Формування терапевтичної ремісії в амбулаторних умовах у хворих залежних від алкоголю

2

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ “ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ”

АРТЕМЧУК ОЛЕКСІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК: 616.89 - 008.441.13 - 07 - 08 - 092 - 037

ФОРМУВАННЯ ТЕРАПЕВТИЧНОЇ РЕМІСІЇ В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ У ХВОРИХ ЗАЛЕЖНИХ ВІД АЛКОГОЛЮ

14.01.17 - Наркологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”.

Науковий керівник: доктор медичних наук, МІНКО Олександр Іванович, ДУ “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”, завідувач відділу профілактики та лікування алкоголізму.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор СОСІН Іван Кузьмич, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри наркології доктор медичних наук, професор СОННИК Григорій Трохимович, ВДНЗУ “Українська медична стоматологічна академія”, кафедра психіатрії, наркології та медичної психології, професор кафедри.

Захист дисертації відбудеться " 9 " квітня 2008 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при ДУ “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України” за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”: м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

Автореферат розісланий " 7 " березня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, ст. наук. співр. Л.І. Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Підвищення ефективності лікування хворих на алкогольну залежність (АЗ) залишається надзвичайно актуальною задачею сучасної наркології. На теперішній час питома вага пацієнтів, які щорічно знімаються з диспансерного спостереження у звязку з одужанням, досягає тільки 3-5% від їх загальної кількості (І.В. Лінський та ін., 2006; Показники здоровя населення..., 2006). Алкоголізація населення України, що продовжується та приймає нові форми, є джерелом негативних соціально-економічних, демографічних і, власне, медичних проблем (И.К. Сосин, 2002; П.В. Волошин та ін., 2003; Г.Т. Сонник, 2003; А.И. Минко, И.В. Линский, 2004; М.Ю. Ігнатов та ін., 2005; С.І. Табачніков, 2007).

Серед провідних причин малої ефективності терапії хворих на АЗ такі: брак знань про механізми формування станів залежності (А.Г. Селезнёв, 1997; Э.В. Мельник, 1998; Н.Н. Иванец, 2000; И.П. Анохина, 2000; Т.М. Воробьёва, 2004; В.С. Битенский, 2004; S. L. Dewey et al., 2003; B. A. Jonson, 2004); звязок АЗ із негативними соціально-економічними процесами і поганою якістю життя (А.И. Минко, И.В. Линский, 2004); алкогольна анозогнозія, і, як наслідок, - недостатній комплаєнс між хворим та лікарем (И.С. Павлов, 2002; Н.А. Бохан, 2002; О.Ф. Ерышев и др., 2002; 2003); відсутність в лікувальному арсеналі дільничних та сімейних лікарів (а до них такі пацієнти звертаються у першу чергу) комплексних фармакотерапевтичних технологій для поетапного амбулаторного купірування провідних симптомів та синдромів АЗ (А.Ф. Артемчук и др., 2007); наявність супутніх соматоневрологічних і психічних розладів, які ускладнюють можливості активної протиалкогольної терапії (Г.Т. Красильников и др., 2002; Н.А. Марута, А.И. Минко, 2003; Т.В. Чернобровкина и др., 2006; М. S. De Lima et al., 2002; V. C. Manning et al., 2002); негативні ефекти багатьох фармпрепаратів (антидепресантів, нейролептиків, антипсихотичних та інших засобів), що обмежує їх застосування в амбулаторній практиці (Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков, 2000; И.К. Сосин, Ю.Ф. Чуев, 2005; R. B. Davis, 1998).

Алкоголь специфічно змінює різні (якщо не усі) метаболічні процеси, порушує сталість внутрішнього середовища організму, створює новий, патологічний алкогольний гомеостаз, що і є біологічною основою психічних та поведінкових розладів у хворих на АЗ (П.В. Волошин, Г.Х. Божко, 1989; В.Н. Николаенко, 2003; Е.М. Новиков, 2004; Т.С. Кузьменко, 2004; S. Andreasson et al, 1997). Ось чому вивчення, власне, психосоматичних відношень у клініці алкогольної хвороби, пошук їх метаболічних маркерів, і, зокрема, - дослідження можливостей впливання на патологічний потяг до вживання алкоголю шляхом соматотропної терапії адаптаційно-метаболічної дії, активації саногенетичних механізмів - є актуальним науково-практичним завданням (Н.В. Стрелец, 2002; Н.Г. Найдёнова, М.Н. Гордеев, 2002;; Т.А. Шипико, Л.Б. Лазебник, 2003; П.И. Сидоров и др., 2003).

Вищезазначений аналіз дозволив сформулювати робочу гіпотезу дослідження: медикаментозні засоби адаптаційно-метаболічної дії, в сполученні з психотерапією, навіть без застосування психотропних фармпрепаратів, забезпечують таке поліпшення психічного та сомато-неврологічного статусу хворих на АЗ, яке є достатнім для формування терапевтичної ремісії в амбулаторних умовах.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано у відповідності з планом науково-дослідних робіт відділу профілактики та лікування алкоголізму ДУ “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”: “Розробка методів корекції афективної сфери при психічних та поведінкових розладах внаслідок вживання психоактивних речовин” (№ держреєстрації 0101 U 000116, шифр АМН 7.01) та “Розробити методи стабілізації терапевтичних ремісій у хворих, що залежні від психоактивних речовин, на ґрунті комплексного вивчення якості їх особистого життя та стану мікросоціального оточення” (№ держреєстрації 0104 U 002282, шифр АМН ТР.5.04).

Мета роботи: Формування терапевтичної ремісії в амбулаторних умовах у хворих залежних від алкоголю шляхом застосування фармакотерапевтичної технології адаптаційно-метаболічної дії.

Для досягнення зазначеної мети були поставлені та вирішувалися такі задачі:

1. Вивчити субєктивні зміни психічного самопочуття хворих залежних від алкоголю на етапах формування терапевтичної ремісії.

