Предиктори порушень ритму серця у юнаків допризивного віку з пролапсом мітрального клапана

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

БОРТНА ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.126.42 - 007.43 - 02:616.12 - 008.318 - 053.67

ПРЕДИКТОРИ ПОРУШЕНЬ РИТМУ СЕРЦЯ

У ЮНАКІВ ДОПРИЗИВНОГО ВІКУ

З ПРОЛАПСОМ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ПАРХОМЕНКО Людмила Костянтинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри підліткової медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор БОГМАТ Людмила Феодосіївна, завідувач відділом кардіоревматології ДУ «Інститут охорони здоровя дітей та підлітків»;

доктор медичних наук, професор НАГОРНА Наталія Володимирівна, завідувач кафедри педіатрії факультету удосконалення лікарів Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Захист дисертації відбудеться «28» травня 2008 р. о 12-00 годині

на засіданні Спеціалізованої Вченої Ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий «23» квітня 2008 р.

Вчений секретар Спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

32

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пролапс мітрального клапана (ПМК) продовжує залишатись самим непередбачуваним за різноманітністю своїх проявів і прогнозом захворюванням молодого віку. Особи з ПМК мають підвищений ризик розвитку тяжких ускладнень, таких як бактеріальний ендокардит, порушення мозкового кровообігу, порушення ритму серця, серцева недостатність, раптова смерть (Дощицин В.Л., 1999; Куприянова О.О., 2000; Babuty D., 1994). Одним із ускладнень при ПМК являються порушення ритму серця, частота виявлення яких у підлітків за останні роки збільшилась в декілька разів (Мартинов А. И., 1998).

На сьогоднішній час у науковій літературі викладені різні погляди на поширеність і механізми розвитку порушень ритму серця. В деяких дослідженнях автори підкреслюють взаємозвязок порушень ритму серця з міксоматозною дегенерацією стулок мітрального клапана (Бєлова Е. В., 1998; Нагорна Н.В., 2006; Осовська Н.Ю., 2007). Інші акцентують увагу на ролі пізніх потенціалів в розвитку екстрасистолій (Волосовець О. П., 2004; Дядик А.И., 2003). Одним з можливих механізмів розвитку порушень ритму деякі автори вважають аномальну тракцію папілярних мязів (Мартинов А.И., Степура О.Б., Остроумова О. Д., 1995). За даними інших науковців однією з причин виникнення аритмій може бути дефіцит магнію, одна з патогенетичних ланок розвитку серцево-судинних ускладнень, у тому числі аритмій (Домницька Т. М., 2005; Остроумова О. Д., Степура О. Б., 2002). У сучасних дослідженнях останніх років наводяться дані щодо впливу дисфункції вегетативної нервової системи на розвиток аритмій у юнаків з пролапсом мітрального клапана.

Така варіабельність поглядів пояснюється різним підходом до відбору як обстежуваних осіб так і методів реєстрації аритмій. В жодному із сучасних досліджень не наведено співставлення можливих механізмів розвитку аритмій між собою та встановлення ступеня значущості кожного із них. На сьогодні не розробленими є визначення концептуального підходу до диференційованого надання медичної допомоги юнакам з пролапсом мітрального клапана. Залишаються не відпрацьованими обсяги обстеження та обєктивні методи оцінки ризику розвитку ускладнень у таких пацієнтів.

В звязку з цим, ці проблеми до теперішнього часу продовжують залишатися виключно медичною і соціальною важливою проблемою. Пильної уваги заслуговують юнаки допризовного віку. Підходи до загальної оцінки стану, розробки ефективних методів діагностики порушень ритму серця та їх прогнозування саме у цієї категорії пацієнтів набувають особливого значення і повинні бути суто диференційованими.

Питання диференційованого підходу до ведення даної групи пацієнтів потребують подальшого глибокого дослідження і осмислення з позиції нових досягнень сучасної медичної науки і практики.

Мета дослідження: удосконалення ефективності профілактичних заходів у юнаків з пролапсом мітрального клапана шляхом розробки критеріїв прогнозування аритмогенних ускладнень.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати особливості клінічних проявів у юнаків з ПМК без порушень ритму серця та при їх наявності.

2. Вивчити особливості електролітного складу сироватки крові у підлітків з ПМК при наявності та відсутності порушень ритму серця.

3. Вивчити особливості ЕКГ показників в стані спокою та при фізичному навантаженні.

4. Визначити профіль порушень ритму серця у даної групи пацієнтів за допомогою добового моніторування ЕКГ.

5. Встановити особливості морфофункціональних параметрів серця та клапанного апарата в залежності від наявності чи відсутності порушень ритму серця.

6. Оцінити особливості варіабельності ритму серця у підлітків з ПМК при наявності чи відсутності аритмій.

7. Розробити алгоритм прогнозування аритмогенних ускладнень у юнаків з ПМК.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках науково-дослідної програми Харківської медичної академії післядипломної освіти „Стан сполучної тканини та особливості її реакції в умовах патології” № держреєстрації 0103U 004137

Обєкт дослідження: пролапс мітрального клапана І ступеня.

Предмет дослідження: порушення ритму серця у підлітків з пролапсом мітрального клапана І ступеня та причини їх розвитку.

