ТЕМА.
Лечениебольных сахарнымдиабетом являетсясложной задачей, требующейпомимо достаточнойподготовкиврача активногоучастия в лечениии самого больного.Особенностьюлечения присахарном диабетеявляется егоиндивидуализация, которая определяетсяне только уровнемглюкозы в кровии в моче; состояниемкомпенсацииили декомпенсацииобменных процессов, но также наличиеми выраженностьюдиабетическойангиопатии, патологиидругих органови систем, величинойэнерготрат, профессиейбольного имногими другимифакторами.
Состояниебольных сахарнымдиабетом должнопостоянноконтролироватьсяврачом. Однакоотсутствиеэндокринологовв большинствесельских районныхбольниц, отдаленностьрайонных больницне позволяютбольным получатьсвоевременнуюконсультацию.В силу этогознание диабетологииявляется крайненеобходимымдля участковыхтерапевтови педиатров.Не менее необходимасоответствующаяподготовкапо диабетологиибольных, знаниеими особенностейдиеты, взаимозаменяемостипродуктов, влияние физическойнагрузки науглеводныйобмен, взаимозаменяемостиразличныхпрепаратовинсулина, временидействиясахаропонижающихпрепаратови других вопросов, касающихсятечения и лечениясахарногодиабета. Учитываяособенностиклиническоготечения и лечениясахарногодиабета у детей, весьма важноуметь определитьтактику индивидуальноголечения детейи подростков, страдающихсахарным диабетом, проводитьпрофилактикуего осложнений.
Целизанятия
Общая:усвоить методылечения сахарногодиабета с учетомего типа, состояниякомпенсации, клиническоготечения, наличияосложненийи сопутствующихзаболеваний.Конкретные:
1.Уметь определитьсостояниекомпенсации, степень нарушенияметаболизма.
2.Назначитьдиету, рассчитатьэнергетическуюценность ихимическийсостав пищис учетом массытела, степенитяжести заболевания, затрат энергии, возраста больного.
3.Определитьпоказания ипротивопоказанияк назначениюинсулина, сахаропопижающихпрепаратов, рассчитатьиндивидуальнуюдозу инсулинаи время введенияс учетом приемапищи, данныхгликемическогои гликозурическогопрофиля.
4.Определитьнаиболее рациональноесочетаниепрепаратовинсулина продленного(ультралентеВО-С, ультратардЧМ, хумулин У), средней продолжительности(инсуман-базальЧМ, инсулонг, ленте, монотард, протофан ЧМ, семиленте, хумулин Н, хумулинЛ) и короткого действия (актрапидЧМ, велозулин, инсулрап, инсуман-Рапид, илетин регулярI, илетинрегуляр II, максирапидВО-С, хоморап, хумулинР).
5.Диагностироватьсиндром хроническойпередозировкиинсулина, приобрестинавыки диагностикиявной и атипичнопротекающейскрытой гипогликемии.
6.Выявить осложненияинсулинотерапиии приема пероральныхсахаропонижающихпрепаратов.
7.Определитьтактику лечениядиабетическойангиопатииразличнойлокализации; выписать рецептына рекомендуемыелекарственныесредства.
8.Оценить трудоспособностьбольного, овладетьнавыкамидиспансерногонаблюдения.
9.Определитьпоказания ипротивопоказанияк санаторно-курортномулечению.
Литература
Ефимов А. С., Бондар П. Н., Зелинский Б. А. Эндокринология. — К.: Выща школа 1983 г.19-28, 38-43, 173-186).
Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету. Доклад второй- Женева: ВОЗ, 1981(13-14).
Мазовецкий А. Г., Великанов В. К. Сахарный диабет- М. Медицина 1987.(21-71).
Руководство по клинической эндокринологии (Под ред. В. Г. Баранова) Л.: Медицина. 1977(44-90).
Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы под ред. И. И. Дедова. — М., 1995. – 256 с.
Балаболкин М. И. Эндокринология. – М.: Медицина, 1989 – 416 с.
Клиническая эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. Н. Т. Старковой. — М.: Медицина, 1991. – 512 с.
Схема12 Основныеэтапы лечениясахарногодиабета
/>/>декомпенсация
/>Компенсация,субкомпенсация
/>
/>/>/>/>
/>/>Компенсация Компенсация
Компенсация,субкомпенсация Декомпенсация
Задания
1.Ознакомитьсяс вопросами, структурнымисхемами леченияинсулинозависимого(схема 10) иинсулинонезависимого(схема II)сахарногодиабета. Изучитьлитературу, ответить напоставленныевопросы.
2.Ознакомитьсясо схемой основныхэтапов лечениясахарногодиабета (схема12), методикойинсулинотерапии, основнымитребованиямик терапииинсулинозависимогодиабета у детей, с особенностямилечения иосложнениямиу них этогозаболевания.
3.Изучить схемыразвитиядекомпенсациисахарногодиабета исиндрома хроническойпередозировкиинсулина (схема13), проявленийхроническойпередозировкиинсулина (схема14). Ознакомитьсяс тактикойлечения больныхсахарным диабетомпри плановыххирургическихвмешательствах, влиянием некоторыхлекарственныхсредств нагипогликемизирующеедействие производныхсульфонилмочевины, алгоритмамилечения ириинсулинонезависимоми инсулинозависимомсахарном диабетеи алгоритмомпланированиябеременностиу больных сахарнымдиабетом.
4.Решить задачипо лечениюбольных инсулиноми сахаропонижающимипрепаратами.
5.Выполнитьпрограммусамостоятельнойработы во времяпрактическогозанятия.
6. Решитьклиническиеситуационныезадачи.
Вопросыдля изученияпри подготовкек занятию
1.Фармакодинамикаинсулина исахаропонижающихпрепаратов—производныхсульфонилмочевиныи бигуанидов.
2.Критерии компенсациисахарногодиабета.
3.Диета при сахарномдиабете. Расчетэнергетическойценности, химическогосостава пищив зависимостиот особенностейклиническоготечения заболевания, массы телабольного изатрат энергии.
4.Показания, противопоказания, осложненияпри лечениипероральнымипротиводиабетическимипрепаратами.
5.Показания ипротивопоказанияк назначениюинсулина.
6.Характеристикапрепаратовгруппы инсулина.
7.Методикаинсулинотерапии.
8.Понятие о синдромехроническойпередозировкиинсулина.
