Гемосорбция

Перспективным методом в лечении эндогенной и, в частности, экзогенной интоксикации является гемосорбция, позво­ляющая быстро удалить из организма большое количество токсичес­ких веществ и тем самым разорвать порочный круг патологических реакций, обусловленных интоксикацией, что делает её проведение абсолютно необходимым при многих реаниматологических ситуациях у самого тяжёлого контингента больных. На фоне комп­лексной интенсивной терапии за 1-2 сеанса гемосорбции можно зна­чительно снизить уровень эндотоксемии за счет сорбции полипеп­тидов средней молекулярной массы. Снижение эндотоксикоза позво­ляет более качественно провести корригирующую терапию и улучшить функциональное состояние основных жизненно важных органов и систем.
В иностранной литературе экстракорпоральную перфузию крови через колонки с активированным углем или ионообменными смолами с целью элиминации из неё токсических метаболитов эндогенной или экзогенной природы принято обозначать термином «гемоперфузия». Поскольку в основе депурации крови при гемоперфузии лежат сорбционные процессы (адсорбция и абсорбция), этот вид де­токсикационной терапии в России называют гемосорбцией. Этот тер­мин достаточно полно выражает существо используемого метода.
Сорбционная способность основана на физико-химических свойствах гранулированных сорбентов и определяется главным обра­зом пористой структурой, размерами и формой гранул. Выделяют микропоры радиусом менее 1,5 нм, удерживающие мелкие молекулы газов; мезопоры радиусом 100-200 нм, где происходит фиксация большинства сорбируемых метаболитов и наиболее крупные - макро­поры радиусом более 200 нм, обладающие малой сорбционной актив­ностью и служат как транспортные каналы, по которым сорбируемое вещество проникает к микро- и мезопорам.
Фиксация химических соединений на сорбенте (адсорбция) дос­таточно сложный процесс, который обусловлен силами межмолекуляр­ного диполь дипольного взаимодействия, а также водородными ио­нами при хелатных связях. Отсюда очень важное значение для сте­пени адсорбции того или иного метаболита составляет его поляри­зуемость и геометрическая характеристика.
Имея гидрофобную поверхность, активированный уголь обладает малым сродством к молекулам воды. Поэтому степень адсорбции гид­рофобных молекул гораздо выше, чем гидрофильных. Активированные угли извлекают из растворов большое коли­чество биологически активных веществ и метаболитов: азотистые основания (креатинин, мочевая кислота, фенолы, меркаптан), гор­моны, триглецириды, нейромедиаторы, жирные кислоты, бактерии, эндотоксины и пр. Список эк­зогенных веществ, по данным литературы, также чрезвычайно обши­рен.
Специальным требованием к медицинским сорбентам является характеристика их гемосовместимости. Простое подключение экстра­корпорального контура к организму человека влияет на состав фор­менных элементов крови. В большей степени повреждаются тромбоциты, активируется комплемент, образуются лейкоцитарные агрегаты в паренхиматозных органах по окончании гемоперфузии. Большинство авторов объ­ясняют подобные проявления прямым повреждающим или травмирующим действием элементов экстракорпорального контура. В этот же период были получены данные, свидетельствующие о том, что проведение гемосорбции вызывает значительную эмболизацию организма микрочастицами угля от 3 до 35 мкм, которые были обнару­жены в ткани лёгких, селезёнке и почках.
По сравнению с гемодиализом, при помощи которого можно уда­лить из организма низкомолекулярные и водорастворимые соединения типа мочевины и креатинина, гемосорбция даёт возможность удалить из крови вещества, имеющие и среднемолекулярные размеры, обла­дающие высокой токсичностью, а также вещества микробной природы. По эффективности деток­сикации 1 ч гемосорбции равен 6 ч проведения гемодиализа и 24 ч перитонеального диализа.