2. Вивчити обєктивні зміни психічного стану хворих залежних від алкоголю на етапах формування терапевтичної ремісії.

3. Вивчити змінення показників обміну ліпопротеїнів у хворих залежних від алкоголю на етапах формування терапевтичної ремісії.

4. Вивчити змінення показників діяльності серцево-судинної системи у хворих залежних від алкоголю на етапах формування терапевтичної ремісії.

5. Визначити взаємозвязки між показниками субєктивного і обєктивного психічного стану, з одного боку, та показниками діяльності серцево-судинної системи і ліпідного обміну - з іншого, у хворих залежних від алкоголю на етапах формування терапевтичної ремісії.

6. Розробити метод комплексного лікування хворих залежних від алкоголю адаптаційно-метаболічної дії та дослідити його позитивні ефекти на етапах становлення терапевтичної ремісії в амбулаторних умовах.

Обєкт дослідження: стан залежності від алкоголю.

Предмет дослідження: соматопсихічні та метаболічні відносини на етапах становлення ремісії у хворих залежних від алкоголю в амбулаторних умовах.

Методи дослідження: клініко-психопатологічний; психодіагностичний - тест диференційної самооцінки функціонального стану - САН (С.Я. Рубинштейн, 1970), тест оцінки швидкості субєктивного плину часу (Е.И. Головаха, А.А. Кронин, 1984), кольоровий тест Люшера (М.Л. Люшер, 1997), шкала шпитальної тривоги та депресії - HADS (А.Б. Смулевич, 2000); біохімічний - визначення концентрації апоА - та апоВ-вміщуючих ліпопротеїнів (ЛП) у нативній та інкубованій сироватці крові (Г.Х. Божко, В.М. Калабухов, 1993); вимірювання артеріального тиску та частоти пульсу; математична статистика (Э.Э. Рафалес-Ламарка, В.Г. Николаев 1971; Е.В. Гублер, 1978; И.К. Енюков, 1989; С.Н. Лапач и др., 2000).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, в результаті структурово-градуального аналізу, детально описано трансформацію клінічних психічних та соматичних порушень при АЗ - у розлади доклінічного рівня в процесі формування терапевтичної ремісії. Встановлено, що перехід від алкогольної інтоксикації до повної тверезості супроводжується безперервним зниженням вмісту фракції ліпопротеїнів високої щільності (клас апоА-вміщуючих ЛП) у сироватці крові, що дозволяє віднести цей показник до біологічних (метаболічних) маркерів окремих фаз терапевтичної ремісії у хворих на АЗ. Виявлено, що рівень ліпопротеїнів проміжної щільності (клас апоВ-вміщуючих ЛП) у сироватці хворих на усіх етапах ремісії залишається суттєво зниженим, що дозволяє розцінювати цей показник, як важливий біохімічний маркер власне алкогольної залежності. Знайдені численні свідоцтва тісного поєднання актуального субєктивного і обєктивного психічного стану хворих на АЗ з їх метаболічним статусом, що вказує на можливість корекції цих розладів шляхом спрямованої модифікації обміну речовин.

Практичне значення одержаних результатів та їх впровадження. На основі проведених досліджень розроблені та запатентовані нові методи: Спосіб біологічної діагностики та прогнозу алкогольної залежності (Пат.45599А UA, 15.04. 2004 р), Способи лікування алкоголізму (Пат.42478А UA, 15.10. 2001 р.; Пат.72687А UA, 15.03. 2005 р), Спосіб термінового емоційно-стресового психотерапевтичного позбавлення від алкоголь-абстинентного синдрому (Пат.51865А UA, 16.12. 2002 р). Одержано свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір: Спосіб раннього прогнозування та діагностики алкогольної залежності за допомогою спеціальних таблиць (Пат.10970 UA, 10.09. 2004 р).

Зазначені розробки впроваджено в практику лікувально-профілактичних закладів державної і недержавної форм власності: Київського, Хмельницького, Харківського, Миколаївського, Тернопільського обласних наркодиспансерів; відділу психіатрії ДУ “Інститут охорони здоровя дітей та підлітків АМН України”; Чернівецького обласного діагностичного Центру; Харківського ТОВ “ЦЗДА”; Київського медичного центру “Цілитель”; Міжнародної Ліги тверезості та здоровя (Москва); поліклініки дільничної лікарні станції Бєлгород, а також в учбовий процес кафедри наркології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, курсів підготовки та стажування наркологів і психотерапевтів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, огляд літературних джерел за темою дисертації і, разом з науковим керівником, сформульовані мета та задачі роботи. Здобувачем особисто відібрані та опановані сучасні методики дослідження та математичного аналізу даних, проведені усі клінічні та психодіагностичні досліди, зібрана кров і виконана її первісна обробка, зроблено науковий аналіз та інтерпретацію одержаних результатів, сформульовані їх наукова новизна, практичне значення та висновки, оформлені таблиці і рисунки, впроваджено наукові розробки у медичну практику.

В патентах на винахід, одержаних у співавторстві з А.П. Артемчуком, В.М. Зовським, Г.Х. Божко, В.Ф. Купрієнко і приведених у списку робіт, особистий внесок дисертанта полягав у наборі та аналізі базового матеріалу, узагальненні літературного і власного досвіду, створенні формули винаходу, пошуку прототипів, листуванні і відповідях на запити Міністерства освіти і науки України, Державного департаменту інтелектуальної власності.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідалися на ІІ і ІІІ Національних Конгресах товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 11-14.06. 2002 р.; 3-5.07. 2007 р), на Пленумі та науково-практичній конференції товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (Одеса, 7-8.09. 2006 р), на щорічних ІV-VІІІ Українських науково-практичних конференціях із міжнародною участю: “Довженківські читання” (Харків, 4-5.04. 2003-2007 рр), на щорічних обласних науково-практичних конференціях (Харків, 16.10. 2004-2007 рр), на щорічних міжнародних науково-практичних конференціях при Міжнародній Лізі тверезості та здоровя (Москва, 28-30.03. 2005-2007 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, у т. ч.5 - у спеціалізованих професійних виданнях, затверджених ВАК України (2 з них -самостійні), 1 - за кордоном (самостійна); 1 - у матеріалах міжнародної конференції (самостійна); одержано 4 патенти на винахід і свідоцтво про реєстрацію авторського права на науковий твір.

