1
Для современной психологической науки изучение закономерностей и формирования психосоматических заболеваний является сегодня чрезвычайно актуальной проблемой, по мнению большинства исследователей 7, 10, 35
Термин "психосоматика" был введен в научный обиход 180 лет назад немецким врачом Хейнротом. Мы называем какие-либо болезненные проявления психосоматическими только в том случае, если нам удается установить прямую зависимость возникновения этих симптомов от соответствующих психоэмоциональных факторов, каких-то конкретных событий. И, конечно, нет нужды искать психологические истоки каждой простуды или головной боли - есть множество болезней, имеющих вполне естественные биологически и генетически обусловленные причины. 15, 24
Актуальность психосоматические расстройства -- нарушения функций органов и систем, обусловленные психогенными нарушениями, занимают все большее место в заболеваемости детско-подросткового населения, составляя, по данным некоторых исследователей, от 10 до 40% из числа обращающихся за медицинской помощью детей и подростков. При этом часто отмечается недостаточная эффективность обычно применяемого симптоматического лечения, что приводит к усложнению и хронизации психосоматических расстройств. 5,32,55
Большое значение, наряду с медицинским, имеет также социальный аспект проблемы -- выраженное дезадаптирующее влияние психосоматических расстройств с частыми обострениями и госпитализациями, а иногда и ранней инвалидизацией. 24,62,63
К настоящему времени этой проблеме посвящено большое количество работ, в основном, зарубежных исследователей, последователей З.Фрейда, изучавших психогенные соматические расстройства у детей, исходя из основных положений психоанализа, и в качестве лечения рекомендовавших только психотерапевтическое воздействие.
Целью настоящей работы является исследование психических состояний у психосоматических пациентов в динамике применения символдраматических сеансов и комплексное сравнительно-возрастное изучение психосоматических расстройств, на основе онтогенетического принципа их формирования, с описанием клинических проявлений, уточнением этиологии, факторов риска и дифференцированного лечения и профилактики методом символдрама. 11,54
Объектом изучения данной работы являются психические состояния у психосоматических пациентов.
Предметом является символ драма, как метод психотерапии.
Исходя из выше изложенного нами была сформулирована гипотеза исследования: предполагаем, что применение симовлдраматических сеансов благоприятно влияет на психическое состояние и самочувствие психосоматических пациентов.
Для достижения цели и подтверждения гипотезы необходимо решить следующие задачи:
1. Изучить личностные и психоэмоциональные особенности людей с психосоматической патологией, рассмотренные в психологической и медицинской литературе.
2. Описать начальные проявления и последующие этапы развития психосоматических расстройств.
3. Исследование психических состояний и самочувствия психосоматических больных.
4. Математический анализ полученных результатов.
5. Исследование зависимости применения символдраматических сеансов на психическое состояние и самочувствие психосоматических пациентов.
Теоретическое значение и научная новизна: В настоящей работе, впервые включающей сравнительно-возрастное комплексное динамическое клинико-психопатологическое изучение ряда психосоматических расстройств, на репрезентативной группе больных, разработана новая, основанная на системном подходе, клинико-онтогенетическая концепция возникновения психосоматических расстройств. 13
Впервые установлены критерии перехода непатологических (вегетососудистых) форм соматического сопровождения эмоций в патологические (психовегетативные) формы -- психосоматические нарушения.
Практическая значимость настоящей дипломной работы заключается в следующем: лучше всего применение методов символдрамы зарекомендовало себя при работе с детскими фобиями. 7,14,28 При этом эффективным оказалось постепенное пошаговое декондиционирование (снятие условнорефлекторных зависимостей), напоминающее методы поведенческой терапии.
Символдрама успешно используется при лечении детских навязчивых состояний. Положительный эффект психотерапии связан, среди прочего, с тем, что отколовшийся от сознания, т.е. вытесненный материал “возвращается” в символической форме в образное сознание. 20,21,35 Тем самым прекращается навязчивое повторение как защитный механизм против вытесненного.
Символдрама показана также в случаях нейро- и психовегетативных нарушений средней тяжести, психосоматических расстройств, ночного недержания мочи (энуреза), заикания, нервной анорексии и других нарушений питания, деструкции функциональных или психических компонентов при внутренних или других заболеваниях, в случае обусловленных невротическим развитием личности нарушений адаптационной способности, при замкнутости, закомплексованности, в случае нарушений концентрации внимания и проблем с успеваемостью в учебе.
1.1. Понятие о психосоматических расстройствах
Еще Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. То есть необходим целостный подход к обследованию и лечению больного. Психосоматическими заболеваниями называют физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство, душевные страдания и др.). 3,28,55 Психосоматические реакции могут возникать не только в ответ на психические эмоциональные воздействия, но и на прямое действие раздражителей. Представления, воображение также могут оказывать влияние на соматическое состояние человека.
Психосоматика (от греч. psyche - душа и soma - тело) -- раздел медицинской психологии, занимающийся изучением психических факторов в развитии функциональных и органических расстройств. Существует ряд заболеваний, в которых роль психосоматических факторов чрезвычайно велика. Это гипертония, язва желудка, сахарный диабет, глаукома [45, С.532].
Наш организм отражает все то, что мы тщательно скрываем даже от самих себя. Но рано или поздно накопившиеся проблемы дают о себе знать, проявляются в виде тех или иных заболеваний.
Термин "психосоматика" был введен в научный обиход 180 лет назад немецким врачом Хейнротом. Мы называем какие-либо болезненные проявления психосоматическими только в том случае, если нам удается установить прямую зависимость возникновения этих симптомов от соответствующих психоэмоциональных факторов, каких-то конкретных событий. 12И, конечно, нет нужды искать психологические истоки каждой простуды или головной боли - есть множество болезней, имеющих вполне естественные биологически и генетически обусловленные причины.
Нарушения, возникающие в организме под влиянием психических факторов, называют психогенными. Психогенные факторы могут вызывать следующие физиологические нарушения в разных органах и системах организма:
в сердечнососудистой системе - учащение сердцебиения, изменение кровяного давления;
в системе дыхания - его задержку, замедление или учащение;
в пищеварительном тракте - рвоту, поносы, запоры, повышенное слюноотделение, сухость во рту;
в сексуальной сфере - усиленную эрекцию, слабость эрекции, набухание клитора и секрецию генитальной области, аноргазм;
в мышцах - реакции непроизвольного характера: мышечное напряжение, дрожание;
в вегетативной системе - потливость, гиперемию и т.д. 34,49
Существуют психические психогенные заболевания:
реактивные психозы;
неврозы;
патохарактерологические формирования личности;
психосоматические заболевания.
К психосоматическим заболеваниям относится нервная анорексия. Психогенный компонент играет большую роль во многих органических заболеваниях: гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при инфаркте миокарда, мигрени, бронхиальной астме, язвенном колите, нейродермите и т.д. 32
В психологии есть такое понятие - вторичная выгода симптома, - когда неприятное само по себе заболевание оказывается для чего-то нужным, полезным: например, позволяет привлечь к себе внимание, вызвать жалость окружающих, почувствовать свою значимость или избежать неприятностей.
Есть и другие механизмы развития психосоматических расстройств. Наши далекие предки на все внешние раздражители реагировали действием: появилась добыча - догоняй, напал враг - защищайся, грозит опасность - убегай. Напряжение снималось сразу - с помощью мышечной системы тела. И сегодня любой стресс приводит к выбросу гормона действия - адреналина. Но мы связаны огромным количеством социальных запретов, поэтому негативные эмоции, раздражение загоняются внутрь. 5,17 В результате могут появиться нервные тики: подергивание лицевой мускулатуры, непроизвольное сжимание и разжимание пальцев рук, дрожание ног.
Психосоматические заболевания - это направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний (бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни 12-перстной кишки, язвенного колита, нейродермита, неспецифического хронического полиартрита). Психологические факторы играют роль и при других заболеваниях: мигренях, эндокринных расстройствах, злокачественных новообразованиях. Однако следует различать истинные психосоматозы, возникновение которых определяется психическими факторами, и лечение которых должно быть направлено, прежде всего, на их устранение и коррекцию (психотерапия и психофармокология), и остальные заболевания, включая инфекционные, на динамику которых психические и поведенческие факторы оказывают существенное воздействие, меняя неспецифическую резистентность организма, которые при этом не являются первопричиной их возникновения. 32, 60 Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психических заболеваний. Согласно одной из них, психических заболеваний является следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психотравмами. Другая теория связывает возникновение психических заболеваний с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения, что создаёт наиболее общую предпосылку к развитию психического заболевания. Это проявляется в виде явной или маскированной депрессии. Поражение же тех или иных органов и систем обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития, определяющими и недостаточность механизмов психологической защиты.
Обследованы 900 больных с различными психосоматическими заболеваниями. Показано, что ведущим механизмом развития патологии является формирование (через этап психосоматических реакций) моно- и полисистемных психосоматических циклов, ответственных за образование первичных и вторичных психосоматозов в рамках единого психосоматического континуума. На фоне невротической депрессии вначале формируется первичный психосоматоз, при этом происходит количественное увеличение психосоматической патологии в рамках единой пораженной системы. По мере трансформации моносистемного психосоматического цикла в полисистемный формируется вторичный психосоматоз, включающий психосоматическую патологию других органов и систем.
Психосоматическим реакциям, отмечавшимся у 153 (18,9%) больных, были свойственны чаще незначительная степень выраженности вегетососудистых проявлений в пределах одного органа или системы, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов с критическим возникновением и возвращением к норме, без подтверждения параклиническими методами изменений со стороны "пораженных" органов и систем. 42,44
Динамика психосоматической патологии у большинства обследованных характеризовалась трех -- этапностью. Первый этап -- постепенное нарастание частоты и степени выраженности, функциональных вегетососудистых проявлений от оформления эмоциональных реакций с фиксацией и переходом в психосоматические реакции; второй этап -- развитие психосоматического состояния, отличающегося большей степенью выраженности и устойчивости аффективной и соматической симптоматики подтверждавшейся частично параклинически, и третий этап -- становление психосоматического заболевания. Одномоментное возникновение ПС заболеваний (пептической язвы желудка и др.) отмечалось редко.
У всех обследованных больных, по данным Смулевича А.Б. выявлены депрессивные расстройства, невротического уровня, характеризовавшиеся незначительно выраженными подавленностью настроения и аффектом тоски (скука, уныние, грусть, печаль), астеническими (усталость, вялость, утомляемость, раздражительность, настроенность на конфликт, гиперестезия), тревожными (внутреннее беспокойство, напряжение, тревога, страхи), а также в некоторых случаях невыраженными истерическими, сенестопатическими и ипохондрическими проявлениями.
Современные условия жизни семьи и школы, актуализирующие для большинства членов общества, независимо от их возраста, проблему выживания, оказывает существенное влияние на развивающуюся личность подростка. Воплощение в личности этого влияния опосредуется внутренними условиями психического развития, к которым, прежде всего, следует отнести особенности самой личности, уже сформировавшейся на предшествующих этапах развития. Личность подростка, находящегося на пороге зрелости, обладает психическим механизмом отражения трудностей жизнедеятельности, с которым связано ожидание и предвосхищение жизненных проблем, их оценка и сопоставление с собственными возможностями их преодоления, эмоциональные переживания трудных для личности событий жизни, а также оценка их последствий. Эти механизмы тесно связаны с мотивами деятельности и с самооценкой личности. Они активно участвуют в целеполагании, в формировании задач, в мобилизации сил и средств для их решения. 26,31
1.2. Механизмы развития психосоматических заболеваний.
В понимании механизмов психосоматических расстройств очень важными являются теории И.П. Павлова и его учеников (К.М. Быков). Согласно учению об условных рефлексах, психосоматические процессы - сложные, структурированные рефлексы. В их основе лежит принцип проторения пути.
