--PAGE_BREAK--Побочные действия:
1.Вазоконстрикция, повышение ОПСС, увеличение ДАД на 5-20 мм Ну.
2.Отрицательное инотропное действие , возникновение либо нарастание симптомов
ХСН у больных с дисфункцией ЛЖ.
3.Холинолитическое действие- сухость во рту , нарушения зрительной аккомодации,
Запоры, острая задержка мочи.
4.Замедление АВ- проводимости.
Редкие осложнения — острый психоз, холестатическая желтуха, гипогликемия.
Относительные противопоказания:
1.Синусовая брадикардия, включая СССУ.
2.Нарушение внутрижелудочковой и АВ- проводимости.
3.Выраженная сердечная недостаточноть .
В соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Кардиологов и Европейского Кардиологического Общества / 2001 / препараты 1 ,, С,, класса /этацизин, пропафенон / являются первой линией средств лечения ФП при отсутствии органического поражения сердца . R.N.Forogos считает, что у этой группы больных указанные препараты имеют наиболее благоприятный баланс между эффективностью и безопасностью.
Этацизин.
Угнетает процесс восстановления быстрых натриевых каналов мембраны кардиомиоцитов, частично тормозит медленный входящий кальциевый ток.Удлиняет интервал P-R, расширяет комплекс QRS в зависимости от дозы.Не изменяет интервал QT, исходное АД. Быстро всасывается из ЖКТ, определяется в крови через 30-60 минут, достигает максимальной концентрации через 3 часа.Прием этацизина однократно в дозе 100 мг восстанавливает синусовый ритм при ФП у большинства пациентов. Препарат не влияет на ЧСС даже у больных с выраженной брадикардией /кроме СССУ/. Не рекомендуется применять при С-А блокаде, А-В блокаде 2-3 степени, блокаде ножек пучка Гиса, ХСН ( при ФВ менее 40 % ), нарушениях функции печени и почек. Этацизин сочетается с кордароном, дигоксином и БАБ. Глютаминовая кислота нивелирует кардиодепрессивное действие этацизина.
Пропафенон / ритмонорм /.
По результатам плацебо-контролируемых исследований пропафенон при внутривенном введении восстанавливают синусовый ритм в течение нескольких часов приблизительно у 81% пациентов ( Nacarelli GV, Dorian P, Hohnloser SH. et al. )
Однократный прием 300-600 мг ритмонорма внутрь может использоваться для прекращения устойчивой ФП вне стационара /
,, таблетка в кармане ,, /.
В стационаре вводится в/венно капельно в дозе 1-2 мг / на кг массы тела в 5% растворе глюкозы в течение 30-60 мин. Предварительно необходимо принять БАБ или недигидроперидиновый АК для предотвращения быстрого проведения через АВ-соединение , появление трепетания предсердий с высокой частотой ритма желудочков.
Класс 11 ААП.
БАБ обладают довольно умеренной антиаритмической активностью .Так , эффективность обзидана составляет до 8 % / И.П. Замотаев , 1985г. / Чаще происходит замедление числа желудочковых сокращений за счет угнетения
АВ-проводимости , что и используют на практике.
Класс 111. Кордарон /амиодарон / .
Кордарон известен уже более 20 лет. Доминирующим электрофизиологическим эффектом, определяющим его принадлежность к III классу, является увеличение длительности потенциала действия за счет замедления реполяризации, что достигается блокадой калиевых каналов во 2-ю и 3-ю фазы трансмембранного потенциала действия /.Salerno DM./ . Амиодарон демонстрирует умеренно выраженные свойства блокатора натриевых каналов, т.е. эффекты I класса. Препарата обладает неселективной -блокирующей активностью, причем этот эффект в значительной степени опосредован влиянием на синтез гормонов щитовидной железы. Наряду с этим амиодарон обладает и a-блокирующей активностью. Поскольку кальциевые каналы очень чувствительны к симпатическим влияниям на сердце, через -блокирующие эффекты препараты реализуют свое кальций-блокирующее или верапамилподобное действие, которое у амиодарона реализуется напрямую. Как -блокатор т препарат угнетает 4-ю фазу трансмембранного потенциала действия (фазу спонтанной диастолической деполяризации), что приводит к снижению частоты синусового ритма. На ЭКГ эффекты препарата проявляются удлинением интервала P–Q при отсутствии изменений со стороны комплекса QRS и, что самое главное, существенным удлинением интервала Q–T. Последнее, с одной стороны, служит показателем насыщения препаратам, с другой стороны, в определенной степени является мерилом безопасности его применения. Таково многообразие электрофизиологических эффектов амиодарона.