Структура та обсяг дисертації. Загальний обсяг дисертації займає 217 сторінок друкованого тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методик дослідження хворих, чотирьох розділів власних досліджень і висновків. Роботу ілюстровано 28 таблицями, 48 рисунками, 6 формулами, 6 додатками і вона містить 144 сторінок основного тексту. Список використаних джерел складається з 310 наукових праць (з них 218 кирилицею, 92 - латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали і методи дослідження. Основні дослідження в рамках дисертаційної роботи проводились протягом 2002-2006 рр. в амбулаторному наркологічному психотерапевтичному “Центрі здоровя” (м. Харків), який є клінічною базою відділу профілактики та лікування алкоголізму ДУ “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”. Катамнестичне спостереження продовжувалось до 2007 р.

Усього досліджено 170 хворих на АЗ (шифр діагнозу F 10.2 за МКХ-10) - чоловіки у віці від 19 до 62 років (їх середній вік на момент дослідження складав 39,33±9,45 років). При цьому виділені дві групи порівняння по 85 хворих, однорідних за провідними загальними та клінічними характеристиками. В І групі на етапі алкогольної інтоксикації (АІ) або на 1-4 день синдрому відміни алкоголю (СВА) протягом 3-5 днів, один-два рази на день застосовувалась оригінальна фармакотерапевтична технологія “Композит 1”. Пацієнти ІІ групи одержували стандартну детоксикаційну терапію: один раз на день протягом 3-5 днів крапельне введення у вену 5% розчину глюкози (від 200 до 400 мл) або фізіологічного розчину (0,9% хлорид натрію) із додаванням у них 25% розчину магнію сульфату (5 мл), нікотинової кислоти (1% - 1 мл), аскорбінової кислоти (10% - 2 мл), пірацетаму (5-10 мл). Медикаментозне лікування в обох групах супроводжувалось раціональною (при кожному візиті), а також емоційно-стресовою (на ІV візиті) психотерапією.

Усі пацієнти досліджувались за стандартною схемою пять разів у процесі формування терапевтичної ремісії: І візит - активна алкогольна залежність (стан АІ); ІІ візит - 1-4 день СВА; ІІІ візит - купіруваний СВА (5-7 день тверезості); ІV візит - ранній післяабстинентний період (12-18 день тверезості); V візит - стан терапевтичної ремісії (згідно критеріям МКХ-10 - 180-200 день тверезості).

Вивчення анамнезу, скарг пацієнтів, обєктивного психічного стану відбувалося у рамках клініко-психопатологічного методу у відповідності з діагностичними критеріями МКХ-10. При цьому використовувались: анкета первинного структурованого інтервю, форма-бланк реєстрації та напівкількісної оцінки наявних скарг, шпитальна шкала тривоги та депресії - HADS (А.Б. Смулевич, 2000; В.С. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка, 2003), тест диференційної самооцінки функціонального стану - САН (С.Я. Рубинштейн, 1970), оцінка швидкості спливання “індивідуальної хвилини” (Н.И. Моисеева и др., 1985; Т.И. Букановская и др., 2001). Для одержання якісних особистісних характеристик був використан кольоровий тест М.Л. Люшера (1997) у модифікації Л.Н. Собчик (1990). Для встановлення клініко-біохімічних та клініко-судинних корелятів досліджувався перебіг вмісту ліпопротеїнів (ЛП) у сироватці крові методом електрофорезу в поліакриламідному гелі (Г.Х. Божко, В.М. Калабухов, 1993), вимірювались артеріальний тиск (АТ) та пульс. З метою розрахунку середніх значень та їх дисперсій, взаємозалежностей та вірогідності відмінностей у групах порівняння використовувалися методи математичної статистики, зокрема - дисперсійного та кореляційного аналізу (С.Н. Лапач та ін., 2000 та ін) із застосуванням програмного пакета “Statistica 6.0” та розрахункових таблиць “Excel МS Office 2003”.

Результати досліджень та їх обговорення. На основі вчення про соматопсихічні взаємовідносини при АЗ, і, зокрема, - сучасних уявлень про післяінтоксикаційний синдром і СВА, як варіантах гомеостатичного стресу, розроблено концепцію адаптаційно-метаболічної терапії (АМТ) цих станів і представлено у вигляді оригінальної, патентованої фармакотерапевтичної технології “Композит 1” для застосування в амбулаторних умовах. Цю технологію складено з комплексу сумісних фармакологічних засобів (бензоналу - 0,2 г, нікотинової кислоти - 0,1 г, сечовини - 10,0 г, рибоксину - 0,2 г, аланіну - 0,1 г, ацетилсаліцилової кислоти - 0,5 г, пірацетаму - 0,4 г, піроксану - 0,03 г, циннаризину - 0,05 г), які застосовуються в патогенетично-обґрунтуваній послідовності: І етап - бензонал + нікотинова кислота + 200,0 г перевареної та охолодженої води; ІІ етап (через 30-40 хвилин по тому) - розчин сечовини + рибоксин + аланін + 200,0 г перевареної охолодженої води; ІІІ етап (ще через 30-40 хвилин після ІІ етапу) - ацетилсаліцилова кислота + пірацетам + піроксан + циннаризин + 200,0 г перевареної та охолодженої води.