9.Осложненияинсулинотерапии, их лечение ипрофилактика.
10.Трудовая экспертизапри сахарномдиабете.
11.Показания ипротивопоказанияк санаторно-курортному
лечениюпри сахарномдиабете.
12.Физиотерапияи лечебнаяфизкультурапри сахарномдиабете.
13.Диспансерноенаблюдениеза больнымисахарным диабетом.
14.Особенностилечения приинсулинозависимомдиабете.
15.Особенноститечения сахарногодиабета у беременных.
16.Задачи женскойконсультациипри наблюденииза беременными, страдающимисахарным диабетом.
17.Особенноститечения сахарногодиабета и лечениябольных прихирургическихвмешательствах.18. Методикасамоконтролябольных сахарнымдиабетом.
Методикаинсулинотерапии
1.Выявлениесенсибилизацииорганизма иинсулину: кожнаяпроба с инсулином(капельная, аппликационная, скарификационная, внутрикожная).
II.Расчет дозыинсулина приотсутствиикетоацидоза:1. При отсутствиигиперсенсибилизацииназначаетсяпо 6— 10 ЕДежедневно взависимостиот данныхгликемическогои гликозурическогопрофиля.
2.Ориентировочныеметоды: а) погликемии: накаждые 0,28ммоль/л (5мг %) глюкозыкрови свыше8,33 ммоль/л (150мг %) назначается1 ЕД инсулина(перевести всоответствующиеединицы); б) по гликозурии;х== —^—'где А—суточная гликозурия;Б—5 %от сахарнойценности пищи; в) в экстренныхслучаях дозаинсулина составляет10 % от исходнойгликемии (в мг%).
III.Наиболее частыевариантыинсулинотерапии:1. Введениеинсулина короткогодействия3—5 раз в суткиперед каждымприемом пищи(чаще всего встационаре).
2.Введение препаратовинсулина среднейпродолжительностидействия: а)2 раза в сутки; б) в комбинациис двумя одномоментнымиинъекциямиинсулина короткогодействия; в) вкомбинациис одной инъекциейпрепаратадлительногодействия всоотношении2: 1 и двумя инъекциямиинсулина короткогодействия.
3.Введение препаратовинсулина длительногодействия: а)1 раз в сутки; б) 1 раз в суткив комбинациис двумя инъекциямиинсулина короткогодействия всоотношении1:2 перед приемомпищи; в) 1 разв сутки в комбинациис инъекциейинсулина среднейпродолжительностидействия всоотношении1: 2; г) двух препаратовдлительногодействия сразными срокаминачала действияодновременноили в разноевремя суток.
Например:
1.Монотард сактрапидомперед завтракоми ужином.
2.Монотард передзавтраком иужином в сочетаниис введениемактрапида передкаждым приемомпищи.
3.Ультратарди протофанперед завтраком.
4.Ультратард, протофан иактрапид передзавтраком,
5.Монотард иультралентев 23.00.
6.Ультралентеи актрапид в23.00
7.Ультралентеперед завтракоми актрапидперед каждымприемом пищи.
8.Монотард передужином и протофанперед завтраком.
9.Протофан иактрапид передзавтраком.
10.Монотард передзавтраком иужином.
11.Монотард передзавтраком иультралентев 23.00.
12.Оценкаэффективностиинсулинотерапиипо даннымгликемическогои гликозурическогопрофиля.
Основныетребованияк терапииинсулинозависимогодиабета у детей(по Э. П. Касаткиной,1986)
Диетотерапия:
1.Соответствиеэнергетическойценности исостава суточногорациона физиологическимпотребностяморганизма, полное исключениерафинированныхуглеводов.
2.Четкое соблюдениевремени приемапищи и дозированияуглеводов втечение суток.
3.Ежедневныйконтроль запитанием, подсчетсахарной ценностикаждого приемапищи.
Режимфизическихнагрузок:
1.Дозированность, т. е. четкоераспределениефизическихнагрузок повремени суток(часы посталиментарнойгипергликемии)и интенсивности.
2.Положительнаяэмоциональнаяокраска режимафизическихнагрузок.
Инсулинотерапия:
1.Суточная дозаинсулина (убольного безкетоацидоза)не более 1ЕД/кгв сутки(на первом годузаболеванияв среднем 0,5ЕД/кг в сутки, в последующиегоды—0,7 ЕД/кгв сутки), у больногос массой телавыше 60кг—40ЕД.
2.Соотношениедневной и ночнойдоз инсулина2: 1.
3.Обязательноекомбинированиепрепаратовинсулина длительногодействия с2—3 инъекциями(перед приемамиосновногоколичествапищи) инсулинакороткогодействия.
Особенностилечения и осложнениясахарногодиабета у детей
Особенностилечения присахарном диабете:. 1. Полнаянормализациянарушенийобмена веществ.
2.Обязательностьинсулинотерапии.Оптимальнаядоза инсулина—1ЕД/кг массытела ребенка, а в период ремиссии—0,5 ЕД/кг.
3.Физиологичностьдиеты, рассчитаннойна должнуюмассу теларебенка ипредусматривающейумеренноеограничениежира и легкоусвояемыхуглеводов.
4.Физическаянагрузка: утренняягимнастика, уроки физкультуры, умеренныйфизическийтруд.
Осложнениясахарногодиабета:
1.Синдром Мориака: декомпенсациятечения диабетас раннего детства; задержка ростаи половогосозревания, избыточныеотложенияподкожнойжировой клетчаткина груди, животе, бедрах, лунообразноелицо, гепатомегалия.
2.Синдром Нобекура: отставаниев росте и половомразвитии, уменьшениемассы тела, жировая инфильтрацияпечени.
Тактикалечения больныхсахарным диабетомпри плановыххирургическихвмешательствах
Предоперационныйпериод:
1.Отмена пероральныхсахаропонижающихпрепаратови назначениеинсулина.
2.Компенсациясахарногодиабета.
3.Санация очаговинфекции.
4.Коррекцияводно-электролитногообмена.
5.Профилактиканедостаточностикровообращения(по показаниям).
Операционныйпериод: 1.Введение передоперациейполовины суточнойдозы инсу-
линадля инъекций.2. Инфузия5 % раствораглюкозы длявосполнениязатрат
энергиии профилактикикетоацидоза.
3.Постоянныйконтроль зауровнем гликемии.
4.Введение актрапидакаждые 2—3ч под контролемуровня
гликемии.