Методи дослідження: клініко-лабораторні (скарги, обєктивний статус, електролітний баланс крові), інструментальні (ЕКГ у спокої, велоергометрія, добове моніторування ЕКГ, кардіоінтервалографія з кліноортостатичною пробою, ехокардіографія з доплерехокардіографією серця).

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті проведених досліджень розроблено алгоритми прогнозу появи аритмій у юнаків допризивного віку з ПМК, які ґрунтуються на аналізі та співставленні факторів ризику розвитку аритмій у даної категорії пацієнтів. Доведено, що жоден з факторів ризику не є самостійним предиктором, лише наявність комплексу змін, а саме: зовнішніх стигм дизембріогенезу, міксоматозної дегенерації стулок мітрального клапана, поперечних хорд лівого шлуночка, аномальної тракції папілярних мязів, зменшення кількості магнію та калію в крові, дисфункції вегетативної нервової системи визначає загрозу виникнення порушень ритму серця. Встановлено, що у юнаків із ПМК та порушеннями ритму серця відбувається активація всіх відділів ВНС, яка призводить до посилення тонусу міокарда і формування його гіперфункції.

Вперше визначено морфофункціональні особливості серця та судин в залежності від ступеня важкості аритмій. Встановлено схильність до зростання скоротливої здатності та гіперфункції міокарда з напруженням функціональних можливостей серця та судин у хворих з ПМК та небезпечними аритміями, із схильністю до появи аномального типу трансмітрального кровотоку, який може призводити до раннього формування діастолічної дисфункції серця в майбутньому.

Встановлено, що гіпомагніємія та дисфункція вегетативної нервової системи є провідними механізмами в розвитку аритмій. На основі проведених досліджень розроблено алгоритми прогнозу розвитку аритмогенних ускладнень у пацієнтів молодого віку із ПМК.

По матеріалам дисертації одержано деклараційний патент України на винахід UA № 23520 U від 25.05.2007 р. „Спосіб діагностики вегетативних дисфункцій у підлітків чоловічої статі з пролапсом мітрального клапана ”

Практичне значення одержаних результатів. Вперше, на основі комплексного обстеження юнаків з ПМК, удосконалено стандарти обстеження даної категорії пацієнтів. Розроблено алгоритми прогнозу розвитку аритмогенних ускладнень. Виділено групи хворих з різним ступенем ризику розвитку аритмій, які потребують диференційованого підходу до впровадження профілактичних і лікувальних заходів індивідуально для кожного пацієнта. Доведено необхідність призначення підліткам із ПМК з високим ризиком розвитку аритмій препаратів магнію та вегетотропних засобів.

Основні результати дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, шпиталю військової частини Д 3024, м. Умань, міської клінічної лікарні № 8 м. Харкова, Закарпатському обласному кардіологічному диспансері, Севастопольській лікарні № 5 «Центр охорони здоровя матері і дитини», Уманській міській лікарні.

Результати роботи використовуються в учбовому процесі на кафедрі підліткової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти лікарів, Луганському державному медичному університеті, Буковинському державному медичному університеті, на факультеті післядипломної освіти Ужгородського державного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено патентно-інформаційний і літературний пошук, проаналізовано результати вітчизняних, зарубіжних авторів, написаний огляд літератури. Самостійно проведено основні клінічні, інструментальні дослідження, аналіз і статистична обробка отриманих результатів. По основним положенням підготовлено наукові праці до друку та написано глави дисертації, впроваджено отримані результати в практику охорони здоровя.

Дисертанту належить ідея та оформлення деклараційного патенту України на винахід „Спосіб діагностики вегетативних дисфункцій у підлітків чоловічої статі з пролапсом мітрального клапана ” (Патент UA № 23520 U від 25.05.2007 р., бюл. № 7).

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи представлено на Конгресі педіатрів України (Київ, 2006 р.), Республіканській науково-практичній конференції: «Варіабельність артеріального тиску і серцевого ритму як фактори серцево-судинних ускладнень» (м. Полтава, 2005), науково-практичних конференціях молодих вчених ХМАПО: «Внесок молодих вчених в науку» (Харків, 2005), «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (2006), науково-практичній конференції ХДМУ «Сучасна педіатрія: проблеми та перспективи» (Харків, 2007 р.), на засіданні наукового товариства ревматологів (Харків, 2007).

Апробація дисертації була проведена на спільному засіданні кафедр підліткової медицини, педіатрії, поліклінічної педіатрії, загальної та педіатричної рентгенології ХМАПО та співробітників кардіоревматологічного відділення НДІ ОЗДП АМН України (протокол засідання № 10 від 28.11. 2007р)

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 5 статей - у наукових фахових виданнях, що входять до списків ВАК України.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 175 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, 6 розділів (огляд літератури, викладення загальної методики і основних методів дослідження, пяти розділів власних досліджень), обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку 234 використаних джерел, з них 177 кирилицею та 57 латиницею. Текст ілюстровано 47 таблицями та 22 рисунками, виписками з історії хвороб, що складає 27 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт і методи дослідження. Вивчені результати клініко-лабораторних та інструментальних досліджень 103 юнаків 17 - 18 років з пролапсом мітрального клапана (ПМК), котрі знаходились на лікуванні в Обласній студентській лікарні. Контрольну групу склали 20 практично здорових юнаків.