При вивченні змін субєктивного психічного самопочуття хворих на АЗ, виявлено, що в обох групах порівняння на етапі купіруваного СВА (ІІІ візит) відбувалося достовірне зниження (в середньому - у два рази) ступеню інтенсивності скарг. При цьому, у пацієнтів, які одержували “Композит 1”, були вірогідно (р<0,05) нижчими, ніж у ІІ групі, середні значення тяжкості скарг: на руховий неспокій (1,815±0,087 балів, проти 2,111±0,092 балів), агресивність (1,210±0,065 балів, проти 1,497±0,100 балів), тривожність (2,000±0,074 балів, проти 2,247±0,081 балів), жахи (1,431±0,080 балів, проти 1,741±0,090 балів) та імпульсивність (1,567±0,089 балів, проти 1,914±0,096 балів). Разом з цим, на етапі формування повної терапевтичної ремісії (V візит), субєктивний психічний стан багатьох пацієнтів несподівано погіршувався. Це виявлялось через вірогідне (р<0,05) зростання частоти інтенсивних (3 бали) скарг на психічну напругу, депресію, вялість та апатію.

На ранніх етапах становлення терапевтичної ремісії (ІІ-ІV візит) відбувалось також покращання і обєктивного психічного стану хворих, оціненого за методикою САН. При цьому, у пацієнтів І групи, що одержували “Композит 1”, були достовірно вищими, ніж у ІІ групі, середні показники “самопочуття” (42,940,22 балів, проти 39,300,24 балів, р<0,01), “активності” (39,690,60 балів, проти 35,100,62 балів, р<0,05) і “настрою” (42,970,98 балів, проти 37, 201,05 балів, р<0,05).

Перебіг усереднених значень показників тривалості “субєктивної хвилини” у хворих, що залежні від алкоголю, в групах порівняння мав S-подібний вигляд із мінімумом на піку СВА (ІІ візит) і максимумом - у ранньому післяабстинентному періоді (ІV візит). При цьому, застосування фармакотерапевтичної технології “Композит 1”, суттєво знижувало рівень емоційної напруги на етапі купіруваного СВА (ІІІ візит), на що вказували більш високі середні показники тривалості “субєктивної хвилини” у І групі, ніж у ІІ групі - під час ІІ візиту (найбільш значущий вимір № 2: 52,68±1,27 сек, проти 46,57±1,22 сек, р<0,05) і під час ІІІ візиту (найбільш значущий вимір № 2: 53,08±0,71 сек, проти 48,47±0,76 сек, р<0,05).

Дослідження афективного статусу за допомогою шкали HADS виявило зворотні стосунки між тривогою та депресією у хворих на АЗ на етапах формування терапевтичної ремісії. Так, невелика частота клінічної депресії при ІІ-ІV візитах - збігалася з високою частотою субклінічної та клінічної тривоги (р<0,05). На початку і наприкінці спостереження (І та V візити) мала місце протилежна картина (табл.1).

Таблиця 1

Перебіг частот різних градацій показників тривоги і депресії

(методика HADS) у хворих на алкогольну залежність

При цьому, у хворих І групи, що одержували “Композит 1”, частота клінічної (>10 балів) та субклінічної (8-10 балів) тривоги, а також субклінічної (8-10 балів) депресії під час ІІ-ІV візитів була достовірно (р<0,05) меншою, ніж у хворих ІІ групи порівняння.

Дослідженнями за допомогою кольорового тесту М. Люшера показано, що психофізичний стан і особистісні характеристики пацієнтів під час формування терапевтичної ремісії в обох групах піддаються певним змінам: на ІІІ-ІV візитах вони поліпшуються, а потім (V візит) - погіршуються, що відображається у зменшенні кількості пацієнтів із “потребою в дії” (у 2,89 рази, р<0,05) та зростанні кількості пацієнтів із пригніченими “потребами в задоволенні” та “прихильності” (в 1,87 рази, р<0,05). Застосування фармакотерапевтичної технології “Композит 1” покращує психофізичний стан пацієнтів, про що свідчить достовірно (р<0,05) більша у І групі, ніж у ІІ групі, питома вага хворих: а) з “потребою в дії”, керуючись “мотивами самоствердження і потягу до успіху та надії” (за різними критеріями - в 2,05-2,37 рази; б) з “потребою у прихильності”, як кінцевої мети усіх позитивних змін, - в 2,49 рази і, як характеристики актуальної ситуації, що відповідає за поточні дії хворих - в 2,96 рази. Позитивний ефект “Композиту 1” відображається і через достовірно (р<0,05) меншу в І групі, ніж у ІІ групі, питому вагу хворих: а) із відсутністю в задовільненні “потреби в прихільності”, керуючись “мотивами самоствердження та потягу до успіху” (за різними критеріями в 2,67-6,67 рази); б) із подавленими “мотивами самоствердження та потягу до успіху” (за різними критеріями в 2,51-3,04 рази).

В результаті дослідження вмісту ліпопротеїнів (клас апоВ-вміщуючих ЛП: підфракції ХМ, ЛДНЩ, ЛПЩ, ЛНЩ та клас апоА-вміщуючих ЛП: підфракції ЛВЩ2в, ЛВЩ2а, ЛВЩ3) у хворих на АЗ, виявлено, що перехід від алкогольної інтоксикації до стану терапевтичної ремісії (тобто з І поV візит) супроводжується постійним убуванням вмісту фракцій ліпопротеїнів високої щільності (ЛВЩ2в,2а,3) в нативній сироватці крові: із первинно зависокого (150,5% вище норми, р<0,05) - до зниженого (67,8% від норми, р<0,05) рівня, при цьому найзначніше (в 2,63 рази, р<0,05) зменшувався вміст підфракції ЛВЩ2а (табл.2). Встановлено, що концентрація ліпопротеїнів проміжної щільності (ЛПЩ - клас апоВ-вміщуючих ЛП) і в нативній, і в інкубованій сироватках на усіх етапах спостереження була суттєво нижча за норму (36,0-77,5% від рівня у здорових осіб, р<0,05).

