Міністерство освіти і науки України

Курсова робота

Фізична реабілітація при ішемічній хворобі серця

на диспансерному етапі

Луцьк 2006

Зміст

• • Вступ
  • Розділ 1. Характеристика ішемічної хвороби серця
  • 1.1. Етіопатогенез ішемічної хвороби серця
  • Розділ 2. Основи методики занять фізичними вправами при реабілітації хворих серцево-судинними захворюваннями
  • 2.1. Визначення толерантності до фізичного навантаження і функціонального класу хворого ІХС
  • 2.2. Забезпечення безпеки тренувань і методи лікарського контролю
• Розділ 3. Тривалі фізичні тренування хворих хронічною ішемічною хворобою серця
• Висновки
• Список використаних джерел

Вступ

Актуальність. Реабілітація хворих інфарктом міокарда й хронічною ішемічною хворобою серця має свої специфічні особливості, що відрізняють її від реабілітації при інших захворюваннях. Ці особливості головним чином обумовлені самою сутністю ІХС, в основі якої лежить необоротний хронічний процес, яким є атеросклероз коронарних артерій.

Особливістю реабілітації при ІХС є її постійний і поетапний (фазовий) характер. Ця особливість також обумовлена патогенезом ІХС. Відповідно до цього заходу щодо реабілітації й вторинної профілактики при ІХС варто виконувати протягом всього життя. Зрозуміло, що настільки тривале активне спостереження за хворими створює більші труднощі. Але воно необхідне. Зрозуміло, певним стадіям хвороби повинна відповідати своя форма реабілітації. Інакше кажучи, процес реабілітації має не тільки постійний, але й поетапний, фазовий характер. Цю особливість реабілітації хворих варто мати на увазі при плануванні обсягу реабілітаційної допомоги в тих або інших конкретних умовах [3; 4; 16; 20; 27].

Із клінічної точки зору найбільш прийнятною і зручною є класифікація фаз реабілітації хворих інфарктом міокарда, запропонована комітетом експертів ВООЗ (1968). Так само як і класифікація Г.Ф. Ланга, вона передбачає: 1) лікарняну фазу, що починається з моменту надходження хворого в стаціонар; 2) фазу реконвалесценції (видужання) (програма цієї фази виконується в центрах реабілітації або, у крайньому випадку, вдома під спостереженням фахівців; на цій фазі відбувається видужання хворого); 3) фазу постконвалесценції (підтримуючу), що триває протягом всього іншого життя хворого й проводиться при тривалому диспансерному спостереженні.

По завершенні II фази реабілітації більша частина хворих повинна бути підготовлена до повернення до трудової діяльності. Інформація про функціональний статус хворого, рівні його толерантності до фізичного навантаження до кінця перебування в санаторії й характері реабілітаційних заходів, що здійснюються в санаторії (як фізичного, так і психологічного плану) заноситься в етапний епікриз, переданий лікареві кардіологічного кабінету поліклініки або дільничному терапевтові, що відповідає за організацію III фази реабілітації.

Перед цією фазою реабілітації ставляться наступні завдання: попередження прогресування ІХС і розвитку її ускладнень шляхом здійснення заходів щодо вторинної профілактики підтримка досягнутого рівня фізичної працездатності (а для ряду хворих і його підвищення), завершення психологічної реадаптації хворого, проведення експертизи працездатності й працевлаштування хворого. У цей час роботу з організації III фази реабілітації хворих, які перенесли ІМ, на рівні практичної охорони здоровя не можна вважати завершеною [1; 5; 16; 22; 27].

Особливістю організації III фази реабілітації хворих, які перенесли ІМ, є той факт, що реабілітаційними заходами (у тім або іншому обсязі) повинні бути, охоплені всі хворі. Отже, необхідно знайти таку організаційну форму, що була б досить економічно проста, доступна, включала б всі аспекти реабілітації й разом з тим охоплювала б всіх хворих, які перенесли ІМ. Очевидно, цю проблему можна вирішити тільки при диференційованому підході до призначення різних аспектів реабілітації в цій фазі з урахуванням фактора часу після перенесеного ІМ і т.д.

Фізичні аспекти реабілітації (фізичні контрольовані тренування, навчання тренуванням вдома й періодичний контроль за їхньою адекватністю, дозована ходьба й т.п.) можуть здійснюватися в поліклінічних відділеннях, відновного лікування.

Фізична реабілітація хворого, який переніс ІМ, може з успіхом здійснюватися й у районних лікарсько-фізкультурних диспансерах за умови тісного контакту співробітників диспансеру з лікарем кардіологічного кабінету.

Здійснення III фази реабілітації силами лікаря кардіологічного кабінету доцільно проводити протягом першого року після перенесеного ІМ з подальшою передачею хворого під спостереження дільничного терапевта з періодичним консультативним контролем лікарем кардіологом.

Можливий також варіант реалізації III фази реабілітації цілком дільничним лікарем разом з поліклінічним відділенням відновного лікування або районним лікарсько-фізкультурним диспансером, але за умови методичної допомоги й періодичних консультацій лікарем кардіологічного кабінету [2; 4; 10; 20; 27].

Тому, метою нашого дослідження було вивчення ефективних шляхів комплексного застосування засобів фізичної реабілітації при ішемічній хворобі серця на диспансерному етапі реабілітації.

Виходячи з мети було сформульовано наступні завдання:

1. Дослідити етіопатогенез захворювання.

2. Дослідити особливості планування та організації фізичної реабілітації при ішемічній хворобі серця на диспансерному етапі реабілітації.

3. Вивчити ефективні методи фізичної реабілітації при ішемічній хворобі серця на диспансерному етапі реабілітації.

Предметом даного дослідження є ішемічна хвороба серця.

Обєкт дослідження - засоби фізичної реабілітації при ішемічній хворобі серця на диспансерному етапі реабілітації.

Методи дослідження - узагальнення та систематизація літературних джерел з даного питання.

Розділ 1.. Характеристика ішемічної хвороби серця

1.1. Етіопатогенез ішемічної хвороби серця

Ішемічна хвороба серця -- збірне поняття, являє собою групу захворювань, в основі яких лежить абсолютна або відносна недостатність коронарного кровообігу, тому ішемічна хвороба -- це коронарна хвороба серця. Ця хвороба, як «самостійне захворювання» виділена Всесвітньою організацією охорони здоровя в 1965 р. в звязку з великим соціальним значенням. Зараз ішемічна хвороба настільки широко розповсюджена в усьому світі, особливо в економічно розвинутих країнах, що можна говорити про її епідемію. Небезпека ішемічної хвороби -- раптова смерть. На її долю припадає біля 2/3 випадків смерті від серцево-судинних захворювань; хворіють частіше чоловіки віком 40--65 років.