Пацієнти були розподілені на ІІ групи в залежності від наявності порушень ритму серця. До першої групи ввійшло 59 юнаків з ПМК І ступеня без наявності порушень серцевого ритму, до ІІ групи - 44 пацієнта з порушеннями ритму серця. В залежності від важкості аритмій в ІІ групі були виділені ІІ А підгрупа - 30 хворих з прогностично безпечними порушеннями ритму серця (синусова тахікардія, брадикардія, поодинокі передсердні, шлуночкові екстрасистоли, міграція водія ритму) та ІІ Б підгрупа - 14 пацієнтів з прогностично небезпечними порушеннями ритму серця (часті передсердні екстрасистоли, шлуночкові екстрасистоли ІІ - IV градацій за Lоwn, пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, миготлива аритмія, складні порушення ритму серця - синдром слабкості синусового вузла).

Програма клінічного дослідження включала стандартне опитування (скарги, анамнези захворювання та життя), фізикальне, лабораторне дослідження (електроліти сироватки крові), електрокардіографію (ЕКГ), велоергометрію (ВЕМ), ультразвукове дослідження серця, включаючи доплер-ехокардіографію, добове моніторування ЕКГ, аналіз варіабельності серцевого ритму (при моніторуванні ЕКГ, кардіоінтервалографії з кліноортостатичною пробою).

Збір, оцінку, аналіз, співставлення результатів виконані за допомогою пакета статистичних програм «Biostat» для компютера. Для оцінки вірогідності обчислень використовувся точний критерій Фішера, критерій кутового перетворення Фішера та критерій Стґюдента для малих вибірок.

Для виділення провідних факторів ризику розвитку порушень ритму серця у юнаків з ПМК за допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна були визначені прогностичні коефіцієнти (ПК) і інформативність показників (I), на основі яких розроблені алгоритми прогнозування появи аритмій.

Результати досліджень та їх обговорення. В результаті дослідження було встановлено, що зі зростанням важкості аритмій у юнаків з ПМК відбувались певні зміни в клінічних проявах захворювання. Так, відмічалось зменшення кількості пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання від І групи до ІІ Б підгрупи (71,19 ± 5,89 %, 36,66 ± 8,94 %, 21,42 ± 11,37 %, р<0,01). Кількість осіб зі скаргами на головний біль та запаморочення в групах не мали значної різниці.

Хворі з прогностично небезпечними порушеннями ритму серця частіше, ніж юнаки з прогностично безпечними аритміями та без них, скаржились на біль в ділянці серця, причому достовірність розбіжностей відбувалась між ІІ Б підгрупою та І групою (р<0,01).

Характер больового синдрому мав також відмінності в групах. Так, в І та ІІ А підгрупі пацієнти відмічали колючий біль в ділянці серця (75,00 ± 21,65% та 70,00 ±15,27 %, що достовірно частіше ніж в ІІ Б підгрупі спостереження (14,28 ± 14,28 %, р<0,03). У юнаків з прогностично небезпечними порушеннями серцевого ритму біль в ділянці серця мав поліморфний (давлючий, ниючий, колючий) характер (85,72 ± 14,28 %). В І та ІІА підгрупі відмічалось спонтанне виникнення болю в серці, і лише у 25,00 ± 25 % та у 30,00 ± 15,27 % випадків відповідно, виникнення кардіалгій провокувалось фізичним чи емоційним перевантаженням, а в ІІ Б підгрупі всі пацієнти акцентували увагу на фізичні і емоційні навантаження, як провокуючий фактор виникнення больового синдрому в ділянці серця (р<0,03). Такі пацієнти звертали увагу на локалізацію болю в проекції верхівки серця без іррадіації (100%, р<0,03). Біль носив короткочасний характер, зникав на фоні прийому седативних препаратів. В той же час в І групі пацієнти вказували на локалізацію болю у 75,00 ± 21,65 % випадків в точці Боткіна, який виникав спонтанно, зникав самостійно. В ІІ А підгрупі у 90,00 % біль локалізувався в проекції верхівки серця, виникаючи спонтанно у 70,00% випадків, мав короткочасний перебіг, зникав самостійно.

Не зважаючи на те, що у 42,72% пацієнтів виявлені різноманітні порушення ритму серця, лише 11% юнаків акцентували увагу на перебоях в роботі серця, з них в І групі 1,79 ± 1,73 %, в ІІА підгрупі - 20,00 ± 7,42 %, в ІІ Б підгрупі -28,57 ± 12,51 %. В групі хворих з прогностично небезпечними порушеннями ритму серця даний симптом зустрічався достовірно частіше, ніж в І групі (р< 0,03).

Виходячи з цього, при опитуванні необхідно відокремлювати групу хворих зі скаргами на кардіалгії та перебої в роботі серця для більш ретельного обстеження з метою виключення наявності порушень ритму серця, а в подальшому диференційованого підходу до профілактичних і лікувальних заходів, розробки плану диспансерного спостереження. Отримані дані являються також одним із ланцюгів індивідуального підходу щодо вибору обсягу фізичних навантажень.

При обєктивному дослідженні юнаків з ПМК було виявлено наявність стигм дизембріогенезу (готичне піднебіння, гіпермобільність суглобів, гіпереластичність шкіри, арахнодактилію, астенічну статуру) у 23,3 ± 4,17 % випадків, причому - 42,8 ± 13,72 % в ІІ Б підгрупі проти 13,56 ± 4,46 % в І групі, р < 0,03. Частіше ці хворі мали понижену масу тіла, були астенічними, з недостатньо розвиненою підшкірно - жировою клітковиною та мязами, що дає підстави думати про дезорганізацію сполучної тканини у такої групи пацієнтів на генетичному рівні.