Большой интерес представляют также работы П.К. Анохина и Н.П. Бехтеревой о гибких функциональных системах организма, образуемых при патологии. Некоторые авторы указывают, что в процессе жизнедеятельности человека на различных уровнях системы интегральной регуляции развиваются патологические процессы и возникают ослабленные или патологические звенья, объединяемые при определенных условиях в единых патологический механизм симптомокомплекса заболевания. 28,34
Целым рядом исследований установлено, что совершенно различные по своему характеру отрицательные эмоции (отчаяние, страх, тревога, тоска) сопровождаются довольно однотипными висцеральными сдвигами. Повышается возбудимость симпатоадреналовой системы, и, следовательно, возрастает секреция катехоламинов, что вызывает учащение сердцебиения и повышение АД, усиление прилива крови к мышцам.
Возникает вопрос: как связаны психика и соматика?
Связующим звеном между психологической и соматической сферой является аффект, выражающийся, главным образом, в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринной моторной реакции и характерном ощущении страха. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими мерами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления. В результате удерживается значительный аффект, который оказывает патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов. 17
При наличии патопластического переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему соматическую систему, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.
К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых - истинная соматизация переживаний, то есть соматизация без психологической защиты, когда, защищая психику, повреждается соматика. А истерическая конверсия - это лишь соматическая демонстрация переживания, своеобразная "хитрость" тела. В этом случае есть невроз как психогенное заболевание, но нет болезни как деструкции органа. Нет генерализации патологии.
Процесс формирования психосоматического расстройства.
Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Свойственное больным смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при определенных воздействиях реализацию болезненных ощущений и их фиксирование.
Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения, что, в конечном счете, приводит к формированию патологического состояния. Негативные эмоции висцерального происхождения, таким образом, как бы подкрепляются личностными реакциями этих больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любой незначительной соматической вредностью или даже обычной работой внутренних органов. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.В этом процессе ключевым звеном является, пожалуй, долговременная память. 13,19,28
Центром эмоций, мотивации и памяти, как известно является лимбическая система (ЛС). ЛС в то же время - это одна из надсегментарных вегетативных структур. Гипоталамус, входящий в ее состав, отвечает за регуляцию как ВНС, так и эндокринного звена, в нем находятся центры агрессии, пищевой и половой центры. Таким образом, ЛС - это высшая интегративная структура ЦНС, основной функцией которой является согласование эмоциональной реакции и ее нейровегетативного и нейроэндокринного обеспечения.
ЛС - это еще и центр памяти. Долговременная память - это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем. 3,29,62 По выражению А. дОбинье, "у страха хорошая память". Пережитое человеком стрессовое состояние закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде "следов памяти" (энграмм).
Особое значение для развития психосоматических расстройств получает в итоге запас уже сложившихся энграмм. Например, пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь "воскрешение" соответствующей симптоматики вследствие оживления следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента.
Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько вызванных им или случайно совпавших душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни, испытанный в связи с каким-либо заболеванием.
Возникает вопрос: "Чем обусловлен выбор того или иного органа?"
Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. "Выбор органа" свидетельствует практически о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих известный повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.
Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.
Очаг психической импульсации стыкуется с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.
1.3. Шесть этапов развития ребёнка в зеркале символдрамы.
ЭТАП ПЕРВЫЙ: Фаза шизоидности
Психика ребенка развивается ритмически. Стремление к единению с матерью сменяется стремлением к разъединению (рис.1). С ростом физических свобод, обусловленных развитием ребенка, увеличиваются возможности направлять вовне психическую активность.
Как это ни звучит парадоксально, но во время внутриутробного развития человек субъективно переживает максимальное единение с окружающим миром. Весь мир кажется ему продолжением его самого.
После рождения новорожденный получает больше физических свобод по сравнению с внутриутробным периодом жизни. Это дает возможность и определенные предпосылки для возникновения нормальной и закономерной шизоидности - расщепления и разъединения. Младенец переживает множество противоречивых ощущений, то есть он ощущает тепло, холод, твердость, слышит различные звуки. Все это в значительной степени отличается от тех ощущений, с которыми он был знаком во внутриутробном периоде. Необходимость дифференциации широкой гаммы новых чувств усиливает разъединительные тенденции в психике ребенка, что обычно приводит к шизоидному расщеплению. 2,29
Многие ученые считают, что в эмбриологическом развитии у человека отделение ребенка от матери происходит слишком рано, хотя это и обусловлено биологически (рост головного мозга и трудность прохождения по родовым путям; способность к прямохождению). После рождения ребенок находится вне матери, далеко от нее, но именно дистанцирование и отстраненность характерны для шизоидности.
Существует определенная связь между шизоидностью и травмой рождения. Ребенок, выталкиваемый из лона матери, испытывает сильнейший страх, который в последующие годы жизни переживается как экзистенциальный. 57 Рождение, приход ребенка в мир переживаются как смерть для внутриутробной жизни. Угроза существованию ребенка актуальна в случае попытки абортов (или, говоря строго, даже в случае острого желания не иметь ребенка). Угроза существованию ребенка становится актуальной в случае мертворождения или смерти матери во время родов. Поэтому можно говорить об определенной связи переживания процесса рождения и характерного для шизоидности страха смерти. При угрозе жизни взрослого человека (изнасилование, нападение) эти страхи реактивируются.
Шизоидная структура личности особенно характерна для лиц, которые недополучили в первые месяцы жизни эмоционального тепла во взаимоотношениях с матерью, и которым недоставало контакта «глаза в глаза», «кожа к коже». Блокировка тактильного и эмоционального контакта приводит к тому, что ребенку нужно подолгу находиться одному в кроватке и играть с неживыми предметами (погремушками, куклами), которые справедливо рассматриваются как заменители матери. Но, с другой стороны, благодаря детским переживаниям, связанным с дистанцированностью от матери и общением с неживыми предметами, у человека в дальнейшем развивается возможность для интеллектуального развития как своеобразная компенсация.
Взрослые здоровые люди с сильной долей шизоидного радикала в структуре личности - это, как правило, люди творческие, потому что ранняя дистанцированность, закрепленная в первые месяцы жизни, позволяет им создавать, творить, быть работоспособными. Можно даже сказать, что наличие шизоидного радикала в структуре личности - обязательное условие для инженерного искусства и развития научно-технического прогресса, так как люди такого склада привыкли эмоционально абстрагироваться от объекта и манипулировать с абстрактными формулами и отношениями. Для шизоидов обычно характерен интеллектуальный подход к жизни. Они любят уединение, в котором можно спокойно конструировать свои идеи. Диапазон приложения их интеллекта огромен. Они могут в равной степени быть заинтересованы как в создании атомной бомбы, так и предметов домашнего обихода. Часто у них наблюдается особый взгляд: печальный или отчужденный, отсутствующий, критикующий-проверяющий. В особых случаях в этом взгляде можно увидеть фанатичность, охваченность какой-либо идеей). 9,61
Для людей шизоидного склада с тенденцией к отстраненности, дистанцированности, расщеплению «эмоционального» от «интеллектуального» характерна способность к произвольному реагированию. Современный человек в отличие от своих далеких животных предков может произвольно выбирать способ действия, а не действовать инстинктивно. Благодаря интеллекту человек может развиваться как в продуктивную сторону, так и доходить до извращений.
Переход от инстинктивного поведения к интеллектуальному регулированию своих действий не бывает одномоментным. Для современного общества характерна большая свобода, чем для более ранних общественных форм. В развитии человечества огромную роль играли традиции. Так, многие столетия существовала культура вступления в брак, ведения войны, обрабатывания земли. Эти традиции передавались из поколения в поколение. Уйти от традиционного стереотипа было нельзя, так как он давал ощущение защищенности. Ему приписывались мистические свойства. Нарушение ритуала рассматривалось как потеря стабильности.
Современное общество предоставляет больше свобод, но не всегда дает ощущение защищенности и надежности. Свобода дается дорого - она часто сопровождается страхом одиночества, незащищенности. Страхи усиливаются в том числе и из-за потери традиций. Ритуалы общения с ребенком - надежный инструмент для преодоления этих страхов.
В структуре личности людей, склонных к аутизму (погружение в мир внутренних переживаний), большую долю составляет шизоидность. Чтобы выжить, шизоиду надо находиться «сверху». Позиция «сверху» символизирует успешность и силу. У шизоидных личностей есть склонность повсюду добиваться максимальных достижений и успеха. Шизоиды строят огромные башни, которые часто заваливаются, но они их снова строят, подобно мифу о Сизифе. В общественной жизни они развивают такие идеологии, при помощи которых хотят господствовать над другими людьми подобно тому, как когда-то они хотели господствовать над матерью. Более того, по механизму сверхкомпенсации фрустрированной потребности властвовать над сверхконтролирующей матерью возникает потребность быть властелином мира. Некоторым шизоидам это удается, тогда они становятся тиранами человечества. 35 Когда шизоиды достигают руководящих должностей, они практически не испытывают сострадания, они могут руководить и принимать решения на безличном уровне, не принимая во внимание «человеческий» фактор. С большой долей уверенности можно сказать, что сможет ли шизоид достичь в своей карьере руководящей должности, зависит от того, как проходило его развитие на анальной и латентной стадиях. На анальной стадии он должен был научиться добиваться своего, проникать, пробиваться. На латентной стадии шизоид должен был получить необходимые знания, то есть различать «правильное» и «неправильное».
Чем тяжелее шизоидные нарушения, тем сложнее человеку любить самого себя. Такие люди обычно не испытывают гнет страдания, у них нет внутренней потребности выговориться, рассказывая другому человеку о своих проблемах. Замкнутый в себе шизоид воспринимает мир отчужденно.
Шизоидность имеет не только негативные проявления. Есть и так называемая «здоровая шизоидность». Решая экзистенциальные вопросы жизни и смерти, мы неизбежно сталкиваемся с проблемами шизоидности. Можно предположить, что ассоциативная память бессознательно возвращает нас к моменту нашего появления на свет, то есть экзистенциальное знание существует в глубинах нашей психики. При этом позитивная сторона шизоидности - способность сознательного расщепления внутри себя, что позволяет посмотреть на себя как бы со стороны.
Различают первичную и вторичную шизоидность. Первичную шизоидность обуславливают эмоциональные фрустрации первых месяцев жизни. Например, если ребенка окружают комфортные условия, но в какой-то момент мать его покидает. И если эта разлука продлится не более нескольких часов, то после возвращения матери комфорт в ее отношениях с ребенком восстанавливается. Если же мать возвращается лишь через много дней, то это станет сильным фрустрационным опытом для ребенка. Ребенок замыкается, ведет себя отстраненно. Можно сказать, что в этом проявляется первичная шизоидность.
Вторичная шизоидность наступает после психической тяжелой травмы в более позднем возрасте. В этом состоянии развитие ребенка находится под угрозой. Происходит скачкообразная регрессия на уровень первичной шизоидности. У взрослого человека в экстремальных ситуациях (изнасилование, похищение и пр.) реактивируется экзистенциальный страх за жизнь, который ребенок уже переживал при рождении.
Исследования младенческого возраста показали, что первичная шизоидность преодолевается в ходе нормального развития, если перестают действовать те причины, которые ее вызвали. При вторичной шизоидности показано проведение длительной психотерапии, но, к сожалению, даже и в этом случае достаточно трудно достичь положительного результата. 7
Связаны ли между собой психосоматические заболевания и шизоидность? Своими корнями психосоматические нарушения часто уходят в самые ранние этапы детства. Примером может служить бронхиальная астма, этимология которой до сих пор не ясна. Существует гипотеза, согласно которой причина бронхиальной астмы - гиперопекающая, сверхвнимательная мать, делающая ребенка объектом своих желаний. Проблемы своего ребенка она принимает настолько близко, что как бы «не оставляет воздуха» своему ребенку, не оставляет ему пространство для самостоятельной жизни. Агрессивные чувства такой матери до такой степени заблокированы, что ее любовь к ребенку становится удушающей. Дыхание рассматривается как первый и наиболее жизненно важный «орган», ответственный за выживание человека. Таким образом закладывается предпосылка для последующего развития бронхиальной астмы.