Послеоперационныйпериод:
1.Дробное введениеактрапида впервые 2—4дня в зависимостиот уровня гликемии.
2.Назначениепосле заживленияоперационнойраны обычногорежима (диета, пероральныесахаропонижающиепрепараты) илиинсулина.
Влияниенекоторыхлекарственныхсредств нагипогликемизирующеедействие производныхсульфонилмочевины
Средства, усиливающиегипогликемизирующеедействие:производныесалициловойкислоты, индометацин, бутадион, антикоагулянтынепрямогодействия, производныепиразолона, левомицетин, тетрациклины, сульфаниламидныепрепараты, нейролептики(галоперидол, аминазин), р-адреноблокаторы, барбитураты, антигистаминныепрепараты, ингибиторыМАО, соединениямагния.
Средства, ослабляющиегипогликемизирующеедействие:гликокортикоиды, тиреоидныегормоны, диуретическиесредства (кромеантагонистовальдостерона, спиронолактона, или альдоктона, верошпиронаи др.), никотиноваякислота (особеннобольшие дозы), противозачаточныесредства.
Алгоритмлечения приинсулинозависимомсахарном диабете
Диета
Эффектесть Эффектанет
/>/>/>/>
2.Инсулин
Алгоритмлечения приинсулинонезависимомсахарном диабете
1.Диета
Эффектесть Эффектанет
/>/>
/>/>
/>2.Сахаропонижающиелекарственныесредства взависимостиот массы тела
/>/>Избыточнаямасса тела____________________________Нормальнаямасса тела
3.Бигуаниды 3.Производныесульфонилмочевины
Эффектесть Эффектанет Эффекта нет Эффектесть
/>/>/>/>/>/>
4.Производныесульфонилмочевины 4.Бигуаниды
/>/>
/>Эффектесть__________Эффектанет Эффектанет Эффектесть
/>/>/>/>/>
5.Инсулин 5. Инсулин
Алгоритмпланированиябеременностиу больных сахарнымдиабетом
/>Отрицательная рекомендация, имеются противопоказания
Продолжение контрацепции
Консультацияакушера-гинекологаКонсультацияэндокринолога
Положительная рекомендация, противопоказаний нет
/>
/>Продолжение контрацепции
Полная компенсация сахарного диабета 1
Прекращение контрацепции
Беременность
Постоянное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога
/>/>/>
Продолжениеконтрацепции
/>Полнаякомпенсациясахарногодиабета
Прекращениеконтрацепции
/>
/>Беременность
Постоянноенаблюдениеакушера-гинекологаи эндокринолога
/>/>/>/>
Госпитализацияв начале Госпитализацияво второй Дородовая
беременностидля компенсации половинебеременности госпитализацияна
сахарногодиабета для коррекциии выявления 32 неделе
возможныхосложнений беременности
Задачи
1.Определите, при каких изперечисленныхсостояний убольных сахарнымдиабетом показанои противопоказаноназначение: а) инсулина; б)производныхсульфонилмочевиныв) бигуанидов:
1.1Сахарныйдиабет 1типа.
1.2.Сахарный диабетII типа.
1.3.Симптоматический(вторичный)сахарный диабетпри эндокринныхзаболеваниях.
1.4.Сахарный диабетпри хроническомпанкреатите.
1.5.Болезни крови.
1.6.Беременность, лактация.
1.7.Хирургическиевмешательства(полостныеоперации).
1.8Патологияпечени и почекс нарушениемих функции.
1.9.Недостаточностькровообращения
1.10.Иифекционныезаболевания.
1.11Лихорадка.
1.12.Кетоацидоз.
1.13.Лактацидоз.
1.14.Сахарный диабет: легкая форма; форма среднейтяжести; тяжелаяформа.
1.15.Диабетическаяангиопатия: функциональнаястадия; органическаястадия.
1.16.Ишемическаяболезнь сердца.
1.17.Пожилой и старческийвозраст.
1.18.Инсулинорезистентность.
1.19.Сульфаниламидорезистентиость.
1.20.Аллергическаяреакция наданный препарат.
1.21.Исхудание.
1.22.Ожирение.
Укажите время действия (начало, максимум, продолжительность) препаратов инсулина: монотард, ультраленте, протофан, инсуман-Базаль, инсулин — Ленте, атрапид.
3.Определите, какие из перечисленныхпризнаков могутбыть осложнениеминсулинотерапии:
3.1…Гипогликемическиесостояния.
3.2.Инсулинорезистентность.
3.3.Лейкопения, тромбоцитопения.
3.4.Анемия.
3.5.Аллергическиереакции.
3.6.Липодистрофия.
3.7.Нарушениерефракции глаз.
3.8.Жировая дистрофияпечени.
3.9.Отеки.
3.10.Гипокалиемия.
4.Укажите, прикаких из перечисленныхклиническихформ сахарногодиабета показанои противопоказаносанаторнокурортноелечение:
4.1.Сахарный диабет: а) латентнаяформа; б) легкаяформа; в) форм.асредней тяжести; г) тяжелая форм.а; д) компенсированный; е) декомпенсировани-ый.
4.2.Сахарный диабетс диабетичеокоднейропатией: а) безвыраженногоболевого синдрома; б) с выраженнымболевым синдромом.
4.3.Диабетическаяангиопатия: а) ангиопатиясетчатки; б)простая ретинопатия; в) пролиферирующаяретинопатия.
4.4.Диабетическийгепатоз: а) безнарушенияфункций печени; б) с нарушениемфункции печени.
4.5.Кетоацидоз: а) в анамнезе; б) в настоящеевремя.
4.6.Лабильноетечение сахарногодиабета.
4..7. Тяжелыесопутствующиезаболевания.
5.Укажите последовательностьразвития синдром.аСоммоджи:
5.1.Гипогликемия.
5.2.Увеличениесекреции инсулина.
5.3.Гипергликемия.
5.4Увеличениедозы вводимогоинсулина.
5.5.Усилениегликонеогенеза.
5.6.Усилениегликогенолиза.
--PAGE_BREAK--
Задачи
1.Определите, при каких изперечисленныхсостояний убольных сахарнымдиабетом показанои противопоказаноназначение: а) инсулина; б)производныхсульфонилмочевиныв) бигуанидов:
1.1Сахарныйдиабет 1типа.
1.2.Сахарный диабетII типа.
