5

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ"

ПЕРЦЕВА ТЕТЯНА ГРИГОРІВНА

УДК 616.831:616.379-008.64

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ У ХВОРИХ З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ ІІ ТИПУ

14.01.15- нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків -2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України"

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Міщенко Тамара Сергіївна,

ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України", завідувач відділу судинної патології головного мозку

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Зозуля Іван Савович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені

П.Л. Шупіка, завідувач кафедрою медицини невідкладних станів

доктор медичних наук, професор

Морозова Ольга Григорівна

Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри рефлексотерапії

Захист відбудеться 06.03.2008 р. о 10 годині назасіданні спеціалізованої Вченої Ради Д64.566.01 при ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України" (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України": (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

Автореферат розісланий 04.02.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Л.І.Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасний етап розвитку ангіоневрології характеризується значним зростанням ролі фундаментальних досліджень у вивченні патогенетичних механізмів розвитку порушень мозкового кровообігу. Одним з найбільш пріоритетних напрямків, що швидко розвиваються, в ангіоневрології є дослідження різних факторів ризику розвитку судинних захворювань головного мозку, одним з яких є цукровий діабет (Волошин П.В., 2002; Маньковский Б.Н., 2006; Тронько М.Д., 2007). Це новий інтегративний напрямок у медицині, основною метою якого є дослідження впливу цукрового діабету (ЦД) при різних формах уражень головного мозку та порушення церебральної гемодинаміки (Міщенко Т.С., 2006; Прихожан В.М., 1981; OBrien R.E., 2005).

Велика роль у дослідженнях відводиться цукровому діабету II типу, який впливає на розвиток різних форм цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) (Морозова О.Г. 2007; Григорова І.А., 2005; Saydah SH, 2004; Ryden L., 2007).

При ЦД II типу неодмінно страждають всі види обміну речовин. Виникають аутоімунні процеси, гормональні розлади, змінюються реологічні властивості крові, концентрація життєвоважливих мікроелементів в органах і тканинах, активуються реакції перекісного окислення ліпідів (Грицай Н.М., 2003; Мачерет Є.Л., 2004; Uzunlulu M., 2005). До ранньої інвалідизації і летальності у хворих з ЦД приводять пізні судинні ускладнення, а саме мікроангіопатія і макроангіопатія (Волошин П.В., 2006; Зозуля І.С., 2006; Козьолкін О.А., 2006; Сон А.С., 2007).

За даними багатьох досліджень ЦД визнаний незалежним чинником ризику розвитку ішемічного інсульту, транзіторних ішемічних атак, судинної деменції (Волошин П.В, 2006; Міщенко Т.С., 2006; Зозуля І.С., 2007; Смолянка В.І., 2005; Ryden L., 2007).

За останні роки, завдяки проведенню крупних досліджень з позицій “доказової медицини”, одержані нові дані, які підтверджують можливість значного зниження ризику виникнення судинних захворювань головного мозку у хворих з ЦД, розроблені цільові рівні показників глікемії, артеріального тиску, ліпідів крові, яких слід досягати при проведенні терапії хворих з ЦД (Пашковський В.М., 2007; Євтушенко С.К., 2006; Eberly L.T., 2006). За даними завершених на теперішній час багатоцентрових клінічних досліджень, встановлена роль нормалізації артеріального тиску (АТ) як одного з найважливіших напрямків попередження судинних захворювань головного мозку у хворих з ЦД (Mogensen C.E., 2003). У дослідженнях HOT, UKPDS, ABCD переконливо доведено, що додаткове зниження систолічного АТ вже на 10 мм. рт. ст. у хворих з ЦД і артеріальною гіпертензією (АГ) супроводжується зменшенням ризику виникнення інсульту на 35-40% і всіх основних серцево-судинних ускладнень приблизно на 20% (Hansson L., 1998; Gusder R.N., 2005).

В той же час, не дивлячись на велику кількість робіт в даній галузі, багато питань залишаються не до кінця ясними. Враховуючи появу нейровізуалізаційних методів дослідження, нових інструментальних методів вивчення мозкової гемодинаміки, біохімічних методик, цікавим і актуальним є вивчення структурно-функціональних змін головного мозку, гемодинамічних і метаболічних порушень, що виникають у хворих з ЦД II типу, як у вигляді інсульту, так і дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ) за допомогою нових методів дослідження.

Разом зі зростанням захворюваності на ЦД проблема ЦВЗ стає актуальнішою. У роботах вітчизняних і зарубіжних дослідників добре вивчені гострі порушення мозкового кровообігу у хворих з ЦД і, у меншій мірі, хронічні порушення мозкового кровообігу. Так, недостатньо вивченими залишаються питання щодо неврологічних проявів, структурних змін головного мозку, стану церебрального та периферичного кровообігу, метаболічних змін у розвитку хронічних порушень мозкового кровообігу, а саме дисциркуляторної енцефалопатії на тлі цукрового діабету II типу.