Дифференциацию между психосоматическими заболеваниями и шизоидностью можно провести по критерию произвольности. В симптомах шизоидных проявлений большая доля в выборе формы страдания произвольна (крик до судорог; битье головой о стену; навязчивая идея похудеть; саморазрушение, которое может проявляться в нанесении татуировок, ношении колец в теле; суицидальные наклонности; аутизм и т. д.). При психосоматических заболеваниях активность принадлежит родителям, т. е. ребенок с психосоматическими симптомами, прежде всего, вызывает эмоциональные переживания у самой матери и активную реакцию для оказания помощи. И в случае шизоидности, и в случае психосоматического заболевания нарушена коммуникация матери и ребенка, но шизоидность вызывается отстраненностью матери, а психосоматические нарушения обусловлены, чаще всего, настойчивым желанием матери помочь ребенку. 9,11
В ходе психотерапии по методу символдрамы шизоидные установки у пациентов могут проявляться в следующих пятнадцати основных формах:
1. Способность к представлению образов у шизоидов в разной степени затруднена или даже может вообще практически отсутствовать.
2. Предложение лечь на кушетку для представления образов рассматривается шизоидами как угроза, т.к. недополучившие материнскую заботу шизоиды воспринимают такое предложение как попытку близости, которой они боятся. Известно, что шизоиды боятся как физической, так и эмоциональной близости. Тело во время представления образов напряжено, проявляется беспокойство.
3. Шизоидам трудно закрыть глаза для представления образов, а психотерапевту трудно «вести» их по образу. Движение по образу может быть хаотичным. Ребенок-шизоид часто сам автономно движется в образе, он «смотрит» на образы как бы со стороны, извне.
4. Человек с шизоидной структурой личности «видит» себя в образе отстраненно, эмоционально не вовлекаясь или воспринимает себя парящим, расплывшимся.
5. Часто бывает скачкообразная смена образов.
6. У пациентов-шизоидов возникает много самопроизвольных и труднопреодолимых страхов. Шизоид может переживать возбужденное состояние, вызванное страхами, как ответную реакцию на неуправляемые приступы тревоги.
7. В образах шизоидов доминирует появление органов дистантного восприятия, таких как глаза, уши (или шизоид представляет лица, «рожи»), т. к. шизоид получал мало информации через контакт «кожа к коже», и информация преимущественно ранее поступала с помощью зрения и слуха.
8. Для рисунков шизоидов также характерны большие глаза и уши. Часто присутствует расщепление на черное и белое, что свидетельствует об экзистенциальной проблематике страха смерти.
9. Образы шизоидов часто абстрактны, формы нечеткие.
10. У пациентов-шизоидов могут быть растекающиеся образы без границ с нечеткими формами.
11. Иногда вместо представления образов перед внутренним взором пациента-шизоида возникает пустота либо все черное.
12. В образах шизоидов часто появляются признаки смерти, например, скелеты. Переживаются экстремальные состояния, близкие к смерти (например, падение в пропасть).
13. На рисунках шизоидов часто бывает изображена только одна часть тела, т. к. шизоиды обычно могут концентрироваться только на чем-то одном.
14. В образах шизоидов часто появляются сексуальные и садомазохистские темы (часто фрагментированно направленные только на какую-то одну часть тела, например, на ногу или руку).
15. Рисуя, шизоиды часто избегают использования цвета, т.к. он символизирует эмоциональность. 42,60
Шизоидность никогда не встречается в чистом виде. Ее проявления сочетаются с проявлением других радикалов личности.
ЭТАП ВТОРОЙ: Фаза депрессивности.
Шизоидная фаза в развитии младенца в норме сменяется депрессивной.
Для благополучного развития этой стадии необходимы три условия:
· эмоциональная теплота;
· константность;
· ритм.
Если ребенок получает достаточно внимания к себе на всех трех уровнях, то он достигает наибольшей эмоциональной близости с матерью, наступающей после эмоциональной отстраненности и дистанцированности на шизоидной стадии. Исследования младенческого возраста показывают, что младенцу приятно ощущать границу между собой и матерью. В то же время на депрессивной фазе развития младенец стремится возвратиться к особой близости с матерью, становясь опять «большим и великим» вместе с нею.
Под эмоциональной теплотой понимается принимающее, радостное, приветливое чувство матери по отношению к ребенку. Нет ничего хуже для развития личности ребенка, чем разрыв эмоциональных отношений с матерью на первом году жизни.
Константность означает, что ребенка окружают одни и те же взрослые, его родители, поведение которых мало изменяется. Константность - это постоянное окружение, отсутствие переездов. Очень важно, чтобы близкие, в особенности мать не меняли свое поведение по отношению к ребенку вне зависимости от своего эмоционального состояния. Константность формирует базовое доверие к миру. 10,16
Значение ритма для развития ребенка часто недооценивается. Многие последующие проблемы связаны с нарушением ритма на первом году жизни ребенка. Ритм, в частности, проявляется в режиме, когда в определенное время младенца кормят, пеленают, укладывают спать. Тогда ощущение времени ритмизируется. К сожалению, нередко ребенка кормят насильно, когда он кричит или когда у мамы для этого есть время. Считается, что особенно благоприятно для психического развития младенца осуществлять кормление с определенным ритмом. Тогда ребенок знает, что мама обязательно придет и покормит его. Это создает ощущение спокойствия и надежности, что развивает чувство времени. Раньше ритм поддерживали и религиозные ритуалы, совместные молитвы, праздники, традиции. В современном мире большинство традиционных ритуалов в основном утрачено. В результате современные дети не получают необходимого ритма в жизни. Сейчас становится все больше гиперактивных детей. Для того, чтобы сформировать у детей чувство ритма, необходимо возвращение части ритуалов. Например, совместная домашняя молитва вместе с детьми могла бы стать упражнением на спокойствие. Рассказ или чтение религиозных историй и преданий может стать направленной имагинацией. Но нельзя допускать, чтобы религия превратилась в дрессировку, она должна быть частью культуры.
Депрессивная фаза переживается ребенком на оральной стадии развития, ведущая эрогенная зона которой - это слизистая оболочка рта. Но не только рот играет ведущую роль на депрессивной фазе оральной стадии. Важнейшее значение на этом этапе отводится возможности воспринимать мир глазами. Окружающие предметы воспринимаются как уникальные, единственные, подобно тому, как маленький ребенок с восторгом рассматривает картинки в книжке: «Вот дом! Вот собака!» На оральной стадии дети говорят испуганно, оправдываются, мало двигаются, занимают позу ожидания, выражают готовность что-нибудь сделать.
В психотерапии по методу символдрамы у пациентов с преобладающим депрессивным радикалом личности наблюдаются характерные особенности в представлении образов. Речь обычно монотонная. Образы идеалистические, в них нет никакого зла (конфликт проецируется вовне, за пределы образа). В реальности отношения с матерью могут быть проблемными, но в образе ребенок с преобладающим депрессивным радикалом личности воспринимает ее как «хорошую». Для таких пациентов рекомендуется предлагать такие мотивы представления образов, которые символизируют состояние защищенности. Эти образы вызывают сильные чувства, в них много красок, пациент обычно в них «ест», т. к. в образе «много еды». Когда ребенок с преобладающим орально-нарциссическим радикалом личности рисует, ему зачастую нужно много места для рисунка. Поэтому на рисунке часто бывает представлен только один объект, но сильно увеличенный. Если в образе появляются два человека, то они практически не взаимодействуют. Пациенты с преобладающим депрессивным радикалом личности представляют образы легко, они обычно «послушны», такого ребенка легко вести по образу. Но в отличие от детей с другими особенностями личности дети с депрессивной структурой личности не очень спонтанны, не проявляют инициативу. Когда такие дети что-то говорят, им необходимо давать подтверждение, поддерживать их. Им нужно все время что-то предлагать: «Не хочешь ли ты сделать то-то?» Дифференцированное описание встречающихся в образе лиц обычно происходит много позже - лишь тогда, когда такие дети достигают пубертата
ЭТАП ТРЕТИЙ: Анальная фаза.
Примерно с одного года до трех лет ребенок переживает анальную стадию психосексуального развития, на которой формируется анально-навязчивый радикал личности. На этом этапе проявления шизоидной расщепленности, характерные для предшествующей фазы развития отходят как бы на второй план, хотя и не уходят полностью, а лишь преобразуются: происходит разделение на «плохое» и «хорошее». На анальной стадии важно, чтобы ребенок четко стоял на ногах. Двухлетний ребенок умеет ходить, знает тяжесть своего тела, знает, где находится «верх» и «низ». Это умение ориентироваться в пространстве распространяется на социальные переживания. Так как ребенок уже научился ощущать себя в окружающем мире, у него возникает потребность разобраться в социальных ролях окружающих его людей. Возникает вопрос о «вожаке стаи», о главе семьи. «Могу ли я ему противостоять?» - как бы задает себе вопрос ребенок. Наступает «троц-фаза» - фаза протеста. 16
При нормальном развитии «фаза протеста» через некоторое время сама по себе проходит. Однако слишком жесткое, слишком строгое, ригидное и консервативное воспитание «ломает» ребенка в этот период, делает его сверхпослушным, сверхприспособленным, подавляет его собственную активность. Сейчас известно, что это небезопасно для развития ребенка. Безинициативность, пассивность и даже задержки в интеллектуальном развитии могут быть связаны с излишне жестким воспитанием и чрезмерными ограничениями на анальной стадии развития.
Если на анальной стадии психосексуального развития ребенок решается на проявление агрессии, а взрослые его в этом жестко ограничивают, ругают и наказывают, то потом ребенок может испытывать сильное чувство вины. В это время ребенку требуется гораздо больше любви и внимания со стороны матери и других значимых взрослых, чем обычно.
Как уже упоминалось, на анальной фазе начинается дифференциация в понятиях ребенка на «плохое» и «хорошее». «Плохое» выталкивается вовне подобно тому, как выталкивается из организма кал. При этом включаются мышцы-сфинктеры, служащие для контроля за выделительной функцией. Процесс пищеварения и даже выделения кала у ребенка происходит на неосознанном уровне. Ребенок не осознает, что все, что он заглатывает, переваривается в однообразную массу. Если происходит фиксация и застревание на анальной фазе, то у ребенка развивается тенденция делать все одинаково и много.
На этой стадии дети любят играть с водой и песком. Ребенок с преобладающим анально-навязчивым радикалом в структуре личности, впрочем, так же, как и шизоидный ребенок, играя с песком, проявляет тенденцию «все выше, все больше». В экстренных случаях подобная тенденция развивается в навязчивое стремление: получать все больше материальных благ, посредством которых можно занимать все более высокое социальное положение.
В социальном плане ребенок уже способен «отграничиться», то есть воспринимать себя как отдельную личность. Анальные тенденции включаются в дальнейшем в проблему авторитета, начинается выяснение отношений в семье. Это время приучения к опрятности и порядку, но если за какую-либо неопрятность подвергать детей чрезмерному наказанию, могут возникнуть садо-мазохистские тенденции в психике ребенка. Насилие над ребенком, жестокость наказания приводит к ранней сексуализации: развиваются анально-садистистический эротизм или анально-пассивная установка.
Именно в этот период времени ребенок учится говорить. Психоаналитики считают, что еще на первом году жизни в нашей психике образуются интроекты - внутренние образы внешних объектов. Внутренние символы появляются с 18-месячного возраста. Но в современном психоанализе существует и другая точка зрения. Последние исследования младенцев показали, что малыши многие вещи могут делать гораздо лучше, чем нам раньше представлялось. Но символической памяти у них все же еще нет.
Очень важные данные приводит известный немецкий исследователь Мартин Дорнес в своей книге «Компетентный младенец». Он пишет, что если мама во время беременности громко читала сказку, ребенок ее узнает после рождения, он интенсивнее и с большим удовольствием сосет соску. Это доказывает, что и в столь раннем возрасте уже существует память на узнавание, и ребенок в отсутствии матери удерживает ее образ. Сказка ассоциативно связана с мамой, и поэтому у ребенка увеличивается активность при сосании соски. Ребенок обращается к интроецированному материнскому образу. В глубинах нашей психики хранятся переживания, связанные с рождением. В психотерапии по методу символдрамы они часто проявляются в образах «пещера» и «дупло». 32
На анальных тенденциях в характере базируется развитие структуры «Сверх-Я» и способности к вытеснению. Ребенок усваивает, что можно и что нельзя, что нужно в себе контролировать, а чего нужно стесняться и прятать от окружающих. Ребенок учится вытеснять запретные желания. Анальные тенденции могут проявляться как в навязчивой структуре характера, так и, наоборот, в эмоциональной неустойчивости. Нередко наблюдается «выстреливающая» агрессия. Можно провести определенную аналогию между навязчивостью в характере и взрывом агрессии, с одной стороны, и характерным для анальной стадии психосексуального развития получением удовольствия от удержания экскрементов и от резкого освобождения от них, с другой стороны.
Для анальной фазы характерно, что ребенок осознает запрет и наказания. Это первая социализация и, в то же время, первая манипуляция взрослыми со стороны ребенка, первое сознательное контролирование своих дейс твий.
В ходе психотерапии по методу символдрамы установки анальной стадии психосексуального развития у пациентов могут проявляться следующим образом. Во время сеанса психотерапии ребенок с анально-навязчивой структурой личности может выражать свои желания в такой форме: «Я не хочу об этом говорить». Он может спрашивать: «А это нужно?» Иногда такие дети могут отказываться закрывать глаза для представления образов. В этом проявляется действие шизоидного радикала в структуре личности. Когда дети с фиксацией на анальной стадии развития представляют образы, они, как правило, активны, показывают силу, инициативны, легко выигрывают. Наряду с этим вокруг них часто появляется грязь. Если сложилась анально-навязчивая структура личности, то все образы будут идеально правильными и чистыми. Иногда в образах могут появляться заборы, символизирующие то, что проход запрещен. Это соответствует внутренним запретам в осуществлении анальных желаний. В стандартном мотиве «луг» представляемый образ часто заболочен. В связи с тем, что на анальной стадии начинает формироваться структура «Сверх-Я», в образах, которые представляют дети с фиксацией на анальной фазе психосексуального развития, появляются символы сверхавторитетов (тучи, гроза, гром, выражающие недовольство папы или мамы). У пациентов с явно выраженным анальным характером в представляемых образах нередко появляется золото, символизирующее анальные тенденции либидо как высшую ценность - удовольствие от обладания и соприкосновения с экскрементами.
ЭТАП ЧЕТВЕРТЫЙ: Эдипальная фаза
Классический психоанализ рассматривает эдипальную фазу психосексуального развития (от 3 до 61/2 лет) как кульминацию всего детского развития, оказывающую решающее воздействие на формирование характера. В то же время развитие на этом не заканчивается, оно продолжается и дальше.
З. Фрейд описывал эдипальную проблематику как универсальную, определяющую практически все человеческие конфликты и болезненные симптомы. В современном мире эдипальная симптоматика в том виде, в каком о ней говорит классический психоанализ, встречается не так часто. Современный психоанализ несколько иначе рассматривает особенности развития на эдипальной стадии. Нет ненависти к родителю противоположного пола, как это утверждал основатель психоанализа. В то же время в возрасте от 3 до 5 лет действительно резко возрастает интерес к гениталиям; появляются фантазии о женитьбе на маме или, соответственно полу ребенка, на папе; эмоциональная жизнь ребенка становится более оживленной. Будущая истероидная структура личности закладывается именно в этот период психосексуального развития. 16,17 Для истероида важно, какое впечатление он производит на партнера, на противоположный пол, что соответствует основным переживаниям ребенка на эдипальной стадии развития.
Во время психотерапии по методу символдрамы истероидная структура личности проявляется в том, что образы оживленно представляются и оживленно описываются.
Фиксация на эдипальной стадии психосексуального развития может иметь некоторые негативные проявления, выраженные в характерной задержке психического развития ребенка или в переживаниях по поводу неосуществленных эдипальных желаний. В этих случаях в процессе работы по методу символдрамы заметно расхождение между переживаемыми образами и сопровождающими их неадекватными эмоциями. Например, пациент представляет, что сидит на скамейке и говорит при этом: «Как здесь здорово. Это просто фантастика - быть здесь». Взрослый человек может вообще «потерять дар речи», охваченный эмоциями. Чем старше человек, тем больше опасность внутренних нарушений. Это может быть компенсировано либо навязчивостью, либо через истерическую надстройку - эдипальную проблематику. Эдипальный пациент будет испытывать чувство соперничества, нежелания, чтобы у этого психотерапевта был другой пациент.
ЭТАП ПЯТЫЙ: Латентная фаза
Эта фаза длится с 7 до 12 лет. Ребенок вступает в латентную фазу изменившимся, повзрослевшим. Он становится самостоятельным, развиваются интеллектуальные функции и память, появляется интерес к спорту.
На эдипальной стадии дети верят в Деда Мороза, в волшебство, в различные фантасмагории. На латентной фазе психосексуального развития утверждается «проверка реальности». Ребенок часто задает себе вопрос: «Так ли это?» И вообще, формула латентной фазы: «Человеку свойственно сомневаться!».
Человеку с латентной структурой личности тяжело фантазировать, зато легко играть на компьютере. Обычно на данной фазе развития дети уже знают все марки машин, начинают проявлять большую техническую эрудицию. Одновременно у ребенка на латентной стадии появляется потребность в доверии к авторитету или «главарю» со стороны. Нередко это бывает несколько «главарей». Основная тенденция ребенка при этом - идентифицировать себя с авторитетом.
Нередко дети сами стремятся проверить себя, стремятся испытать сильные ощущения. Например, ребенок катается в снегу, чтобы выяснить, выдержит ли он холод.
В ходе психотерапии по методу символдрамы у детей и подростков с преобладанием латентных радикалов в личности резко возрастает количество иррациональных образов. Таким детям трудно предаваться свободным образам, они представляют конкретные вещи. Всплывает все, что раньше было пережито ребенком. Психотерапевт должен дать пациенту возможность пережить эти образы полностью, чтобы потом наступили прогрессивные изменения. На латентной стадии характерным образом вновь повторяются шизоидные проблемы. На латентном уровне шизоидность проявляется в попытке понять, что «правильно», а что «неправильно». Устанавливается определенная система ценностей.
В этот период на первый план выходит настоятельное желание ребенка принадлежать группе сверстников.
ЭТАП ШЕСТОЙ: Пубертат
Наблюдения показывают, что в целом для мужчин более характерны фиксации на шизоидной, анальной или латентной фазах психосексуального развития. Для женщин же более характерны фиксации на оральной и эдипальной фазах психосексуального развития. Однако, начиная с подросткового возраста эти различия проявляются не так явно. Тем не менее, в целом можно говорить о том, что у мальчиков все-таки больше проявляются шизоидные тенденции в развитии личности, а у девочек - депрессивные.
В период пубертата ребенок становится для родителей как бы «чужим», во всяком случае, каким-то другим. Вызвано это значительной гормональной перестройкой. Подросток быстрее устает, чаще появляется смена настроения, большое внимание подросток начинает уделять своей внешности. Часто страдает успеваемость в школе, происходят эмоциональные срывы.
Пубертат - это время отсоединения, освобождения, сепарации от родителей.
Важно, чтобы в период пубертата девочка не спала с мальчиком в одной комнате. И вообще, у подростка в это время появляется потребность побыть одному.
Принципиальное отличие работы с подростками в ходе психотерапии по методу символдрамы от работы с детьми более младшего возраста заключается в том, что уже на первом сеансе необходимо спросить ребенка, с какой целью он пришел к психотерапевту. Основная заповедь в этот период - сформировать доверие подростка. Ребенок должен быть уверен, что родители не узнают ничего из того, что он рассказывает психотерапевту или представляет в образах. Родителей терапевт просит не обсуждать с ребенком психотерапевтические сеансы. В символдраме у подростков появляется больше иррациональных образов. Ребенок уже может лучше описать выражение лица, легче описывает чувства и может их квалифицировать. Все, что всплывает в образах, должно быть проработано в ходе аналитического обсуждения, прежде чем появляется возможность работать со следующими мотивами представления образов.
1.4. Техника проведения психотерапии
Прежде всего, необходимо установить эмоционально-личностный контакт между ребенком и психотерапевтом. При этом особо важное значение придается беседе с ребенком о его радостях и заботах. В то же время внимание ребенка не должно отвлекаться на посторонние предметы, в частности, на игрушки. Поэтому сеанс символдрамы желательно проводить в другой комнате, а не в той, где проводится игровая психотерапия.
Желательно, чтобы помещение было слегка затемнено, шторы при этом должны быть наполовину прикрыты (полностью закрывать не следует, иначе это может вызвать у ребенка тревогу). Делать это нужно заранее, до прихода ребенка, так как в его присутствии это может вызвать у него беспокойство. Обстановка должна казаться ребенку вполне нормальной. 12,41
Существенное отличие психотерапии детей и подростков от работы со взрослыми пациентами заключается также в принципиально иной эмоциональной установке психотерапевта. Она характеризуется тем, что требует от психотерапевта
1) большей активности, жизненности и бодрости чувств;
2) полного доброжелательности и радости отношения к ребенку, которое он очень хорошо чувствует;
3) готовности и способности воспринимать позитивные чувства, которые может вызывать в психотерапевте ребенок;
4) психотерапевт ведет себя так, как будто он уже хорошо знает ребенка, но долго не видел его и поэтому теперь очень рад его приходу .
Работая с детьми младшего школьного возраста (от 6 до 9 лет), предпочтительно проводить сеанс, сидя в удобном кресле с достаточно высокой спинкой, чтобы ребенок мог удобно облокотить голову. Эта поза лучше соответствует особенностям моторно-двигательной активности данного возраста, когда дети даже с закрытыми глазами совершают непроизвольные движения руками или ногами. Кроме того, в таком положении они не столь сильно подвергаются страху предстать “на растерзание” психотерапевту, как в более беззащитном положении лежа.
В отличие от работы со взрослым пациентом, в работе с ребенком психотерапевту предпочтительно сесть не напротив, а параллельно, рядом с пациентом. Сидеть при этом следует лицом не к окну, а в сторону темной части комнаты.
Следующим важным условием проведения с ребенком сеанса символдрамы является его понятное и приемлемое для ребенка обоснование. Например, ребенка можно спросить, знает ли он интересную игру полета фантазии с закрытыми глазами. Обычно ребенок отвечает: Нет. Таким образом у него удается пробудить любопытство и создать мотивацию для проведения сеанса символдрамы.
В работе с более старшими детьми и подростками психотерапевт может спросить, не хочет ли ребенок пройти интересный тест, в котором нужно представлять в воображении определенные образы. Как правило, в этом возрасте дети с удовольствием выполняют различные тесты.
Каждый сеанс символдрамы начинается с короткой предварительной беседы, длящейся от 5 до 15 минут. В ходе этой беседы необходимо прежде всего обсудить актуальное состояние ребенка, его самочувствие и реальную ситуацию. Можно спросить о том, что происходит в школе (оценки, задания) или дома (например, если кто_нибудь заболел, приехали гости и т. п.)