Етіологія і патогенез. Серед безпосередніх причин розвитку ішемічної хвороби серця слід назвати тривалий спазм, тромбоз або тромбоемболію коронарних артерій серця і функційну перенапругу міокарда в умовах атеросклеротичної оклюзії цих артерій. Однак це лише місцева причина розвитку ішемії та некрозу серцевого мязу і його наслідків. Ними не вичерпується етіологія ішемічної хвороби серця, генетично повязаної з атеросклерозом і гіпертонічною хворобою. Етіологічні фактори атеросклерозу і гіпертонічної хвороби і, перш за все, психоемоційна перенапруга, яка призводить до ангіоневротичних порушень, є також і етіологічними факторами ішемічної хвороби серця. Тому атеросклероз, гіпертонічна та ішемічна хвороби серця «йдуть поруч». Лише в рідких випадках при ішемічній хворобі серця не буває атеросклерозу коронарних артерій серця [3; 5; 11; 20; 27].

Патогенетичні фактори ішемічної хвороби, атеросклерозу і гіпертонічної хвороби також спільні. Серед них основні: 1) гіперліпідемія; 2) артеріальна гіпертензія; 3) надмірна маса тіла (ожиріння); 4) малорухливий спосіб життя; 5) куріння; 6) порушення толерантності до вуглеводів, в особливості цукровий діабет; 7) сечокислий діатез; 8) генетична схильність; 9) належність до чоловічої статі.

Патогенетичні фактори ішемічної хвороби епідеміологами розцінюються як фактори ризику, тобто показники можливості розвитку інфаркту міокарда як головного прояву ішемічної хвороби серця в певний проміжок часу (здебільше 10 років) у певної групи населення (як правило 1000 чоловіків). Так «передбачальна» цінність гіперліпідемії становить 21 %, а сума таких факторів, як гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, куріння і надмірна маса тіла -- 44 %, тобто майже у половини обстежених осіб з чотирма факторами ризику протягом 10 років розвивається ішемічна хвороба серця.

Гіперліпідемія як патогенетичний фактор ішемічної хвороби серця має значення не тільки для розвитку коронарного атеросклерозу -- морфологічної основи хвороби, а й для утворення тромбів, оскільки тромбозу коронарних артерій, як правило, передує хвиля ліпідоза, повязана з атеросклеротичною кризою. Зрозумілим стає значення при ішемічній хворобі серця цукрового діабету, який супроводжується гіперліпідемією.

Артеріальна гіпертензія в ґенезі інфаркту міокарда має важливу і неоднозначну роль. Вона ускладнює перебіг атеросклерозу, в тому числі і коронарних артерій серця, призводить до функційного обтяження міокарда, сприяє розвитку плазморагічних, геморагічних і тромбоемболічних змін.

Надмірна маса тіла і малорухливий спосіб життя створюють загальні й місцеві передумови обмінного, а куріння -- вазомоторного характеру, сприяє розвитку ішемії міокарда та її наслідків [8; 20; 27].

Класифікація. Слід памятати, що ішемічна хвороба серця генетично повязана з атеросклерозом і гіпертонічною хворобою. Це серцева форма атеросклерозу і гіпертонічної хвороби, яка проявляється ішемічною дистрофією міокарда, інфарктом міокарда, кардіосклерозом.

Ішемічна хвороба серця перебігає хвилеподібно і нерідко супроводжується коронарними кризами, тобто епізодами гострої (абсолютної) коронарної недостатності, які виникають на фоні хронічної (відносної) недостатності коронарного кровообігу. В звязку з цим розрізняють гостру і хронічну форми ішемічної хвороби серця. Гостра ішемічна хвороба серця морфологічно проявляється ішемічною дистрофією міокарда та інфарктом міокарда; хронічна ішемічна хвороба серця -- кардіосклерозом (дифузним дрібноосередковим і післяінфарктним великоосередковим), який в ряді випадків ускладнюється хронічною аневризмою серця.

Ішемічна дистрофія міокарда, або гостра осередкова дистрофія міокарда, розвивається при відносно короткочасних епізодах коронарної кризи, коли виникають характерні зміни електрокардіограми, але ферментемія (підвищення активності трансаміназ, лактатдегідрогенази та ін.) відсутня, що є одним із доказів відсутності некрозу міокарда.

При цьому міокард вялий і блідий, в ділянках ішемії іноді пістрявий і набряклий. В коронарній артерії нерідко знаходиться свіжий тромб.

Мікроскопічна діагностика осередків ішемічної дистрофії можлива за допомогою солей тетразолія, телуриту калію. В ділянках ішемії, де активність окислювально-відновних ферментів різко знижена, зерна фармазону і відновлений телур не випадають, тому осередки ішемії виглядають світлими на темному фоні незміненого міокарда.

При мікроскопічному дослідженні знаходять паретичне розширення капілярів, стази, набряк інтерстиційної тканини. До цих змін можливе приєднання крововиливів і лейкодіапедезу, скопичення лейкоцитів по периферії зони ішемії. Мязові волокна втрачають зчерченість, позбавлені глікогену; вони інтенсивно офарблюються еозином, фуксином, піроніном і реактивом Шифа, що свідчить про некробіотичні зміни. Пофарбовані акридиновим оранжевим, вони дають при люмінесцентно-мікроскопічному дослідженні не оранжеве, а зелене світіння, що дозволяє відрізнити зону ішемії від інтактного міокарда.

Ранні електронно-мікроскопічні та гістохімічні зміни зводяться до зменшення кількості гранул глікогену, зниження активності окислювально-відновних ферментів (особливо дегідрогеназ і діафораз), набухання і деструкції мітохондрій і саркоплазматичної сітки. Зміни, повязані з порушенням тканинного дихання, посиленням анаеробного гліколізу і розєднанням дихання і окислювального фосфорилювання, зявляються вже через декілька хвилин від початку ішемії. Важлива роль в первинних ішемічних змінах ультраструктур міокарда належить визволенню катехоламінів та іонним зрушенням (втрата магнію, калію і фосфору, накопичення натрію, кальцію і води), які визначають гідропічно-деструктивні зміни ультраструктур в більш пізній строк ішемії міокарда.