Відповіді на ці питання дозволять розширити уявлення щодо патогенезу розвитку дисциркуляторної енцефалопатії на тлі ЦД II типу та доповнити на цій основі лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на запобігання розвитку та прогресуванню цієї патології.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи ДУ “Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України” “Визначити особливості перебігу цереброваскулярних порушень у хворих з цукровим діабетом II типу і розробити методи їх профілактики і лікування” (№ державної реєстрації 0105U002333).

Мета дослідження. Структурно-функціональні, гемодинамічні та метаболічні особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії на тлі цукрового діабету II типу для розробки лікувально-профілактичних заходів.

Для виконання поставленої мети було визначено наступні задачі:

1. Вивчити клінічні особливості перебігу ДЕ у хворих на ЦД II типу.

2. Дослідити характер структурних змін речовини головного мозку у обстежених хворих.

3. Виявити особливості церебральної і периферичної гемодинаміки у цих хворих.

4. Вивчити характер основних метаболічних порушень у обстежуваних хворих.

5. Провести порівняльний аналіз клініко-неврологічних, структурних, біохімічних і гемодинамічних порушень у хворих на ДЕ на тлі ЦД II типу та у хворих на ДЕ без ЦД II типу.

6. Оцінити вплив статинів на перебіг ДЕ у цих хворих.

Обєкт дослідження - хворі на дисциркуляторну енцефалопатію та цукровий діабет II типу.

Предмет дослідження: особливості клінічного перебігу, структурних змін речовини головного мозку, метаболічних порушень, церебральної і периферичної гемодинаміки у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію та цукровий діабет II типу.

Методи дослідження: 1. Клініко-неврологічний з використанням шкали Mini-Мental State Examination (MMSE). 2. Компютерна томографія головного мозку (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) для визначення характеру структурних змін речовини головного мозку. 3. Ультразвукова доплерографія (УЗДГ) з дуплексним скануванням. 4. Біохімічні методи (дослідження спектру ліпопротеїнів сироватки крові (7 фракцій) методом гель-електрофореза, спектрофотометрічне визначення активності ферментів обміну ліпопротеїнів (ліпопротеїнліпазна активність, лецитін-холестерін-ацилтрансферазна активність, тригліцеридліпазна активність), глюкоза, фібріноген, рівень глікозильованого гемоглобіну, холестерин (загальний, вільний, етерифікований), тригліцериди, фосфоліпіди, апоА- та апоВ-ліпопротеїни, імунореактивний інсулін). 5. Статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Встановлені особливості клінічного перебігу ДЕ у хворих на ЦД II типу, описані структурні зміни речовини головного мозку, стан церебральної гемодинаміки. Виявлені кореляції взаємовідношення порушень церебральної та периферичної гемодинаміки. Показано, що майже у всіх хворих на цукровий діабет II типу відмічались порушення периферичної гемодинаміки у вигляді двостороннього ураження дистальних відділів артерій нижніх кінцівок та більш частим розвитком кальцифікацій стінок судин.

Встановлено, що комплекс метаболічних порушень посилює і прискорює прогресування атеросклеротичних порушень у хворих на ЦД II типу. Визначені патологічні особливості ліпідного складу окремих фракцій ліпопротеїнів (надлишок тригліцеридів і холестерину та дефіцит фосфоліпідів). Виявлено альтернативний механізм утворення дрібних ліпідів низької щільності під час активації ліпопротеїнліполізу при інсулінорезистентності. Розроблено і запатентовано гепариновий тест для ранньої діагностики інсулінорезистентного стану.

Результати проведених досліджень стали підставою для розробки основних напрямків лікування та профілактики хворих на ДЕ та ЦД II типу.

Практичне значення отриманих результатів. Проведений комплекс досліджень дозволив доповнити лікувально-профілактичні рекомендації, спрямовані на запобігання прогресуванню захворювання. Показано доцільність призначення вазоактивних, антитромбоцитарних препаратів у лікуванні хворих на дисциркуляторну енцефалопатію, оцінено вплив статинів на течію ДЕ у хворих на ЦД II типу. Доповнено профілактичні заходи, спрямовані на запобігання розвитку мозкового інсульту у хворих на ЦД II типу (корекція глюкози крові з метою зменшення макро- та мікроангіопатій та корекція АТ з використанням препаратів пролонгованої дії для уникнення добових коливань АТ, особливо в нічні та ранкові часи (з переважним застосуванням інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту).