Применение кордарона считается обоснованной тактикой фармакологической кардиоверсии ФП .- уровень доказательности А. Выгодно отличается от большинства других ААП возможностью применения у больных синдромом ВПВ и при ХСН за исключением кардиомегалии. Кордарон является препаратом выбора при лечении ФП у больных , имеющих органическое поражение сердца / Сметнев А.С 1990, Zipes D.P. 2000 / Вначале вводится в/вено в дозе 5-7 мг/на кг массы тела , в течение 30-60 мин. Затем повторяют введение 1,2- 1,8 г/сутки или назначают перорально в несколько приемов до достижения суммарной дозы 10 гр. Дальнейшая поддерживающая доза 200-400 г/сутки. Возможно кратковременное снижении АД — и только при очень быстром в/в введении – за счет снижения ОПСС , что сопровождается некоторым учащением ЧСС и увеличением сердечного выброса .
В стационаре возможны другие схемы: начальная доза 1,2- 1,8 г/сутки в несколькоприемов до суммарной дозы 10 гр. Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки. Кардиоверсия обычно происходит в первые несколько дней лечения.
Амбулаторно назначается 600-800 г/ сутки до 10 гр. насыщения .Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки.
С увеличением длительности приступа действие кордарона снижается. Важно , то что препарат эффективен при ФП , рефрактерной к лечению другими ААП /Шамов И.А. ,89 /. Аритмогенный эффект меньше, чем у других ААП -примерно 1-5 % больных. На ЭКГ возможно удлинение инт. QT , появление желудочковых тахиаритмий , в том числе типа ,, пируэт ,,
Взаимодействие кордарона с другими лекарствами:
а/ БАБ, АКК- гипотензия, брадикардия,
б/ лидокаин- брадикардия,
в/ дизопирамид- риск новых аритмий,
г/ фентанил- гипотензия, брадикардия, уменьшение СВ,
д/ рифампицин- снижение концентрации кордарона…
Класс1У /верапамил , дилтиазем /
Верапамил у больных ФП в отсутствие дополнительных путей проведения применяется для уменьшения ЧСС / класс рекомендаций 1 / .
Купирующий эффект , как правило , умеренный - до 20 % случаев . Противопоказан при ВПВ , т.к. в этой ситуации увеличивает частоту сокращений желудочков до 300 в 1 мин., вплоть до фибрилляции желудочков .
Вводится в дозе 0,075-0,15 мг /на кг массы тела в течение 2 мин., начало действия через 3-5 мин.
Таблица 2. Средние дозы ААП при в/венном введении.
Кол-во Средняя Скорость
Препарат разовая введения-
Мг в 1 амп доза минут
мг
_____________________________________________________________________________
Новокаинамид 1000 1000-1500 20-50
Пропафенон 50 1,5-2 мг
На 1 кг массы 10-20
тела
Изоптин 5 5-10 1-3
Кордарон 150 5-7 мг /на кг
Массы тела 30-60
Если ПФФП возникла до 48 часов, либо впервые, либо повторно и сопровождается выраженной тахикардией, умеренным нарушением ЦГД, субъективно плохо переносится пациентом — антиаритмическое средство вводятся парентерально. При неэффективности ОДНОГО антиаритмического препарата медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается
Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:
•Длительность ФП более двух дней.
•Доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по ЭхоКГ).
•Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в анамнезе.
•Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).
•Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений.
•Декомпенсация тиреотоксикоза.
Показания для госпитализации.
а/ впервые зарегистрированная ФП.
б/ затянувшийся пароксизм,
в/отсутствие эффекта от медикаментозной терапии,
г/ пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии,
д/ частые рецидивы ФП (для подбора антиаритмической терапии)…
Больным ПФФП свыше 48 часов при хорошей переносимости, без нарушения ЦГД на три недели назначается варфарин.Раз в неделю контролируется МНО, в диапазоне 2,0-3,0. Следует учитывать, что по при значениях МНО меньше 2 эффективность профилактики ишемического инсульта снижается. С помощью БАБ контролируется ЧСС. После отрицательного ответа чрезпищеводного ЭХОКГ исследования ушка ЛП назначается пероральная кардиоверсия.
Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии ФП (ACC/AHA/ESC )
Класс I
1. Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, тем, кто имеет доказанный на ЭКГ острый ИМ или гипотонию с симптомами, стенокардию или ХНК, если ФП не отвечает быстро на фармакологические меры. (Уровень доказательств: C)
2. Провести кардиоверсию у пациентов без гемодинамической неустойчивости, когда симптомы ФП недопустимы. (Уровень доказательств: C)
Класс IIa
1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия, чтобы ускорить самопроизвольное восстановление синусового ритма у пациентов с впервые выявленным эпизодом ФП. (Уровень доказательств: C)
2. Электрическая кардиоверсия у пациентов с упорствующей ФП, если ранний рецидив маловероятен. (Уровень доказательств: C)
3. Повторная кардиоверсия после профилактической терапии у пациентов, которые вновь срываются на ФП без антиаритмического лечения после успешной кардиоверсии. (Уровень доказательств: C)
Класс IIb
1. Фармакологическая кардиоверсия до синусового ритма у пациентов с упорствующей ФП. (Уровень доказательств: C)
2. Назначение вне стационара фармакологических препаратов для кардиоверсии впервые выявленной, пароксизмальной или упорствующей ФП у пациентов без сердечного заболевания, или когда безопасность препарата у этого пациента была проверена. (Уровень доказательств: C)
Класс III
1. Электрическая кардиоверсия у пациентов со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма в течение коротких периодов времени. (Уровень доказательств: C)
2. Повторная кардиоверсия у пациентов с короткими периодами синусового ритма, которые вновь срываются на ФП, несмотря на многократные процедуры кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию. (Уровень доказательств: C)
Итак, при пароксизмальной форме ФП следует считать чрезвычайно важным быстрое — в пределах 1-2 сут — купирование первого в жизни больного приступа ФП, особенно при тяжелой патологии миокарда.
Не следует останавливаться перед быстрым применением у таких больных электроимпульсной терапии (ЭИТ), не тратя время на длительные попытки медикаментозного восстановления ритма, чреватые нарастанием угрозы остро возникшего внутрисердечного тромбоза (и последующих тромбоэмболий, в том числе и «нормализационных»). При ТП с частым желудочковым ритмом (при проведении 2:1, тем более 1:1) наиболее оправдана также немедленная кардиоверсия.
Таблица 3. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при ФП, длящейся менее 7 суток . Эффективность ААП.
Препарат*
Способ назначения
Класс рекомендации
Уровень доказанности
Агенты с доказанной эффективностью
Пропафенон
Флекаинид
Амиодарон
Хинидин
—
Менее эффективные или недостаточно изученные агенты
Прокаинамид
Дигоксин
Соталол
Внутрь или в/в
Внутрь или в/в
Внутрь или в/в
Внутрь
—
В/в
Внутрь или в/в
Внутрь или в/в
I
I
IIa
IIb
—
IIb
III
III
A
A
A
B
—
C
A
A
Таблица 4. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при ФП , длящейся более 7 суток .