Аналізуючи результати досліджень, акцентувалась увага на особливостях аускультативної симптоматики в різних групах. Так, при аускультації в І групі пізньосистолічний шум вислуховувався у 16,95 ± 4,88 % пацієнтів, в ІІ А підгрупі - 43,33 ± 9,05%, в ІІ Б підгрупі - 92,85 ± 7,15 %, що достовірно частіше, ніж в І групі та ІІ А підгрупі (р<0,03).

Місце вислуховування систолічного шуму також відрізнялось в групах: якщо в І та ІІ А підгрупі частіше шум вислуховувався в точці Боткіна (70,00 ± 15,27 %, 84,61 ± 10,42%), то у пацієнтів ІІ Б підгрупи систолічний шум можна було вислухати частіше на верхівці серця (69,23 ± 13,32 %).

Систолічне „клацання” виявлене у 31 пацієнта, причому в І групі - 28,81 ± 5,89 %, в ІІ А підгрупі - 30,00 ± 8,37 %, в ІІ Б підгрупі - 35,71 ± 13,28 %. В ІІ Б підгрупі при аускультації систолічне «клацання» супроводжувалось наявністю пізньосистолічного шума.

Встановлено, що в 37,86 % випадків взагалі була відсутня характерна аускультативна симптоматика, тобто відмічались ознаки так званого «німого» ПМК, котрий більш притаманний групі хворих без порушень серцевого ритму (49,15 ± 6,50 % проти 7,14 ± 7,14 % в ІІ Б групі, р< 0,03). В групі з прогностично безпечними порушеннями серцевого ритму цей показник склав 26,67 ± 8,07 %. Це свідчить про те, що аускультація не є переважним методом виявлення ПМК, і опиратися тільки на такий метод діагностики недоцільно.

Однак, наявність поліморфізму скарг, стигм дизембріогенезу, систолічного шуму та систолічного «клацання» при аускультації дає підстави рекомендувати більш ретельне обстеження пацієнтів з ПМК І ступеня для виключення наявності порушень ритму серця.

В залежності від важкості порушень серцевого ритму у підлітків з ПМК мали місце зміни в електролітному складі крові. Встановлено, що нормальними показники калію були в І групі у 83,05 ± 4,88 %, в ІІ А підгрупі у 76,67 ± 7,72 %, в ІІ Б підгрупі -у 57,14 ± 13,73 %.

Гіперкаліємія не зустрічалась взагалі, а гіпокаліємія наростала з І групи до ІІ Б підгрупи. Так, в І групі гіпокаліємія виявлялась у 16,95% випадків, в ІІ А підгрупі у 23,33%, в ІІ Б підгрупі у 42,86% пацієнтів, що достовірно частіше, ніж в І групі (р< 005). Показники кальцію в межах норми практично не відрізнялись в різних групах (84,75 ± 4,68% в І групі, в ІІ А підгрупі - 66,67 ± 8,61%, в ІІ Б підгрупі - 71,43 ± 12,53%). Підвищення вмісту кальцію (гіперкальціємія) зустрічалось лише в 2 випадках в ІІ Б підгрупі (14,29 ± 9,71%). Зниження рівня даного електроліту в сироватці крові (гіпокальціємія) максимально зустрічалось в ІІА підгрупі (33,33 ± 8,61% проти 15,25 ± 4,68% в І групі та 14,29 ± 9,71% в ІІБ підгрупі), що не підтверджує дані досліджень деяких авторів.

При визначенні вмісту магнію в сироватці крові виявлено, що у осіб з ПМК та прогностично небезпечними порушеннями серцевого ритму достовірно частіше в порівнянні з контрольною групою та з групою хворих без порушень серцевого ритму виявлялась гіпомагніємія (85,71 ± 9,71 % проти 10,00 ± 6,71 % в контрольній групі та 10,17 ± 3,94% в першій групі, р<001). Кількість пацієнтів з гіпермагніємією зменшувалась з ростом значущості порушень серцевого ритму.

Таким чином, результати дослідження дають можливість передбачити, що гіпокаліємія та гіпомагніємія у пацієнтів з ПМК можуть являтися предикторами появи порушень серцевого ритму, що обґрунтовує доцільність дослідження вмісту електролітів крові у пацієнтів з ПМК І ступеня.

В залежності від груп спостереження було встановлено, що у в І групі у більшості юнаків на ЕКГ майже не виявлено змін (93,22 ± 3,27 %). Лише в 6,78 ± 3,27% випадків реєструвались порушення процесів реполяризації міокарда.