Результати роботи впроваджено в практику неврологічних відділень Харківської обласної студентської лікарні, Харківської міської поліклініки №10, Тернопільської обласної клінічної психоневрологічної лікарні, Ужгородської, Донецької, Вінницької обласних клінічних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертантом особисто проведено аналіз вітчизняних та іноземних літературних даних, присвячених проблемі дисциркуляторної енцефалопатії та цукровому діабету II типу, самостійно виконано патентний пошук, проведено підбір тематичних хворих. Здобувачем самостійно розроблено та сплановано комплекс клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень. Особисто проведено клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз компютерних томограм, доплерограм магістральних судин голови, шиї та нижніх кінцівок, біохімічних досліджень, опрацьована первинна документація. Статистична обробка та аналіз отриманих даних, підготовка до друку публікацій за темою дослідження, написання всіх розділів дисертаційної роботи здійснювалися здобувачем самостійно.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи висвітлено на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених і спеціалістів “Від фундаментальних досліджень до медичної практики” (Харків, 2005), I Національному конгресі “Інсульт та судинно-мозкові захворювання” (Київ, 2006), ІІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології” (Харків, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації було опубліковано 16 наукових робіт, з них 8 статей в профільних виданнях, внесених в перелік ВАК України, в тому числі 1 - самостійна та 1 - винахід, 8 - у матеріалах наукових конференцій та конгресів, 3 з яких самостійні.

Структура і обєм дисертації. Основний зміст дисертації викладений на 153 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних джерел. Роботу ілюстровано 21 таблицями, 14 рисунками. Список літератури містить 256 джерела, з них 163 вітчизняних і країн СНД та 93 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети та задач дослідження було обстежено 138 хворих у віці від 45 до 65 років з дисциркуляторною енцефалопатією II ст. Всі обстежені хворі були розділені на дві групи. Основну групу хворих складали пацієнти з цукровим діабетом II типа і ознаками ДЕ II ступеня (88 хворих). Групу порівняння складали 50 пацієнтів відповідної статі та віку з ДЕ II ст. без ознак цукрового діабету. Контрольну групу складали 30 чоловік відповідної статі та віку без клінічних ознак цереброваскулярної патології і цукрового діабету.

В основній групі хворі страждали цукровим діабетом II типу впродовж 2-10 років. Цукровий діабет II типу легкого ступеня важкості спостерігався у 50 (56,8 %) пацієнтів, середнього ступеня важкості - у 38 (43,2 %) хворих. Пацієнтів з важким ступенем ЦД не було. В стані компенсації цукровий діабет був у 52 (59,1 %) пацієнтів, в стані субкомпенсації - у 36 (40,9 %) пацієнтів. Пацієнти в стані декомпенсації не включалися в дослідження.

У всіх обстежених хворих, як у основної групи, так і у хворих групи порівняння ДЕ супроводжувалася артеріальною гіпертензією II ст. Тривалість артеріальної гіпертензії складала від 5 до 20 років (в середньому 12,3±4,5 років). Окрім цього у більшості обстежених хворих ДЕ супроводжувалась супутньою патологією (кардіальною, нирковою, легеневою та ін.)

Було проведено ретельну оцінку анамнезу захворювання. Для підтвердження цереброваскулярного ураження головного мозку у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію також проводилися параклінічні, біохімічні дослідження та консультації спеціалістів суміжного профілю - терапевта, ендокринолога, офтальмолога та інших.

Для виявлення когнітивних порушень в роботі була застосована шкала оцінки психічного статусу (Mini-Mental State Examination (MMSE)), яка є скринінговою шкалою для дослідження психічного статусу хворих та дозволяє оцінити такі основні характеристики як орієнтування, память, обчислювальні функції, основні рухові та перцептивно-гностичні функції.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) проводилася на томографі “Образ”, компютерна томографія (КТ) проводилася на обчислювальному рентгенівському томографі СРТ 1010 (Київ). КТ та МРТ головного мозку дали можливість визначити прижиттєво морфологічні зміни речовини головного мозку у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію у кожного обстеженого хворого. Томографічний аналіз містив у собі загальну візуальну оцінку і кількісні показники. Враховувалися розміри, кількість і локалізація вогнищ зниженої щільності, дифузне зниження щільності (лейкоареозис), а також розміри шлуночкової системи та субарахноїдальних просторів.

Дослідження стану церебральної та периферичної гемодинаміки оцінювалося із застосуванням кольорового доплеровського дослідження судин шиї і нижніх кінцівок, яке проводилося по стандартній методиці на ультразвуковому сканері ULTIMA Pro30 (Україна, РАДМІР).

