В начале выявляют: ее критерии и истинность, симптомы ихарактер интоксикации. Часто это означает выявление дополнительных клеточно-лабораторных симптомов, определяющих характер целенаправленного обследования, с использованием наиболее информативных методов в данной ситуации. Помогает дифференциальной диагностике ЛНГ учет следующих клинических критериев:
· наличие и характер озноба (больной ощущает внутренний холод, дрожь в период озноба и "лязганье зубов"). Так, однократные ознобы возникают в начале многих заболеваний (например, при долевой пневмонии). Потрясающие ознобы характерны для гнойной инфекции любой локализации. Реже ознобы могут быть при лимфогранулематозе и бруцеллезе. Серии ознобов характерны также для многих заболеваний (сепсис, лейкозы, гипернефрома, абсцесс легких, холангиты). При этом часто имеется триада: озноб-жар-профузное потоотделение. Ознобы не характерны для ТВС и вирусных заболеваний;
· выраженная потливость без ознобов отмечается при ТВС и лимфогранулематозе;
· переносимость Л. Она хорошо переносится при ТВС, лимфогранулематозе и лекарственных поражениях. Если высокая Л протекает без существенного нарушения самочувствия, то, в первую очередь, необходимо обследовать почки, даже при отсутствии патологии в общем анализе мочи (ОАМ): в/в урография и УЗИ. Если это обследование не дало результата, то необходимо проведение диагностической лапоротомии;
· оценка действия ГКС. При любом заболевании инфекционной или неинфекционной природы (которое сопровождается выработкой пирогенов), ГКС угнетают продукцию лейкоцитарного пирогена ("давят" Л любого генеза) и снижают температуру тела. Все это затрудняет верификацию диагноза, маскирует другие проявления заболевания. В целом, при не установленном диагнозе лучше отказаться от назначения ГКС (в том числе и на фоне АБ терапии), которые могут привести к бурному развитию основного заболевания (например, диссеминации ТВС);
· "направляющие", локальные симптомы. Так, поражения глаз и орбиты могут быть проявлением метастатического рака; сухой кератоконъюктивит может быть при РА, СКВ и УПА, а увеиты ¾ при ТВС, ювенильном РА, саркоидозе и СКВ. Лимфоаденопатия (увеличение лимфоузлов) может быть при лимфомах, ТВС, метастатических раках и инфекционном мононуклеозе. Поэтому необходимо пальпировать все лимфоузлы (шейные, надключичные, подмышечные и паховые);
· спленомегалияможет быть симптомом лимфогранулематоза, ТВС, ИЭ, РА, СКВ и цирроза печени (ЦП);
· гепатомегалия(без увеличения селезенки) может бытьсимптомом абсцессов или метастазов в печень;
· гепатолиенальный синдромможет быть проявлением лимфогранулематоза, лейкоза, хронической инфекции и ЦП.
· тромбоцитоз (тромбоцитопения) может быть первым симптомом опухолей или гемобластозов;
· лейкопениячаще бывает при СКВ, милиарном ТВС, болезнях крови;
· эозинофилияможет быть: при лекарственных лихорадках, лимфогранулематозе и УПА;
· анамнестически "излеченные" рак, ИЭ или ТВС предполагают их рецидив или активацию;
· артралгия,являющаяся у больного ведущим симптом (артрит), позволяет думать об СКВ, раке или его метастазах;
· синдром Рейно часто указывает на склеродермию;
· макрогематурия требует верификации рака или ТВС почки.
Потом исключают зоонозы. Для этого учитывают:
· эпидемический контакт с животными и насекомыми (бруцеллез, туляремия, Q-лихорадка, лептоспироз);
· склонность к генерализации процесса с вовлечением в него разных органов и систем; септический характер болезни (Л, увеличение СОЭ, гепатолиенальный синдром, лимфоаденопатия).
Проводят исследование крови (на 12 день от начала Л) на: реакцию Видаля, связывания комплемента (РСК) и Райта-Хадельсона (бруцеллез); гемокультуру (стерильность); антитела к СПИД; "толстую каплю" и мазок (малярия, возвратный тиф); РСК с микоплазменными антигенами; НВS антигены; РСК с рикетсиями Бернета (Q-лихорадка) и др.
Необходимо помнить, что ВИЧ (СПИД) является инфекционным заболеванием, которое вначале длительное время может сопровождаться только Л и неспецифическими симптомами (общая слабость, похудание). Лишь позднее появляется яркая клиника.
Второй этап диагностики сводится к исключению ТВС (рис. 6), являющегося одной из частых причин ЛНГ. Так, среди инфекционно-воспалительных процессов, вызывающих ЛНГ, ТВС занимает ведущее место. Общеизвестно, что ТВС возникает у взрослых лиц с низким уровнем жизни, хронических алкоголиков. В большинстве случаев возникновение активного ТВС является следствием реактивации первичных (старых) ТВС очагов (чаще локализующихся в легком, бронхопульмональных лимфоузлах). ТВС легких обычно диагностируется рано, за исключением случаев, когда общие симптомы опережают локальные симптомы болезни (например, милиарный ТВС легких) или имеются диссеминированные формы с наличием разных внелегочных поражений.
Внелегочные формы ТВС (с поражением абдоминальных лимфоузлов или серозных оболочек), наоборот, выявляются с опозданием. ТВС в настоящее время часто сочетается с врожденными или приобретенными иммунодефицитами. Трудности диагностики ТВС обусловлены: патоморфозом болезни; частой атипичностью течения, ростом неспецифичных проявлений (суставной синдром, узловатая эритема); нередким отсутствием привычных для врача диагностических ориентиров (данных анализов мокроты и мочи, плевральной жидкости и рентгенографии легких). Довольно часто отмечаются клинические "маски" первичного ТВС:
· гематологические (анемия, геморагический синдром, псевдолейкоз);
· полисерозитные (плеврит, перикардит);
· висцеральные (кератит, кератоконьюктивит, миокардит, гепатит, нефрит);
· нейротрофические (клиника НЦД, гиперфункция щитовидной железы).
Иногда ключ к диагностике ТВС - определение кальцинатов в селезенке, свидетельствующих о перенесенном ранее ТВС органов брюшной полости. При гематогенно-диссиминированном ТВС легких нередко поражается печень, поэтому следует чаще делать лапороскопию с осмотром печени и брюшины. При подозрении на ТВС проводят следующие исследования: анализы мокроты, мочи и кала на БК; рентгенографию и томографию грудной клетки, бронхоскопию с исследованием промывных вод на БК; пункционную биопсию плевры и лимфоузлов. Следует помнить, что туберкулиновые тесты (отражающие лишь состояние клеточного иммунитета) могут быть отрицательными, особенно у больных с подавленным иммунитетом (хронический алкоголизм, старческий возраст, лечение ГКС).
Причины плохой диагностики ТВС:
· плохое знание клиники внелегочного ТВС (особенно абдоминальной формы ¾ мезаденит, вяло текущий перитонит);
· нередкое отсутствие первичного очага при внелегочном ТВС;
· наличие параспецифических симптомов (суставной синдром, кератоконьюктивит и узловатая эритема);
· нивелирование клиники при проведении неспецифической терапии "верхнедолевых пневмоний" туберкулостатическими препаратами (гентамицином, рифампицином), которые часто назначают участковые врачи;
· не учет того, что ТВС может быть вторым, конкурирующим заболеванием у любого больного;
· необоснованная и ранняя оценка результатов пробной терапии (или ее редкое использование) у больных с неясной симптоматикой. Эффект следует учитывать не ранее 5 недели от начала лечения.
Клинический Этап Причины поздней