1.3.Симптоматический(вторичный)сахарный диабетпри эндокринныхзаболеваниях.
1.4.Сахарный диабетпри хроническомпанкреатите.
1.5.Болезни крови.
1.6.Беременность, лактация.
1.7.Хирургическиевмешательства(полостныеоперации).
1.8Патологияпечени и почекс нарушениемих функции.
1.9.Недостаточностькровообращения
1.10.Иифекционныезаболевания.
1.11Лихорадка.
1.12.Кетоацидоз.
1.13.Лактацидоз.
1.14.Сахарный диабет: легкая форма; форма среднейтяжести; тяжелаяформа.
1.15.Диабетическаяангиопатия: функциональнаястадия; органическаястадия.
1.16.Ишемическаяболезнь сердца.
1.17.Пожилой и старческийвозраст.
1.18.Инсулинорезистентность.
1.19.Сульфаниламидорезистентиость.
1.20.Аллергическаяреакция наданный препарат.
1.21.Исхудание.
1.22.Ожирение.
2.Укажитевремя действия(начало, максимум, продолжительность)препаратовинсулина: монотард, ультраленте, протофан, инсуман-Базаль, инсулин — Ленте, атрапид.
3.Определите, какие из перечисленныхпризнаков могутбыть осложнениеминсулинотерапии:
3.1…Гипогликемическиесостояния.
3.2.Инсулинорезистентность.
3.3.Лейкопения, тромбоцитопения.
3.4.Анемия.
3.5.Аллергическиереакции.
3.6.Липодистрофия.
3.7.Нарушениерефракции глаз.
3.8.Жировая дистрофияпечени.
3.9.Отеки.
3.10.Гипокалиемия.
4.Укажите, прикаких из перечисленныхклиническихформ сахарногодиабета показанои противопоказаносанаторнокурортноелечение:
4.1.Сахарный диабет: а) латентнаяформа; б) легкаяформа; в) форм.асредней тяжести; г) тяжелая форм.а; д) компенсированный; е) декомпенсировани-ый.
4.2.Сахарный диабетс диабетичеокоднейропатией: а) безвыраженногоболевого синдрома; б) с выраженнымболевым синдромом.
4.3.Диабетическаяангиопатия: а) ангиопатиясетчатки; б)простая ретинопатия; в) пролиферирующаяретинопатия.
4.4.Диабетическийгепатоз: а) безнарушенияфункций печени; б) с нарушениемфункции печени.
4.5.Кетоацидоз: а) в анамнезе; б) в настоящеевремя.
4.6.Лабильноетечение сахарногодиабета.
4..7. Тяжелыесопутствующиезаболевания.
5.Укажите последовательностьразвития синдром.аСоммоджи:
5.1.Гипогликемия.
5.2.Увеличениесекреции инсулина.
5.3.Гипергликемия.
5.4Увеличениедозы вводимогоинсулина.
5.5.Усилениегликонеогенеза.
5.6.Усилениегликогенолиза.
6.Определите, какие из указанныхфакторов могутбыть причинойлабильного(неустойчивого)течения сахарногодиабета:
6.1.Неправильноераспределениев течение сутокнеобходимой
дозысахаропонижающихпрепаратов.
6.2.Избыток экзогенногоинсулина.
6.3 Неправильноеопределениевремени введенияинсулина.
6.4 Нарушениетехники введенияинсулина.
6.5 Нарушениедиеты.
6.6.Нарушениережима физическойнагрузки.
6.7.Приембольным диуретическихпрепаратов.
6.8.Лечение глюкокортикоидами.
6.9.Введениеадреномиметическихвеществ.
6.10.Эндокринныезаболеванияс нарушениемсекрецииконтринсулярныхгормонов.
6.11.Беременность.
6.12.Заболеванияпечени.
6.13.Заболеванияпочек.
6.14.Опухоли.
6.15.Психическиезаболевания.
7.Определите, какие из указанныхсостоянийявляютсяпротивопоказаниемк сохранениюбеременностипри сахарномдиабете:
7.1.Тяжелая формазаболевания.
7.2.Диабетическийгепатоз.
7.3.Выраженнаядиабетическаяангиопатия.
7.4.Наличие диабетау мужа и жены.
7.5.Сочетаниесахарногодиабета срезус-сенсибилизацией.
7.6.Активная форматуберкулезалегких.
7.7.Наличие в анамнезегибели илирождения детейс порокамиразвития.
7.8.Нейропатия.
7.9.Лабильная формасахарногодиабета.
Программасамостоятельнойработы во времяпрактическогозанятия
1.Обследоватьбольного, поставитьи обосноватьдиагноз сахарногодиабета, осложненийи сопутствующихзаболеваний, определитьтип, тяжестьтечения диабетаи степень егокомпенсации.
2.Оценить показателигликемическогои гликозурическогопрофиля, белковогои липидногообмена, данныеинструментальногоисследований..3.Увеличениедозы 3. Проанализироватьтактику иэффективностьлечения больныхдо поступленияв клинику.
4.Оценить эффективностьмер профилактикии системысамоконтроляв поликлиникепо месту жительствабольного.
5.Назначитьдиету, рассчитатьхимическийсостав и энергетическуюценность суточногорациона курируемогобольного.
6.Обосноватьпоказания кназначениюпероральныхсахаропонижающихпрепаратов, оценить ихэффективность, побочное действие.
7.Оценить рациональностьпримененияразличныхпрепаратовинсулина укурируемогобольного, влияниеих на гликемическийи гликозурическийпрофиль. Выявитьосложненияинсулинотерапиии разработатьмероприятияпо их устранению.
8.На примерекурируемыхбольных изучитьособенноститечения и лечениядиабета у лицмолодого ипожилого возраста, беременныхи нуждающихсяв оперативномвмешательстве.
9.Составить схемудиспансерногонаблюдениякурируемогобольного, указатьсроки его наблюденияэндокринологом, другими специалистами, отметить частотунеобходимыхлабораторных, инструментальныхи других видовисследования.
10.Оценить трудоспособностькурируемогобольного.
11.Заполнить картусанаторно-курортноголечения больного.
12.Назначитьдозированныефизическиенагрузки.
13.Выписать рецептына инсулин исахаропонижающиесредства.
14.Провести беседус больными осистеме самоконтролялечения.