Преимущества гемосорбции перед другими экстракорпоральными методами детоксикации:
1) высокая скорость детоксикации, что позволяет значительно сократить время пребывания токсического вещества в организме;
2) возможность эффективно использовать при отравлении веществами низкомолекулярной и среднемолекулярной массы, обладающие высокой токсичностью, а также веществами мик­робной природы;
3) возможность сочетанного применения гемосорб­ции с другими методами детоксикации.
В настоящее время гемосорбция нашла широкое применение в клинических условиях. Расширились показания для её применения. Этот метод экстракорпоральной детоксикации успешно применяют при лечении больных с экзогенными отравлениями, почечной и печёноч­ной недостаточностью, аутоиммунными и аллергическими заболевания­ми, хирургических больных с тяжёлыми эндотоксикозами. Широкое внедрение гемосорбции в практику лечения заболева­ний, сопровождающихся эндогенной интоксикацией, остро ставит вопрос о повышении безопасности этой операции.
Ограничения показаний к проведению гемосорбции связаны с ее неблагоприятным воздействием на гемодинамику за счёт уменьшения периферического сосудистого тонуса вследствие удлинения петли большого круга кровообращения экстракорпоральным контуром, поступления в кровь вазоактивных соединений и разрушения на сорбенте форменных элементов крови, сорбции биологически – активных веществ, кровотечением или опас­ностью его развития, возможности возникновения специфических для гемосорбции осложнений и т.д. К отрицательным свойствам гемо­сорбции следует отнести недостаточную селективность по отноше­нию к токсинам и другими вредным метаболитам. По мнению зарубежных исследователей, это – основное препятствие к применению гемосорбции в их клиниках.
Критические состояния всегда сопровождаются гемодинамичес­кими расстройствами, которые до сих пор некоторыми авторами счи­таются противопоказаниями для гемосорбции.
В клинической практике группа учёных во главе с Yatzidis гемосорбцию проводили при острых отравлениях барбитуратами. Кон­центрация барбитуратов в крови больных снизилась в 3 раза, что сопровождалось выраженным клиническим эффектом – больные пришли в сознание. Впоследствие, используя гемоперфузию на акти­вированном угле у больных с хронической почечной недостаточ­ностью, Yatzidis доказал, что происходит поглощение из крови креатинина, мочевой кислоты, индикана, фенольных соединений, гу­анидиновых оснований и органических кислот.
В России исследования по гемосорбции начаты в 1970-1971 гг под руководством академика Ю.М. Лопухина, который обосновал подходы к проведению гемосорбции у больных с гнойно-септической патологией. Первая ГС в нашей стране проведена 6 сентября 1970 г. На Украине в институте общей и неорганической химии были синтезированы и внедрены в практику первые азотсодержащие угле­родные гемосорбенты серии СКН, СУГС, СКТ и первые аппараты и устройства для проведения гемосорбции.
Метод гемосорбция предусматривает создание экстракорпораль­ного контура. Забор крови из организма осуществляется из артерии или вены с помощью перистальтического насоса, возврат – в цент­ральные или периферические вены. При этом часто используется шунт Скрибнера для обеспечения достаточного дебита крови в кон­тур и повторяемость процедур гемосорбции у больного. В практике интенсивной терапии наиболее удобно использовать кате­теризацию двух центральных вен, ввиду быстроты исполнения и мак­симальной простоты реализации.
Режим проведения гемосорбции достаточно важный аспект её применения. Так, например, при отравлениях некоторыми ядами и токсинами, большой объём распространения ядов требует использо­вания больших скоростей перфузии (до 200 мл/мин) и большеобьём­ных перфузий от 2 до 5 объёма циркулирующей крови больного. Самый характерный пример – отравление трицикли­ческими антидепрессантами, многие авторы указывают на то, что эф­фективность достигается лишь значительным увеличением скоростей и объёмов гемоперфузии.
Использование больших скоростей перфузии ведёт к значитель­ной травматизации форменных элементов крови, ухудшается кинетика процессов адсорбции, повышается уровень насосного гемолиза. В ряде работ последних лет было показано, что применение малоскоростных и малообьёмных режимов перфузии является обяза­тельным условием реализации гемосорбции у больных с хирургичес­кими эндотоксикозами, критическими состояниями и полиорганной недостаточностью.
