Основные факторы, определяющие возможность страховых выплат.
1. Факт страхового случая, произошедшего в период действия договора страхования. Страховая выплата производится либо за сам факт наступления страхового случая, либо за его оговоренные в договоре последствия (например, потеря здоровья в результате несчастного случая). При страховании на дожитие и на случай смерти (кроме самоубийства) основанием для страховой выплаты является факт дожития страхователя до окончания срока, указанного в договоре, либо факт смерти.
2. Установление причины и обстоятельств наступления страхового случая. Акт о страховом случае составляется страховщиком или его уполномоченным, или иным лицом (например, при туристской поездке -- руководителем тургруппы). При необходимости страховщик запрашивает сведения, связанные со страховым случаем, у правоохранительных органов, пожарных, банковских и других организаций, медицинских учреждений, предприятий и коммерческих фирм, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая. Он вправе также самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая. При этом предприятия, учреждения, банковские и другие организации обязаны сообщать страховщикам сведения, связанные со страховым случаем, включая сведения, составляющие коммерческую тайну. Страховщик не должен разглашать сведения о страхователе и его имущественном положении, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
3. Соответствие страхового случая установленному объему страховой ответственности. Так, при личном страховании туриста выплата страховой суммы не может превышать оговоренную в договоре сумму лимита страхового покрытия (страховую сумму) для данного вида страхования, а при имущественном страховании - фактическую стоимость имущества, если это не оговорено в договоре.
4. Оговоренные в договоре последствия страхового случая.
5. Страховая сумма или ее часть подлежат выплате, если на момент страхового случая договор состоял в силе, т.е. на момент наступления страхового случая был уплачен и подтвержден документально (платежным поручением) страховой взнос, а также были соблюдены все требования, оговоренные в условиях страхования.
6. Документальное подтверждение того факта, что страховой случай произошел именно со страхователем или застрахованным и в ситуации, не противоречащей условиям страхования. Указанное подтверждение осуществляется путем анализа представленных документов (акта о несчастном случае, заключения медучреждения, правоохранительных органов и др.).
7. Определение размера страховой выплаты и конкретного ее получателя. В данном случае решаются вопросы полной или частичной выплаты, устанавливается, кто из наследников должен получить страховую сумму в случае гибели (смерти) застрахованного, есть ли выгодоприобретатель (кто он, где проживает и др.).
Когда все семь факторов налицо и подтверждены документально, то принимается решение о производстве страховой выплаты и соответствующего расчета.