Получив знания относительно методов микробиологической диагностики, лечения и профилактики основных инфекций человека, а также об их возбудителях, будущему врачу необходимо, используя эти знания, овладеть грамотной практикой в отношении конкретного больного, а именно:
1. Корректно поставить задачу перед лабораторией (как и какой забирать от больного исследуемый материал; когда и на какие исследования направить); правильно сформулировать направление (не « на микрофлору»).
2. Правильно трактовать результаты МБ или иммунологич. исследования.
3. Выбрать оптимальное для данного больного лечение.
4. Предпринять адекватные меры профилактики в каждом конкретном случае.
Тактика врача существенно отличается при инфекциях, вызванных облигатно-патогенными и условно-патогенными м/о.
L МБ диагностика, лечение и профилактика заболеваний, вызываемых облегатно-па i oi енными видами м/о.(2.В. возб. бр-тифа, холеры, дифтерии).
Тактика врача регламентируется официальными инструкциями и приказами МЗ страны. Что позволяет заподозрить отдельную группу инфекций - клиническая картина при этих заболеваниях, как правило, имеет характерные особенности, позволяющие заподозрить этиологическую роль того или иного патогена.
На характер возбудителя часто указывают данные эпидемиологического характера - из анализа можно установить наличие контакта с инфекционными больными, микробоносителями или инфекционным материалом на момент предполагаемого заражения.
Таким образом, клинико- эпидемиологические данные определяют направление предстоящего исследования. Тактика врача заключается в том, чтобы, следуя инструкции, правильно отобрать материал, своевременно направить его в лабораторию на соответствующее исследование.
В лаборатории будет определено наличие или отсутствие в исследуемом материале микроба-возбудителя или его патогенный биовар, серовар, которые необходимо знать и уметь отличать от сходных по свойствам микробов; в лаборатории также будет определён иммуный ответ на АГ возбудителя.
При этом интерпретация врачом ответа из лаборатории имеет свои правила. Диагноз инфекционного заболевания ставят: 1. При обнаружении в материале микроба, отнесённого к облигатно-патогенному виду (варианту) в любом количестве в сочетании с соответствующей клинической симптоматикой заболевания. Например, при смазматическом кашле из мокроты выделена В. pertussis.
При отсутствии характерных клинических проявлений заболевания это расценивается как микробоносительство или другая субклиническая форма инфекции. Но в любом случае это требует специфического лечения (санации) до полного освобождения М/О от возбудителя.
Иногда после заболевания формируется упорное (пожизненное) микробоносительство (бр.тиф). Такие люди остаются опасными
для окружающих, так как могут выделять м/о через свои выделения. Чтобы этого не происходило, они должны соблюдать ряд специальных предписаний.
Необходимо помнить, что по объективным причинам высеваемость при всех ИБ значительно меньше 100% (редко превышает 50%).
2. При обнаружении в сыворотке крови AT к патоген. м/о:
• В достаточно высоком титре - больше или равному диагностическому титру при использовании страндартных диагностических м-в в стандартных реакциях иммунитета - т.к. диагностические титры зависят, в частности, от Аг-х свойств возбудителя и могут отличаться при разных заболеваниях и их необходимо знать. Так, например, при туляремии диагностическим считается титр 1/100, при бруцеллезе - 1/200, при сыпном тифе - в РПГА 1/4000, в РСК - 1/160; при Q-лихорадке - 1/16;
* Большее диагностическое значение имеет так называемая положительная сероконверсия, т.е. увеличение титра AT в динамике. Значение имеет 4-х кратное и более нарастание титра. Например, титры AT в РН с полиовирусом при исследовании парных сывороток 1/2 и 1/8 - это позволяет считать доказанным диагноз полиомиелит.
3. При положительных аллергических пробах (in виво и in vitro) со стандартными аллергенами из патогенных м/о (в тех случаях, когда можно исключить состояние сенсибилизации после перенесённой инфекщш в прошлом или проведённой вакцинации). Например, положительная проба с антраксином при отсутствии вакцинации или заболевания в прошлом указывает на этиологическую роль сибиреязвенной палочки при данном заболевании.
Иммунологические исследования (выявление AT или специф. сенсибилизации), как правило, проводятся комплексно и окончательный ответ даётся по результатам нескольких р-ий с учётом клинико-эпидемиологических данных.
Таким образом, диагностика классических инфекций (т.е. вызванных патогенными микробами) имеет весьма чёткие критерии. Они обусловлены: характерной клинической картиной, эпидемиологическими данными, обнаружением возбудителя в мат-м и/или активного имн. ответа.
В ряде случаев (при яркой клинической картине) диагноз ставят даже при отсутствии лабораторных подтверждений, особенно в тех случаях, когда трудно или невозможно выделить возбудителя, а иммунный ответ ещё не сформировался.
Специфическое лечение классической инфекции также проводится по известным схемам. Оно включает как правило:
• Этиотропную терапию (АБ и ХТП; сыворотки и Jg; лечебные вакцины, б/ф и т.д.);
• Патогенетическую терапию - направленную на восстановление нарушенных функций организма, например, борьбу с обезвоживанием организма при диарее. Профилактика этих инфекций также связана с возбудителями и включает:
« Использование вакцины;
• Использование сывороточных препаратов, а также
• Прерывание путей передачи возбудителя от источника в воспринимаемом организме (неспецифическая профилактика).