Затем можно перейти к теме предыдущего сеанса. Почти все дети приносят рисунок, который психотерапевт задал им нарисовать после представления предшествующего мотива. Обсуждая его, психотерапевт способствует оживлению рисунка, если он, например, спрашивает: А что происходит здесь?; Куда смотрит этот?; Что бы дереву хотелось больше всего сделать? - и т.п.
Такая беседа пробуждает фантазию ребенка и настраивает его на работу со следующим мотивом. Далее следует индукция расслабления и собственно представление образов.
По окончании процедуры представления образов происходит последующее обсуждение, в ходе которого следует оставаться на уровне эмоционального переживания, не проводя никакой интерпретации и анализа. Можно спросить о том, что было самым приятным в образе, что было менее приятно, что было самым ярким, что менее ярким, что было реальным воспоминанием, а что - продуктом чистой фантазии. Можно расспросить о конкретных деталях образа, что из этого пациент считает самым важным и что произвело на него наибольшее впечатление.
Важное место в работе по методу символдрамы занимает рисование пациентом пережитого им образа. Специалистами Института Кататимно-имагинативной психотерапии в Германии разработана специальная методика проведения психодиагностики - на основе рисунка пережитого пациентом образа.
Привлечение рисунка используется в работе практически со всеми категориями пациентов. Особенно полезно рисование пережитого в образе материала оказалось в работе с людьми, имеющими недостаточно развитую фантазию, испытывающими трудности вербального выражения, скованных запретами и комплексами, а также переполненных силой образа. Если в первом случае рисунок стимулирует фантазию, то в последнем случае рисунок оказывает на фантазию человека ограничивающее и систематизирующее воздействие.
Задание нарисовать пережитое обычно дается пациенту после окончания представления образа. Это своего рода специальное психотерапевтическое домашнее задание. Обсуждение рисунка происходит, как правило, в начале следующего сеанса. 6,15
Иногда пациент рисует непосредственно сразу после представления образа в кабинете психолога. В этом случае, задача психолога - создать оптимальные возможности для наиболее полного самораскрытия личности пациента. Для этого необходимо дать пациенту полную свободу в выборе величины и формата листа бумаги, а также в выборе средств для рисования. Лучше всего, если пациент сам отрежет необходимый ему для рисования лист бумаги от большого рулона, наподобие рулона обойной бумаги. В кабинете психолога должен быть достаточно большой выбор средств для рисования: карандаши, мелки и краски.
Пациента просят выбрать, чем он будет рисовать, вырезать из рулона бумаги свой формат и что-нибудь нарисовать в течение примерно 20 минут.
Если психотерапевт наблюдает за процессом рисования пациента, то необходимо фиксировать сопровождающие его эмоциональные проявления. Если такого наблюдения не проводится, то о некоторых эмоциональных реакциях можно сделать вывод по продавливаниям на обратной стороне рисунка. Например, продавливания, соответствующие прямым линиям, уколам, толчкам и острым углам, как правило, говорят о проявлении агрессии, а повторяющиеся круговые движения обычно свидетельствуют о тревоге и страхе. При этом важно, где расположены эти круговые движения. Например, многократное круговое очерчивание вокруг рта часто соответствует оральным и вербальным страхам. Эти наблюдения сделаны на большом статистическом материале.
Психотерапевт должен обратить внимание и на свои чувства, которые у него возникают при рассмотрении рисунка. Необходимо всякий раз ясно обозначать для себя эти эмоции, ибо это - обязательное условие анализа контрпереноса.
При анализе рисунка используется ряд объективных диагностических критериев.
Один из них - это величина и формат выбранного листа бумаги.
Большие листы бумаги (больше формата А4) выбирают, как правило, люди с завышенными представлениями о себе, склонные к нарциссизму и истерическим реакциям, а также дети. В экстремальных случаях пациент даже продолжает рисовать за пределами листа бумаги на столе.
Маленькие листы бумаги (меньше формата А4) обычно выбирают пациенты с депрессивной и навязчивой структурой личности, а также имеющие заниженную самооценку, маленькие, скромные.
Следующий объективный диагностический критерий - это горизонтальное или вертикальное положение листа бумаги.
|
Горизонтальный формат выбирают обычно люди, стремящиеся охватить одновременно как можно больше областей в жизни. Это характерно для экстенсивного типа личности. Обычно на рисунке изображается несколько предметов, дорога и т. п. |
||
|
Выбор вертикального формата свидетельствует о целеустремленности, о способности сконцентрироваться на каком-то деле. Это интенсивный тип личности. Обычно на рисунке изображается один, поднимающийся вверх предмет. |
||
Важно, как пациент отрезает бумагу. Некоторые подолгу ровняют края. Это типичный признак эпилептоидности. Некоторые сначала по линейке отчерчивают линию отрыва и лишь после этого обрезают лист бумаги. Это признак педантичности, ригидности. 1,9
Следующий важный диагностический критерий - это наличие или отсутствие специально нарисованных пациентом рамок. Рамка может свидетельствовать о стремлении пациента отгородиться от внешнего мира, что, в свою очередь, обусловлено страхом, тревогой и неуверенностью, защитой от которых как раз и служит рамка.
Рамка может быть также образована из незанятого цветом пространства по краям листа бумаги, что тоже говорит о страхе и неуверенности по отношению к внешнему миру. Важно, с какого края рисунка находится такое незанятое цветом пространство.
Считается, что смещение изображения в верхнюю часть рисунка отражает завышенный уровень притязаний, а смещение в нижнюю часть рисунка - заниженный уровень притязаний и низкую самооценку. Левая сторона рисунка соответствует эмоционально-интуитивной сфере личности, а правая сторона - интеллектуально-рациональной сфере личности. В соответствии с этим, с какой стороны рисунка образовалась рамка из незанятого пространства - в той сфере пациент испытывает наибольшую неуверенность.
Большое значение имеют средства, которые пациент выбирает для рисования. Важно отметить, что выбор материала должен быть большой. И если из всех материалов пациент выбирает, например, простой карандаш - это говорит о страхе перед самовыражением красками (страх перед неопределенностью). Часто для таких пациентов свойственны навязчивые черты. Тушь (особенно черная), как правило, соответствует агрессивности. Если из всего многообразия средств для рисования пациент выбирает шариковую ручку - это говорит о навязчивой, слишком конкретной личности, для которой рисование шариковой ручкой служит определенной защитой. Признаком внутренней раскованности и нарастания степени выраженности внутренней свободы может служить следующая последовательность выбора изобразительных средств:
- цветные карандаши,
- восковые мелки,
- пастель,
- гуашь,
- акварель.
В этом ряду признаком наиболее раскрепощенной и свободной личности может быть выбор акварели, когда пациент уверенно чувствует себя, несмотря на размытый и нечеткий характер линий. С другой стороны, рисование цветными мелками и карандашами позволяет менее уверенному пациенту опираться на четкие линии.
Интерпретация расположения элементов рисунка на листе бумаги (в центре, вверху, внизу, слева и справа) соответствует разработкам классических рисуночных тестов (например, теста Несуществующее животное). При обсуждении рисунка пациента можно спросить: Где Вы чувствуете себя лучше? В какую сторону Вы бы пошли? 51,54
С диагностической точки зрения, важно, что самое важное пациент бессознательно располагает в центре, что бы он потом ни говорил.
Это же можно сказать и о перспективе. Самое важное пациент бессознательно располагает на переднем плане, - опять же, как бы потом он сам ни комментировал свой рисунок.
Само наличие или отсутствие перспективы - это тоже диагностический критерий. Отсутствие перспективы у взрослых пациентов может быть связано с психотическими нарушениями. Известно, что на рисунках больных шизофренией часто нет перспективы или она потеряна.
При анализе рисунка необходимо учитывать все необычные, отличные от нормы элементы, утрирования, диспропорции, отсутствие определенных частей тела и т.д. Интерпретация этих признаков проводится в соответствии с принципами классических рисуночных тестов (например, теста Несуществующее животное).
Один из таких диагностических критериев - это особенность изображения линии горизонта. Если взрослый пациент оставляет пропущенный участок между небом и землей - это может говорить о расщеплении психической структуры, разрыве между верхом и низом.
Анализ рисунка включает в себя интерпретацию основного цветового фона изображения и цвета отдельных его элементов. Известно, что цвет отражает различные эмоции человека. Причем один и тот же цвет может одновременно вызывать сразу множество различных, часто противоположных переживаний. Поэтому при анализе рисунка важно расспросить пациента, какое впечатление производит на него рисунок в целом и отдельные его части, нравится ли ему тот или иной цвет и т.д.
Символика цвета определяется одновременно множеством факторов - как наследуемых, так и формирующихся при жизни. При этом на образование символа может оказывать влияние любое событие, начиная с внутриутробного развития, особенностей протекания беременности у матери, родов, развития в младенческом возрасте, особенностей приучения к горшку, времени посещения детского сада и т. д., вплоть до актуальной ситуации, в которой находится пациент сейчас. Причем особое внимание следует уделить событиям последних двух дней. Символообразование формируется по принципу сгущения. Этот важный аналитический принцип предполагает, что в каждом образе или элементе рисунка одновременно проявляются символические отражения множества различных событий, происшедших с пациентом в разное время. Другой важный аналитический принцип символообразования - принцип амбивалентности - предполагает существование у одного и того же символа прямо противоположных значений. Именно поэтому при анализе символики цвета мы попытаемся выделить два основных полюса в спектре символических значений каждого цвета, что поможет сделать затем необходимые диагностические выводы.
Учитывая множественность детерминации, многозначность, многоплановость и амбивалентность символа, мы не можем делать однозначных выводов на основании лишь одного только конкретного рисунка, образа или сна. Интерпретация допускается только на уровне гипотезы, степень вероятности которой в последующем либо будет повышаться, либо понижаться - в ходе интерпретации других рисунков, образов и сновидений, а также анализа истории жизни и актуальной личностной ситуации пациента. Как правило, проблема или внутренний конфликт пациента отражаются в разных формах почти в каждом образе и рисунке пациента. Это позволяет специалисту-психологу сделать достаточно точные и объективные диагностические выводы на основании совокупности образов и рисунков.
Самое сильное эмоциональное воздействие оказывает на человека красный цвет. Это одновременно и самый теплый цвет. Среди переживаний, которые отражает красный цвет, можно выделить, с одной стороны, любовь, страсть, эротическое начало, вдохновение, а с другой стороны, агрессию, ненависть и опасность. 3,32 Считается, что выбор красного цвета связан также с тенденцией к самореализации. При интерпретации символики цвета необходимо учитывать также и культурно-исторический аспект. Так, красный цвет связан в сознании наших людей с цветом революции.
Синий и голубой цвет символизируют одухотворенность, разумное начало, мир идей. Это холодные цвета. Считается, что синий цвет выражает потребность в покое, привязанности, единении. Если красный и желтый цвет соответствуют экстравертированному типу личности и возбуждающе действуют на нервную систему, то синий - это самый интровертированный цвет, он символизирует уход в себя, в свой духовный мир. Он успокаивающе действует на нервную систему. В спектре символических значений синего цвета, с одной стороны, можно выделить полюс разумного, рационального начала, а с другой, полюс безумного, иррационального начала, оторванность от реальной жизни. Вспомним такие выражения, как воздушные замки, голубые мечты, голубые дали. Одурманенность сознания отразилась в таком выражении, как синий нос пьяницы. В то же время, синий - это цвет верности, а также дисциплины и порядка (морская форма практически во всех странах, а также форма летчиков, полиции и милиции во многих странах - синего цвета).
Культурно-историческая традиция использует красный и синий цвет для половой дифференциации. Так, когда рождается мальчик, его одеяло перевязывают синей или голубой лентой, а одеяло девочки - красной или розовой.