Клиническиеситуационныезадачи
1.Больная Д.,12 лет. Страдаетсахарным диабетомс 8-летнего возраста.Жалоб не предъявляет.Получает монотард— 24 ЕД утроми 10 ЕД вечером.Соблюдаетдиету.
Объективно.Рост— 146 см, масса тела— 43 кг. Пульс— 88 в 1 мин, ритмичный.Границы относительнойсердечнойтупости в норме.Тоны сердцаослаблены.Дыхание везикулярное.Живот мягкий, безболезненный.Нижний крайпечени выступаетиз-под ребернойдуги по правойсреднеключичнойлинии на 3см., безболезненный.
Дополнительныеисследования.Гликозурическийпрофиль: 8—14ч—0,45 л, 11,1ммоль/л (2г/л);14—19ч.— 0,5л, 2,78 ммоль/л(0,5 г/л); 19—23 ч—0,2л, глюкозы нет;23— 8 ч—0,3 л,2,78 ммоль/л(0,5 г/л). В кровинатощак-6,68ммоль/л глюкозы.Общий анализмочи—гликозурия.Глазное дно—микроаневризмы, вены сетчаткирасширены, извиты.
Вопросыи задания:
Определите тип сахарного диабета.
Оцените, о чем свидетельствуют изменения глазного дна.
Укажите наиболее эффективный способ уменьшения гликозурии в первой половине дня: а) увеличение дозы монотардаа или замена его другим препаратом инсулина; б) дополнительное назначение сахаропонижающих препаратов—производных суль-фонилмочевины или бигуанидов; в) дополнительное назначение инсулина короткого действия (указать время и дозу).
1.4.Укажите, какиеиз перечисленныхпрепаратовследует дополнительноназначитьбольному: а)гепарин; б) этамзилат(дицинон); в)анаболическиестероиды; г)ксантиноланикотинат(теомикол); д)аевит; ж) ганглиоблокаторы; з) неодикумарин(пелентан). 1.Больная Д.,12 лет. Страдаетсахарным диабетомс 8-летнего возраста.Жалоб не предъявляет.Получает монотард— 24 ЕД утроми 10 ЕД вечером.Соблюдаетдиету.
Объективно.Рост— 146 см, масса тела— 43 кг. Пульс— 88 в 1 мин, ритмичный.Границы относительнойсердечнойтупости в норме.Тоны сердцаослаблены.Дыхание везикулярное.Живот мягкий, безболезненный.Нижний крайпечени выступаетиз-под ребернойдуги по правойсреднеключичнойлинии на 3см., безболезненный.
Дополнительныеисследования.Гликозурическийпрофиль: 8—14ч—0,45 л, 11,1ммоль/л (2г/л);14—19ч.— 0,5л, 2,78 ммоль/л(0,5 г/л); 19—23 ч—0,2л, глюкозы нет;23— 8 ч—0,3 л,2,78 ммоль/л(0,5 г/л). В кровинатощак-6,68ммоль/л глюкозы.Общий анализмочи—гликозурия.Глазное дно—микроаневризмы, вены сетчаткирасширены, извиты.
Вопросыи задания:
Определите тип сахарного диабета.
Оцените, о чем свидетельствуют изменения глазного дна.
Укажите наиболее эффективный способ уменьшения гликозурии в первой половине дня: а) увеличение дозы монотардаа или замена его другим препаратом инсулина; б) дополнительное назначение сахаропонижающих препаратов—производных суль-фонилмочевины или бигуанидов; в) дополнительное назначение инсулина короткого действия (указать время и дозу).
1.4.Укажите, какиеиз перечисленныхпрепаратовследует дополнительноназначитьбольному: а)гепарин; б) этамзилат(дицинон); в)анаболическиестероиды; г)ксантиноланикотинат(теомикол); д)аевит; ж) ганглиоблокаторы; з) неодикумарин(пелентан). Выпишитерецепты,
2.Больной В.,26 лет. Поступилс жалобами наслабость, снижениеработоспособности, сухость во рту, жажду, учащенноемочеиспускание, боль в груди, одышку, больв ногах. Болеетсахарным диабетомв течение пятилет. Заболеваниепротекаетлабильно, снаклонностьюк гипогликемиии кетоацидозу.В настоящеевремя принимаетинсулин “Ленте”по 90 ЕД утром.Ежегодно находитсяна лечении встационаре.
Объективно.Общее состояниебольного тяжелое.Рост — 178 см, масса тела—76кг. Температуратела 37,6°С. Пульс—86 в 1 мин, ритмичный.АД—16/10,7 кПа(120/80 мм рт. ст.).Границы относительнойсердечнойтупости в пределахнормы. Тонысердца звучные.При перкуссиив правой половинегрудной клеткивыявляетсяукорочениеперкуторногозвука, там жевыслушиваютсямелкопузырчатыевлажные хрипы; экскурсия краевлегких ограничена.При пальпацииживота определяетсяболезненностьв правой подребернойобласти, печеньвыступаетиз-под ребернойдуги на 3см, болезненна.
Дополнительныеисследования.Анализ крови: гемоглобин—8,25 ммоль/л, лейкоциты—9,0 в 1 л(9,0/>109г/л), СОЭ—20мм/ч. Анализмочи: глюкоза—60г/л; микроскопияосадка безособенностей, гликемическийпрофиль: 8ч — 20,4 ммоль/л,11 ч—23,2, 14 ч—22,3;17 ч—20,8 ммоль/л.Общие липиды— 9,8 г/л, холестерин— 9,2 ммоль/л.Рентгеноскопияорганов груднойклетки: усилениелегочногорисунка справа, там же определяетсяочаг уплотнения.ЭКГ—диффузныеизменения вмиокарде. Глазноедно—расширениевен, микроаневризмыкапилляров.
Вопросыи задания:
2.1.Сформулируйтеи обоснуйтедиагноз, оценитесостояние
больного.
2.2.Оцените результатыгликемическогопрофиля.
2.3.Укажите причинудекомпенсациисахарногодиабета и его
лабильноготечения.
2.4.Определите- какие из указанныхмероприятийнеобходимыдля компенсациисахарногодиабета: а)дополнительноеназначениепроизводныхсульфонилмочевины; б) дополнительноеназначениебигуанидов; в) увеличениедозы инсулина“Ленте”; г)дополнительноеназначениеинсулина короткогодействия (доза, время введения); д) перевод больногона лечениеинсулиномкороткогодействия (доза, время введения).
