Причины возникновения.
Газовая гангрена развивается обычно при обширных размозжениях тканей (огнестрельные, рваные, рвано-ушибленные), нередко загрязненных землей, обрывками одежды. Чем больше разрушены ткани, особенно мышцы, тем благоприятнее условия для развития газовой гангрены. Клинические особенности течения газовой гангрены зависят от вида бактерий. Так, CL. Perfringens характеризуется токсико-гемолитическим, фибринолитическим и некротическим действием. CL. Septicum вызывает кровянисто-серозный отек тканей. CL. Oedematiens вызывает быстро нарастающий отек тканей с выделением большого количества газа. CL. Histolyticum способен растворять живые ткани, расплавлять мышцы, соединительную ткань. Уже через 10-12 часов его воздействия мягкие ткани могут настолько разрушиться, что становятся видимыми кости.
Клинические формы.
В соответствие с местными симптомами выделяют следующие 4 формы газовой гангрены. Эритематозная или классическая форма. Местный отек тканей под влиянием воздействия микроорганизмов и их токсинов переходит в омертвение с выраженным газообразованием. Рана становится сухой, без признаков грануляции, с обширными некрозами. При пальпации области раны из нее могут выделяться сукровичная жидкость и пузырьки газа. Кожа вокруг раны становится бледной, холодной, покрывается бурыми пятнами. В ране видны клочья размозженных мышц, которые в течение нескольких часов омертвевают, приобретают серо-зеленоватый оттенок. Резко усиливается боль в ране. Исчезает пульс на периферических артериях. При разрушении мышц появляется трупный запах. Конечность постепенно становится бурой, теряет чувствительность и омертвевает на всем протяжении. При этом гной не образуется.
Отечно-токсическая форма. Вначале вокруг раны наблюдается выраженный отек, а затем он распространяется и вдали от зоны повреждения. Газообразование незначительное. Гнойного отделяемого нет. Из раны выделяется кровянистая жидкость цвета мясных помоев. Отек нарастает буквально на глазах. Если на конечность наложить нить, то в течение нескольких часов она начнется врезаться в кожу. Кожа резко напряжена, блестящая, холодная на ощупь. Исчезает пульс, развивается омертвение. При этой форме запах из раны незначителен или отсутствует.
Флегмонозная форма газовой гангрены отличается менее бурным течением и часто отграничивается каким-либо участком. Отделяемое гнойное, с пузырьками газа. Мышцы часто розового цвета, с участками омертвения. Кожа на ощупь теплая. Пульс на периферических сосудах сохранен. Пятна на коже отсутствуют или выражены незначительно, как и отек.
Гнилостная форма обычно развивается очень бурно, сопровождается тканевым распадом. Наступает очень быстрое омертвение фасций мышц в ране, при этом они приобретают грязно-серый цвет. Отделяемое гнилостное, с участками омертвевших тканей, с газом и резким гнилостным запахом. Гнилостная форма распространяется вблизи прямой кишки, средостения.
Таким образом, главными местными симптомами газовой гангрены являются отечность, наличие газа в тканях, распад мышц и отсутствие симптомов, характерных для воспаления.
Общие симптомы.
Инкубационный период при анаэробной инфекции короткий (2-3 суток). Редко наблюдается молниеносная форма газовой гангрены. Общие симптомы заболевания: тахикардия, снижение артериального давления, возбуждение больного, говорливость, но иногда может быть и наоборот. Температура тела с самого начала болезни повышена, часто более 38-39 градусов. Гипертермия является плохим прогностическим симптомом. Играют роль общая интоксикация, обезвоживание. Дыхание учащено, тахикардия. В крови анемия, лейкоцитоз. Может быть олигурия, а затем анурия. В тяжелых случаях может быть гематурия. Заболевание протекает бурно и при несвоевременно начатом лечении быстро наступает смерть.
Профилактика
Главным условием профилактики газовой гангрены является хирургическая обработка раны с иссечением нежизнеспособных тканей, а также краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Обязательное дренирование размозженных, загрязненных, огнестрельных и нагноившихся ран. Необходимо проведение как местной, так и общей терапии антибиотиками широкого спектра действия. Можно ввести профилактическую дозу противогангренозной сыворотки в дозе 30.000 АЕ.
Лечение
При подозрении на развитие газовой гангрены необходимо сочетание активного хирургического лечения с общими мероприятиями. Производят широкое вскрытие всех подозрительных участков, иссекают все нежизнеспособные ткани. Правильное дренирование должно обеспечить отток отделяемого из раны. Следует особо подчеркнуть, что раны должны оставаться открытыми. Необходимо введение в дно и края раны антибиотиков широкого спектра действия. При подтверждении диагноза и распространении гангрены необходима немедленная ампутация конечности. Рану после ампутации не зашивают. Как дополнение к ампутации показана гипербарическая оксигенация.