Желтый - это самый экстравертированный цвет, символизирующий открытость, активность, стремление к свободе, славе и силе. Этот цвет выражает ожидания от будущего. С другой стороны, он символизирует ревность, тщеславие, зависть, жадность, лживость, продажность, маниакальное и бредовое безумие и одержимость. Вспомним такие выражения, как желтая пресса, желтый билет, желтый дом. Считается, что сексуальность в наибольшей степени проявляется в сочетании красного и желтого цвета.
Оранжевый цвет образуется при соединении желтого и красного цвета. Соответственно, в нем нашло воплощение сочетание психологических особенностей этих цветов. Оранжевый цвет характеризует зрелость личности и силу механизмов “Я”. В этом отношении это - один из самых благоприятных для психотерапевтического прогноза цветов. Это цвет радости, удовольствия, стремления к достижению и самоутверждению, цвет энергии и силы. Он оказывает благотворное действие на психику человека, снимая напряжение в конфликтах. С другой стороны, он вытесняет другие цвета, может внести в жизнь потрясение, символизирует страсть борьбы, демоническое начало войны.
Зеленый цвет символизирует, с одной стороны, витальное начало, рост и надежду. Вспомним выражение зеленые ростки или слова из популярной некогда песни: Только надежда не умирает, сердце знает - придет весна. Скоро минует осень разлуки, лист зеленый вырастет вновь. На другом полюсе находятся такие символические значения зеленого цвета, как яд, болезнь и незрелость. Яд обычно изображают зеленым, про больного человека говорят: Ты весь зеленый, - а про незрелого: Ты еще зелен.
Фиолетовый цвет - это, пожалуй, самый двойственный и противоречивый цвет. В нем соединились возбуждающий и сдерживающий компоненты красного и синего цвета, что рождает особое напряжение фиолетового цвета. Это цвет выравнивания и равновесия, цвет меры, сдержанности и соответствия, цвет знания и интеллекта, цвет величия, мистики и мудрости. Он символизирует волшебство и магию, колдовские чары, мистическое и интуитивно-чувственное постижение сокровенного знания. С другой стороны, он способствует эндогенной возбудимости, выражает внутреннее беспокойство, которое может означать как опасность, так и шанс творческого открытия. С этим цветом связывают религиозную самоотверженность, святость, смирение, покорность и покаяние. В то же время фиолетовый цвет выражает тревогу, волнение, страдание, горе, скорбь, печаль, отречение, покорность, меланхолию.
Коричневый цвет соединяет в себе желтый, красный и синий цвета. Это один из самых амбивалентных цветов. На одном полюсе можно выделить такие символические значения, как материнство, плодородие, земля, а на другом - грязь, гной, кал. Коричневый цвет воплощает внутренний мир ощущений - в отличие, например, от фиолетового цвета, для которого характерен уход в эмоциональный мир, или черного и серого цветов, для которых характерен уход в бездействие. 48, 55
Черный цвет представляет собой смешение всех цветов. На одном полюсе спектра его символических значений находятся достоинство и торжественность, а на другом полюсе - смерть, траур, грех. Выбор черного цвета часто соответствует реакции протеста, фрустрации, периоду ухода в бездействие и накопления сил. Для черного цвета характерны тревога, снижение эмоциональных контактов. Люди, потерявшие родину, беженцы также часто предпочитают черный цвет.
Белому цвету придается очень большое значение при диагностике, особенно если он специально прорисован белой краской или карандашом. В отличие от черного цвета, белый образуется не при смешении, а при наложении всех цветов. На одном полюсе спектра его символических значений находятся чистота, гармония, девственность, непорочность, единство начала и конца, а на другом - привидение, траур и смерть. Характерно, что белый цвет символизирует траур не только на Востоке, но и в христианской цивилизации. Можно вспомнить в этой связи белый саван или белые тапочки в гробу.
И есть только один цвет, который, с точки зрения специалистов Института Кататимно-имагинативной психотерапии, имеет одно лишь отрицательное символическое значение. Это серый цвет, цвет тумана, неясности и, что особенно важно для психодиагностики, цвет депрессии.
1.5. Эффективность метода
Символдрама детей и подростков имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами психотерапии. Гюнтер Хорн выделяет следующие преимущества метода символдрамы:
Символдрама в определенном смысле закрывает пробел между игровой и разговорной психотерапией детей и подростков, компенсируя их недостатки и эффективно используя их преимущества
Символдрама позволяет ребенку разобраться со своими конфликтами и проблемами на символическом уровне. Тем самым можно обойтись без интеллектуального разбора собственных проблем, к которому ребенок может быть еще не готов.
3. Пожалуй, нет другого метода психотерапии детей и подростков, который столь же оптимально учитывал бы нарциссические переживания ребенка, огромную важность которых для процесса психотерапии показали последние исследования Х. Когута и О. Кернберга. Дети с психическими нарушениями часто испытывают нарциссическое страдание, когда при столь важном для них сравнении их ловкости и умений с достижениями других детей и взрослых они оказываются несостоятельными. В игровой терапии, тоже очень важной в этом возрасте форме психотерапии, терапевт постоянно сталкивается с вопросом: что делать, если ребенок не умеет проигрывать? Либо он должен почти в каждой соревновательной игре сверх всякой меры разочаровывать ребенка его поражением, либо он дает ребенку возможность победить и тем самым испытывает конфликт из-за собственного неестественного, фальшивого поведения. Эта проблема разрешается только в имагинативной психотерапии, в ходе которой ребенок может себе позволить представить на уровне фантазии нарциссически обусловленные переживания собственной грандиозности.
4. Благодаря особой пластичности метода символдрамы, с творческим использованием рисования, удается хорошо варьировать его применение, сочетая и дополняя им другие методы психотерапии. Символдрама может использоваться и как основная форма терапии, и в комбинации с другими формами, прежде всего с игровой психотерапией, что позволяет существенно динамизировать терапевтический процесс и сделать важные диагностические выводы о ходе лечения.
5. Символдрама может использоваться как в форме индивидуальной психотерапии, так и в форме психотерапии пар, когда психотерапевт одновременно работает с ребенком и одним из родителей. Хорошо себя зарекомендовала и семейная психотерапия по методу символдрамы.
6. Часто образы ребенка и особенно их отражение в рисунке в значительно большей мере раскрывают глаза родителям на процессы внутреннего развития и специфические проблемы их ребенка, чем другие формы беседы и убеждения.
В результате проведения символдрамы все 8 детей с невротическими нарушениями засыпания полностью избавились от своих симптомов. Высокоэффективными оказались результаты психотерапии и в случае невротических нарушений школьной успеваемости и утомляемости, при психосоматических расстройствах (за исключением энуреза) и в случае чисто эмоциональных нарушений. Наименее эффективными оказались результаты лечения заикания и коррекции асоциального поведения. У половины детей с энурезом после прохождения психотерапии наблюдалось определенное улучшение их состояния, у других детей вновь возобновилось ночное недержание мочи. Ухудшилась симптоматика у одного мальчика, страдающего нервным тиком, после того, как спустя год после окончания психотерапии, в возрасте 10 лет, с ним произошел несчастный случай.
Обобщая, можно сказать, что, по данным проведенного исследования, эффективность Кататимно-имагинативной психотерапии детей и подростков составляет около 85%. В случае энуреза позднее потребовалось проведение дополнительной гипнотической терапии. При заикании вопрос о целесообразности символдрамы проблематичен. Для детей со склонностью к асоциальному поведению символдрама в изолированном виде противопоказана.
Исследование Х. Шэфера выявило еще одну статистическую закономерность. В ходе Кататимно-имагинативной психотерапии с детьми и подростками между примерно 8 и 15 сеансом наблюдается сопротивление против психотерапии, а между 14 и 16 сеансами нередко происходят какие-то неприятные случаи или легкие соматические заболевания (не считая опоздания и пропуски сеансов психотерапии, в 3_4% случаев происходили ожоги, растяжение связок, появлялись ссадины на лице, был выбит зуб). Данный феномен можно объяснить сильными тенденциями зависимости ребенка от родителей, которые стремятся помешать процессам психологического отделения и становления самостоятельности ребенка, которым способствует психотерапия. На это следует обратить особое внимание и провести соответствующие беседы с родителями, объясняя им происходящие с ребенком процессы. 19, 21, 57
ВЫВОДЫ
В современной отечественной медицине признанной является позиция А.Б. Смулевича, который полагает, что психосоматические расстройства - группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов - соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание.
В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования, освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения на психическое состояние.
Частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50%, а в общемедицинской практике - от 30 до 57%.
В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов ("функциональные синдромы" по T. Uexkull) - органные неврозы. Различают кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром "раздраженного" желудка, "раздраженной" или "возбудимой" толстой кишки, "раздраженного" мочевого пузыря и пр. Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, в частности, с фобиями ипохондрического содержания.
Психосоматическая патология различных органов и систем у людей представляет собой эмоциональные нарушения, клинически проявляющиеся в различной степени выраженности вегетативно-висцеральных (реакции, состояния и заболевания) и аффективных (субдепрессия, скрытая депрессия и средне выраженная депрессия) расстройствах.
Представленность аффективных и соматических проявлений в клинической картине психосоматических расстройств в целом подчинена принципу обратной зависимости выраженности симптоматики -- при значительных соматических депрессивные проявления отходят на второй план, а при более выраженных депрессивных расстройствах менее заметны соматические.
При заимствовании терапевтических методов становится актуальным вопрос его адаптации или лучше сказать адаптивности. Излишне заострять внимание на различиях между немецкой и русской ментальностью, или подчеркивать сходства близость обоих культур. К этой теме множество раз обращались классики русской литературы.
Адаптивность метода символдрамы, известного еще под названием Кататимно-имагинативная психотерапия, можно рассматривать с позиции формы, как бы отвечая на вопрос как?. Этому вопросу посвящен ряд публикаций Я.Л. Обухова.
При знакомстве с основными правилами методики обращает внимание их довольно жесткая регламентация. Детально расписываются действия психотерапевта, вплоть до реплик, интонаций и хронометрии. Для психотерапевта постсоветской эпохи, который привык к довольно смелым экспериментам, если не своим, то, по крайней мере, своих коллег, излишняя рамочность метода может показаться ограничивающей. Как следствие может возникать соблазн в излишне смелых и преждевременных интерпретациях индивидуального содержания представляемых образов, которые сводят практически на нет экологичность метода. Хорошо известен факт, что часто в ситуациях, когда роль протагониста выполняет психолог или психиатр, образы последних носят гротескный характер, не соответствующий действительной напряженности актуальной ситуации. Вследствие этого возникает определенная толерантность к интерпретациям коллег, что в свою очередь снижает порог ответственности при толковании символики образов и рисунков пациента в терапевтической ситуации.
Символдраматический подход отличается от классического психоаналитического тем, что при символдраме терапевт обращается посредством того, что К.Г. Юнг называл фантазирующим мышлением, к структурам психики оперирующими образами, эмоциями, символами. С позиций представлений о межполушарной асимметрии, это, прежде всего, структуры правого, аналогового полушария, деятельность которого не связана прямо с представлениями о времени и пространстве. Косвенным подтверждением это служат обычные ошибки в субъективном восприятии времени при завершении сеанса, а также условное отношение к воображаемым перемещениям в образе. Во время сеанса мы предлагаем протагонисту облекать представляемые им образы в слова, что стимулирует активизацию межполушарных взаимодействий и является, по сути, трансцендентной функцией.
Благодаря метафоричности выражения в образах внутренних конфликтов в символдраме обычно смягчаются сопротивления со стороны Я, связанные с принципом реальности, и являющиеся в большей степени логическими, вербальными. Исходя из вышеизложенного, логичным представляется вывод о необходимости крайне сдержанно относится ко всякого рода толкованиям символики образов и рисунков в контексте психотерапии.