2.5.Оцените трудоспособностьбольного, составьтесхему диспансерногонаблюдения.
3.У женщины, страдающейтяжелой формойсахарногодиабета 1типа в состояниидекомпенсации, диабетическойретинопатиейII стадии, диабетическойнефропатией(нефротическаястадия), беременностьсроком 8недель. Решитевопрос о возможностисохранениябеременности: а) возможносохранить прикомпенсациисахарногодиабета; б) нельзясохранить из-затяжелого течениясахарногодиабета ивыраженностидиабетическоймикроангиопатии.
4.Больной К.,64 лет, страдающийинсулинонезависимымдиабетом, заболелинфекционнымгепатитом.Принимаетбукарбан по1 таблетке2 раза в день.Гликемия—18ммоль/л, гликозурия— 33,3 ммоль всутки. Определитетактику дальнейшеголечения диабета: а) увеличениедозы букарбана; б) дополнительноеназначениебигуанидов; в) перевод больногона лечениеинсулином; г)отсутствиеизменений влечении.
5.Больная Ж.,26 лет. Страдаеталиментарно-конституциональныможирением1 стадии, легкойформой сахарногодиабета. Получаетманинил по0,005 г 3 разав день. Беременность10 недель. Явиласьна консультациюк эндокринологудля получениярекомендацийпо поводу лечениясахарногодиабета. Жалобне предъявляет, диету строгоне соблюдает.
Объективно.Рост— 168 см, масса тела—79кг. Пульс —76 в 1 мин, ритмичный.Границы относительнойсердечнойтупости в норме, тоны сердцаослаблены.Нижний крайпечени пальпируетсяна 1 см нижереберной дугипо правойсреднеключичнойлинии, безболезненный.
Дополнительныеисследования.Глюкоза кровинатощак—7ммоль/л, в течениедня не превышает9,1 ммоль/л… Вмоче—2,78 ммоль/л(0,5 г/л) глюкозыпри диурезе2 л. Глазноедно в норме.
Вопросыи задания:
5.1.Сформулируйтеи обоснуйтеклиническийдиагноз (тип, форма сахарногодиабета, состояниекомпенсации).
5.2.Дайте рекомендациипо лечениюбольной: а) диета; б) продолжениеприема манинилаили его аналогов; в) дополнительноеназначениесахаропонижающихсредств —производныхсульфонилмочевины; г) перевод налечение инсулином.5.3. Определите, следует ли прилечении больнойобязательнодобиватьсяагликозуриии нормогликемии.
6.Больной М.,12 лет. Страдаетсахарным диабетомв течение 6лет. Постояннополучает протофан, в последнеевремя — 20ЕД утром и12 ЕД вечером.В анамнезегипогликемическиесостояния.Жалуется наснижение зрения, боль в ногах.Жажда отсутствует.
Объективно.Рост—143 см, масса тела—48кг. Кожа обычнойвлажности.Пульс—86 в1 мин, ритмичный.АД— 15,3/ 8,7 кПа(115/65 мм рт. ст.). Тонысердца ослаблены.Край печениумеренно плотный, безболезненный, пальпируетсяна уровне пупкапо среднеключичнойлинии. Окружностьяичек 0,3—1см, длина половогочлена — 2см.
Дополнительныемикроаневризмыи точечныекровоизлияния, вены расширены.Гликозурическийпрофиль: 8—14ч—0,35 л, 2,78ммоль/л (0,5г/л); 14—19 ч—0,4л, 5,56 (1 г/л) глюкозы;19—23 ч—0,3л, 2,78 (0,5 г/л) глюкозы;23—8 ч— 0.2 л, глюкозы нет.Гликемия натощак—-8,2ммоль/л.
Вопросыи задания:
6.1.Сформулируйтеи обоснуйтеклиническийдиагноз.
6.2.Оцените состояниеглазного дна.
6.3.Укажите причиныувеличенияпечени.
6.4.Оцените состояниефизическогои половогоразвития.
6.5.Определите, следует лиизменить дозуи время введенияинсулина.
6.6.Укажите, какиеиз перечисленныхпрепаратовцелесообразноназначитьбольному: а)ксантинолникотинат(теоникол); б)никотиновуюкислоту; в) гепарин; г) метандростенолон(неробол); д) этамзилат(дицинон); е) токоферолаацетат (витаминЕ); ж) но-шпа; з)эссенциале; и) слепое зондированиес магния сульфатом; к) аспаркам; л)сорбит; м) хорионическийгонадотропин; н) тестостеронпропионат.
6.7, Оцените, следуетли при лечениибольного добиватьсяагликозуриии нормогликемии; если нет, укажитедопустимуюсуточную гликозурию.
6.8.Определитевероятнуюпричину болив нижних конечностях; исследования, необходимыедля ее установления.
6.9.Выпишите рецептына инсулин Б, токоферолаацетат, метандростенолон(неробол).
7.Больная К.,65 лет. В течение12 лет страдаетсахарным диабетом.Диету соблюдает.Принимаетдаонил по1 таблетке 3раза в день. Втечение последнегомесяца у неепоявилась больв правой подребернойобласти. Объективно.Рост — 166 см, масса тела— 72 кг. Пальпаторнонижний крайпечени определяетсяна 5 см нижеправой ребернойдуги по среднеключичнойлинии, умеренноплотный, чувствительныйпри пальпации.Симптомы Ортнера, Кера положительные.
Дополнительные исследования. В моче— 5,55ммоль/л (1г/л) глюкозыпри суточномдиурезе 1,8л; глюкоза кровинатощак —6,7 ммоль/л.
Вопросы, и задания:
7.1.Объяснитепричину болив правой подребернойобласти.
7.2.Определитетактику дальнейшеголечения больной: а) прием даонилав той же дозе; б) уменьшениедозы даонила; в) замена даонилабигуанидами; г) дополнительноеназначениебигуанидов; д) перевод больногона лечениеинсулином.
7.3.Укажите, какиелекарственныесредства следуетдополнительноназначитьбольному всвязи с возникновениемболи в правойподребернойобласти.
8.Больной 20лет с впервыевыявленнымсахарным диабетомназначен инсулиндля инъекцийпо 20 ЕД утром,26 ЕД перед обедоми 12 ЕД передужином. Через3 дня посленачала леченияу больной появилисьзуд кожи, сыпь.В моче—167ммоль/л (30г/л) глюкозыпри суточномдиурезе 2,2л. Гликемическийпрофиль: 8ч—12 ммоль/л,II ч—14, 14ч—8, 17ч—13, 20ч—7, 23ч—8 ммоль/л.