У ІІ А підгрупі відсутність змін на ЕКГ зафіксована в 30 % випадків. Характерними змінами на ЕКГ для ІІ А підгрупи були синусова тахікардія та синусова брадикардія (26,67 ± 8,07 % та 23,33 ± 7,72 % відповідно). В 10 % пацієнтів виявлені шлуночкові екстрасистоли. В 6,67% випадків реєструвались передсерді екстрасистоли. У одного пацієнта виявлена міграція водія ритму. В ІІ Б підгрупі у 28,57 % хворих ЕКГ- спокою була нормальною. На відміну від хворих ІІ А підгрупи, в ІІ Б підгрупі синусова тахікардія не реєструвалась взагалі, синусова брадикардія мала місце тільки у одного хворого. В ІІ Б підгрупі частіше, ніж в ІІ А підгрупі, зафіксовані передсерді та шлуночкові екстрасистоли (21,43 ± 11,38 % та 28,57 ± 12,52 % проти 6,67 ± 4,56 % і 10,00 ± 5,47 %, р<0,01). Про більш тяжкий перебіг захворювання у ІІ Б підгрупі свідчить і поява складних порушень серцевого ритму, таких як синдром слабкості синусового вузла (7,14 ± 7,14 %). В контрольній групі підлітків на відміну від пацієнтів з ПМК, ЕКГ- змін в спокої не зафіксовано, що не підтверджує дані літератури.

За даними літератури, спровокувати появу прихованих ЕКГ- змін в тому числі і порушень серцевого ритму можливо при пробі з фізичним навантаженням. З цією метою проведено велоергометричне дослідження 77 юнакам з ПМК, яке показало, що кількість ЕКГ- змін при ВЕМ практично не відрізнялась від кількості виявлених змін на ЕКГ в спокої, тобто достовірної різниці в виявленні аритмій між цими методами у даної групи пацієнтів не знайдено.

Однак відмічено, що на фоні максимального фізичного навантаження у юнаків з передсердними та шлуночковими екстрасистолами відбувалось зменшення кількості або їх зникнення, хоча достовірність розбіжностей перевищувала показник 0,05. Такі зміни вказують на наявність дисфункції вегетативної нервової системи у даної категорії осіб.

Аналіз результатів ВЕМ також показав, що з ростом значущості аритмій відбувалось зменшення кількості юнаків з нормотонічною і гіпертонічною судинними реакціями і зростання випадків з дистонічною та астенічною судинними реакціями на навантаження. Так, в контрольній та І групах частіше зустрічалась нормотонічна судинна реакція (45,46±15,01 %, 41,18 ± 6,89 % відповідно). В ІІ А підгрупі приблизно з однаковою частотою зустрічались нормотонічна та дистонічна судинні реакції, з незначним переважанням останньої (38,89 ± 11,49 % та 44,44 ± 11,71% відповідно). В ІІ Б підгрупі частіше виявлялась дистонічна судинна реакція (50,00 ± 18,90 %), що може свідчити про зростання дисфункції вегетативної нервової системи. У більшості обстежених була виявлена середня толерантність до фізичних навантажень. Але при наявності аритмій збільшувалась кількість юнаків з низькою толерантністю до навантажень, хоча достовірної різниці між групами не встановлено.

Показник відновлювального періоду також мав особливість в групах. Відмічалось статистично достовірне зростання кількості пацієнтів з подовженням відновлювального періоду від І групи до ІІ Б (р<0,01). Було встановлено, що в контрольній групі і групі осіб без порушень ритму серця в порівнянні з групою з аритміями переважав нормальний відновлювальний період (81,82 ±11,63 % та 84,31 ± 5,09 % проти 46,15 ± 9,97 % відповідно, р₂<0,05, р₃<0,01). В групі з аритміями частіше спостерігався подовжений відновлювальний період (р₂<0,05, р₃<0,01).

Таким чином, вищевикладене дає підстави зробити висновок, що порушення ритму серця у цієї категорії пацієнтів виникають на фоні нейровегетативних змін та порушення адаптації серцево-судинної системи до навантажень.

Для більш досконалого вивчення наявності порушень серцевого ритму нами проведено добове моніторування ЕКГ у юнаків з ПМК. З 54 пацієнтів, яким було проведене дане дослідження, у 30 хворих виявлені прогностично безпечні порушення ритму серця (синусова тахікардія, брадикардія, поодинокі передсерді, шлуночкові екстрасистоли). 14 підлітків були віднесені до групи з прогностично небезпечними дизритміями (часті передсердні, шлуночкові екстрасистоли, пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія, складні порушення ритму серця).

При вивчені отриманих результатів за допомогою даного метода, встановлено, що серед найбільш характерних порушень серцевого ритму достовірно частіше зустрічалась синусова тахікардія (38,90 ± 6,63 % проти 7,70 ± 6,96 % при ЕКГ в спокої, р < 0,01). Другою по частості зафіксована поодинока передсердна екстрасистолія (24,07 ± 5,81 %, р < 0,01). Поодинокі шлуночкові екстрасистоли були виявлені у 20,37 ± 5,48% випадків проти 2,91 ± 1,66 % при ЕКГ дослідженні та 3,90 ± 2,21% при ВЕМ відповідно (р < 0,01). Часті передсердні екстрасистоли відмічались у 14,81±4,83% пацієнтів (р < 0,01), а часті шлуночкові у 11,11 ± 4,28 %, що також значно частіше, ніж при інших методах дослідження.

При поглибленому дослідженні та аналізі добового моніторування ЕКГ нами встановлено, що у групі хворих з прогностично небезпечними порушеннями серцевого ритму часто зустрічалось поєднання різних дизритмій.