Показано, що застосування фармакотерапевтичної технології “Композит 1” прискорює зниження рівня в сироватці крові: а) фракції ЛП високої щільності (ЛВЩ - клас апоА-вміщуючих ЛП) на етапі купіруваного СВА (ІІІ візит) і в ранньому післяабстинентному періоді - IV візит (на 10,6-29,1%, р<0,05 - відносно контрольної групи здорових осіб); б) та ЛП у цілому - на тих же етапах (на 14,8-23,7%, р<0,05 - відносно контрольної групи).

Таблиця 2

Вміст окремих фракцій і підфракцій ліпопротеїнів у нативній

сироватці крові хворих на алкогольну залежність

Виявлені, також, достовірні (р<0,05) зворотні кореляційні звязки між концентрацією ЛП низької щільності (ЛНЩ - клас апоВ-вміщуючих ЛП) на етапах формування терапевтичної ремісії та змінами інтенсивності практично усіх скарг, і, водночас, достовірні (р<0,05) позитивні кореляційні звязки - із перебігом показників методики САН. Разом з цим, змінення показників вмісту всіх підфракцій ЛП високої щільності (ЛВЩ), а також усіх ЛП - загалом, достовірно (р<0,05) позитивно корелювали із інтенсивністю скарг, а, також, достовірно (р<0,05), але негативно корелювали із перебігом показників САН і результатами дослідження тривалості “індивідуальної хвилини”.

При дослідженні стану серцево-судинної системи у хворих на АЗ було встановлено, що перехід від активної АЗ (І візит) до раннього післяабстинентного періоду (ІV візит) відзначався достовірним (р<0,05) зниженням первинно зависоких показників артеріального тиску в І групі порівняння: систолічного - в 1,43 рази (з 179,00?3,06 мм рт. ст.д.о 125,00?2,70 мм рт. ст), діастолічного - в 1,33 рази (з 106,06?1,64 мм рт. ст.д.о 79,97?1,38 мм рт. ст); в ІІ групі, відповідно, систолічного - в 1,29 рази (з 177,75?2,27 мм рт. ст.д.о 138,12?2,87 мм рт. ст), діастолічного АТ - в 1,22 рази (з 105,28?1,30 мм рт. ст.д.о 86,12?1,42 мм рт. ст). Водночас, спостерігалося достовірне зниження частоти пульсу в І групі порівняння в 1,24 рази (з 98,35?1,58 уд/хв до 79,49?1,30 уд/хв); в ІІ групі - в 1,30 рази (з 98,06?1,47 уд/хв до 75,61?1,05 уд/хв). Надалі, перехід від раннього післяабстинентного періоду (ІV візит) до стану повної терапевтичної ремісії (V візит) відбувався на тлі достовірного (р<0,05) і вельми суттєвого (в 1,5-2 рази) зменшення числа осіб із нормальним АТ.

Разом з тим, застосування фармакотерапевтичної технології “Композит 1” обумовлювало більш значне зниження систолічного та діастолічного АТ в І групі (на 10% та 8%, відповідно, р<0,05), ніж у ІІ групі. Відносно до хворих, які одержували альтернативну медикаментозну терапію, відбувалося зростання частоти випадків із нормальним тиском (на ІІІ візиті - в 1,56 рази, р<0,01) та зменшення частоти випадків з показниками межової артеріальної гіпертонії (на ІІІ візиті - в 5,02 рази, р<0,01), що обумовлено присутністю у складі “Композиту 1” таких вазоактивних препаратів, як нікотинова кислота, піроксан, циннаризин. Перебіг показників систолічного і діастолічного артеріального тиску, а також пульсу у пацієнтів обох груп порівняння має достовірний позитивний кореляційний звязок із усередненими показниками депресії (шкала HADS), а також із вмістом у сироватці крові ЛП високої щільності - підфракцій 2в, 2а, 3 (клас апоА-) і всіх ЛП - у цілому, в той час, як із концентрацією в сироватці крові класу апоВ-вміщуючих ЛП (зокрема низької щільності - ЛПНЩ), вищезазначені показники діяльності серцево-судинної системи знаходяться в протилежних кореляційних відносинах.

Доведено, що застосування в амбулаторних умовах фармакотерапевтичної технології “Композит 1” сприяє утриманню пацієнтів у рамках лікувальної програми при І-ІV візитах. Водночас, при однаковій первинній кількості хворих в групах порівняння (по 85 осіб), їх у І групі, на момент закінчення шестимісячного терміну спостереження (V візит - 53 особи або 62,35% від первинної кількості), було достовірно (р<0,05) більше, ніж у ІІ групі (44 особи або 51,76%).

ВИСНОВКИ

1. В дисертаційній роботі дано теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми - формування терапевтичної ремісії в амбулаторних умовах у хворих залежних від алкоголю шляхом застосування нової фармакотерапевтичної технології адаптаційно-метаболічної дії (патентована назва “Композит 1”), створеної на підставі вивчення клініко-психопатологічних, соматичних та метаболічних (ліпопротеїнових) взаємовідносин.

2. Показано, що повна терапевтична ремісія (відповідно МКХ-10 -6 місяців тверезості) в амбулаторних умовах може бути сформована більше ніж у половини (57,06%) пацієнтів, при цьому застосування технології “Композит 1” достовірно (р<0,05) знижує, по відношенню до ІІ групи, кількість хворих, що достроково припиняють лікування: на етапі купіруваного синдрому відміни алкоголю - в 3,0 рази (з 14,12% до 4,71%), в ранньому післяабстинентному періоді - в 2,71 рази (з 22,35% до 8,24%) і на етапі терапевтичної ремісії - в 1,28 рази (з 48,24% до 37,65%).