Ускладненням ішемічної дистрофії міокарда частіше всього є гостра серцева недостатність, вона ж стає і безпосередньою причиною смерті. Тому клініцисти, як правило, визначають цю форму ішемічної хвороби серця як «гостра серцева недостатність» [9; 18; 20; 27].

Розділ 2. Основи методики занять фізичними вправами при реабілітації хворих серцево-судинними захворюваннями

У цих заняттях дуже важливо суворо дотримуватись основних дидактичних принципів: доступність і індивідуалізація, систематичність і поступовість підвищення вимог. Необхідно широко застосовувати методичні прийоми розсіювання і чергування навантажень, коли вправа для однієї мязової групи змінюється вправою для іншої групи, а вправи з великим мязовим навантаженням чергуються з вправами, що вимагають незначних мязових зусиль, і дихальними. Методика занять фізичними вправами залежить від захворювання і характеру патологічних змін, ним викликаних, стадії захворювання, ступеня недостатності кровообігу, стану вінцевого кровопостачання. При важких проявах захворювання, вираженій недостатності серця чи вінцевого кровообігу заняття будуються таким чином, щоб у першу чергу досягти терапевтичного впливу: попередити ускладнення за рахунок поліпшення периферичного кровообігу і дихання, сприяти компенсації ослабленої функції серця завдяки активізації позасерцевих факторів кровообігу, поліпшити трофічні процеси, стимулювавши кровопостачання міокарда. Для цього використовуються фізичні вправи малої інтенсивності, у повільному темпі для дрібних мязових груп, дихальні вправи і вправи в розслабленні мязів [7; 14; 20; 27].

При поліпшенні стану хворого фізичні вправи використовуються в комплексі реабілітаційних заходів для відновлення працездатності. Хоча фізичні вправи продовжують застосовуватися для реалізації лікувальних задач, основний напрямок має систематичне тренування, тобто в заняттях поступово збільшується фізичне навантаження. Спочатку за рахунок великого числа повторень, потім - амплітуди і темпу рухів, включення більш важких фізичних вправ і вихідних положень. Від вправ малої інтенсивності переходять до вправ середньої і великої інтенсивності, а від вихідних положень лежачи і сидячи до вихідного положення стоячи. Надалі використовуються динамічні циклічні навантаження: ходьба, робота на велоергометрі, біг.

Після закінчення відновного лікування і при хронічних захворюваннях фізичні вправи застосовують, щоб підтримати досягнуті результати для поліпшення кровообігу і стимуляції функцій інших органів і систем. Фізичні вправи і дозування фізичного навантаження підбираються в залежності від залишкових проявів хвороби, функціонального стану хворого. Використовуються різноманітні фізичні вправи (гімнастика, елементи спорту, ігри), що періодично змінюються, фізичне навантаження звичне, але час від часу воно то підвищується, то знижується.

Для ефективного лікування і реабілітації хворих велике значення має застосування адекватних стану хворого дозувань фізичного навантаження. Для його визначення доводиться враховувати безліч факторів: прояви основного захворювання і ступінь коронарної недостатності, рівень фізичної працездатності, стан гемодинаміки, здатність виконувати побутові фізичні навантаження. З урахуванням цих факторів хворі ішемічною хворобою серця поділяються на 4 функціональних класи, для кожного з яких регламентується рухова активність і програми занять. Дана регламентація застосовується і для хворих з іншими захворюваннями серцево-судинної системи [9; 20; 27].

Методика ЛФК при захворюваннях серцево-судинної системи залежить також від ступеня недостатності кровообігу. При хронічній недостатності серця Ш ступеня лікувальна гімнастика застосовується тільки при стабілізації недостатності кровообігу в період інтенсивного лікування при поліпшенні стану хворого. Лікувальна гімнастика спрямована на попередження ускладнень, стимуляцію компенсацій і поліпшення психічного стану хворого. Правильно підібрані вправи не утруднюють, а, навпаки, полегшують роботу серця, тому що активізують позасерцеві фактори кровообігу. До таких вправ відносяться активні рухи для дрібних і середніх мязових груп. Рухи у великих суглобах кінцівок виконуються з неповною амплітудою, з укороченим важелем, іноді з допомогою чи пасивно. Вправи для тулуба застосовуються тільки у вигляді повороту на правий бік і невисокого підведення таза. Статичні дихальні вправи виконуються без поглиблення дихання, у повільному темпі, у вихідному положенні лежачи на спині з піднятим узголівям. Кількість повторень у великих суглобах 3-4 рази, у дрібних - 4-6 разів.

При хронічній недостатності серця ІІ ступеня ЛФК проводиться для попередження ускладнень, поліпшення периферичного кровообігу і боротьби з застійними явищами, поліпшення обмінних процесів у міокарді, надання легкої загальнотонізуючої дії, що підвищує функції всіх систем організму, у тому числі центральної нервової й ендокринної систем. При недостатності ІІ Б ступеня методика занять лікувальної гімнастики, в основному, нагадує методику при Ш ступені, але збільшується кількість повторень рухів у дрібних суглобах (до 8-10 разів), дихальні вправи виконуються з подовженням і невеликим посиленням видиху для поліпшення венозного відтоку і периферичного кровообігу. Для мязів тулуба починають застосовуватися вправи по неповній амплітуді з кількістю повторень 3-4 рази. Вихідні положення лежачи і сидячи.

При недостатності ІІ А в заняттях лікувальною гімнастикою збільшується кількість вправ для середніх і великих мязових груп кінцівок і тулуба. Поступово збільшується, але залишається неповною, амплітуда рухів тулуба. Усі рухи узгоджуються з диханням. Спеціальні дихальні вправи, статичні і динамічні, проводяться з посиленням і подовженням видиху. Рухи у великих суглобах виконуються в повільному темпі 4-6 разів, а в дрібних - у середньому 8-12 разів лежачи, сидячи і стоячи. При поліпшенні стану ставиться завдання поступово адаптувати хворого до помірно зростаючих фізичних навантажень. Починає застосовуватися дозована ходьба, що поступово доводиться до кількох сотень метрів. Темп ходьби повільний. Гімнастичні вправи ускладнюються, амплітуда рухів і темп збільшується. Кількість повторень вправ для великих мязових груп збільшується до 6-12 разів.