Відомо, що при ПМК достатньо поширена екстрасистолічна аритмія, зокрема шлуночкова. ЇЇ частота за нашими даними склала 16,5% (17 осіб), що дещо нижче, ніж за даними літератури. Прогностично значущі шлуночкові екстрасистоли ІІІ - IV градацій за B. Lown від загальної кількості виявлених шлуночкових екстрасистол відмічались у 35,29 % пацієнтів (за даними літератури - 6,3 - 33,3 %). Коливання кількості шлуночкових екстрасистол було в межах від 1532 до 10289 на добу. Часта монотопна шлуночкова екстрасистолія по типу бігіменії виявлена в 3 випадках. Часта політопна, поліморфна, рання, спарена екстрасистолія зареєстрована у одного хворого. У двох випадках зафіксовані пробіжки із трьох і пяти комплексів.

Оцінюючи екстрасистоли достатньо часто використовують градацію по Lown. Однак, відображаючи загальну кількість аритмій в період дослідження, вона не відображає їх розподіл протягом доби, що являється важливою клінічною характеристикою патологічного процесу. Тому при проведенні добового моніторування ЕКГ були виділені три групи хворих: з денним, нічним і змішаним типами екстрасистолії і встановлено, що в групі хворих з поодинокими передсердними та шлуночковими екстрасистолами переважав денний циркадний тип екстрасистол. Пацієнти з частими шлуночковими екстрасистолами мали змішаний циркадний тип. Часті передсерді екстрасистоли зустрічались у 62,50 % випадків як вдень, так і вночі. Тільки вночі такі екстрасистоли зафіксовані у 25,00 % і у 12,50 % часті передсерді екстрасистоли спостерігались вдень.

Таким чином було встановлено, що у хворих з частими передсердними і шлуночковими екстрасистолами превалювали нічний і змішаний циркадні типи екстрасистолій, що являється найбільш негативною картиною. Отримані дані свідчать про необхідність оцінки циркадного типу аритмій при ХМ ЕКГ, як самостійної характеристики екстрасистол.

За допомогою ХМ ЕКГ була проведена оцінка добової (циркадної) структури серцевої діяльності, яка включала аналіз циркадного профілю частоти серцевих скорочень. Збільшення показника циркадного профілю, яке відбувалось від контрольної групи (1,35 ± 0,02) до групи з прогностично безпечними аритміями (1,49 ± 0,07), вказує на активацію симпатичного відділу вегетативної нервової системи. У пацієнтів з ПМК і важкими дизритміями відбувалось наростання ригідності даного показника (циркадний індекс склав 1,19 ± 0,03), що свідчить про порушення центрального, парасимпатичного і симпатичного відділів вегетативної нервової регуляції ритму серця.

Таким чином, узагальнюючи вищевикладене, можна зробити висновок, що у юнаків з ПМК виникнення порушень ритму серця, можливо, повязане з дисфункцією вегетативної нервової системи і дезадаптацією серцево-судинної системи. З появою прогностично небезпечних аритмій відбуваються порушення всіх відділів вегетативної нервової регуляції ритму серця. У юнаків з даними аритміями переважають нічний і змішаний циркадні типи екстрасистолій та схильність до ригідності циркадного профілю, що підтверджує їх небезпечність. Тому така категорія хворих повинна відноситись до групи ризику розвитку ускладнень.

Оцінка морфофункціонального стану серцево-судинної системи у юнаків з ПМК проводилась за допомогою ехокардіографії.

В залежності від важкості порушень ритму серця частота встановлення ехокардіографічних змін мала свої особливості. Так, в І групі пацієнтів не виявлено жодного випадку міксоматозної дегенерації, а в ІІ Б підгрупі вдвічі більше, ніж у ІІ А підгрупі (відповідно 28,57 ± 12,53 % проти 13,33 ± 6,19 %).

В групі юнаків з міксоматозною дегенерацією стулок мітрального клапана частіше зустрічались шлуночкова екстрасистолія високих градацій та часта суправентрикулярна екстрасистолія порівняно з групою без міксоматозної дегенерації, що свідчить про негативний вплив міксоматозної дегенерації стулок мітрального клапана на перебіг ПМК, у тому числі на виникнення порушень ритму серця.

Достовірна різниця встановлена в виявленні аномальних трабекул між І та ІІ Б підгрупою. Хоча дана аномалія зустрічалась у всіх групах, але в групі з прогностично небезпечними аритміями виявлялась значно частіше, ніж в групі без порушень ритму (р₂ < 0,01). Діагональні трабекули зустрічались в І групі у 28,82 ± 5,89 %, у ІІ А підгрупі - 26,66 ± 8,07 %, в ІІ Б підгрупі - 14,28 ± 9,70 %, що в 2 рази рідше, ніж в групі без порушень ритму серця.

ІІ Б підгрупа відрізнялась наявністю поперечних трабекул з достовірною різницею між І групою та ІІ А підгрупою (р₂, р₃ < 0,01). Багаточисельні трабекули виявлялись у хворих з наявністю як прогностично безпечних так і небезпечних аритмій і не зустрічались зовсім в групі без аритмій. Таким чином, ми вважаємо, що багаточисельні трабекули і поперечна локалізація трабекул лівого шлуночка являються найбільш аритмогеними в звязку з можливим додатковим шляхом проведення імпульсу. Тому наявність поперечних трабекул на фоні ПМК дає підстави до більш поглибленого обстеження таких пацієнтів.

