Донецкий ГосударственныйМедицинский Университет им. М.Горького
Кафедра эндокринологии
Заведующий курсом: Дегонский
Преподователь:Михайличенко Т.Е.
История болезни
Больного: Дементьева БорисаПавловича.
Диагноз: Сахарный диабет I типа средней степенитяжести.
Осложнения: Диабетическая непролиферативная ретинопатиия,диабетическая полинейропатия.
Куратор: студент 12 группы,
I М.Ф.,
Vкурса,
ДегтярёвК.А.
ДОНЕЦК
2005.
Паспортные данные:
Ф.И.О.: Дементьев Борис Павлович.
Дата рождения: 15.04.1954.
Место работы: Безработный.
Место жительства: Донецкая область, г. Артёмовск, ул. Лескова, д.№29.
Дата госпитализации: 18.03.2005г.
Жалобы:
Жалобы на день курации:
На головную боль сжимающегохарактера, дрожь в руках, потливость ладоней и стоп, данные жалобы возникают упациента независимо от приема пищи, времени суток и приема инсулина. Наголовокружение в душной комнате, которое постепенно проходит на свежем воздухе.На похудание, мелькание «мушек» перед глазами, затуманенность, парестезии вконечностях. На боль и онемение в области пальцев стопы.
Жалобы на деньгоспитализации:
На сухость во рту, жажду,полиурию, потливость ладоней и стоп, головную боль сжимающего характера. Напохудание, мелькание «мушек» перед глазами, ухудшение, затуманенность зрения,парестезии в конечностях, их онемение, на сердцебиение.
ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больнымсахарным диабетом, примерно с 2000 г. После психотравмирующей ситуации, когдавпервые отметил появление выраженной жажды, слабости, снижениетрудоспособности. К врачу не обращался. Впоследствии состояние не улучшилось,продолжал работать. На плановом медосмотре по месту работы в анализах кровибыло обнаружено повышенное содержание глюкозы в крови (до 18 мМоль/л). Был направлен для консультации и леченияэндокринолога по месту жительства. Был поставлен диагноз: Сахарный диабет, I тип. С первых днейзаболевания находится на инсулин терапии (в дозе до 50 ЕД/сутки). В 2003 г.была потеря сознания- вызвана БСМП. Доставлен для лечения и подтверждениядиагноза в больницу по месту жительства. Поставлен диагноз: Гипогликемическаякома средней степени тяжести. После лечения пациент соблюдал диету и лечился препаратами инсулина короткого исреднего действия. Научился определять гипогликемию и вовремя корректироватьее. Терял в весе. Было отмечено некоторое ухудшение зрения, дрожание рук,похолодание, судороги и болезненность нижних конечностей. Был переведён синсулина «Хумодар» на инсулин «Монодар».Похудание (за 4 месяца на 10 кг). Уровень гликемии в крови 15- 17 мМоль/л, в моче выявляется до 4%. В данный момент принимаетинъекции инсулина «Монодар» в дозе до 50 ЕД/ сутки (12 ЕД- «Монодар», 32 ЕД- «МонодарБ»). Направлен на консультацию эндокринолога в клинику ДОКТМО с декомпенсациейуглеводного обмена. В ДОКТМО ранее не лечился. Госпитализирован в отделениеэндокринологии для коррекции терапии и лечения осложнений, подбора вида и дозыинсулина.
ANAMNESIS VITAE:
Рос и развивался в соответствие с возрастными нормами. Один ребёнокв семье. Малярию, тифы, туберкулёз, гепатиты, детские инфекции, ВИЧ- инфекциюотрицает. Аллергические реакции на продукты питания и медикаменты отрицает.Употребление алкоголя и табакокурение отрицает.Семейный анамнез не отягощён. На работе отмечал постоянные стрессовые ситуации.
STATUS PRAESENSE OBJECTIVUS:
Общее состояние удовлетворительное. Положение пациента в постелиактивное. Сознание ясно. Астеническое телосложение,рост 165 см, масса 54,5 кг. ВМИ- 19,5 Выражение лица обычное. Тембр голосавысокий. Отмечается полное выпадение зубов. Язык сухой, запаха ацетона изо ртанет. Кожный покров однороден. На нижних конечностях отмечается шелушение напередней поверхности голени, влажность повышена, эластичность нормальная.Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки и на передней брюшной стенке 1см. Отёки не обнаруживаются. Нижние конечности на ощупь прохладные, влажностьповышена. Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis anteriorслабого наполнения. Отмечается дрожаниекистей. Щитовидная железа не увеличена. Общее развитие мышц удовлетворительное,болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон.Отмечается гипотрофия мышц голени и стоп. При обследовании костей болезненностьи деформации не наблюдается. Сердечная деятельность ритмичная, ЧСС- 110 уд/мин.,АД- 120/80 мм. рт. ст. Диурез до 2 л/сутки.
ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК; ОАМ; анализ крови и мочи на содержание глюкозы, фракции,холестерин, билирубин, β — липопротеиды,мочевину, креатинин, гликолизированныйhB.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ:
Сахарный диабет, I тип, средней степени тяжести, в стадиидекомпенсации. ОСЛОЖНЕНИЯ: диабетическая непролиферативнаяретинопатиия, диабетическая полинейропатия.
Обоснованиепредварительного диагноза:
Диагноз сахарный диабет был поставлен на основании жалоб: полиурия,полидипсия, слабость, похудание – синдром гипергликемии; ослабление изатуманенность зрения – синдром диабетической ретинопатии; боль в ногах, онемение стоп, парестезии– синдром диабетической полинейропатии.На основании истории настоящего заболевания. Проводимое лечение препаратамиинсулина, способствует купированию данных симптомов. На основании данныхобъективного осмотра: астеническое телосложение, похудание (за 4 месяца на 10кг). Кожные покровы влажные, дрожь кистей, тахикардия- 110 уд/мин.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ:
Общийанализ крови: (18.03.2005)
Показатель
Значение
Норма
Единицы СИ
Единицы, подлежащие замене
Гемоглобин
М
Ж
152
130,0–160,0
120,0–140,0
г/л
13,0–16,0
12,0–14,0
г%
Эритроциты
М
Ж
5,1
4,0–5,0
3,9–4,7
1012/л
4,0–5,0
3,9–4,7
млн. в 1мм3 (мкл)
Ретикулоциты
–
2 –10
0/00
2–10
0/00
Тромбоциты
–
l80,0– 320,0
109/л
180,0–320,0
тыс. в 1 мм3 (мкл)
Лейкоциты
3,1
4,0–9,0
109/л
4,0–9,0
тыс. в 1 мм3 мкл
Палочкоядерные
2
1–6
0,040–0,300
%
*109/л
1–6
40–300
%
в 1 мм3 (мкл)
Сегментоядерные
63
47–72
2,000–5 500
%
*109/л
47–72
2000–5500
%
в 1 мм3 (мкл)
Эозинофилы
2
0,5–5
0,020–0,300
%
*109/л
0,5–5
20–300
%
в 1 мм3 (мкл)
Базофилы
--
0–1
0–0,065
%
*109/л
0 — 1
0—65
%
в 1 мм3 (мкл)
Лимфоциты
9
19–37
1,200–3,000
%
*109/л
19 — 37
1200—3000
%
в 1 мм3 (мкл)
Моноциты
--
3-11
0,090–0,600
%
*109/л
3-11
90—600
%
в 1 мм3 (мкл)
СОЭ
М
Ж
20
2–10
2–15
мм/ч
2–10
2–15
мм/ч
Общийанализ мочи: (18.03.2005)
Цвет – светло-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Относительная плотность –1041
Реакция – кислая
Белок – — г/л
Глюкоза – 16,4 мМоль/л
Кетоновые тела – 0
Реакция на кровь – 0
Эпителий: плоский --
Лейкоциты:--
Динамикасодержания глюкозы в крови:
18.03.2005:
1000 – 9,1мМоль/л
1200 –9,0 мМоль/л
1700– 17,8 мМоль/л
ЭКГ:
Синусовая тахикардия с частотой 110 уд/мин,нормальное положение ЭОС; перегрузка правого предсердия, вероятно тахикардиального характера; синдром ранней реполяризации желудочков; блокада правой ножки пучка Гисса.
Консультацияневропатолога: (18.03.2005)
Диабетическая полиневропатия.Сенсорно- моторная форма.
Консультацияофтальмолога: (1.03.2005)
Диабетическая ангиопатиясетчатки глаза..
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ:
Сахарный диабет, I тип, средней степени тяжести, в стадиидекомпенсации. ОСЛОЖНЕНИЯ: диабетическая непролиферативнаяретинопатиия, диабетическая полинейропатия.