Основной детоксикационный эффект гемосорбции связывают с сорбцией среднемолекулярных токсинов из быстро обменивающегося пула организма. Адсорбция средних молекул ведет к десупрессии клеточного иммунитета при использовании гемосорбции. Доказаны иммуномоделирующие свойства гемосорбции на фагоцитарную и бакте­рицидную активность нейтрофилов.
Условно можно выделить 4 клинико-физиологических этапа при реализации процедуры гемосорбция:
1) предгемосорбционная подготовка продолжительностью 120-180 мин, заключающаяся в интенсивной трансфузионно-инфузион­ной терапии с целью стабилизации гемодинамических параметров, коррекции электролитного и кислотно-щелочного равновесия и сбора контура и обработки сорбента.
2) Стрессовый, продолжительностью 20-40 мин, который ре­гистрируется с момента подключения экстракорпорального контура системы к больному. Отрицательными проявлениями этого этапа яв­ляются адсорбция гормонов, электролитов, белков и других гомеос­татически важных компонентов из крови больного. На этом этапе за счет сорбции факторов гемостаза и активации про­цессов тромбообразования, на колонке наблюдается эффект спекания «шихты» в колонке, вплоть до прекращения гемоперфузии. Тромбоз колонки составляет 3-5 % и может быть частичным или полным. Час­тичный тромбоз колонки – когда после удаления сгустка возможно продолжение гемоперфузии, полный тромбоз – когда невозможно про­должить гемоперфузию через колонку с сорбентом. Причиной тромбо­за считается недостаточная гепаринизация.
3) Этап гемосорбции, продолжительностью 40-60 мин гемопер­фузии, заканчивается прекращением контакта крови больного с сор­бентом. Этот этап гемосорбции в конечном итоге характеризуется адаптационными процессами в организме, в частности увеличивается сердечный выброс, уменьшается периферическое сопротивление, ста­билизируется уровень форменных элементов крови, концентрация фибриногена. Возможные ознобы в этот период перфузии являются следствием иммунологических реакций, обусловленных «смывом» де­натурированных белков с поверхности сорбента и другими многоком­понентными физиологическими процессами.
4) постсорбционный, ограниченный интервалом 24-48 ч после процедуры гемосорбция. На этом этапе возможно проявление гемор­рагических осложнений, нарастание анемии и электролитных расстройств. Основные причины геморрагических осложнений связаны с адсорбцией факторов гомеостаза в процессе гемосорбции и с введением больших доз гепарина (500 ЕД/кг массы тела) с целью предупреждения агрегации эритроцитов на сорбенте.
С целью уменьшения негативного побочного воздействия метода экстракорпоральной детоксикации (необходимость гепаринизации, гемодинамические сдвиги, аллергические реакции, травматизация форменных элементов крови и др.) и повышения её эффективности, в последнее время наметилась тенденция к дифференцированному и со­четанному использованию.
Этиоспецифический эффект методов искусственной детоксикации может быть увеличен при сочетанном их применении, когда тотальный клиренс токсичного вещества возрастает соответственно влиянию каждого из одновременно или последовательно применяемых способов детоксикации.
Эффективное использование искусственных методов детоксикации возможно только при условии предварительного и одновременного проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии по профилактике и лечению основных патологических синдромов острых отравлений.
Литература:
1. Ильяшенко К.К., Петров С.И., Давыдова Н.А., Елькин А.Н. Влияние гипохлорита натрия на состояние нейрорегуляторных систем организма при острых отравлениях психотропными препаратами // Анестезиология и реаниматология. – 2002. - №2. – С. 35-38.
2. Лужников Е.А., Кстомарова Л.Г. Острые отравления. – М., Медцина, 2000. – 432 с.
3. Лечение острых отравлений. Под ред. М.А. Тараховского. – Киев, 1982. – 232 с.
4. Челмакина В.П. Современные методы исскуственной детоксикации. – Алма-Ата, Наук, 1985. – 136 с.