Препарат*
Способ назначения
Класс рекомендации
Уровень доказанности
Агенты с доказанной эффективностью
Амиодарон
Пропафенон
Флекаинид
Хинидин
—
Менее эффективные или недостаточно изученные агенты
Прокаинамид
Соталол
Дигоксин
Внутрь или в/в
Внутрь или в/в
Внутрь
Внутрь
—
В/в
Внутрь или в/в
Внутрь или в/в
IIa
IIb
IIb
IIb
—
IIb
III
III
A
B
B
B
---------------- —
C
A
C
У больных ОИМ., либо при наличии брадикардии, резких нарушений ЦГД – ОЛЖН, падении АД, — антиаритмические препараты могут проявить проаритмогенный и кардиодепрессивный эффект. Лучшим методом является ЭИТ.
При значительной тахиаритмии, частоте сокращений желудочков 200 и более в 1 мин., появлется высокий риск фибрилляции желудочков. Необходима ЭИТ.
Рекомендации по лечению пациентов с ФП и острым ИМ
(ACC/AHA/ESC)
КлассI
1. Выполнить электрическую кардиоверсии пациентам с серьезными гемодинамическими расстройствами или тяжелой ишемией. (Уровень доказательств: C)
2. Внутривенное назначение сердечных гликозидов или амиодарона, чтобы замедлить частый желудочковый ответ и улучшить функцию ЛЖ. (Уровень доказательств: C)
3. Внутривенное введение бета-блокаторов для замедления частого желудочкового ответа у пациентов без клинической дисфункции ЛЖ, бронхоспастических заболеваний или AV блокад. (Уровень доказательств: C)
4. Назначить гепарин пациентам с ФП и острым ИМ, если нет противопоказаний к антикоагуляции. (Уровень доказательств: C)
У больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков (WPW) бывает трансформация пароксизма фибрилляции предсердий в желудочковую фибрилляцию. Как правило, непосредственным предвестником этого является ФП с высокой (более 200 в минуту) частотой желудочкового ритма с расширением комплексов QRS и их деформацией по типу синдрома WPW. Данную аритмию следует считать угрожающей жизни.
Рекомендации по лечению ФП и предвозбуждения желудочков
продолжение
--PAGE_BREAK--(ACC/AHA/ESC)
КлассI
1. Катетерная аблация дополнительного пути у пациентов с симптомами с ФП, у которых имеется WPW синдром, особенно с обмороками из-за частого сердечного ритма или с коротким рефрактерным периодом ДПП. (Уровень доказательств: B)
2. Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию для профилактики фибрилляции желудочков у пациентов с WPW, у которых ФП протекает с частым желудочковым ответом, связанным с гемодинамической нестабильностью. (Уровень доказательств: B)
3. Назначать внутривенно прокаинамид или ибутилид для восстановления синусового ритма у пациентов с WPW, у которых ФП происходит без гемодинамической нестабильности при широких QRS комплексах на кардиограмме (больше или равные 120 мс). (Уровень доказательств: C)
Класс IIb
Назначение внутривенно хинидина, прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или амиодарона гемодинамически устойчивым пациентам с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B)
1. Требуется немедленная кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B)
Класс III
Внутривенное назначение бета-блокаторов, сердечных гликозидов, дилтиазема или верапамила у пациентов с WPW синдромом, у которых имеется предвозбуждение желудочков при ФП (Уровень доказательств: B)
Рекомендации по лечению ФП у пациентов с гипертиреозом
(ACC/AHA/ESC)
Класс I
1.Требуется немедленная кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B)
1. Назначайте бета-блокаторы при необходимости контролировать частоту желудочкового ответа у пациентов с ФП, осложненной тиреотоксикозом, если это не противопоказано. (Уровень доказательств: B)
2. При обстоятельствах, когда бета-блокаторы не могут использоваться, назначайте антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) для контроля частоты желудочкового ответа. (Уровень доказательств: B)
3. У пациентов с ФП связанной с тиреотоксикозом, применяйте пероральные антикоагулянты (МНО 2 — 3) для профилактики тромбоэмболий, как это рекомендовано для пациентов ФП с другими факторами риска инсульта. (Уровень доказательств: C)