Вопросыи задания:
8.1.Объяснитепричину возникновениязуда и высыпанийна коже.
8.2.Определитетактику дальнейшеголечения сахарногодиабета: а)увеличениеили уменьшениедозы инсулина; б) замена вводимогоинсулина другимего препаратом(укажите види дозу; в) отменаинсулина, назначениепероральныхсахаропонижающихсредств.
8.3.Укажите, какиелекарственныесредства (кромесахаропонижающих)целесообразнодополнительноназначитьбольной.
9.Больной М.,55 лет. Сахарныйдиабет выявленслучайно припрофосмотре.Не лечился.
Объективно.Рост— 170 см, масса тела—106 кг. Распределениеподкожнойжировой клетчаткиравномерное.Кожа обычнойвлажности.Пульс—76 в1 мин, ритмичный.Левая границаотносительнойсердечнойтупости смещенана 1 см влевоот среднеключичнойлинии. Тонысердца ослаблены.АД—21,3/ 12,7 кПа(160/95 мм рт. ст.).
Дополнительныеисследования.Гликемия натощак—7,88ммоль/л. Содержаниеглюкозы в суточноймоче— 1 г/лпри диурезе2,5 л,
Вопросыи задания:
9.1.Поставьте иобоснуйтедиагноз.
9.2.Определитетактику лечениябольного.
9.3.Рассчитайтеориентировочнуюэнергетическуюценность ихимическийсостав пищи(количествоуглеводов, белков, жиров).
9.4.Укажите, какиесахаропонижающиесредства (производныесульфонилмочевины, бигуаниды, теи другие одновременно)следует рекомендоватьбольному принеэффективностидиетотерапии.
10.Больная С.,58 лет. Страдаетсахарным диабетом12 лет. Принимаетманинил по1 таблетке3 раза в день.В течение 10лет глюкозав моче отсутствовалаили не превышала2,8 ммоль/л(0,5 г/л). В последниегоды состояниеухудшилось.Появилисьжажда, полиурия(до З л в сутки).Диету соблюдает.
Объективно.Рост—174 см, масса тела—70кг. Кожа сухая.Пульс—68 в1 мин, ритмичный.Левая границаотносительнойсердечнойтупости находитсяв V межреберьена 1 см кнаружиот среднеключичнойлинии. Ширинасосудистогопучка—6 см.Тоны сердцаослаблены, особенно1 тон, систолическийшум над верхушкой.Дыхание везикулярное.Нижний крайпечени выступаетна 3 см из-подреберного краяпо среднеключичнойлинии, безболезненный.Симптомы Кера, Ортнера отрицательные.
Дополнительные исследования.Гликемическийпрофиль: 8ч—8,66 ммоль/л,11 ч—12,2, 15 ч—13,8,19 ч— 12,6, 23 ч—11, 3ч—8,88 ммоль/л.Диурез—2,5л, глюкоза мочи—2,5г/л. Реакциямочи на ацетонотрицательная.
Вопросыи задания:
10.1.Определитетип сахарногодиабета и состояниекомпенсации.
10.2.Определитестепень тяжестисахарногодиабета.
10.3.Оцените, следуетли перевестибольную налечение инсулином
10.4.Укажите, целесообразноли увеличитьбольной дозуманинила
10.5.Определите, следует лизаменить манинилглюренормом, диабетономили бигуанидами, если да, то какимиконкретнопрепаратами
II.Больной Л.,54 лет. Страдаетхроническойишемическойболезнью сердца, стенокардиейнапряженияв стабильнойформе (функциональныйкласс III), постинфарктнымкардиосклерозом, сахарным диабетом.Принимаетглибенкламид(манилил) по 1таблетке утроми вечером.Диабетическихжалоб не предъявляет.
Дополнительные исследования.Гликемическийпрофиль: 8ч—8 ммоль/л,II ч—9,6, 15 ч—8,6,19 ч—6,66,23 ч—8,2, 3 ч—7,8ммоль/л. Суточныйдиурез—2л. Содержаниеглюкозы в моче—56ммоль/л (10г/л).
Вопросыи задания:
11.1.Определитетип сахарногодиабета и состояниекомпенсации.
11.2.Оцените, показанли переводбольного налечение инсулином.
11.3.Укажите, целесообразноли назначениебольному другихсахаропонижающихсредств, еслида, то какихименно: а) минидиабаб) предиана; в)гликвидона.
11.4.Перечислитепероральныесахаропонижающиепрепараты(букарбан, бутамид, глибенкламид, хлорпропамид)в порядкенарастающегодействия; выпишитерецепты набутамид, хлорпропамид.
11.5.Укажите, какиеиз диуретическихсредств предпочтительнееназначитьбольному: а)дихлотиазид(гипотиазид); б) диакарб (фонурит); в) этакриноваякислота (урегит); спиронолактон(верошпирон).Обоснуйтеответ.
12.Больная В.,26 лет. Болеетсахарным диабетомс 8-летнего возраста.Получает ХумулинН—30 ЕД утроми 12 ЕД вечером.Соблюдаетдиету.
Объективно.Рост—170 см, масса тела—68кг. Кожа обычнойвлажности.Пульс—72 в1 мин, ритмичный.Левая границаотносительнойсердечнойтупости вV межреберьепо средне-ключичнойлинии. Тонысердца ослаблены.АД—17,3/10 кПа(130/75 мм рт. ст.).Нижний крайпечени выступаетна 4 см из-подреберной дугипо среднеключичнойлинии, закруглен, чувствителенпри пальпации.Симптом Ортнераслабоположительный, симптом Кера—отрицательный.
Дополнительныеисследования, Гликозурическийпрофиль:8—14ч—0,75л,11,1 ммоль/л(2 г/л); 14—19 ч—0,5л, 2,8 ммоль/л(0,5 г/л); 19—23 ч—0,3л, глюкозы нет;23—8 ч— 0,5 л,2,8 ммоль/л(0,5 г/л) глюкозы.В крови натощак— 6,68 ммоль/лглюкозы. Общийанализ мочи—гликозурия.Глазное дно—микроаневризмы, вены расширены, извиты, единичныесвежие кровоизлиянияв сетчатку.