3. Встановлено, що ризик повернення до вживання алкоголю на етапі повної терапевтичної ремісії залишається високим у частини пацієнтів обох груп внаслідок виснаження адаптаційних механізмів, що визначається в зростанні частоти: інтенсивних (3 бали) спонтанних скарг на пригнічений настрій - на 20,41% (р<0,001), ознак клінічної та субклінічної депресії за шкалою HADS - на 25,10% (р<0,01) та 18,47% (р<0,01), відповідно; занижених (<60 сек, вимір № 3) оцінок тривалості “субєктивної хвилини”, що свідчить про емоційну напругу - на 23,31% (р<0,001); випадків підвищення артеріального тиску до рівня межової артеріальної гіпертонії (систолічний/діастолічний АТ від 140/90 до 159/94 мм рт. ст) - на 28,27% (р<0,01); проявів апатії (за результатами інтерпретації вибору помаранчево-червоного кольору в тесті Люшера) - в 3,57 рази (р<0,05), що обумовлює необхідність динамічного спостереження та своєчасної корекції виникаючих розладів у хворих на АЗ у стані ремісії з метою профілактики рецидиву хвороби.

4. Перехід від алкогольної інтоксикації до повної тверезості супроводжується неухильним зменшенням вмісту фракції ліпопротеїнів високої щільності (клас апоА - вміщуючих ЛП) в нативній сироватці крові: із первинно надвисокого рівня (150,5% від норми, р<0,05) - до зниженого (67,8% від норми, р<0,05), при цьому найбільш істотно зменшується вміст підфракції ЛВЩ2а (в 2,63 рази, р<0,05), що дозволяє віднести ці показники до метаболічних (ліпопротеїнових) маркерів фази становлення терапевтичної ремісії у хворих на АЗ.

5. Вміст ліпопротеїнів проміжної щільності (клас апоВ-вміщуючих ЛП) у нативній сироватці крові хворих на всіх етапах формування ремісії стало залишається замалим (36,0-77,5% від норми, р<0,05), що дозволяє трактувати цей показник, як біохімічний маркер власне АЗ.

6. У осіб залежних від алкоголю на всіх етапах спостереження виявлено численні достовірні (р<0,05) прямі та зворотні кореляційні відносини між інтенсивністю скарг, показниками самооцінки функціонального стану за методикою САН, артеріальним тиском, пульсом - і вмістом у сироватці крові різних фракцій ліпопротеїнів, що свідчить про стійкий взаємозвязок між актуальним психічним і функціональним станом пацієнтів, - з одного боку, та їх метаболічним статусом - з іншого, і обгрунтовує можливість їх корекції шляхом спрямованої модифікації обміну речовин.

7. Розроблено, апробовано в амбулаторних умовах та впроваджено у практику фармакотерапевтичну технологію “Композит 1” (комплекс відомих - офіцінальних лікарських препаратів, а саме: бензоналу, нікотинової кислоти, сечовини, рибоксину, аланіну, ацетилсаліцилової кислоти, пірацетаму, піроксану, циннаризину, які обєднані патогенетично-детермінованою послідовністю їх застосування та клінічно зваженими дозами), яка спрямована на прискорення елімінації алкоголю і токсичних продуктів його окислення, корекцію вегетосудинних розладів і порушень обміну, а також активацію адаптогенних та саногенетичних механізмів організму.

8. Шляхом співставлення пацієнтів із груп порівняння показано, що застосування на етапах алкогольної інтоксикації і синдрому відміни (візити І, ІІ) фармакотерапевтичної технології “Композит 1” дозволяє досягнути достовірно (р<0,05) більш значних результатів на наступних етапах спостереження, ніж у ІІ групі, а саме:

- знизити середню інтенсивність спонтанних скарг у хворих, відносно ІІ групи, на руховий неспокій - на 16,31%, агресивність - на 23,72%, тривожність - на 12,35%, жахи - на 21,67%, імпульсивність - на 22,14%;

- зменшити частоту субклінічної та клінічної тривоги, відносно ІІ групи, - на 17,38% і на 65,45%, відповідно, а також субклінічної депресії - на 40,07%, оцінених за шкалою HADS;

- послабити емоційну напругу, що проявилося у зростанні усереднених значень показника тривалості “індивідуальної хвилини”, відносно ІІ групи, - на 13,12%;

- поліпшити функціональний стан пацієнтів, що позначилося на зростанні усереднених показників “самопочуття”, відносно ІІ групи, - на 11,99%, “активності” - на 13,08% та “настрою” - на 15,51%, оцінених за методикою САН;

- оптимізувати психофізичний стан хворих І групи, що позначилося багаточисельними відмінностями у результатах досліджень в І, ІІ групах за допомогою тесту Люшера;

- прискорити, відносно ІІ групи, зниження концентрації у сироватці крові окремих фракцій класу апоА-вміщуючих ЛП, зокрема ліпопротеїнів високої щільності - на 10,62-29,13%, сумарно усіх ЛП - на 14,81-21,74%, а також нормалізацію систолічного і діастолічного АТ, відповідно, на 9,50% та 7,14%.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Артемчук А.А. Последовательные изменения объективных и субъективных критериев качества жизни больных алкогольной зависимостью на этапах лечения // Укр. вісн. психоневрології. - Харків, 2007. - Том 15, вип.1 (50). - С.255-256.

2. Артемчук А.А. Содружественные изменения психоэмоциональной сферы и неврологического статуса у больных алкогольной зависимостью на различных этапах становления терапевтической ремиссии и их коррекция // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - Донецк, 2004. - № 3 (13). - С.103-108.

3. Соколик В.В., Артемчук А.Ф., Чурсина В.С., Артемчук А.А., Божко Г.Х. Синхронность динамики пароксизмов и нарушений обмена липопротеинов при алкогользависимой патологии // Вісник психіатрії та психофармакології. - Одеса, 2006. - № 1(9). - С.93-96 (Здобувач комплексно дослідив стан хворих на АЗ на етапах терапевтичної ремісії. Одержані дані співставлені із результатами ЕЕГ-досліджень та спостереженнями пароксизмальності метаболічних процесів, що були надані співавторами).