При хронічній недостатності серця I ступеня основною задачею занять фізичними вправами є адаптація серцево-судинної системи і всього організму до побутових і виробничих фізичних навантажень. У заняття лікувальною гімнастикою включаються вправи для середніх і великих мязових груп, вправи з предметами (гімнастичними ціпками, мячами), невеликими обтяженнями (гантелі, набивні мячі 1-1,5 кг) і опором, малорухомі ігри, ігрові завдання, різна ходьба, нетривалий біг у повільному темпі. Рухи, складні по координації, виконуються з повною амплітудою. Число повторень - 8-12 разів. Дані вправи чергуються з вправами для дрібних мязових груп рук і ніг і дихальними. Застосовуються всі основні вихідні положення: стоячи, сидячи і лежачи.

Крім занять лікувальною гімнастикою використовуються ранкова гігієнічна гімнастика і дозована ходьба. Дистанція ходьби збільшується з кількох сотень метрів до 1-1,5 км, темп ходьби до 70-80 кроків/хв (швидкість 50-60 м/хв). При компенсованому стані кровообігу ставиться завдання тренування серцево-судинної системи і всього організму поступово зростаючими фізичними навантаженнями [3; 4; 16; 20; 27].

2.1. Визначення толерантності до фізичного навантаження і функціонального класу хворого ІХС

Для того щоб більш точно визначити допустимі види й обсяг рухової активності для конкретної людини, її стан оцінюють відповідно до функціональної класифікації недостатності кровообігу, прийнятої в 1964 р. Нью-Йоркською асоціацією серця. Відповідно до цієї класифікації, людина може бути віднесена до одного з чотирьох функціональних класів.

Дослідження проводиться на велоергометрі в положенні сидячи під електрокардіографічним контролем. Хворий виконує 3-5-хвилинні східчасто-зростаючі фізичні навантаження починаючи з 150 кгм/хв - I ступінь, потім на кожному новому ступені навантаження підвищується на 150 кгм/хв: II ступінь - 300, III ступінь - 450 кгм/хв і т.д. - до визначення гранично стерпного хворим навантаження.

При визначенні ТФН використовуються клінічні і електрокардіографічні критерії припинення навантаження. До клінічних критеріїв відносяться: досягнення субмаксимальної (75-80%) вікової ЧСС, приступ стенокардії, зниження АТ на 20-30% чи його підвищення до 230/130 мм рт. ст., приступ ядухи, виражена задишка, різка слабість, відмова хворого від подальшого проведення проби. До електрокардіографічних критеріїв відносяться зниження чи підйом сегмента SТ електрокардіограми на 1 мм і більше, часті (4:40) екстрасистоли й інші порушення збудливості міокарда (пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія, порушення атріовентрикулярної, чи внутрішньошлуночкової, провідності, різке зниження величини зубця R). Пробу припиняють з появою хоча б однієї з перерахованих вище ознак. Припинення проби в самому її початку (1-2-а хвилина першого ступеня навантаження) свідчить про вкрай низький функціональний резерв коронарного кровообігу, який властивий хворим IV функціонального класу (150 кгм/хв чи менше). Припинення проби в межах 300-450 кгм/хв також говорить про невисокі резерви вінцевого кровообігу - Ш функціональний клас. Поява критерію припинення проби в межах 600 кгм/хв. - II функціональний клас, 750 кгм/хв і більше - I функціональний клас.

Крім ТФН, у визначенні функціонального класу мають значення і клінічні дані.

До I функціонального класу відносять хворих з рідкими приступами стенокардії, що виникають при надмірних фізичних навантаженнях з добре компенсованим станом кровообігу і вище зазначеною ТФН; до ІІ функціонального класу - з рідкими приступами стенокардії напруження (наприклад, при підйомі в гору, по сходах), із задишкою при швидкій ходьбі і ТФН 450-600 кгм/хв; до ІІI - з частими приступами стенокардії напруження, що виникають при звичайних навантаженнях (ходьбі по рівній місцевості), недостатністю кровообігу - ІІ А ступеня, порушеннями серцевого ритму, ТФН - 300-450 кгм/хв; до IV - з частими приступами стенокардії спокою чи напруження, з недостатністю кровообігу II Б ступеня, ТФН - 150 кгм/хв і менше. Хворі IV функціонального класу не підлягають реабілітації в санаторії чи поліклініці, їм показане лікування і реабілітація в лікарні.

Таблиця 3.1

Градації фізичного стану за результатами 12-хвилинного тесту (відстань в км)

Примітка: зазначена відстань у кілометрах, подолана за 12 хв; у дужках - для жінок (по К. Cooper, 1970).

Толерантність до фізичного навантаження можна визначити за результатами 12-хвилинного тесту, розробленого К. Купером: що передбачає біг (чи ходьбу) протягом 12 хвилин, після чого визначають відстань пройдену за цей час. При появі задишки та інших негативних субєктивних відчуттів біг сповільнюється чи переходять на ходьбу, можна навіть присісти, поки дихання не відновиться.

Результати 12хвилинного тесту оцінюються по таблиці 1.

Визначити приналежність до того чи іншого функціонального класу можна, зокрема, за результатами тесту 6-хвилинної ходьби, що проводиться так само, як і 12-хвилинний тест (табл. 3.2) [25].

Таблиця 3.2

Оцінка результатів 6-хвилинного тесту (відстань в км)

Примітка: зазначена відстань у кілометрах, подолана за 6 хв; у дужках - для жінок.

Навіть оцінка «дуже погано» ще не обовязково означає, що людина страждає серцево-судинними захворюваннями, а може тільки свідчити про дуже погану фізичну форму. Тому що при хронічній серцевій недостатності пройдена відстань буде ще менша, ніж «дуже погано», а саме:

* 550-425 м відповідає I функціональному класу;

* 425-300 м відповідає II функціональному класу;

* 300-150 м відповідає III функціональному класу;

* менше 150 м відповідає IV функціональному класу.

Ці дані відносяться до людей 40-60 років - як до чоловіків, так і до жінок.