Адаптивность метода также имеет и содержательную сторону. Наглядным свидетельством глубокой внутренней связи ландшафтных мотивов являются терапевтические ситуации, в которых пациент, во время представления образа самостоятельно от луга переходит к ручью, а затем к горе при максимально мягком и ненавязчивом ведении его психотерапевтом. Предложение представить именно эти образы воспринимается пациентами очень естественно.
Характерным для мотивов луга и ручья является то, что даже в случаях, когда в их символике обозначаются достаточно актуальные внутренние конфликты, субъективное восприятие и чувства в итоге определяются пациентом как положительные, придающие энергию и жизненную силу.
2.1. Характеристика групп испытуемых
Данная дипломная исследовательская работа проводилась на базе кардиологического и астма - отделений областной детской клинической больницы. Были исследована группа детей. Она включила 60 детей в возрасте от 8-16 лет.
Таблица 1. Пол и возраст испытуемой группы.
|
Возраст, лет |
Пол |
|||||||||
|
8 |
10 |
11 |
12 |
14 |
15 |
16 |
М |
Ж |
||
|
Кол-во |
9 |
4 |
10 |
6 |
13 |
11 |
7 |
23 |
37 |
|
|
% |
15 |
6,7 |
16,7 |
10 |
21,6 |
18,3 |
11,7 |
38,3 |
61,7 |
|
Таким образом группу испытуемых вошли дети в возрасте от 8-16 лет. Основную часть составили девочки - 61,7%, наименьшую часть группы составили мальчики - 38,3%. Средний возраст испытуемых детей в группе - 12,3 лет.
2.2. Методы исследования
В ходе исследования были использованы следующие методы:
· Исследование личностной тревожности (опросник Ч.Д. Спилбергера)
· Исследование ситуативной тревожности (опросник Ч.Д. Спилбергера)
· Методика диагностики оперативной оценки самочувствия, активности, настроения
· Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний
Комплекс психодиагностических методик был подобран в соответствии с целью и гипотезой.
Под личностной тревожностью понимается устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая предрасположенность субъекта к тревоге и предполагающая наличие у него тенденции воспринимать достаточно широкий «веер» ситуации как угрожающие, отвечаю на каждую из них определённой реакцией. Как предрасположенность личностная тревожность активизируется при восприятии определённы стимулов, расцениваемых человеком как опасные, связанных со специфическими ситуациями угрозы его престижу, самооценки, самоуважению. Ситуативная или реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями : напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию и может быть разным по интенсивности и динамичным во времени.
Большинство из известных методов измерения тревожности позволят оценивать только или личностную тревожность, или состояние тревожности либо ещё более специфические реакции. Единственная методика, позволяющая дифференцированно измерять тревожность и как личное свойство, и как состояние, является методика, предложенная Ч.Д. Спилбергером. На русском языке его шкала была адаптирована Ю.Л. Ханиным.
Цель исследования: оценка уровней личностной и ситуативной тревожности.
Оснащение: Бланк шкал самооценки Спилбергера, включающий инструкции и 40 вопросов- суждений, 20 из которых предназначены для оценки уровня ситуативной тревожности (СТ) и 20 для оценки уровня личностной тревожности (ЛТ) (см. приложение 1)
Порядок работы. Исследование может проводиться как индивидуально, так и в группе. Экспериментатор предлагает испытуемым ответить на вопросы шкал согласно инструкциям, помещённым в опроснике, и напоминает, что испытуемые должны работать самостоятельно. НА каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности.
Обработка результатов. 1. определение показателей ситуативной и личностной тревожности с помощью ключа (см. приложение 2)
2. на основе оценки уровня тревожности составление рекомендаций для коррекции поведения испытуемого
3. Вычисление среднегрупповых показателей СТ и ЛТ их сравнительный анализ в зависимости, например, от половой принадлежности испытуемых.
При анализе результатов самооценки надо иметь в виду, что общий итоговый показатель по каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20-80 баллов. При этом, чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности (ситуативной или личностной). При интерпретации показателей можно использовать следующие ориентировочные оценки тревожности до 30 баллов- низкая, 31-44 балла- умеренная, 45 и более- высокая.
По результатам обследования группы пишется заключение, оценивающие группу в целом по уровню ситуативной и личностной тревожности, кроме того, выделяются лиц высоко
Цель исследования. Оперативная оценка самочувствия, активности, настроения.
Описание методики. Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик (см. приложение 3), по которым испытуемого просят оценить своё состояние. Каждая пара представляет собой шкалу, на которой испытуемый отмечает степень выраженности той или иной характеристики своего состояния.
Инструкция. Вам предлагается описать своё состояние, которое вы испытываете в настоящий момент, с помощью таблицы, состоящей из 30 полярных признаков. Вы должны в каждой паре выбрать ту характеристику, которая наиболее точно описывает Ваше состояние, и отметить цифру, которая, соответствует степени выраженности данной характеристики.
Обработка данных. При подсчете крайняя степень выраженности негативного полюса пары оценивается в один балл, а крайняя степень выраженности позитивного полюса пары в семь баллов. При этом нужно учитывать, что полюса шкал постоянна меняются, но положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные- низкие. Полученные баллы группируются в соответствии с ключом в 3 категории, и подсчитывается количество баллов по каждой из них.
Самочувствие (сумма балов по шкалам): 1,2,7,8,13,14,19,20,25,26.
Активность (сумма баллов по шкалам): 3,4,9,10,15,16,21,22,27,28.
Настроение (сумма баллов по шкалам): 5,6,11,12,17,18,23,24,29,30.
Полученные результаты по каждой категории делятся на 10. Средний балл шкалы равен 4. Оценки, превышающие 4 балла, говорят о благоприятном состоянии испытуемого, оценки ниже 4 свидетельствуют об обратном. Нормальные оценки состояния лежат в диапазоне 5,0-5,5 баллов. Следует учесть, что при анализе функционального состояния важны не только значения отдельных его показателей, но и их соотношения.
Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, для скрининг- диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики.
Полное тестирование с обработкой занимает 20-30 мин. Испытуемый отмечает ответы на бланках. (см. приложение 3)
Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле:
УД=Упр.+Уобр.
де Упр - сумма зачёркнутых цифр к «прямым» высказываниям № 1,3,4,7,8,9,10,13,19;
Уобр. - сумма цифр «обратных», зачёркнутым, высказываниям « 2,5,6,11,12,14,16,17,18,20.
Например: у высказывания №2 зачеркнута цифра 1, мы ставим в сумму 4 балла; у высказывания №5 зачеркнут ответ 2, мы ставим в ставим в сумму 3 балла; у высказывания №6 зачёркнут ответ 3 - ставим в сумму 2 балла; у высказывания №11 зачёркнут ответ4-ставим в сумму один балл и т.д.
В результате получаем УД, ко торый колеблется от 20-80 баллов.
Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии. Если УД более 50 баллов и менее 59, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. При показателе УД от 60 до 69 баллов диагностируется субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагностируется при УД более чем 70 баллов.
2.3. Результаты исследования и их обсуждения.
Обсуждение результатов проведенного нами исследования начнем с рассмотрения данных, полученных с помощью методики Ч.Д. Спилбергера.
Результаты исследования ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера для наглядности и удобства обсуждения представлены в таблице 3 и на рисунке 1.
Таблица 3. Результаты исследования ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера у группы до проведения символдраматических сеансов.
|
Уровни тревожности, в % |
||||
|
Низкий |
Умеренный |
Высокий |
||
|
СТ |
6,7 |
50 |
43,3 |
|
|
ЛТ |
0 |
36,7 |
63,3 |
|
В результате исследования ситуативной и личностной тревожности по методике Ч.Д. Спилбергера, представленных в таблице 3 и рисунках1,2 наибольшее число детей исследуемой группы проявили по ситуативной тревожности следующие уровни: умеренный - 50%, высокий - 43,3 % и низкий - 6,7%; по личностной тревожности получены следующие результаты: высокий уровень тревожности - 63,3%, умеренный - 36,7% и низкий уровень - 0%.
Таблица 4. Результаты исследования ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера у группы после проведения символдраматических сеансов.
|
Уровни тревожности, в % |
||||
|
Низкий |
Умеренный |
Высокий |
||
|
СТ |
3,4 |
63,3 |
33,3 |
|
|
ЛТ |
0 |
53,3 |
46,7 |
|
Таким образом, из таблицы 4 и рисунков 3,4 видно, что у детей исследуемой группы после симводраматических сеансов результаты значительно отличаются от результатов, полученных в ходе исследования у детей группы до символдраматических сеансов.
Ситуативная тревожность после симводраматических сеансов характеризуется: 33,3% - высокий уровень, 63,3% - умеренный, 3,4% - низкий.
Результаты личностной тревожности: 46,7% - высокий уровень, 53,3% - умеренный и 0% - низкий.
Данные СТ и ЛТ по двум группам (1 группа - до симолдраматических сеансов, 2 группа - после символдраматических сеансов) были обработаны с помощью критерия Лапласа. Были выдвинуты две гипотезы:
Н0 - о равенстве мат. ожидания показателей СТ и ЛТ группы 1 и группы 2;
Н1 - о неравенстве мат. ожидания показателей СТ и ЛТ группы 1 и группы 2;
Таким образом, Zэмп. >Zкр. и мы можем утверждать, что полученные результаты СТ и ЛТ достоверно различны, и принять гипотезу Н1.
На основании полученных результатов можно сделать вывод, что у первой группы показатели ситуативной и личностной тревожности выше, чем у второй группы, с которой проводились символдраматические сеансы.
С помощью данного метода в группе нами были исследованы самочувствие, активность и настроение до символдраматических сеансов и после. В ходе исследования мы получили следующие результаты, для удобства и наглядности, представленные в виде таблицы ( таблица 5) и диаграмм, представленных на рисунках 5.
Таблица 5. Оценка уровня САН до и после проведения символдраматических сеансов.
|
С1, в % |
А1, в % |
Н1, в % |
С2, в % |
А2, в % |
Н2, в % |
||
|
высокий |
26,7 |
26,7 |
23,3 |
33,3 |
33,3 |
36,7 |
|
|
умеренный |
3,3 |
10 |
13,3 |
10 |
10 |
6,7 |
|
|
низкий |
70 |
63,3 |
63,4 |
56,7 |
56,7 |
56,6 |
|
Рис. 5 Сравнение показателей САН до и после проведения символдраматических сеансов
Математическая обработка данных.
Для сравнения выборочных средних величин принадлежащих к двум совокупностям данных, и для решения вопроса о том, отличаются ли средние значения статистически достоверно друг от друга, мы используем t - критерий Стъюдента. Его основная формула выглядит следующим образом:
,
x1 - среднее значение переменных по одной выборке данных;
x2 - среднее значение переменных по другой выборке данных;
m1, m2 - интегрированные показатели отклонений частных значений из двух сравниваемых выборок от соответствующих им средних величин;
m1 и m2 в свою очередь вычисляются по следующим формулам:
; ,
Данные по САН были обработаны с помощью критерия Стъюдента, значение t должно быть не меньше, чем 2,0. У нас же этот показатель оказался равны.
t-критерий(C)= 2,13
t-критерий(А)= 2,09
t-критерий(Н)= 1,65
Полученные нами результаты действительно достоверно различаются, отсюда можно сделать вывод, что наша гипотеза подтверждается.