a. Как только эутиреоидное состояние восстановлено, рекомендации по антитромботической профилактике остаются теми же самыми, что и у пациентов без гипертиреоза. (Уровень доказательств: C)
Рекомендации по лечению ФП у пациентов с гипертрофической
кардиомиопатие й. (ACC/AHA/ESC )
Класс I
Лечите пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, у которых развивается ФП пероральными антикоагулянтами (МНО 2-3) как рекомендовано другим пациентам высокого риска для профилактики тромбоэмболий. (Уровень доказательств: B)
Класс IIa
Назначайте антиаритмическое лечение для профилактики рецидивов ФП. Доступные данные недостаточны, чтобы рекомендовать какой-то один препарат в этой ситуации, но дизопирамид и амиодарон обычно предпочитаются. (Уровень доказательств: C)
При магнийзависимой ФП (доказанная гипомагниемия или наличие удлиненного интервала QT) препаратом выбора служит кормагнезин (магния сульфат ), являющийся в остальных случаях дополнительным средством для урежения ритма. вводимый в/в в течение 10-15 мин. в дозе 400-800 мг магния ( 20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора ).
Лечение рецидивирующей ПФФП.
При коротких ПФФП с минимальными симптомами разумно не использовать антиаритмическую терапию. Она обычно требуется, если появление ФП сопровождается тяжелыми симптомами. В обеих ситуациях необходимы меры по контролю ЧСС и предупреждению тромбоэмболических осложнений. У многих больных могут быть эффективными различные антиаритмики и первоначальный выбор препарата должен основываться на соображениях безопасности. Надо подчеркнуть , что данные рандомизированных исследований антиаритмических агентов при ФП немногочисленны, рекомендации по выбору конкретного препарата основаны преимущественно на соглашении экспертов и при появлении новых фактов могут подвергнутся изменениям.
Проаритмический эффект ААП.
Исследование и клинический опыт показывают, что при длительной аритмической терапии примерно в 10% случаев встречаются угрожающие жизни проаритмические эффекты. При этом проаритмическое действие выражается в инициировании нового, до сих пор не наблюдаемого у данного пациента нарушения ритма. В некоторых случаях развиваются даже мерцания и трепетания желудочков сердца. Следовательно, противоаритмический или аритмогенный эффекты могут обусловить непосредственную угрозу для жизни пациента. Практический вывод для нас, врачей — пациенты, длительное время принимающие антиаритмические средства, требуют постоянного и тщательного наблюдения и контроля.
Особенно велик риск для пациентов, у которых уже имеются сердечно-сосудистые заболевания. К ним относятся больные с низкой фракцией выброса, с сердечной недостаточностью, с прогрессирующей ИБС или кардиомиопатиями. В группу риска входят также пациенты с нарушениями электролитного обмена или люди, потребляющие постоянно алкоголь.
Правда, проаритмические эффекты ААП не всегда жизнеугрожающи. Иногда они выражаются в умеренных экстрасистолах или нарушениях проводимости.
Таблица 5. Типы проаритмий и блокад проведения во время лечения ФП различными ААП в соответствии с классификацией Vaughan Williams.
А. Желудочковая проаритмия
§ Тахикардия типа “пируэт (препараты VW классов IA и III)
§ Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия (обычно препараты VW класса IС)
§ Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия/ФЖ без удлинения интервалов QT (препараты VW классов IA, IC и III)
Б. Предсердные проаритмии
§ Стимул для возобновления МА (препараты VW классов IA, IC и III)
§ Перевод МА в трепетание предсердий (обычно препараты VW класса IC)
§ Увеличение порога дефибрилляции (потенциальная проблема с препаратами VW класса IC)
В. Нарушения проведения и формирования импульса
§ Увеличение частоты сокращений желудочков во время ФП (препараты VW класса IA и IC)
§ Улучшение проведения по дополнительному проводящему пути (дигоксин, внутривенный верапамил или дилтиазем)
§ Дисфункция синусового узла и атриовентрикулярная блокада (почти все препараты)
Таблица 6.
ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕПАРАТОВ, ОБЛАДАЮЩИХ ПРОАРИТМОГЕННЫМ ПОТЕНЦИАЛОМ
препарат
период полужизни
лекарственная группа
ацекайнид
4-15ч
антиаритмик
ацепромазин
20-40ч
фенотиазин (нейролепт)
алинидин
4,2ч
антиаритмик
амитриптилин
31-46
трицикл. антидепрессант
амоксапин
8-30
трицикл. антидепрессант
априндин
20-27
антиаритмик
астемизол
7-11дней
антигистаминный
атропин
4ч
антихолинэргический
азитромицин
2,5-3,5ч
антибиотик
барукайнид
13ч
антиаритмик
бепридил
24ч
антагонист кальция
бретилиум
4-17ч
антиаритмик
бутаперазин
20-40ч
нейролептик
хлорпроэтазин
20-40ч
нейролептик
цибензолин
7-8ч
антиаритмик
ципрофлоксацин
3-6ч
антибиотик
цизаприд
6-12
прокинетик
кларитромицин
3-7ч
антибиотик
кломипрамин
54-77
трицикл. антидепрессант
циклобензаприн
24-72ч
миорелаксант
десипрамин
12-30ч
трицикл. антидепрессант
дипрафенон
1,2-1,5ч
антиаритмик
дизопирамид
4-10ч
антиаритмик
досулепин
14-24ч
трицикл. антидепрессант
доксепин
8-24ч
трицикл. антидепрессант
энканид
6-12
антиаритмик
эритромицин
2ч
антибиотик
флекаинид ацетат
6,8-11,8ч
антиаритмик
флюфеназин
33ч (деканоат-14-26дн)
фенотиазин
галофантрин
1-6дн
антималярийный
галоперидол
13-40ч (деканоат-3нед)
антипсихотический
гидроксизин
3-30час
антианксиотический
имипрамин
6-36ч
трицикл. антидепрессант
индекаинид
10ч
антиаритмик
кетансерин
13-35ч
антигипертензивный
левофлоксацин
6-8ч
антибиотик
лидокаин
1-2ч
антиаритмик
лофепрамин
1,7-2,5ч
трицикл. антидепрессант
лоркаинид
8ч
антиаритмик
мезоридазин
20-40ч
фенотиазин
метотримепразин
15-30ч
фенотиазин
мексилетин
12ч
антиаритмик
морицизин
3,5ч
антиаритмик
норфлоксацин
2-4ч
антибиотик
нортриптилин
18-44ч
трицикл. антидепрессант
офлоксацин
5-7,5ч
антибиотик
пентамидин изетионат
9,5ч
антипротозойный
перфексилин малеат
2-6дн
антиангинальный
перфеназин
20-40ч
фенотиазин
фенитоин
7-42ч
антиаритмик
пимозид
55ч
антипсихотический
пипотиазин
20-40
фенотиазин
пирменол
7,6-10,5ч
антиаритмик
пробукол
неск мес
холестерол-понижающие
прокаинамид
2,5-9ч
антиаритмик
прохлорперазин
20-40ч
фенотиазин
промазин
20-40ч
фенотиазин
прометазин
5-14ч
фенотиазин
пропафенон
2-23ч
антиаритмик
пропиомазин
12ч
фенотиазин
протриптилин
68-89ч
трицикл.антидепрессант
хинидин
6-12ч
антиаритмик
хинин
4,1-26ч
антималярийный
рисперидон
3-30ч
антипсихотический
сертиндол
3дн
антипсихотический
соталол
10-15ч
антиаритмик
спарфлоксацин
16-30ч
антибиотик
тедисамил
10ч
антиаритмик, антиангинальн
терфанадин
16-23ч
н1-антагонист
тиэтилперазин
20-40ч
фенотиазин
тиоридазин
20-40ч
фенотиазин
токаинид
11-23ч
антиаритмик
толтеродин
1,9-3,7ч
антиспазматич урологич
трифлюоперазин
20-40ч
фенотиазин
тримипрамин
7=30ч
трицикл.антидепрессант
Профилактика тромбоэмболий и назначение антикоагулянтов. при восстановлении синусового ритма.
Восстановление синусового ритма у больных ФП может сопровождаться системной эмболизацией в 1-3% случаев. Эмболизация может возникнуть через несколько дней и даже недель после успешной кардиоверсии. В связи с этим при проведении этой процедуры рекомендуется терапия ОАК в течение 3-хнедель до и 4-х недель после кардиоверсии. В тех случаях, когда синусовый ритм не удается восстановить, продолжительность терапии ОАК определяется возрастом и наличием факторов риска. В случае остро возникшей ФП ( 72 часа ) внутрисердечные тромбы выявлялись у 14% больных . Поэтому всем таким больным необходимо назначать гепарин на 48 часов . Если за это время синусовый ритм не удалось восстановить, и принято решение о кардиоверсии - необходимо начать терапию ОАК. При обнаружении тромбов в предсердии у больных ФП , системными эмболиями в анамнезе - терапия ОАК продолжается пожизненно. Тоже самое - для больных с механическим протезом клапанов, рациональный уровень МНО 4,0.
Риск эмболических осложнений при неревматической ФП в 5,6 раз больше, чем в контрольной группе, а при ФП ревматического генеза — в 17,6 раз больше. Общий риск эмболических осложнений в 7 раз выше, когда присутствует ФП. 15 — 20% всех ишемических инсультов возникают при ФП. Достоверных различий риска эмболических осложнений при пароксизмальной или хронической формах нет, хотя некоторые авторы указывают на то, что хроническая ФП несет несколько больший риск (6% в год), чем пароксизмальная (2 — 3% в год).
Наивысший риск эмболических осложнений при ФП в следующих ситуациях:
а/ недавно начавшаяся ФП,
б/ первый год существования ФП,
в/ ближайший период после восстановления синусового ритма.
С возрастом риск инсульта при ФП увеличивается, так в возрастной группе от 50 до 59 лет 6,7% всех цереброваскулярных случаев связаны с ФП, а в возрастной группе от 80 до 89 лет — 36,2%.
Антикоагулянтная терапия является основной стратегией профилактики эмболических осложнений. Она снижает их риск, в среднем, на 68%, но связана с риском серьезного кровотечения (примерно 1% в год). При неревматической ФП оптимальным компромиссом между эффективностью и риском кровотечения является поддержание МНО на уровне 2 – 3 (протромбиновый индекс — 55 — 65). Другой аспект профилактики эмболических осложнений — восстановление и поддержание синусового ритма. Однако, многоцентровые корпоративные исследования, оценивающие коэффициент риск/ польза (особенно в отношении риска поддерживающей антиаритмической терапии) не закончены.
. При длительности ФП более 48 часов оральные антикоагулянты ( ОАК ) показаны не менее 3 недель до (можно амбулаторно) и 1 месяц после восстановления синусового ритма. Начальная доза ОАК подбирается с учетом функционального состояния печени , сопутствующих заболеваний и их терапии, показателя МНО . Наиболее широко в мире применяется производный монокумарина- варфарин- что обусловлено оптимальной продолжительностью его действия и хорошей переносимостью. Период полужизни варфарина ( 36 часов ) обеспечивает стабильную гипокоагуляцию, не допускающую колебаний в снижении уровня У11 фактора. Ударные дозы ОАК не рекомендуются из-за угрозы как тромбообразования, так и кровотечения ( на фоне гепарина ). Терапию следует начинать с поддерживающих доз варфарина - 2,5 -10 мг / в сутки.
продолжение
--PAGE_BREAK--