Самий обєктивний показник функціонального стану серцево-судинної системи (з тих, котрі можна визначити самостійно) - частота серцевих скорочень. Встановлено, що максимальній фізичній роботі, а отже, і максимальному споживанню кисню завжди відповідає певна частота серцевих скорочень, що теж називається максимальною. У здорової людини вона постійна і залежить в основному від віку, статі і загальної фізичної підготовки. Так, у чоловіків різного віку вона складає (за даними різних авторів):

· в 20-29 років - 186-194 уд/хв;

· в 30-39 років - 180-191 уд/хв;

· в 40-49 років - 173-187 уд/хв;

· в 50-59 років - 165-183 уд/хв;

· в 60-69 років - 140-179 уд/хв.

Для оцінки своїх сил можна використовувати більш мяку і «повсякденну» перевірку, наприклад, піднятися по сходах на 4-й поверх. Якщо після цього можна підніматися ще вище (тобто не виникає ніяких неприємних відчуттів), то можна говорити про задовільну фізичну підготовку. Щоб переконатися в тому, що і стан серця цілком задовільний, треба порахувати пульс: якщо він складає 100-120 ударів у хвилину - це дуже добре, якщо 120-140 - задовільно, 140 ударів у хвилину і більше - незадовільно [3; 20; 27].

Професор Н. М. Амосов запропонував використовувати також пробу з присіданнями. Встати прямо, ноги разом, руки вздовж тулуба. Порахувати пульс і зробити 20 присідань у повільному темпі, піднімаючи руки вперед і розводячи коліна в сторони; тулуб тримати прямо. Люди похилого віку можуть при цьому триматися за спинку стільця. Зробивши 20 присідань, знову порахувати пульс. Оцінка відмінно - ЧСС зросла не більше ніж на 25%; задовільно - на 25-50%; якщо ж на 75% і більше - незадовільно[25].

2.2. Забезпечення безпеки тренувань і методи лікарського контролю

Для забезпечення безпеки заняття ЛФК повинні проводитися лише в присутності і під спостереженням лікаря, що володіє методами надання реанімаційної допомоги. У залі, де проводяться заняття, повинні знаходитися готові до використання дефібрилятор, стерильні шприци і голки з набором медикаментів, необхідних для екстренної медичної допомоги.

При проведенні тренувальних занять в умовах спортивного залу варто застосовувати наступні методи контролю:

1) опитування хворих; 2) клінічний огляд хворих, що предявляють скарги (з реєстрацією в разі потреби ЕКГ у спокої); 3) вимірювання АТ перед початком заняття і після його закінчення всім, що брали участь у заняттях; 4) зважування хворих перед початком занять і після закінчення; 5) підрахунок (самостійний) пульсу на променевій, сонній чи скроневій артеріях перед початком заняття, через кожні 5 хв., а також по закінченні занять із внесенням усіх перерахованих даних (пункти 1-5) до протоколу ведення заняття; 6) телеметричний електрокардіографічний контроль із записом ЕКГ спокою (сидячи і стоячи) і ЕКГ під час тренування (останні 15 с кожної хвилини заняття).

Одним з важливих критеріїв безпеки проведення занять є правильна і своєчасна оцінка динаміки стану хворого при виконанні ним фізичних навантажень. Протягом 45-60 хв. заняття хворий виконує навантаження з високою інтенсивністю від 60 до 80% його граничних можливостей (по ЧСС); двічі, а на заключних етапах групових тренувань і тричі, протягом заняття хворим призначають «пікові» навантаження, що складають близько 100% його граничної потужності. З огляду на сказане вище, лікар і інструктор ЛФК повинні уважно спостерігати за реакцією хворих на фізичне навантаження. Оцінити стан хворого допомагають такі ознаки, як забарвлення шкірних покривів, їхня вологість, міміка хворого, координованість рухів при виконанні фізичного навантаження, наявність у пацієнта задишки, стомлення.

Поява патологічної реакції на дозоване фізичне навантаження є критерієм екстреного її припинення і відсторонення хворого від заняття. Знову до занять такий хворий може бути допущений лише після ретельного лікарського огляду і реєстрації ЕКГ у спокої. З появою ознак проміжного типу реакції серцево-судинної системи на фізичне навантаження необхідно або зменшити рівень фізичного навантаження, або тимчасово перервати його виконання (до припинення больового приступу, нормалізації дихання і т.д.). Будь-які відхилення в реакції на фізичне навантаження (проміжна чи патологічна реакція) реєструються в протоколі заняття [12; 17; 23; 27].

Розділ 3. . Тривалі фізичні тренування хворих хронічною ішемічною хворобою серця

Збереженню досягнутого ефекту сприяє продовження тренувань у домашніх умовах. В осіб, що припинили тренування вдома, уже через 1-2 міс спостерігалося погіршення стану і розвивався феномен зникнення тренованості. Систематичне ж продовження тренувань з періодичним переусвідомленням хворих і можливим внесенням корекції в тренування по ходу спостереження є гарантією збереження досягнутого тренувального ефекту і задовільного стану хворих.

Програми фізичних тренувань для хворих серцево-судинними захворюваннями можуть бути умовно розділені на три групи: 1) дозовані навантаження на велоергометрі; 2) дозований біг і ходьба, включаючи вправи на тредбані; 3) комплексні програми, що включають гімнастичні, спортивні вправи й ігри.

Перевага тренувань на велоергометрі полягає в можливості суворого дозування інтенсивності навантажень і забезпечення лікарського контролю; недоліками їх є монотонність вправ і відсутність емоційного фону.

L. Zohman і J. Tobis (1967) проводили тренування хворих з коронарною недостатністю на велоергометрі зі зростаючою швидкістю педалювання в положенні лежачи при інтенсивності навантажень, що не викликають больового приступу. Після первинної оцінки толерантності навантаження вправи виконувалися при невеликих навантаженнях по 5 хв. 3 рази в тиждень протягом 6-12 тиж. під Екг-контролем з урахуванням енергетичних витрат. Потім застосовувався навантажувальний тест із поступовим збільшенням навантаження до виникнення больового приступу, і в такий спосіб визначалася фізична працездатність. Надалі призначалися вправи з навантаженнями в межах 60-80% встановленої фізичної працездатності, що призводило до больового приступу. Якщо і цей рівень виявлявся нестерпним через виникнення екстрасистол, неприємних відчуттів і т.д., навантаження встановлювалися на рівні нижче 60-80% розрахованого. Такі тренувальні заняття у всіх випадках призводили до субєктивного поліпшення, хоча позитивна динаміка ЕКГ спостерігалася лише в третини хворих [3; 4; 16; 20; 27].