Обоснование окончательного диагноза:
Диагноз сахарный диабет был поставленна основании жалоб: полиурия, полидипсия, слабость, похудание – синдромгипергликемии; ослабление и затуманенность зрения – синдром диабетической ретинопатии; боль в ногах,онемение стоп, парестезии – синдром диабетической полинейропатии. На основании истории настоящегозаболевания, проводимое лечение препаратами инсулина, способствует купированиюданных симптомов. На основании данных объективного осмотра: астеническое телосложение,ВМИ 19,5, похудание. Кожные покровы влажные, дрожание кистей. Тахикардия 110ударов в минуту. На основании анализа крови на глюкозупиковые значения глюкозы даже в условиях стационарного лечения инсулиномдостигают 17,8 ммоль/л. На основании консультации невролога: Диабетическая полиневропатия. Сенсорно- моторная форма. На основанииконсультации офтальмолога: Диабетическая ангиопатиясетчатки глаза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ:
Болезнь Иценко-Кушинга
Сахарный диабет
Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при излечении основного заболевания.
Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией
Почечный диабет
Сахарный диабет
Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии.
Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Осложнения в виде полинейропатий и ангиопатий.
Несахарный диабет
Сахарный диабет
Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией
Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: Стол №9; Высокобелковая диета для купирования истощения; ЛФК ; ФТЛ; Витаминотерапия- вит. Е, поливитамины; Энелбин; Ретард; Милдронат натрия; Инсулинотерапия: — 800 — 6 ЕД «Монодар» + 18 ЕД «Монодар Б».
— 1700– 6 ЕД «Монодар» + 14 ЕД «МонодарБ».
С последующей коррекцией дозы и вида инсулина.
ЭПИКРИЗ:
Больной Дементьев Борис Павлович, 1954 года рождения, поступил 18.03.2005г. сжалобами на головную боль сжимающего характера,дрожь в руках, потливость ладоней и стоп, данные жалобы возникают у пациентанезависимо от приема пищи, времени суток и приема инсулина. На головокружение вдушной комнате, которое постепенно проходит на свежем воздухе. На похудание,мелькание «мушек» перед глазами, затуманенность, парестезии в конечностях. Наболь и онемение в области пальцев стопы.
Болен сахарным диабетом в течение 5 лет.При первичной госпитализации уровень глюкозы в крови составил 18,2 ммоль/л. Постоянно принимает препараты инсулина. Запоследние 0,5 года состояние ухудшилось: ухудшилось зрение, появились головныеболи, потеря массы тела до 10 кг… Объективно: Общеесостояние удовлетворительное. Положение пациента в постели активное. Сознаниеясно. Астеническое телосложение, рост 165 см, масса54,5 кг. ВМИ- 19,5 Выражение лица обычное. Тембр голоса высокий. Отмечаетсяполное выпадение зубов. Язык сухой, запаха ацетона изо рта нет. Кожный покров однороден.На нижних конечностях отмечается шелушение на передней поверхности голени,влажность повышена, эластичность нормальная. Толщина кожной складки у нижнегоугла лопатки и на передней брюшной стенке 1 см. Отёки не обнаруживаются. Нижниеконечности на ощупь прохладные, влажность повышена. Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis anteriorслабого наполнения. Отмечается дрожаниекистей. Щитовидная железа не увеличена. Общее развитие мышц удовлетворительное,болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон. Отмечаетсягипотрофия мышц голени и стоп. При обследовании костей болезненность идеформации не наблюдается. Сердечная деятельность ритмичная, ЧСС- 110 уд/мин.,АД- 120/80 мм. рт. ст. Диурез до 2 л/сутки.
На ЭКГ – Синусоваятахикардия с частотой 110 уд/мин, нормальное положение ЭОС; перегрузка правогопредсердия, вероятно тахикардиального характера;синдром ранней реполяризации желудочков; блокадаправой ножки пучка Гисса.
На основании анамнеза, расспроса, осмотра, данных лабораторных иинструментальных методов лечения, поставлен диагноз: Сахарный диабет, 1 тип,средняя степень тяжести, декомпенсация. непролиферативнаяретинопатиия, дистальная сенсорная полинейропатия.
Больнойполучал препараты инсулина (50 ЕД в сутки), назначен стол №9. Во времянахождения в больнице состояние больного в плане коррекции СД улучшилось(уровень глюкозы значительно приблизился к нормальному). В общем лечение можнооценить как эффективное.
Рекомендации участковому врачу: посоветовать больному выполнять упражнения длясохранения и улучшения трофики конечностей, соблюдать диету, контролироватьуровень глюкозы в крови, питаться полноценно и разнообразно. Посоветовать ему носить удобную одежду иобувь. Контролировать АД пациента, постоянно следить за уровнем холестерина илипидов крови.