По данным исследования, приведённых в таблице 5 и на рисунке 5 можно утверждать о преобладании низкого уровня С1 - 70%, А1 - 63,3%, Н1 - 63,4 до проведения символдраматических сеансов; средний уровень выявлен у С1 - 3,3%, А1 - 10% и Н1 - 13,3%; высокий уровень С1 - 26,7%, А1 - 26,7%, Н1 - 23,3%. После проведения символдраматических сеансов нами были получены следующие результаты: низкий уровень преобладает С2 - 56,7%, А2 - 56,7%, Н2 - 56,6%; средний уровень С2 - 10%, А2 - 10%, Н2 - 6,7%; высокий С2 - 33,3%, А2 - 33,3%, Н2 -36,7%.
Это свидетельствует от том, что у детей после проведения символдраматических сеансов самочувствие, активность и настроение улучшаются. В группе детей после проведения символдрамы преобладают средний и повышенный уровни самочувствие, активность и настроение.
Данный метод исследования позволяет выявить у испытуемых депрессивное состояние, и состояния близких к депрессии. Результаты исследования представлены в таблице 6.
Таблица 6. Результаты уровня депрессии у детей до и после проведения символдрамы.
|
Уровни депрессии |
УД1, в % |
УД2, в % |
|
|
Состояние без депрессии |
16,7 |
36,7 |
|
|
Состояние легкой депрессии |
40 |
43,3 |
|
|
Субдепрессивное состояние |
36,7 |
20 |
|
|
Истинное депрессивное состояние |
6,6 |
0 |
|
t-критерий = 2,46;
Вероятность допустимой ошибки меньше 0,05 считается достаточной для научно убедительных выводов, т.е. мы допускаем ошибку, не превышающую 5%. Полученный нами результат по методики сравнения средних величин по критерию Стъюдента показывает, что символдраматические сеансы оказали
В ходе исследования психических состояний: ситуативной тревожности, личностной тревожности, самочувствия, активности, настроения и депрессии дети были разделены на две группы:
· Первая - исследования психических состояний детей до проведения символдраматических сеансов
· Вторая - исследования психических состояний детей после проведения символдраматических сеансов
С помощью методики Спилбергера нам удалось определить уровни тревожности у первой и второй группы, сопоставить результаты и выявить различия, С помощью методики САН мы определили самочувствие, активность и строение у детей. И достоверно выявили зависимость показателей САН.
По данным, полученных с помощью определения уровня депрессии мы также выявили различия между результатами до проведения символдрамы и после.
Полученные данные были подвергнуты математической обработке (критерий Лапласа и t-критерий Стъюдента), что позволило нам научно обосновать влияние символдраматических сеансов на психическое состояние, так как результаты в двух группах получились различные.
С помощью статистической обработки экспериментальных данных мы непосредственно проверили и доказали подтверждение своей гипотезы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В начале эксперимента была выдвинута гипотеза о том, что символдраматические сеансы благоприятно влияют на психическое состояние психосоматических пациентов.
В соответствии с требованиями гипотезы было проведено исследование ситуативной и личностной тревожностей, самочувствия, активности, настроения и депрессии у психосоматических пациентов до проведения символдрамы и после.
На основании вышеперечисленных критериев были подобраны методики для выявления психических состояний.
Данные психосоматические пациенты были подвергнуты обследованию по подобранному пакету методик. Полученные результаты были обработаны с помощью методов математической статистики (критерий Лапласа и t-критерий Стъюдента), что позволило говорить о достоверности полученных результатов и их различий до проведения символдрамы и после.
Таким образом, можно утверждать, что символдраматические сеансы благоприятно влияют на психическое состояние психосоматических пациентов: понижают уровень тревожности и уровень депрессии, повышают уровень самочувствия, активности, настроения, - это подтверждает гипотезу, выдвинутую вначале исследования.
1. Александер Ф. Психосоматическая медицина.-М.: 2000
2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства.-М.:1999
3. Бурлачук Л.Ф. 4 Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностики.-СПб.:2000
4. Виникотт Д.В. Использование объекта// Антология современного психоанализа.Т.1.-М.:2000
5. Вальдман А.В. Психосоматика. - М.: Просвещение,1972.
6. Василюк Ф.Е. психология переживания: анализ критических ситуаций. МГУ.1984
7. Вассерман Л.И. Методы нейропсихологической диагностики.-СПб.:1997
8. Выготский Л.С. Собрание сочинений в 6 тт; Т.1,-М.:1984
9. Выготский Л.С. Собрание сочинений в 6 тт; Т.4,-М.:1984
10. Глейтман Г.4 Фридлунд А.; Райсберг Д. Основы психологии.- СПб.: 2001
11. Губачёв Ю.М.; Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений.-Л.: Медицина, 1982.
12. Кабанов М.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.-Л.:1983
13. Карвасарский В.Д. Медицинская психология.-Л.:1982
14. Кле М. Психология подростка. Психосексуальное развитие.-М.:1991
15. Клиническая психология. Под ред. Карвасарского В.Д.-СПб.:2002
16. Кляйн М. Сб.: Психоанализ в развитии.- Екатеринбург.:1998
17. Крейн У. Терии развития.-М.:2001
18. Крэйг Г. психология развития:7-е международное издание.-Спб.:2000
19. Кулагин Б.В. Основы профессиональной психодиагностики.-Л.:1984
20. Лебединский В.В. Нарушение психического развития у детей.-М.:1985
21. Лёйнер Х.: Кататимное переживание образов. М., «Эйдос» 1996
22. Лёйнер Х. Основы глубинно-психологической символики. // Журнал практического психолога, 1996.
23. Любан-Плоцца Б. Психосамотические расстройства в общей медицинской практике.-СПб.:2000
24. Майзель И.Е., Симсон Т.П. Проблема психосоматики. - М.: Просвещение,1928.
25. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология.-М.:1998
26. Обухов Я.Л. Детская агрессивность и проблемы анального характера в концепции Анны Фрейд. // Российский психоаналитический вестник, 1993-1994.
27. Обухов Я.Л./ Психотерапия детей и подростков. Символдрама . М. 1999г
28. Обуховский К. Психология влечений человека.-М.: 1972
29. Общая психодиагностика/Под ред. А.А. Бодалева, В.В. Столина.-М.:1987
30. Немов Р.С. Психология.-М.:1995
31. Николаева В.В. Влияние хронических болезней на психику.-М.: 1986
32. Павлов И.П. Полное собрание трудов.-М.; Л.: Изд-во АН СССР, 1951.
33. Практикум по возрастной психологии/Под ред. Головей Л.А.; Рыбалко Е.Ф. .- Спб.:2001
34. Психологический словарь/ Под общ. ред. А.В. Петровского, М.Г. Ярошевского; 2-е изд., испр. и доп. - М.: Просвещение, 1983.
35. Психологический словарь. Под ред. В.П. Зинченко, Б.Г. Мещерякова.-М.:1996
36. Психосоматические расстройства у детей и подростков.-- М.: Логос,1997.
37. Психосоматические расстройства у детей и подростков. (Обзор литературы). // Российский психиатрический журнал, 1998, №3.
38. Психотерапевтическая энциклопедия. Под ред. Б.Д. Карвасарского.-Спб: Питер Ком, 1998.
39. Пузырей А.А. Культурно-историческая теория Л.С. Выготского и современная психология.-МГУ.:1986
40. Развитие в психоанализе/М.Кляйн, С.Айзекс и др. Ред. И.Ю. Романов.-М.:2001
41. Развитие личности ребёнка. Перевод под ред. А.М. Фонарева.-М.:1987
42. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика: Уч.Пособие.-Самара.:1998
43. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии.-СПб.:1998
44. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт их применения в клинике.-СПб.:1998
45. Русских, Н.И. Интенсивная психотерапия острого ипохондрического невроза (использование метода символдрамы по Х. Лёйнеру). // Журнал практического психолога, 1996.
46. Сидоров П.И. Введение в клиническую психологию. В 2-х томах.-М.- Екатеринбург.:2000
47. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства. - М.: Издательство, 1983.
48. Снежевский А.В. Дифференциальный диагноз при психосоматических расстройствах. - М.: Издательство,1998
49. Столяренко Л.Д. Основы психологии.- Ростов на Дону.:1997
50. Сэмьюэлз Э., Шортер Б., Плот Ф. Критический словарь аналитической психологии К. Юнга. М., ММПП “Эси”, 1994.
51. Тарабаркина Л.В. Практикум по курсу «Психология человека».-М.: Владос, 1998.
52. Тхостов А.Ш. Психология телесности.-М.:2002
53. Фельдштейн Д.И. «Психологические аспекты изучения современного подростка.» Вопросы психологии.:1985, №1
54. Фрейд З. Введение в психоанализ: лекции.-М.:1996
55. Фрейд З. О клиническом психоанализе. Избранные сочинения. М., «Медицина» 1991
56. Фрейд А. Психология “Я” и защитные механизмы. М., “Педагогика-Пресс”, 1993.
57. Фрейд З. Очерки по психологии сексуальности. М., 1989.
58. Фрейд З. Я и Оно. // Фрейд З. Избранное. М., Внешторгиздат, 1989.
59. Цукерман Г.А., Мастеров Б.М. Психология саморазвития.-М.:1995
60. Энциклопедия психологических тестов.-М.:1997
61. Эриксон Э. Детство и общество.- М.: 1999
62. Юнг К.Г.: Психологические типы. М., 1923 .
63. Юнг К.Г.: Собрание сочинений. Психология бессознательного. М., «Канон» 1994.
64. Юрчук В.В. Современный словарь по психологии. Минск: Элайда, 2000.
| ! | Как писать курсовую работу Практические советы по написанию семестровых и курсовых работ. |
| ! | Схема написания курсовой Из каких частей состоит курсовик. С чего начать и как правильно закончить работу. |
| ! | Формулировка проблемы Описываем цель курсовой, что анализируем, разрабатываем, какого результата хотим добиться. |
| ! | План курсовой работы Нумерованным списком описывается порядок и структура будующей работы. |
| ! | Введение курсовой работы Что пишется в введении, какой объем вводной части? |
| ! | Задачи курсовой работы Правильно начинать любую работу с постановки задач, описания того что необходимо сделать. |
| ! | Источники информации Какими источниками следует пользоваться. Почему не стоит доверять бесплатно скачанным работа. |
| ! | Заключение курсовой работы Подведение итогов проведенных мероприятий, достигнута ли цель, решена ли проблема. |
| ! | Оригинальность текстов Каким образом можно повысить оригинальность текстов чтобы пройти проверку антиплагиатом. |
| ! | Оформление курсовика Требования и методические рекомендации по оформлению работы по ГОСТ. |
| → | Разновидности курсовых Какие курсовые бывают в чем их особенности и принципиальные отличия. |
| → | Отличие курсового проекта от работы Чем принципиально отличается по структуре и подходу разработка курсового проекта. |
| → | Типичные недостатки На что чаще всего обращают внимание преподаватели и какие ошибки допускают студенты. |
| → | Защита курсовой работы Как подготовиться к защите курсовой работы и как ее провести. |
| → | Доклад на защиту Как подготовить доклад чтобы он был не скучным, интересным и информативным для преподавателя. |
| → | Оценка курсовой работы Каким образом преподаватели оценивают качества подготовленного курсовика. |
| Курсовая работа | Деятельность Движения Харе Кришна в свете трансформационных процессов современности |
| Курсовая работа | Маркетинговая деятельность предприятия (на примере ООО СФ "Контакт Плюс") |
| Курсовая работа | Политический маркетинг |
| Курсовая работа | Создание и внедрение мембранного аппарата |
| Курсовая работа | Социальные услуги |
| Курсовая работа | Педагогические условия нравственного воспитания младших школьников |
| Курсовая работа | Деятельность социального педагога по решению проблемы злоупотребления алкоголем среди школьников |
| Курсовая работа | Карибский кризис |
| Курсовая работа | Сахарный диабет |
| Курсовая работа | Разработка оптимизированных систем аспирации процессов переработки и дробления руд в цехе среднего и мелкого дробления Стойленского ГОКа |