A. Barry зі співавторами (1966) перед початком вправ визначали максимальну фізичну працездатність і в залежності від функціональних можливостей хворого проводили курс тренувань на велоергометрі. Первинне навантаження було 150-300 кгм/хв протягом 5 хв, а потім після 5-хвилинного відпочинку виконувалися 3-хвилинні вправи зі зростанням навантаження по 150 кгм/хв і інтервалами відпочинку до 3 хв. Максимальне навантаження - 750 кгм/хв. Критеріями адекватності були відсутність больового приступу і змін на ЕКГ, частота серцевих скорочень у межах 130 уд/хв.

Різні тренувальні програми із застосуванням велоергометра описані також V. Smodlaka (1966), Е. Varnauscas зі співавторами (1969) і ін.

Дозований біг і швидка ходьба складають основу багатьох тренувальних програм. До цієї ж групи відносяться ходьба і біг у заданому темпі на тредбані.

Програми вправ на тредбані мають усі переваги велоергометричних програм, але вони більш фізіологічні, частково позбавлені їхніх недоліків і широко застосовуються J. Mazarella і J. Jordan (1966) і ін.

R. McAlpin і A. Kattus (1966) тренували хворих з коронарною недостатністю ходьбою на тредбані в темпі 1,5-5 км/год. Швидкість ходьби поступово збільшувалася до виникнення больового приступу чи появи ішемічних змін на ЕКГ. Такі тренування приводили до значного поліпшення стану хворих. Авторам вдавалося навіть навантаженням купірувати приступи стенокардії.

Програма ходьби J. Smith і О. Kidera (1967) починається з проходження 1,5 км за 20 хв. Потім поступовий час проходження цієї відстані скорочується до 9 хв, причому 100 кроків ходьби чергуються зі 100 кроками бігу підтюпцем.

J. Faulkner (1968) відзначає, що після проходження 20 км у день з однією і тією ж швидкістю при частоті серцевих скорочень 120-130 уд/хв вже через 10 днів виявлявся тренувальний ефект, у порівнянні з контрольною групою.

Існують різні тренувальні програми і системи балів К. Cooper. Варто зупинитися на спеціальних програмах ходьби, призначених для реабілітації хворих серцево-судинними захворюваннями. На відміну від програм для здорових осіб вони значно більш поступові. Крім того, К. Cooper рекомендує різні варіанти програм ходьби для підтримки фізичного стану після завершення основного курсу тренувальних занять [18; 24; 27].

М.М. Амосов та Я.А. Бендет (1989) дещо видозмінили ці програми. Використовують три варіанти в залежності від функціонального стану хворих. Програма № 1 (табл. 3.3) є найбільш інтенсивною і розрахована на 16 тиж. Програма № 2 (табл. 3.4) більш поступова, розрахована на 32 тиж. Програма № 3 (табл. 3.5) найменш інтенсивна і також розрахована на 32 тиж. Крім того, у табл. 6 приведені варіанти дозованої ходьби для підтримки фізичного стану, досягнутого по завершенні однієї з трьох основних програм.

Кожен хворий перед початком занять проходить ретельний інструктаж з методики ходьби відповідно до загальних положень, методів оцінки адекватності навантажень. При самостійних заняттях без безпосереднього медичного контролю допускається максимальна частота пульсу під час ходьби для осіб молодше 50 років - 130 уд/хв, старше 50 років - 120 уд/хв. Якщо хворий не може збільшувати навантаження в зазначеному темпі, то кожен етап ходьби продовжується. Межа навантажень також індивідуалізується з урахуванням стану хворого.

Крім приведених, запропоновані програми реабілітації з використанням дозованої ходьби (Р. Rechnitzer із соавт., 1965), бігу підтюпцем (W. Bowerman і W. Harris, 1967), скакалок, велосипеда (К. Rodahl із соавт., 1966) і ряд інших. Багато програм цієї групи широко використовуються в амбулаторній практиці, причому хворі навчаються методам самооцінки адекватності навантажень (частота пульсу, самопочуття і т.д.).

Таблиця 3.3

Програма ходьби № 1 (16-тижневий курс)

Комплексні реабілітаційні програми гімнастики з елементами спортивних вправ дозволяють значно урізноманітнити заняття, суворо дозувати їх з урахуванням калорійних витрат, здійснювати тренувальний вплив на серце і скелетну мускулатуру, додають тренуванням позитивне емоційне забарвлення. Певні труднощі виникають при необхідності Екг-контролю, і в цих випадках бажане радіотелеметричне спостереження за ЕКГ.

Програма антикоронарного клуба Вест-Сайдського відділення YMCA, описана L. Zohman і J. Tobis (1970), містить у собі гімнастичні вправи, що сполучаються з ходьбою і бігом. Вона призначена для реабілітації хворих коронарною недостатністю не раніше ніж через 6 міс після інфаркту міокарда. Заняття проводяться 3 рази в тиждень після роботи в спеціальних групах під лікарським контролем і, по можливості, Екг-спостереженням.

Програма складається з ходьби, бігу підтюпцем і 11 фізичних вправ. Передбачаються чотири етапи інтенсивності і тривалості програми. Тривалість кожного етапу - 4 міс. Початкова тривалість заняття-15 хв, потім вони продовжуються поетапно на 5 хв.

Таблиця 3.4

Програма ходьби № 2 (32-тижневий курс)

Гімнастичні вправи цієї програми наступні:

Вправа № 1. Розминка, швидка ходьба, біг підтюпцем з викиданням рук уперед, ходьба на носках і пятах. Загальна тривалість - 2-3 хв.

Вправа № 2. В. п.-стоячи. Нахили тулуба вперед та назад 16 разів, вліво і вправо 16 разів.

Вправа № 3. В. п.-стоячи. Повороти тулуба вліво і вправо 16 разів.

Вправа № 4. В. п. - стоячи. Різкий підйом ноги, зігнутої в колінному суглобі (по черзі лівої і правої)-24 рази. Діставання коліном ліктя (кисті рук покладені на потилицю) по черзі ліворуч і праворуч - 20 разів.

Вправа № 5. В. п.- сидячи. Підйом випрямленої ноги (по черзі лівої і правої) - 24 рази, підтягування колін до грудей - 30 разів.

Таблиця 3.5

Програма ходьби № 3 (32-тижневий полегшений курс)

Вправа № 6. В. п.- сидячи при випрямлених ногах. Торкання до носка лівої ноги кистю правої руки і навпаки - 20 разів.