Аналізуючи дані ехокардіографічного дослідження, встановлена наявність дисфункції папілярних мязів в І групі у 6,78 % пацієнтів, в ІІ А підгрупі у 16.67 %, а в ІІ Б підгрупі у 28,57 %, що достовірно частіше, ніж в І групі (р < 0,05). Тобто, при значущих аритміях відбувається порушення функції папілярних мязів.

Ультразвукове сканування серця у хворих на ПМК показало, що коливання показників, які характеризують функції серця, залишались в діапазоні допустимих для здорових осіб. Однак, абсолютне зростання УО, ХО, СІ від контрольної групи до групи з прогностично небезпечними аритміями свідчило про ранні ознаки напруження функціональних можливостей серця, а зменшення співвідношення Е/А вказувало на тенденцію до появи аномального типу трансмітрального кровотоку у хворих з ПМК та значущими дизритміями, що може являтися одним з свідчень про схильність раннього формування діастолічної дисфункції серця в майбутньому.

Одним з предикторів появи порушень ритму серця дослідники вважають також аномальну тракцію папілярних мязів. В нормі для нашої категорії пацієнтів з урахуванням віку, тракція папілярних мязів складає до 8 мм.

При аналізі отриманих результатів, встановлено, що в групі без порушень ритму серця тракція папілярних мязів склала 7,70 ± 0,25 мм, в групі з прогностично безпечними порушеннями ритму цей показник був в межах 8,38 ± 0,42 мм, а в групі з прогностично небезпечними порушеннями ритму серця він дорівнював 9,00 ± 0,32 мм., р < 0,05.

Таким чином, ми вважаємо, що аномальна тракція папілярних мязів можливо призводить до ранньої активації і подовження рефракторного періоду ділянки лівого шлуночка в зоні тракції, що викликає електрофізіологічну нестабільність міокарда лівого шлуночка, а електрофізіологічна нестабільність в свою чергу є джерелом появи шлуночкової аритмії. Тому таких пацієнтів з ПМК необхідно відносити до групи ризику розвитку порушень серцевого ритму. Така категорія пацієнтів потребує більш поглибленого обстеження.

При дослідженні варіабельності ритму серця, яке має важливе діагностичне і прогностичне значення при різноманітній патології, у тому числі і при пролапсі мітрального клапана, слід відзначити, що на відміну від даних контрольної групи всі статистично-часові показники ВРС у хворих на ПМК мали тенденцію до зростання як в групі без порушень ритму серця, так і з аритміями. Це свідчить про активацію впливу всіх відділів ВНС у юнаків з ПМК, у тому числі і при наявності порушень ритму серця. Показники активності парасимпатичної ланки (rMSSD, pNN50) зростали у групах хворих з ростом значущості порушень ритму серця, причому достовірність росту rMSSD переважала в ІІ Б групі в порівнянні з контрольною та І групою (99,86 ± 23,42 мс проти 46,86 ± 10,1 мс, 62,72 ± 6,32 мс, p₂ <0,03, р₄ < 0,05). Зростали такі показники, як SDNN та SDNNI, що вказують на активацію симпато-парасимпатичної модуляції з достовірним наростанням показника SDNNI при появі прогностично несприятливих аритмій в порівнянні з контрольною та І групами (139,70 ± 26,59 мс, проти 66,81 ± 8,59 мс, 82,06 ± 5,61 мс, p₂ < 0,05). Відбувалось також недостовірне наростання активності гуморальної регуляції (SDANN) від контрольної до ІІ Б групи.

Результати спектрального аналізу ВРС у підлітків, хворих на ПМК підтвердили отримані дані статистично-часового аналізу добової ВРС. Відбувалися зміни в значеннях всіх складових загального спектру. Так, показник ULF зростав від контрольної групи до ІІ Б групи з достовірним зростанням в порівнянні з І групою (р < 0,05).

Потужність дуже низької компоненти VLF також достовірно збільшувалась в групі з прогностично небезпечними аритміями в порівнянні з групою без порушень ритму серця (4157,00 ± 1231 проти 1734 ± 824,80, р < 0,05). Мало місце достовірне зростання показника потужності низької компоненти LF в групі зі значними дизритміями в порівнянні з контрольною та І групою (1785 ± 439,10; 1471 ± 553,80; 3708,53 ± 860,13 проти 721,33 ± 110,34, p₂<0,002, р₄<0,05), що свідчить про активацію симпатичної ланки вегетативної нервової системи.

Показник потужності високочастотної компоненти HF, який вказує на вагусний вплив, також мав тенденцію до зростання, причому достовірність цього зростання була більш виражена у ІІ Б групі (2828 ± 597,31 проти 261,52 ± 31,94 та 1135 ± 327,50 відповідно, p₂<0,02, р₄< 0,05). При появі важких порушень ритму серця відмічався більший внесок парасимпатичного відділу нервової системи в вегетативну регуляцію, про що свідчив симпато-вагальний індекс - LF/ HF (2,82 0,44, 2,36 ± 0,39, 2,11 ± 0,32, 1,31 ± 0,25 відповідно, p₂< 0,05).

Таким чином, вірогідно, що порушення ритму серця обумовлені порушенням вагосимпатичного балансу та зміною чутливості клітин синусового вузла до нейрогуморальних впливів. При аналізі отриманих результатів дослідження, встановлена наступна закономірність нейрогуморальних змін: при збільшенні важкості дизритмій у пацієнтів з ПМК відбувається зростання активації всіх відділів вегетативної нервової системи, що може впливати на появу порушень ритму серця у підлітків з ПМК.