Сразу после выявления гангрены необходима интенсивная инфузионная терапия с введением альбумина, плазмы, растворов электролитов и белков. Больным анемией проводят переливание свежеприготовленной одногруппной цельной крови или эритроцитной массы. Одновременно внутривенно или внутриартериально начинают вводить высокие дозы антибиотиков.
Противогангренозные сыворотки вводят внутривенно в дозе 150000-300000 АЕ. Сыворотку растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и подогревают до 36-37 градусов.
Уход за больными.
Больных с газовой гангреной помещают в изолятор гнойного хирургического отделения. Для них организуют отдельный сестринский пост. Все белье, инструменты проходят специальную обработку. При входе в палату сестра переодевается в чистый халат, косынку, маску, бахилы и резиновые перчатки. Перевязки делают отдельными инструментами только для данного пациента в палате, которые потом погружают для дезинфекции в 5% раствор хлорамина на 1 час, затем переносят в тройной раствор на 1 час. Затем проводят трехкратное дробное кипячение в дистиллированной воде по 45 минут с интервалом 30 минут. Затем инструменты подвергают воздушной или паровой стерилизации. Предметы ухода за больным за пределы палаты не выносятся, их дезинфицируют 5% раствором хлорамина. При летальном исходе белье и предметы ухода уничтожаются в специальных дезкамерах. Труп кремируется и захоранивается в специально отведенном месте. При отсутствии крематория труп засыпается большим количеством хлорной извести в закрытом целлофановом мешке, который хранится в холодильнике 72 часа, после чего захоранивается в специальном отведенном месте.
Медработники, ухаживающие за больными, должны соблюдать личную гигиену. Перевязки, обработку полости рта, кожных покровов необходимо производить в резиновых перчатках, которые должны дезинфицироваться после каждой перевязки. Весь перевязочный материал сразу после перевязок сжигают. Палату убирают 2-3 раза в день с применением 6% перекиси водорода и 0,5% раствора моющего средства, после чего включают бактерицидную лампу.
Столбняк.
Причины возникновения.
Столбняк – острая специфическая анаэробная инфекция, вызываемая внедрением в организм вирулентной столбнячной палочки (CL. Tetani). Входными воротами для инфекции служит рана, при этом даже маленькая царапина может явиться причиной развития заболевания. Попавшие в рану возбудители столбняка выделяют токсины, характеризующиеся нейротропным действием, чем и обуславливаются особенности клинического течения заболевания. Токсины действуют на ЦНС, приводя к судорожным сокращениям поперечно-полосатых мышц.
Клиническая картина.
Инкубационный период продолжается от 2 до 3 недель и более. Установлено, что чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Для начала болезни характерны неопределенные симптомы: головная боль, потливость, повышенная раздражительность, боли в области раны и подергивание тканей вокруг раны, иногда повышение температуры тела, светобоязнь.
Ведущим симптомом заболевания является развитие токсических и клонических судорог скелетных мышц. Сначала спазм и судороги мышц начинаются вокруг места ранения. Затем быстро наступают напряжение и ригидность жевательных мышц (тризм), не позволяющие открыть рот. Появляется непроизвольное судорожное сокращение лицевой мускулатуры, что нередко проявляется выражением улыбки («сардоническая улыбка»). Затем в процесс включаются затылочные мышцы спины и брюшной стенки. Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к развитию к развитию клонических судорог всей скелетной мускулатуры. Приступы судорог следуют друг за другом и сопровождаются сильными болями. Самые незначительные раздражения приводят к приступу судорог. Голова больного запрокидывается назад, позвоночник изгибается кпереди, больной как бы опирается на затылок и пятки (опистотонус). Мышцы брюшной стенки при этом резко напряжены. Сознание полностью сохранено, поэтому эти приступы особенно мучительны, они продолжаются 1-2 минуты и в зависимости от тяжести процесса повторяются иногда через 30 мин-1час. Больные, обливаясь потом, с чувством страха ожидают нового приступа. При этом у взрослых тонус мышц постоянно повышен, а у детей в межприступный период становится нормальным.
Переход судорог на мышцы гортани создает угрозу удушья. Особенно опасно это состояние при вовлечении в процесс межреберных мышц, когда их судорожный спазм затрудняет выдох. Распространение судорог на диафрагму вместе с проявлением описанных симптомов ведет к остановке дыхания. Приступы судорог могут быть столь сильны, что ведут к переломам ребер, позвоночника, разрывам мышц.
Профилактика.
Экстренная профилактика столбняка.
Экстренная профилактика столбняка проводится при:
1. Травме с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;
2. Обморожениях и ожогах 2-3-4 степени;
3. Проникающих ранениях желудочно-кишечного тракта;
4. Внебольничных абортах;
5. Родах вне медицинских учреждений;
6. Гангрене или некрозе тканей любого типа;
7. Длительно текущих абсцессах, карбункулах и другой гнойной инфекции;
8. Укусах животными.
Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной иммунопрофилактике. Противопоказанием к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются: повышенная чувствительность к препарату и беременность.
Профилактика не проводится:
· Пациентам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом или полном курсе иммунизации не более 5 лет назад у взрослого человека.
· Пациентам, у которых по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА.
Включает комплекс мероприятий, состоящий из тщательной, полноценной обработки раны с иссечением ее краев и дна, иммунизации.
Пассивная иммунизация заключается во введение в организм антитоксической лошадиной сыворотки, имеющей уже готовые антитела. Всем лицам, имеющим любое повреждение, необходимо при первом обращении введение по Безредко 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки. ПСС – препарат, получаемый из крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином.
Перед введением сыворотки ампулу тщательно проверяют. Непригодны для применения сыворотки с осадком или посторонними включениями. Введение сыворотки иногда сопровождается различными реакциями. Они бывают 3 типов: немедленная; ранняя (4-6 день); отдаленная (2 неделя и позднее). Реакции проявляются повышением температуры тела, ознобом, судорогами, сыпью, нарушением сердечно-сосудистой деятельности вплоть до коллапса. Поэтому перед введением всей дозы ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, специально изготовленной для этой цели. Для постановки пробы пользуются шприцем, имеющим деления 0,1 мл, с тонкой иглой. Пробу проводят внутрикожно в области средней трети сгибательной поверхности левого предплечья и наблюдают за реакцией в течение 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см и краснота вокруг нее ограничена, и положительной, при диаметре папулы более 1 см и неограниченной красноте вокруг. При отрицательной реакции вводят подкожно в среднюю треть левого плеча 0,1 мл неразведенной сыворотки, при отсутствии реакции через 30 минут вводят всю дозу сыворотки внутримышечно в левую ягодицу или под левую лопатку. При положительной реакции сыворотку вводят только при безусловных показаниях (обширные загрязненные раны) под наблюдением врача.
Для активной иммунизации применяют столбнячный анатоксин, вводимый подкожно в среднюю треть правого плеча(1 мл, через 3 недели – 1,5 мл, через 3 недели – еще 1,5 мл анатоксина). Ранее иммунизированным лицам, имеющим соответствующую справку, вводят 0,5 мл анатоксина. Сыворотку нужно вводить отдельно от анатоксина. ПСА – ослабленная палочка столбняка, при введении которой вырабатывается активный иммунитет.
Лечение.
Для лечения столбняка необходимо введение больших доз противостолбнячной сыворотки (100-150 тыс. АЕ для взрослых, 20-80 тыс. для детей старшего возраста), которая позволяет связать циркулирующий в крови, лимфе, цереброспинальной жидкости тетанотоксин и нейтрализовать его. С лечебной целью сыворотку вводят внутримышечно или внутривенно либо в спинномозговой канал при появлении первых симптомов столбняка. Одновременно проводят активную иммунизацию. За 2-3 ч до начала вливания сыворотки под кожу вводят 2 мл анатоксина. Через неделю введение анатоксина повторяют. В 3-й раз вводят анатоксин еще через неделю в дозе 4 мл.
Больные должны находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. Окна палаты должны быть закрыты шторами, исключены всякие звуковые, световые и механические раздражения. Ригидность мышц, судорожные приступы снимают введением веществ, снижающих возбудимость нервной системы (10 мл 20% р-ра сульфата магния, снотворные, бромиды), а также применением внутривенно капельных препаратов барбитуратовой к-ты, иногда мышечных релаксантов. Необходима противосудорожная терапия: аминазин, дроперидол, миорелаксанты с искусственной вентиляцией легких.
Уход за больными.
Необходимо создание полного покоя, ограждение больного от любых раздражителей. Пациент находится в реанимационном отделении в отдельной палате с затемненными окнами и мягким покрытием полов. Персонал должен соблюдать тишину: резкие звуки и яркий свет вызывают у пациента приступы судорог. Медицинский персонал должен неотлучно находиться в палате, так как в любой момент может возникнуть судорожный припадок, который может оказаться фатальным. Больные теряют большие количества жидкости, обезвоживаются, что требует введения внутривенно жидкости (до 3-4 л в сутки). Все манипуляции и кормление проводят после введения противосудорожных средств.
При спазме уретры необходимо дважды в сутки выпускать мочу стерильным катетером, предварительно проведя анестезию, если больной находится не под наркозом. Необходимо проветривание палаты, введение сердечных средств, антибиотиков и сульфаниламидов. Необходимо бороться с запором с помощью очистительных клизм. Следует ежедневно обрабатывать полость рта, осуществлять уход за кожей, подмывать больных. Все эти мероприятия следует делать аккуратно, так как любое неосторожное воздействие на больного может привести к развитию очередного мучительного судорожного приступа. Питание больных осуществляется через назогастральный зонд.
Вопросы для закрепления по теме: