Пневмония на фоне иммунодефицита.

Атипичная пневмония.

Аспирационная пневмония.

Критерии оценки тяжести пневмонии (наличие хотя бы одного из критериев)

Определение газов артериальной крови

Клинический анализ крови

БАК, включая физикальные тесты печени и почек, а также содержания электролитов в крови

Серологическое исследование на ВИЧ (для больных в возрасте от 15 до 54 лет)

Посев крови дважды (до назначения АБ)

Окраска мокроты по Граму и ее посев (до назначения АБ)

Исследование плевральной жидкости при ее наличии.

Оценка риска летального исхода внебольничных пневмоний

Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах

Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах

Антибактериальная терапия пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе (т.е. при не установленном возбудителе), т.к. имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования при этом заболевании:

трудности получения адекватных проб мокроты;

отсутствие в некоторых случаях продуктивного кашля;

Наиболее частые возбудители

Возраст менее 25 лет

Микоплазма, хламидия, пневмококк

Возраст менее 60 лет

Пневмококк, гемофильные палочки

Хронический бронхит

Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, грамотрицательная палочка

Курение

Гемофильные палочки, моракселла

Алкоголизм

Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерии туберкулеза

Внутривенные наркотики

Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии туберкулеза

Потеря сознания, судороги, аспирация

Анаэробы

Контакт с птицами

Хламидия, гистоплазма

Эпидемия гриппа

Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки

ВИЧ-инфекция

Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулеза

Выбор антибиотиков при известном возбудителе пневмонии

АМП/СБ - ампициллин / сульбактам

Оценка эффективности антибактериальной терапии

На 3-4-й день перед присоединением второго антибиотика оценивают эффективность стартовой антибиотикотерапии по следующим критериям:

а) снижение температуры тела;

б) уменьшение лейкоцитов в периферической крови;

Лечение тяжелых внебольничных пневмоний

Антибактериальная терапия тяжелых внебольничных пневмоний

Антибактериальная терапия должна быть начата без промедления, сразу же после установления диагноза (не позднее 30-60 минут после поступления больного в стационар).

В первые дни подбор начальной терапии основан на эмпирическом подходе.

Введение препаратов только парентерально!

Рекомендуемые схемы:

Пневмония тяжелого течения без факторов риска.

Вероятный возбудитель: пневмокок, гемофильная палочка, полимикробные ассоциации, легионелла.

Антибиотики выбора:

цефалоспорины III поколения + макролиды

цефалоспорины III поколения + фторхинолоны

амоксициллин / клавулоновая кислота или амнициллин / сульбактам

Пневмония тяжелого течения + факторы риска

Вероятный возбудитель: пневмококк, грамотрицательные бактерии, полимикробные ассоцидции, клебсиелла, легионелла.

Антибиотики выбора:

цефалоспорины III-IV поколений + макролиды

цефалоспорины III-IV поколений + фторхинолоны

Аспирационные пневмонии

Факторы, предрасполагающие к аспирации:

Нарушение сознания:

алкоголизм

эпилептические припадки

ОНМК

травма головы

общая анестезия

передозировка лекарственных препаратов

Дисфагия

патология пищевода (стриктуры, опухоли, дивертикулы, пищеводно-трахеальные свищи, недостаточность кардиального сфинктера

Гастроэзофагальный рефлюкс

Неврологические заболевания

рассеянный склероз

болезнь Паркинсона

миастения

псевдобульбарный паралич

Механические нарушения защитных барьеров (несмыкание голосовой щели или кардиального сфинктера) у больных с

нозогастральным зондом

интубационной трубкой в трахее

трахеостомой

Повторная рвота

Вероятный возбудитель: большая вероятность анаэробов

Антибиотики выбора:

клиндамицин + фторхинолоны

антисинегнойные пеницилины + аминогликозиды или фторхинолоны

тиенам

С целью уменьшения риска развития осложнений и смертности от внебольничных пневмоний при постановке диагноза пневмония средней тяжести и особенно тяжелого течения необходимо введение антимикробных препаратов на догоспитальном этапе.

II. Инфузионная дезинтоксикационная терапия

Должна проводиться под контролем диуреза, электролитов, ЦВД

Ограничить введение физ. раствора и 5% глюкозы из-за риска развития отека легких и головного мозга (не «залить» больного!).

III. Введение глюкокортикостероидов по показаниям (из-за риска иммуносупрессии)

IV. Иммуностимулирующая терапия

иммуноглобулин

плазма

ронколейкин

V. Антиоксидантная терапия

VI. Симптоматическая терапия

VII. Ранняя респираторная поддержка.

Дозировки антибактериальных препаратов для лечения ВБП

Макролиды

Эритромицин

0,6-1 г в/в (каждые 6 часов)

Азитромицин

500 мг в/в (каждые 24 часа)

Пенициллины

Пенициллин G

(бензилпенициллин)

1-2 мл ед (каждые 4 часа)

Оксациллин

1-3 г в/в (каждые 6 часов)

Ампициллин

1-2 г в/в (каждые 6 часов)

Тикарциллин

3-6 г в/в (каждые 6 часов)

Пиперациллин

3-6 г в/в (каждые 6 часов)

Цефалоспорины

II поколение

Цефедроксим

750-1500 мг в/в (каждые 8 часов)

III поколение

Цефтриаксон

Цефтриаксон

Цетазидим

1-3 в/в (каждые 6 часов)

500 мг - 1г в/в (каждые 12-24 часа)

1-3 вв (каждые 8-12 часов)

IV поколение

Цефепим

(максипим)

0,5-2,0 г в/в (каждые 12 часов)

Карбопенемы

Имипенем (тиенам)

0,5 - 1 г в/в (каждые 6 часов)

Бета-лактамы / ингибиторы бета-лактамаз

Ампициллин/сульбактам

1-2 г в/в (каждые 6 часов)

Аминогликозиды

Гентамицин

1,7 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или

(5-6 мг/кг в день)

Нетилимицин

2 мг/кг в/в (каждые 12 часов) или

(4-6 мг/кг / день)

Амикацин

5,0 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или

20 мг/кг / день

Фторхинолоны

Ципрофлоксацин

200-400 мг в/в (каждые 12 часов)

Офлоксацин

200-400 мг в/в (каждые 12 часов)

Левофлоксацин

500 мг в/в (каждые 24 часа)

Прочие антибиотики

Рифампицин

600 мг в/в (каждые 24 часа)

Метронидазол

250-500 мг в/в (каждые 6-12 часов)

Ванкомицин

1 г в/в (каждые 12 часов)

Комплексное лечение пневмоний

Иммунозаместителъная терапия при слабом иммунном ответе

Нативная и/или свежезамороженная плазма 600 мл за 3 суток

Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в

Коррекция микроциркуляторных нарушений

Гепарин 20000 ед/сут Реополиглюкин 400 мл/сут

Коррекция диспротеинемии

Альбумин 100 - 100² мл/сут (в зависимости от показателей крови)

Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3

Дезинтоксикационная терапия

Солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 800 мл

Глюкоза 5%-400-800 мл/сут Гемодез 400 мл/сут?

Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

Кислородотерапия

Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ

Кортикостероидная терапия при гиперреактивных пневмониях

Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов.

Антиоксидантная терапия

Аскорбиновая кислота - 2 г/сут per os Рутин - 2 г/сут per os

Антиферментные препараты

Контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 суток при угрозе абсцедирования

Бронхолитическая терапия при необходимости

Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно

Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки

Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки

Кортикостероиды - см. кортикостероиды

Отхаркивающие (лазольван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)

[Новые поступления]


[Популярные работы]