1L Инфекции, вызываемые УПМ.
В последнее десятилетие их удельный вес значительно увеличился. Их численность превышает количество заболеваний, вызванных облигатно-патогенным м/о. Причины роста:
• Определённые успехи в борьбе с классическими инфекциями, вызываемые облигатно-патогенными м/о;
• Успехи МБ диагностики классических инфекций;
• Изменение свойств самих м/о (адаптация к организму человека в ходе эволюции) - увеличение вирулентности, формирование новых патогенов;
• Изменение иммунного статуса - снижение а/инфекц. резистентности под действием эндогенных и экзогенных факторов.
В современных условиях меняется клиническая картина и течение классических инфекций. Все реже они встречаются с типичной клиникой - например, холера может протекать по типу обычного гастрргга. Нередко встречаются смешанные формы инфекции. Всё это существенно осложняет диагностику инфекций, особенно диарейных, респираторных.
Особенности заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами
1. Отсутствие нозологической специфичности (идентичность клинических симптомов, независимо от вида возбудителя и наоборот). Одно и то же инфекционное заболевание может по-разному протекать у разных людей (например, при разных формах и разной степени выраженности иммуннодефицита).
1. Полиэтиологичность - нередко причиной заболевания является не один микроорганизм, а ассоциация микроорганизмов, представители которой проявляют синергизм (усиление повреждающего действия на макроорганизм), например, аэробы+анаэробы в ране).
3. Смена возбудителя в ходе заболевания. Этиологическое значение на разных этапах заболевания могут иметь поочерёдно разные виды. Например, при остром течение заболевания преобладают одни виды, при переходе заболевания в хроническую форму – другие виды микроорганизмов.
4. Возбудителем заболевания может быть представитель нормальной
микрофлоры, который в норме может обнаруживаться и у здоровых лиц.
Клиническая микробиология - это раздел медицинской микробиологии, изучающий болезни, протекающие, как правило, на фоне иммунодефицита, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами. Основная задача микробиологического исследования, при этих заболеваниях - определение этиологической значимости возбудителя у конкретного больного, назначение соответствующего антимикробного лечения, разработка мер профилактики. Специфичность задач и методов клинической микробиологии заключается в том, что возбудителями, как правило, являются представители нормальной микрофлоры.
Для клинического микробиолога каждый вид микроорганизма выделяемого из клинического материала является значимым, даже если он не относится к патогенным. Этиологическая роль условно-патогенного микроорганизма в развитии инфекционного заболевания определяется в ходе всестороннего анализа.
Задачи клинической микробиологии.
• определить микроба-возбудителя при воспалительном процессе; если из клинического материала выделяется несколько возбудителей - выявить основного возбудителя, который инициировал развитие воспалительного процесса;
• определить состояние защитных факторов иммунной системы;
- дать информацию лечащему врачу о назначении специфического антимикробного этиотропного лечения;
• высказать мнение о прогнозе и возможных сроках выздоровления
конкретного больного.
Микробиологические исследования проводятся в микробиологических лабораториях, которые должны быть при каждом инфекционном, и крупном неинфекционном стационаре.
Направление работы лаборатории клинической микробиологии
1. Изучение антиинфекционной резистентности макроорганизма:
- определение состояния микробиоценозов различных биотопов в норме и выявление дисбиоза различных биотопов с использованием бактериологического метода.
- оценка гуморальных и клеточных факторов естественной резистентности, иммуннологического статуса, выявление иммунного ответа на антигены предполагаемого возбудителя, с использованием иммунологических методов.
2. изучение клинического материала, взятого из очага поражения, при наличии инфекционного заболевания:
- определение отсутствия содержание в клиническом материале облигатно-патогенных микроорганизмов;
- изучение свойств выделяемых условно-патогенных микроорганизмов (идентификация, определение факторов патогенности, чувствительности к антибиотикам, изучение эпидемиологических маркеров – фаготипов, сероваров, биоваров);
- определение количества условно-патогенных микроорганизмов в клиническом материале и определение изменения количества условно-патогенных микроорганизмов в течение инфекционного заболевания.
3. Консультации врачей - клиницистов:
• По состоянию иммунной системы больного;
• По обсеменённости материала;
• По индивидуальному подбору антимикробных препаратов.
Критерии этнологической значимости УПМ.
• Выделение из крови или других тканей в норме не содержащих данных м/о;
• Выделение м/о в значительных и/или нарастающих концентрациях;
• Сниженный уровень защитных сил организма;
• Наличие дополнительных факторов патогенности м/о;
• Наличие иммунного ответа на Аг выделенного м/о (РИ в динамике с аутоштаммами), но необходимо учитывать возможную безответственность из-за иммуннодефицита;
• Положительный эффект от проводимом этиотропном леченииВ каждом случае - свои критерии (одного критерия мало).
Таким образом, установленный диагноз при выделении УПМ диктует необходимость взвешенного подхода с учётом факторов как м/о, так и МУО.
Особенности лечения и профилактики»
Лечение: наряду с а/микр. терапией - иммунностимуляция и иммуннокорекция, например, избирательная стимуляция Т-системы иммунитета.
Профилактика - борьба с возникновением первичных и вторичных иммуннодефицитов, а также с условиями высокого риска инфицирования - систематический контроль за выполнением противоэпидемического режима в ЛПУ.