Вправа № 7. В. п.- лежачи на лівому боці. Підйом вгору правої ноги - 16 разів, підтягування правої ноги до грудей - 16 разів. Потім ті ж вправи лівою ногою в положенні на правому боці.

Вправа №8. В. п. - лежачи на животі, руки витягнуті вздовж тулуба долонями вниз. Підйом лівої ноги - 8 разів, правої ноги - 8 разів, потім прогинання тулуба - 8 разів.

Вправа № 9. В. п.- лежачи на спині. Підйом розігнутої лівої ноги у вертикальному положенні - 8 разів, те ж правою - 8 разів. Потім підтягування лівої ноги до грудей - 8 разів і правої - 8 разів.

Вправа № 10. В. п.- лежачи на спині, руки в сторони на рівні плечей. Діставання носком лівої ноги кисті правої руки - 8 разів і навпаки - 8 разів.

Вправа № 11. В. п.-стоячи. Підйом на носках-8 разів, біг підтюпцем і швидка ходьба - 30-50 кроків.

Таблиця 3.6

Варіанти мінімальних вимог для підтримки фізичного стану після завершення програми ходьби

Схема всієї реабілітаційної програми антикоронарного клуба Вест-Сайдського відділення YMCA приведена в табл. 3.7.

Таблиця 3.7

Реабілітаційна програма YMCA (YMCA - Християнський союз молодих людей (суспільна організація).

*1-й етап ходьби - 60 кроків, 1-й етап бігу підтюпцем - 45 кроків.

Програми Н. Hellerstein (1968, 1970), крім зарядки, бігу і ходьби, включають також і елементи спортивних ігор.

Інтенсивність навантажень регламентується на основі детальної оцінки фізичного стану (PWC₁₅₀ і інші показники). Заняття проводяться 3 рази в тиждень по 1 год. Витрата енергії на кожному у межах 400 ккал, причому близько 200 ккал витрачається за 30 хв гімнастичних вправ, 420 ккал - за 15 хв бігу, що чергується з ходьбою, і 80 ккал - за 15 хв спортивних ігор (волейбол, баскетбол). Ігри, при яких можливі пікові підйоми енергетичних витрат, у програму не включаються. Хворі, що займаються по програмі, повинні дотримуватись дієти і припинити паління. Н. Hellerstein (1967) відзначає, що прийом 1 таблетки нітрогліцерину перед початком вправ сприяє зростанню толерантності навантажень на 150-300 кгм [3; 4; 16; 25; 27].

Аналогічну програму реабілітації з енергетичними витратами в межах 300 ккал протягом 1 год. занять рекомендує J. Naughton зі співавторами (1969).

Програма V. Gottheiner (1968) призначена для реабілітації хворих із хронічною коронарною недостатністю, у тому числі і після інфаркту міокарда (через 3 міс після його виникнення), а також хворих з іншою серцевою патологією. Хворих із серцевою недостатністю й аритмією автор допускає до участі в заняттях під строгим медичним контролем на тлі лікування препаратами дигіталісу. Протипоказанням до тренувальних занять є активний ревматизм, гострі інфекційні захворювання серця і деякі уроджені пороки.

Програма дуже інтенсифікована і базується на широкому використанні спортивних вправ. Вона містить у собі гімнастику з гантелями вагою від 0,5 до 3 кг, силові вправи з підйомом ваги однією рукою від 5 до 10 кг, двома - від 10 до 35 кг, а також різні види спорту, що характеризуються ритмічністю і руховою активністю на великих відстанях (ходьба, біг, їзда на велосипеді, плавання, веслування), гарячий і холодний душ. Застосовуються волейбол і баскетбол.

При несприятливих погодних умовах дистанційний спорт заміняється підйомами на сходинку з перемінною швидкістю: 1 хв. повільно - у межах 40% і 1/2 хв. - швидко в межах 80% максимальної фізичної працездатності.

Усі хворі перед початком занять проходять ретельне медичне обстеження, що включає степ-тест на субмаксимальному рівні з визначенням максимального споживання кисню, максимального кисневого пульсу, індексу скорочення (відношення обєму серця до максимального кисневого пульсу) і детальний аналіз даних електрокардіограми при навантаженні. Ці показники в сполученні з клінічними є основою для градації фізичної придатності, що підрозділяється на 7 класів. Перші 3 класи - підготовчі, наступні 4 - спортивні.

У програму підготовчих класів входять розминка (легкі гімнастичні вправи, в подальшому із застосуванням гантелей) підйом на сходинку, ходьба, гарячий і холодний душ. Заняття проводяться щодня протягом усього тижня. В міру зростання інтенсивності навантажень хворі протягом декількох місяців переходять з 1-го в 2-й, а потім і в 3-й клас.

Доступ у нижчий спортивний (4-й) клас можливий тільки після 9 міс занять. У спортивних класах на додаток до колишніх вправ додаються силові тренування 2 рази в тиждень і дистанційний спорт - 3 рази в тиждень. Дистанційний спорт починається з ходьби, їзди на велосипеді, веслування, а надалі підключаються біг і плавання. Передбачено вправи на коротких, середніх і довгих дистанціях, що чергуються з періодами відпочинку. Хворі, що досягли 7-го класу, за своїми показниками фізичного стану відповідали стандартам свого віку, брали участь у змаганнях і пробігали 11 км у гористій місцевості за 58-80 хв [3; 4; 16; 20; 27].

Висновки

1. Ішемічна хвороба серця -- збірне поняття, являє собою групу захворювань, в основі яких лежить абсолютна або відносна недостатність коронарного кровообігу, тому ішемічна хвороба -- це коронарна хвороба серця. Ця хвороба, як «самостійне захворювання» виділена Всесвітньою організацією охорони здоровя в 1965 р. в звязку з великим соціальним значенням. Зараз ішемічна хвороба настільки широко розповсюджена в усьому світі, особливо в економічно розвинутих країнах, що можна говорити про її епідемію. Небезпека ішемічної хвороби -- раптова смерть. На її долю припадає біля 2/3 випадків смерті від серцево-судинних захворювань; хворіють частіше чоловіки віком 40--65 років.

2. Патогенетичні фактори ішемічної хвороби, атеросклерозу і гіпертонічної хвороби також спільні. Серед них основні: 1) гіперліпідемія; 2) артеріальна гіпертензія; 3) надмірна маса тіла (ожиріння); 4) малорухливий спосіб життя; 5) куріння; 6) порушення толерантності до вуглеводів, в особливості цукровий діабет; 7) сечокислий діатез; 8) генетична схильність; 9) належність до чоловічої статі.