Звичайно, дані ВРС являються найбільш інформативними при проведенні добового моніторування ЕКГ. Однак, такий метод обстеження доступний незначній кількості пацієнтів. Завданням нашої роботи було визначення особливостей ВРС в стані спокою та при ортостатичній пробі за допомогою проведення кардіоінтервалографії (КІГ) та порівняння з даними ВРС при добовому моніторуванні ЕКГ, акцентуючи увагу на можливості КІГ як експрес- методу діагностики стану вегетативної нервової системи.

У юнаків з ПМК в залежності від важкості порушень ритму серця виявлені певні відмінності від контрольної групи та групи без аритмій за наступними показниками КІГ. Так, у групі з прогностично безпечними аритміями Мо, незалежно від вихідного ІН_1, була нижчою, ніж в контрольній групі (0,82 ± 0,04 проти 0,84 ± 0,03). Відбувалось зростання амплітуди моди в порівнянні з контрольною групою та групою хворих без порушень ритму серця (24,41 ± 2,76 проти 18,12 ± 1,19 і 19,65±1,07 відповідно) при стабільному варіаційному розмаху (0,26 ± 0,02) та збільшення індексу напруги (81,92 ± 25,71 проти 53,92 ± 6,66), але індекс напруги коливався в межах ейтонії. При виконанні кліноортостатичної проби відмічалось достовірне зменшення моди (0,61 ± 0,02 проти 0,69 ± 0,02, р₁ < 0,05) та варіаційного розмаху (0,12 ± 0,02 проти 0,21 ± 0,02, р₁ < 0,002) і збільшення амплітуди моди (24,00 ± 1,59 проти 19,18 ± 1,10) та індексу напруги (165,32 ± 18,69, р₁ < 0,05) з гіперсимпатикотонічною реактивністю, що підтверджує більш активний вклад симпатичного відділу нервової системи.

У групі з прогностично небезпечними порушеннями ритму серця нами встановлено, що на фоні достовірного збільшення амплітуди моди (25,89 ± 3.24 проти 18.12 ± 1.19, р₂ < 0,05) і індексу напруги (90,88 ± 28,67 проти 53,92 ± 6,66), збільшувались мода (0,89 ± 0,09 проти 0,84 ± 0,03) та варіаційний розмах (0,29 ± 0,09 проти 0,26 ± 0,03), що вказує на зростання активації як симпатичних так і парасимпатичних впливів. Однак, при проведенні кліноортостатичної проби, на фоні зменшення моди (0,63 ± 0,04 проти 0,69 ± 0,02), достовірного збільшення амплітуди моди (39,33 ± 4,60 проти 19,18 ± 1,10, р_2,4 < 0,002) та варіаційного розмаху (0,25 ± 0,07 проти 0,21 ± 0,02) відбувалось значне зростання індексу напруги (207,70 ± 48,41 проти 81,92 ±10,71, р _2,3,4 < 0,05) зі значною гіперсимпатикотонічною активністю. Одночасно високий показник ІН₂ вказує на розвиток в організмі напруження регуляторних вегетативних і гуморальних систем.

Таким чином, результати кардіоінтервалографії продублювали дані ВРС при добовому моніторуванні ЕКГ і як скринінг-тест, КІГ може являтися методом діагностики ВРС та виділення групи підвищеного ризику розвитку порушень ритму серця у юнаків з ПМК.

Аналізуючи попередні результати дослідження для групи пацієнтів із ПМК без порушень ритму серця та групи підлітків з ПМК та порушеннями ритму серця, було встановлено, що жоден з механізмів формування дизритмій у підлітків з ПМК не являється самостійним предиктором появи аритмій у цих групах пацієнтів. Лише в поєднанні один з одним, вони можуть призвести до виникнення порушень ритму серця.

Для виділення провідних факторів ризику розвитку цих ускладнень були визначені прогностичні коефіцієнти (ПК) і інформативність показників (I), на основі яких розроблені алгоритми прогнозування появи аритмій та їх важкості у юнаків з ПМК.

Таблиця 1

Узагальнюючий алгоритм прогнозу розвитку аритмій у підлітків із

ПМК

Примітка: знак «+» свідчить на користь розвитку аритмій, а знак «-« вказує на відсутність аритмій.

Прогнозування за допомогою алгоритму виконують шляхом алгебраїчної суми ПК за даними табл.1. При досягненні суми ПК ? 13,0 для 95 % рівня надійності прогноз розвитку аритмій являється високим. Якщо сума не досягає прогностичного порогу - прогноз ненадійний.

В число ознак з високою інформативністю ввійшли: систолічний шум, аномальна тракція папілярних мязів, гіпомагніємія, поперечні хорди, PNN50, SDANN.

Комплексна оцінка прогностичної цінності окремих видів обстеження виявила, що провідну роль у прогностичному процесі відіграють метаболічні розлади (I = 1,5). Другий ранг займає дисфункція вегетативної нервової системи (I = 1,23). На третьому місці ехокардіографічні зміни (I=1,15). Останню роль відіграють клінічні прояви.

Таблиця 2

Узагальнюючий алгоритм прогнозу важко сті аритмій у підлітків із

ПМК