Микроб
АБ первой линии
Резервные средства
Кишечная палочка
Ампициллин, амоксиклав, уназин, цефалоспорины 1-2-го поколения
Фторхинолоны, бисептол, нитрофураны, гентамицин, цефалоспорины 3 поколения
Энтерококки
Ампициллин, тетрациклины
Макролиды, 5-НОК, бисептол
Протей
Ампициллин, цефалоспорины 1-2 поколения, гентамицин
Цефалоспорины 2-3 поколения, фторхинолоны, амоксиклав
Стафилококк золотистый
Оксациллин, метициллин
Ванкомицин, клиндамицин, амоксиклав, гентамицин
Синегнойная палочка
АСП (пиперациллин), АмГ, фторхинолоны
Цефалоспорины 3 поколения
Фекальный стрептококк
Имипинем, уреидопенициллины
Важное значение имеет рН мочи, в которой АБ действует. Так, ряд АБ сохраняет свою активность в узком диапазоне рН мочи. Ампициллин максимально эффективен при рН=5,5, ощелачивание мочи до рН=8,0 снижает эффективность данного АБ против кишечной палочки и протея в 10 раз. Гентамицин и эритромицин максимально эффективны при рН=7,5-8,0, подкисление мочи заметно снижает их противовоспалительное действие. Оптимальное для действия 5-НОК, нитрофуранов и тетрациклинов -- рН=5,5. Зато цефалоспорины сохраняют свою активность в широких пределах рН от 2,0 до 9,0.
Кроме того, надо учитывать антагонизм (например, тетрациклинов с пенициллинами, цефалоспоринами и АмГ) и синергизм ряда применяемых АБ (пенициллинов с АмГ, фторхинолонов с пенициллинами и цефалоспоринами). При снижении функциональной способности почек принимают во внимание и нефротоксичность ряда АБ. Этого эффекта не оказывают пенициллины, макролиды, карбенициллин. Слабым нефротоксическим действием обладают ампициллин, нитрофураны и бисептол. Высокая нефротоксичность имеется у АмГ и тетрациклинов. При появлении ХПН необходимо уменьшать дозу АБ (например, ампициллина на 1/3, а АмГ, тетрациклина и фторхинолов ¾ в 2 раза) и увеличивать интервалы между их приемом.
Для эмпирического лечения (внутрь) периодических обострений ХП используются следующие режимы:
· ко-тримоксазол, бисептол (по 0,4 г 2 р/д);
· амоксиклав (по 0.5 г 3 р/д) или уназин (по 0,375 г 2 р/д), за счет добавок (клавулановой кислоты и сульбактама) ¾ ингибиторов b-лактомаз микробов преодолевается их резистетность;
· цефалоспорины 1-го поколения (цефалексин по 0,5 г 4 р/д) или 2-го поколения (цефаклор по 0,25 г 3 р/д);
· фторхинолоны (пефлоксацин по 0,4 г 2 р/д).
У женщин наиболее частая причина обострения ХП ¾ попадание нового микроба из мочевого пузыря (туда он попадает из промежностной зоны). Поэтому у них достаточно эффективна профилактика частых обострений (более 3 раз в год) путем периодического приема бисептола или нитрофуранов. У женщин бисептол действует более эффективно, чем ампициллин (амоксициллин), так как у ряда микробов уже имеется резистентность к последнему. Иногда, у женщин при спорадических и легких обострениях ХП можно проводить лечение одной ударной дозой орального АБ (3 г амоксициллина, амоксиклава или 1, 6 г бисептола).
При тяжелом обострении ХП АБ вводятся парентерально (часто их комбинируют) до нормализации температуры, улучшения состояния больного и этапно (вначале в/в, потом внутрь). Так, у большей части пациентов после 3 дней парентерального лечения АБ нормализуется лихорадка, после этого АБ можно назначать орально. Для этих целей лучше всего подходят фторхинолоны (ципрофлоксацин=ципробай, офлоксацин=таривид), активные в отношении большей части Гр(¾) флоры. Их сразу назначают в/в по 0, 4 г 2 р/д, а потом ¾ в той же дозе внутрь.
Для начальной, эмпирической монотерапии тяжелого обострения ХП применяют следующие АБ:
· цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефтазидим в/в, в/м по 1-2 г 2 р/д);
· уназин (в/м по 1,5 - 3 г 3 р/д);
· амоксиклав (в/м по 1 г 3 р/д);
· имипинем, тиенам (в/в, в/м по 1 г 2 р/д), обладающие сверхшироким спектром действия.
В период обострения ХП лечение проводят с частой сменой АБ через 7-10 дней, до ликвидации симптомов обострения (появления общего хорошего самочувствия и исчезновения температуры) и исчезновения изменений в ОАМ (лейкоцитурии и бактериурии). Так, можно последовательно назначать: ампициллин® эритромицин® цефалоспорины® нитрофураны. Такая схема предупреждает появление L-форм бактерий. Как правило, на фоне АБ терапии бактериурия исчезает на 4-5 день лечения АБ, но лейкоцитурия сохраняется дольше (до 2-3 недель). К сожалению, на сегодня нет четких критериев выздоровления больных ХП, обычно клинический эффект расценивается как ремиссия.
Явные клинические симптомы Бактериурия без симптоматики
¯ ¯
Культура мочи Получение культуры 2 раза
¯ ¯
АБ терапия, в/в урография, Лечения не требуется у не беременных
ренография, УЗИ, и взрослых без обструкции мочевых путей
¯
Короткий курс АБ ® Последующий анализ культуры мочи
Отрицательный результат Положительный результат
(ежемесячный анализ мочи (лечение АБ 14 дней при наличии
у беременных женщин инфекции верхних мочевых путей)
в течение 6 недель)
Последующий анализ культуры через 7-14 дней у не беременных женщин и у взрослых с отсутствием симптоматики
¯
Положительный результат (АБ терапия не проводится, если нет симптомов)
Обострение вызвано другим микробом Обострение вызвано тем же микробом
¯ ¯
Повторное лечение, как новой Хирургической УЗИ, в/в урография
инфекции, необходимым АБ патологии нет обследование простаты
¯ ¯ ¯ ¯
Культура мочи Реинфекция Лечение АБ Возможно имеется
3-6 недель патология мочевых
¯ ¯ путей (необходима
Длительная АБ профилактика Если нет коррекция)
или не частое лечение как бактериального
новой инфекции простатита
¯
Если есть, то обострение требует более
длительного лечения