Вопросыи задания:
12.1.Определитетип сахарногодиабета и состояниекомпенсации.
12.2.Оцените, о чемсвидетельствуютизмененияглазного дна.
12.3.Определитенаиболеецелесообразныйпуть снижениягликозуриив первой половинедня; а) увеличеныдозы ХумулинаН или заменаего другимпрепаратоминсулина; б)дополнительноеназначениесахаропонижающихпрепаратовсульфонилмочевины(каких именно); в) дополнительноеназначениебигуанидов; г) дополнительноевведение другогопрепаратаинсулина (какогоименно и когда).
12.4.Укажите, какиеиз перечисленныхпрепаратовследует дополнительноназначитьбольному: а)гепарин; б) этамзилат(дицинон); в)анаболическиестероиды (феноболин, или нероболил, ретаболил, др.); г) теоникол; д) аевит; е)ганглиоблокаторы; ж) неодикумарин(пелентан).
12.5.Укажите, работапо каким специальностямпротивопоказанабольному; а)преподаватель; б) шофер; в)электромонтажник; г) электросварщик; д) каменщик; е)токарь; ж) бухгалтер; з) диспетчертелефоннойстанции.
13.Больная И.,28 лет. Страдаетсахарным диабетомв течение13 лет. ПолучаетХумулин У иИнсуман БазальЧМ утром соответственнопо 30 и 16ЕД. Беременность14 недель. Добеременностисодержаниеглюкозы в мочев течение сутокколебалосьв пределах0—2,8 ммоль/л.Диету соблюдает.При обследованиив женскойконсультациив связи с беременностьюсодержаниеглюкозы в моче—11,1ммоль/л (2г/л), в кровинатощак—6,8ммоль/л.
Вопросыи задания:
13.1.Поставьте иобоснуйтедиагноз (типи степень тяжестисахарногодиабета, состояниекомпенсации).
13.2.Укажите, с чемвероятнее всегосвязано нарастаниегликозурии: а) с тяжелымтечением сахарногодиабета; б) снижениемпочечногопорога дляглюкозы.
13.3.Определитетактику лечениябольной: а)увеличениедозы инсулина(какого, на сколькоединиц, когда); б) дополнительноеназначениебигуанидовили производных.сульфонилмочевины.
13.4.Укажите, в какойпериод беременностичаще всегоразвиваетсягестационныйсахарный диабет.
13.5.Определитесроки стационарноголечения больнойв период беременности.
13.6.Выпишите рецептына СИУ, СИЛ, токоферолаацетат.
14.Больной М.,58 лет. Перенесинфаркт миокарда, после которогобыла впервыевыявлена глюкозав моче. Принимаетфенформин по1 таблетке3 раза в день.Жажда отсутствует.
Объективно.Рост—171 см, массатела—106 кг. Пульс—76в 1 мин, мерцательнаяаритмия. Кожаобычной влажности.Левая границаотносительнойсердечнойтупости вV межреберьена 1,5 см кнаружиот среднеключичнойлинии. Тонысердца ослаблены.АД— 19,3/10,7 кПа(145/80 мм рт. ст.). Крайпечени выступаетиз-под ребернойдуги на 3см.
Дополнительныеисследования.Суточный диурез—2л, содержаниеглюкозы в моче—8,3ммоль/л (15г/л), в кровинатощак—6,2 ммоль/л глюкозы, в течение дняне более 10ммоль/л,
Вопросыи задания:
14.1.Поставьте иобоснуйтедиагноз (кромеишемическойболезни сердца).
14.2.Назначьтедиету, рассчитайтеэнергетическуюценность, количественныйи качественныйсостав пищи.Определите, показано либольному ограничениелегкоусвояемыхуглеводов.
1.4.3.Определитетактику лекарственнойтерапии: а)продолжениеприема фенформина; б) замена фенформинадругим пероральнымпротиводиабетическимпрепаратом(каким именно?); в) дополнительноеназначениепроизводныхсульфонилмочевины; г) назначениеинсулина (препарат, доза, времявведения?).
14.4.Определите, следует ли прилечении больнойдобиватьсягликозуриии нормогликемии.
14.5.Укажите, какиеколебаниягликемии втечение сутоксчитаютсяоптимальнымиу больных сахарнымдиабетом.
14.6.Выпишите рецептына бутамид, глибенкламид(манилил).
15.Больной В.,66 лет. Жалуетсяна жажду, частоемочеиспускание, головную боль, слабость, периодическуюболь за грудинойи одышку, возникающиепри быстройходьбе. Не лечился.Диету не соблюдает. ,
Объективно.Рост— 173 см, масса тела—106 кг. Пастозностьнижних конечностей.Кожа обычнойвлажности.Пульс — 76 в1 мин, АД—21,3/11,3 кПа(160/85 мм рт. ст.). Крайпечени выступаетиз-под ребернойдуги на 2см, безболезненный.
Дополнительныеисследования.Анализ мочи: относительнаяплотность—1032, глюкоза—56ммоль/л (10г/л) при суточномдиурезе—3 л.
Вопросыи задания:
15.1.Поставьте иобоснуйтедиагноз.
15.2.Рассчитайтеэнергетическуюценность, качественныйи количественныйсостав пищи(белки, жиры, углеводы) длядиетотерапии.
15.3.Определите, какие из перечисленныхлекарственныхсредств необходимоназначитьбольному впервую очередь: а) диабетон; б)глипизид; в)глибенкламид(манилил); г)фепранон; д)инсулин; е)строфантин; ж) дихлотиазид(гипотиазид); з) нитронг; и)верапамил(изоптин): к)амиодарон(кордарон); л)анаприлин; м)панангин; н)клофибрат(мисклерон); о)винкапан; п)резерпин.
15.4.Укажите, показаныли больномуразгрузочныедни: если нет, то почему, еслида, то какиеименно и какчасто. Дайтерекомендациипо приемулекарственныхсредств (извышеперечисленных)в разгрузочныедни.
15.5.Укажите, какиеиз перечисленныхпродуктовсодержат многосолей калия: а) яйца; б) мясо; в) творог; г) рыба; д)овсяная крупа; е) чернослив; ж) картофель; з) помидоры; и)яблоки; к) морковь.15.6. Выпишитерецепт на адипозин, фепранон.
/>
/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>
Проявлениехроническойпередозировкиинсулина Схема 14
/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>
/>/>/>/>