4. Артемчук А.П., Артемчук О.А. Створення нових методів та технологій діагностики, прогнозу, лікування та профілактики у сфері наркології // Укр. вісн. психоневрології. - Харків, 2002. - Том 10, вип.1 (30). - С.246 (Здобувачем викладені авторські розробки методів діагностики, прогнозу та лікування, що захищені патентами на винахід спільно із співавторами).

5. Божко Г.Х., Артемчук А.Ф., Чурсина В.С., Артемчук А.А. Динамика перераспределения липопротеинов сыворотки крови больных алкоголизмом в периоды интоксикации и отмены алкоголя // Укр. біохім. журн. - Т.74, №5. - 2002. - С.48-51 (Внесок здобувача складався із набору матеріала, його первісної клінічної і статистичної обробки, підготовки рисунків та таблиць, створенні клінічних гіпотез та висновків).

6. Артемчук А.А. Уровни липопротеинов сыворотки крови как биологический маркер клинических состояний при алкогольной зависимости // Психическое здоровье. - Москва, 2007. - № 5. - С.43-49.

7. Артемчук А.А. Объективизация психоаффективных расстройств у больных АЗ на этапах становления ремиссии // Довженківські читання: теорія і практика наркології. - 2005. - С.33-44.

8. Пат.42478А UA, МПК А61К31/00. Спосіб лікування алкоголізму / А.П. Артемчук, О.А. Артемчук, Г.Х. Божко. - Заявка № 2001031639 від 12.03. 2001. Опубл.15.10. 2001. Бюл. № 9 - 4 с. (Здобувач виконав аналіз інформаційних джерел, провів пошук прототипу винаходу та складових фармакотерапевтичної технології “Композит”, обгрунтував послідовність їх прийому).

9. Пат.45 599А UA, МПК А 61В10/00. Спосіб біологічної діагностики алкогольної залежності у підлітків та юнаків / А.П. Артемчук, О.А. Артемчук, В.М. Зовський. - Заявка № 20010421158 від 3.04. 2001. Опубл.15.04. 2002. Бюл. № 4 - 4 с. (Здобувачем виконано дослідження хворих на АЗ та клініко-статистичний аналіз одержаних матеріалів, що лягло в основу створення способу діагностики).

10. Пат.51865А UA, МПК А 61Н39/04. Спосіб термінового психотерапевтичного емоційно-стресового зняття алкоголь-абстинентного синдрому / А.П. Артемчук, О.А. Артемчук. - Заявка № 2000020792 від 14.02. 2000. Опубл.16.12. 2002. Бюл. № 12 - 4 с. (О.А. Артемчуком проведено теоретичне та клінічне обгрунтування можливості психотерапевтичного, безмедикаментозного купірування синдрому відміни алкоголю і впровадження способу у медичну практику. Їм вироблені показання та протипоказання для застосування винаходу).

11. Пат.72687А UA, А61К31/00. Спосіб лікування алкоголізму / А.П. Артемчук, Г.Х. Божко, О.А. Артемчук. - Заявка № 2003010268 від 13.01. 2003. Опубл.15.03. 2005. Бюл. № 3 - 4 с. (Здобувач прийняв участь в обгрунтуванні підбору окремих складових фармакотерапевтичної технології, апробації та впровадженні способу, листуванні з департаментом інтелектуальної власності).

12. Спосіб раннього прогнозу та діагностики алкогольної залежності за допомогою спеціальних таблиць: Свідоцтво про реєстрацію авторського права на науковий твір 10970 UA / А.П. Артемчук, О.А. Артемчук, В.М. Зовський, В.Ф. Купрієнко. Дата реєстрації 10.09. 2004 (Дисертант приймав участь у створенні спеціальних, клінічно і статистично обгрунтованих, діагностичних та прогностичних таблиць в основу яких покладені результати спільних та власних досліджень).

АНОТАЦІЯ

Артемчук О.А. Формування терапевтичної ремісії в амбулаторних умовах у хворих залежних від алкоголю. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.17 - наркологія - ДУ “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”, Харків, 2008 р.

В дисертації зроблено теоретичне обґрунтування та нове вирішення наукової задачі, яка полягає у формуванні терапевтичної ремісії в амбулаторних умовах у хворих залежних від алкоголю, шляхом застосування нової фармакотерапевтичної технології адаптаційно метаболічної дії (патентована назва “Композит 1”.

Встановлено, що ризик повернення до алкогольного зловживання на етапі формування терапевтичної ремісії у досліджених зростає внаслідок виснаження адаптаційних механізмів.

Показано, що вміст фракції ліпопротеїнів високої щільності (апоА-вміщуючих ЛП) і, особливо, їх підфракції ЛВП2а у сироватці крові є суттєвими маркерами фаз процесу становлення терапевтичної ремісії у хворих на алкогольну залежність, а вміст ліпопротеїнів проміжної щільності (апоВ-вміщуючих ЛП) - маркером, власне, АЗ.

Виявлені нові свідчення про тісний взаємозвязок між актуальним психічним і соматичним станом осіб, що залежні від алкоголю, - та їх наявним метаболічним статусом. На цьому ґрунті розроблена та апробована в амбулаторних умовах спеціальна фармакотерапевтична технологія “Композит 1” адаптаційно-метаболічної дії. Показано, що її застосування суттєво поліпшує психічний, соматичний та метаболічний статус пацієнтів.

Доведено, що повна терапевтична ремісія в амбулаторних умовах може бути досягнута більш ніж у половині випадків, при цьому застосування “Композиту 1” достовірно знижує кількість хворих, які достроково перервали лікування унаслідок повернення до пияцтва.

Ключові слова: алкоголь, залежність, терапевтична ремісія, амбулаторні умови, адаптаційно-метаболічна терапія, ліпопротеїни.

АННОТАЦИЯ

Артемчук А.А. Формирование терапевтической ремиссии в амбулаторных условиях у больных зависимых от алкоголя. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.17 - наркология - ГУ “Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины”, Харьков, 2008 г.