3. Методика занять фізичними вправами залежить від захворювання і характеру патологічних змін, ним викликаних, стадії захворювання, ступеня недостатності кровообігу, стану вінцевого кровопостачання. При важких проявах захворювання, вираженій недостатності серця чи вінцевого кровообігу заняття будуються таким чином, щоб у першу чергу досягти терапевтичного впливу: попередити ускладнення за рахунок поліпшення периферичного кровообігу і дихання, сприяти компенсації ослабленої функції серця завдяки активізації позасерцевих факторів кровообігу, поліпшити трофічні процеси, стимулювавши кровопостачання міокарда.

4. Для того щоб більш точно визначити допустимі види й обсяг рухової активності для конкретної людини, її стан оцінюють відповідно до функціональної класифікації недостатності кровообігу, прийнятої в 1964 р. Нью-Йоркською асоціацією серця. Відповідно до цієї класифікації, людина може бути віднесена до одного з чотирьох функціональних класів.

5. При проведенні тренувальних занять в умовах спортивного залу варто застосовувати наступні методи контролю: 1) опитування хворих; 2) клінічний огляд хворих, що предявляють скарги (з реєстрацією в разі потреби ЕКГ у спокої); 3) вимірювання АТ перед початком заняття і після його закінчення всім, що брали участь у заняттях; 4) зважування хворих перед початком занять і після закінчення; 5) підрахунок (самостійний) пульсу на променевій, сонній чи скроневій артеріях перед початком заняття, через кожні 5 хв., а також по закінченні занять із внесенням усіх перерахованих даних (пункти 1-5) до протоколу ведення заняття; 6) телеметричний електрокардіографічний контроль із записом ЕКГ спокою (сидячи і стоячи) і ЕКГ під час тренування (останні 15 с кожної хвилини заняття).

6. Збереженню досягнутого ефекту сприяє продовження тренувань у домашніх умовах. В осіб, що припинили тренування вдома, уже через 1-2 міс спостерігалося погіршення стану і розвивався феномен зникнення тренованості. Систематичне ж продовження тренувань з періодичним переусвідомленням хворих і можливим внесенням корекції в тренування по ходу спостереження є гарантією збереження досягнутого тренувального ефекту і задовільного стану хворих.

7. Програми фізичних тренувань для хворих серцево-судинними захворюваннями можуть бути умовно розділені на три групи: 1) дозовані навантаження на велоергометрі; 2) дозований біг і ходьба, включаючи вправи на тредбані; 3) комплексні програми, що включають гімнастичні, спортивні вправи й ігри.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Амосов Н.М. Моя система здоровья. - Киев: Здоровя, 1997. - 54 с.

2. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. - 2-е изд. - Киев: Здоровя, 1990. - 288 с.

3. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. - Киев: Зйоровя, 1984. - 232 с.

4. Апанасенко Г.Л., Волков В.В., Науменко Р.Г. Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. - Киев: Здоровя, 1987. - 120 с.

5. Брегг П. Как сохранить ваше сердце здоровым: Путеводитель к предупреждению и контролю сердечных проблем: Пер. с англ. - К.: Сьенас, 1996. - 90с.

6. В. Зотов, М. Белов. Введение в оздоровительную реабилитацию: В 2 кн. - Кн. 1. - К.: Медекол, 1995. - 181 с.

7. Гасилин В.С., Куликова Н.М. Поликлинический етап реабилитации больных инфарктом миокарда. - М.: Медицина, 1984. - 174 с.

8. Готовцев П.И., Субботин А.Д.. Селиванов В.П. Лечебная физкультура и массаж. - М.: Медицина, 1987. - 304 с.

9. Грейда Б.П., Завацький В.I. Лiкувальна фiзична культура. - Луцьк, 1993. - 88с.

10. Журавлева А.И., Граевскя Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура / Руководство. - М.: Медицина, 1993. - 432 с.

11. Зайцев В.П. Физическая реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда. - Харьков: ХГИФК, 1995. - 147 с.

12. Кассирский Г.И., Гладкова М.А. Медицинская реабилитация в кардиохирургии. - М.: Медицина, 1976. - 165 с.

13. Комплексная реабилитация больных острым инфарктом миокарда / В.М. Бугко и др. - Курск: Б.И., 1998. - 48 с.

14. Купер К. Новая аеробика. Система оздоровительных физических упражнений для всех возрастов. - М.: Физкультура и спорт, 1976. - 125 с.

15. Лебедева В.С. Лечебная физкультура при инфаркте миокарда. - Л.: Медицина, 1974. - 160 с.

16. Лечебная физическая культура: Справ. изд. / Под. ред. В.А. Епифанова.- М.: Медицина, 1987. - 528 с.

17. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / Под ред. А.Ф. Каптелина, ИЛ. Лебедевой. - М.: Медицина, 1995. - 400 с.

18. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебник /Под ред. В.А. Епифанова, Г.Л. Апанасенко. - М.: Медицина, 1990. - 368 с.

19. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней. - М.: Медицина, 1977. - 375 с.

20. Мухін В.М. Фізична реабілітація. - Київ, “Олімпійська література”, 2000. - 274 с.

21. Нові аспекти лікування та реабілітації хворих на інфаркт міокарда. - К.: Укр. НДІ кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска, 1997. - 34 с.

22. Семпл Т. Инфаркт миокарда. Предупреждение и реабилитация. - М.: Медицина, 1976. - 284 с.

23. Скурихина Л.А. Физические факторы в лечении и реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. - М.: Медицина, 1979. - 208 с.

24. Справочник по детской лечебной физкультуре / Под ред. МИ. Фонарева. - Л.: Медицина, 1983. - 360 с.

25. Триняк М.Г. Застосування вольового управління диханням в клініці внутрішніх хвороб та в спорті. - Чернівці, 1996. - 122 с.

26. Учебник инструктора по лечебной физической культуре /Под общ. ред. В.П. Правосудова. - М.: Физкультура и спорт, 1980. - 415 с.

27. Физическая реабилитация: Учебн. Для академий и институтов физ. культ. / под. ред. С.Н. Попова. - Ростов н/д: “Феникс”, 1999. - 608 с.