В диссертации, на основании комплексного динамического клинико-психопатологического, психодиагностического и биохимического исследования, дано теоретическое обобщение и новое решение научной задачи - последовательное формирование терапевтической ремиссии у больных зависимых от алкоголя, путём применения фармакотерапевтической технологии “Композит 1” адаптационно-метаболического действия. Представлены результаты амбулаторного обследования и лечения 170 пациентов (мужчин) в двух группах сравнения: получавшие патентованную форму “Композит 1” (І гр. - 85 чел) и, находящиеся на стандартном лечении (ІІ гр. - 85 чел).

Установлено, что риск возобновления алкоголизации на этапе полной терапевтической ремиссии у больных с АЗ возрастает вследствие истощения адаптационных механизмов, которое проявляется в обследованной популяции достоверным увеличением частоты: выраженных спонтанных жалоб на подавленное настроение; субклинической и клинической депрессии по шкале HADS; заниженных (< 60 сек) оценок длительности "субъективной минуты", свидетельствующих об эмоциональном напряжении; случаев повышения АД до уровня пограничной артериальной гипертонии; проявлений апатии (по результатам применения цветового теста Люшера, что обуславливает необходимость динамического наблюдения пациентов с целью своевременной коррекции расстройств периода ремиссии.

Показано, что переход от алкогольной интоксикации к трезвости сопровождается непрерывным убыванием содержания липопротеинов высокой плотности в нативной сыворотке крови: с исходно повышенного - до пониженного уровня, при этом в наибольшей степени снижается содержание подфракции ЛВП2а, что позволяет считать данные показатели важными маркерами фаз процесса становления терапевтической ремиссии у больных с АЗ.

Установлено, что уровень содержания липопротеинов промежуточной плотности в нативной сыворотке крови пациентов на всех этапах формирования ремиссии остается существенно сниженным, что позволяет рассматривать этот показатель как важный биохимический маркер алкогольной зависимости как таковой.

У зависимых от алкоголя лиц обнаружены многочисленные, достоверные, прямые и обратные корреляционные связи между выраженностью жалоб, показателями самооценки функционального состояния по методике САН, артериальным давлением, пульсом и содержанием в сыворотке крови липопротеинов, что свидетельствует о тесной сопряженности актуального психофизического состояния пациентов и их текущего метаболического статуса, и, таким образом, указывает на возможность коррекции имеющихся расстройств путем направленной модификации обменных процессов.

Разработана и апробирована в амбулаторных условиях фармакотерапевтическая технология "Композит 1", направленная на ускорение элиминации этанола и токсичных продуктов его окисления, коррекцию вегето-сосудистых расстройств и обменных нарушений, а также на активацию адаптогенных и саногенетических механизмов организма. Показано, что её применение позволяет достоверно эффективнее купировать двигательное беспокойство, агрессивность, тревожность, импульсивность, депрессию и улучшить психофизическое состояние пациентов, чем в группе больных, получавших альтернативное лечение, что подтверждается результатами исследования с помощью специальных опросников, методики САН, оценки длительности “индивидуальной минуты”, шкалы госпитальной тревоги и депрессии - HADS и цветового теста М. Люшера; достоверно быстрее снижать в сыворотке крови уровни липопротеинов высокой плотности и всех липопротеинов - в целом, а также достоверно более существенно нормализовывать систолическое и диастолическое АД.

Доказано, что полная ремиссия в амбулаторных условиях может быть сформирована более чем у половины больных, при этом применение патентованной адаптационно-метаболической технологии "Композит 1" достоверно снижает количество пациентов досрочно прерывающих лечение вследствие возобновления алкоголизации.

Ключевые слова: алкоголь, зависимость, терапевтическая ремиссия, амбулаторные условия, адаптационно-метаболическая терапия, липопротеины.

ANNOTATION

Artemchuk A. A. Formation of therapeutic remission in out-patient conditions in alcohol depended patients. - А. мanuscript.

Dissertation for the candidete of medical science degree in specialty 14.01.17 - narcology. - State institution "Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharkov, 2008.

Theoretical generalization and new decision of a scientific problem - the formations of remission in alcohol depended patients in out-patient conditions (without a stage of hospitalization) - is given in this work. It is established, that risk of relapse of alcoholization at the stages of formation of therapeutic remission in alcohol depended patients, grows owing to exhaustion of mechanisms of adaptations. It is shown, that fraction of lipoproteins of high density and, especially, their subfraction LHD2a in serum blood: is an important markers of phases of formation of therapeutic remission in alcohol depended patients, and fraction of lipoproteins of intermediate density - is a marker of alcoholic dependence in general.

The new evidence of interlinking of mental and functional condition of alcohol depended patients with their current metabolic status are found out. The pharmacotherapeutic technology "Composite 1", which has adaptive and metabolic action, was developed on this basis and was approved in out-patient conditions. It is shown, that its application allows improving essentially the somatic and mental status of patients.

It is proved, that full remission in out-patient conditions can be achieved more than at half of patients, thus application "Composite 1" essentially reduces quantity of patients preschedully interrupting treatment owing to renewal of alcoholization. .

Key words: alcohol, dependence, therapeutic remission, out-patient conditions, adaptive and metabolic therapy, lipoproteins.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЗ - алкогольна залежність

АІ - алкогольна інтоксикація

АМТ - адаптаціонно-метаболічна терапія

АТ - артеріальний тиск

ЛП - ліпопротеїни

ЛВЩ2в, 2а, 3 - ліпопротеїни високої щільності підфракції 2в, 2а, 3

ЛДНЩ - ліпопротеїни дуже низької щільності

ЛНЩ - ліпопротеїни низької щільності

ЛПЩ - ліпопротеїни проміжної щільності

Рs - пульс

СВА - синдром відміни алкоголю

СПТ - стресопсихотерапія

ХМ - хіломікрони