При дослідженні кожної артерії оцінювалися: анатомічна (структурна) характеристика ходу артерій, яка включала стан просвіту артерій, стан стінки артерій, характеристику внутрішньопросвітних і пристіночних патологічних накладень; гемодинамічна характеристика, що відображує характер та спектр кровообігу, кольорове доплеровське картування, направлене енергетичне картування, яке проводилося для пошуку ділянок з аномальним кровообігом, кількісну характеристику кровообігу. Всі швидкісні параметри кровообігу для кожної артерії вимірювалися в режимі автоматичної оцінки параметрів кровообігу усередненої по трьом серцевим циклам. Спектральні параметри кровообігу обчислювалися програмним забезпеченням сканера.

Біохімічні дослідження були проведені з метою вивчення стану розгорненого ліпідного спектру крові і ферментативної активності ліпідного обміну. Стан ліпідного обміну оцінювали шляхом визначення кількісних і якісних характеристик спектру ліпопротеїнів сироватки крові методом електрофореза в поліакриламідному гелі. Інтенсивність внутрішньосудинного ліпопротеїнліполізу реєстрували за показниками загальної ліпопротеїнліпазної активності, та окремих ферментів ліпопротеїнліполізу (ліпопротеїнліпаза та печінкова тригліцеридліпаза), які вимірювали методом R. Deckelbaum. У безгепариновій і післягепариновій сироватці крові фотометрично визначали зміст загальних ліпідів з сульфофосфованіліновим реактивом, трігліцеридів, загального, вільного і етерифікованого холестерину, фосфоліпідів - ензиматичним, неетерифікованих жирних кислот - по кольоровій реакції з діфенілкарбазідом. Активність лецитин-холестерин ацилтрансферази вимірювали методом K.N. Stokke і K.R. Norum. Стан вуглеводного обміну оцінювали за вмістом глюкози і інсуліну в сироватці крові натщесерце, використовуючи стандартні набори реактивів: “Глюкоза-Ф” Delisit (глюкозооксидазний метод) і ріо-ІНС-ПГ-125І Білорусь (радіоімунологічний метод). На підставі експериментально встановлених показників змісту глюкози і інсуліну обчислювали формальні індекси інсулінорезистентності - ISI, HOMA-IR і HOMA-S. Ступінь глікозильованих білків крові оцінювали за вмістом глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) (набір реактивів фірми “Реагент”) і виражали у мк/молях фруктози на 1г гемоглобіну (Hb).

Статистичну обробку даних проводили загальноприйнятими методами, достовірність відмінностей оцінювали за t-критерієм Стюдента.

Кореляційний аналіз мав своєю задачею кількісне визначення щільності звязку між двома ознаками (при парному звязку) і між результативною ознакою та множиною факторних ознак (при багатофакторному звязку). Щільність звязку кількісно виявляється величиною коефіцієнтів кореляції.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

В результаті клініко-неврологічного обстеження хворих звертала на себе увагу різноманітність субєктивної симптоматики. Більшість клінічних симптомів можна вважати характерними для всіх обстежених хворих ДЕ основної групи і групи порівняння. До їх числа належать: головний біль, запаморочення, шум в голові (як періодичний, так і постійний), хиткість при ході, слабкість в нижніх кінцівках, оніміння дистальних відділів кінцівок, порушення сну, загальна слабкість, швидка стомлюваність, зниження фону настрою, зниження памяті, різноманітні погіршення стану пароксизмального характеру.

Скарги на головний біль відзначали 89,8 % хворих основної групи і 90 % хворих групи порівняння. За нашими даними у 85,2 % хворих основної групи відзначався практично постійний головний біль частіше, ніж у пацієнтів групи порівняння - 62 %. Інтенсивність головного болю була більш виражена у хворих групи порівняння, мала переважно пульсуючий, хвилеподібний, розпираючий характер, а у хворих основної групи інтенсивність була меншою, носила більш постійний тупий, ниючий, тиснучий характер, та менш залежала від рівня АТ та погодних змін, частіше виявлялася в нічний час і поєднувалася з онімінням і болем в нижніх кінцівках. Головний біль часто мав комбінований характер (судинна та лікворна дисфункція). Запаморочення системні, несистемні і поєднані турбували 90,9 % хворих основної групи і 72 % пацієнтів групи порівняння. У 27,3 % пацієнтів основної групи і 24 % пацієнтів групи порівняння при виникненні запаморочення відзначався шум, дзвін в голові або вухах, нудота, відчуття закладеності вух. У 95,5 % хворих основної групи і 76 % хворих групи порівняння відмічалася хиткість, невпевненість при ході. При цьому на слабкість, тяжкість в нижніх кінцівках скаржилися 52,3 % пацієнтів основної групи і 18 % пацієнтів групи порівняння. Тупі дифузні болі в дистальних відділах нижніх кінцівок спостерігалися у 37,5 % хворих основної групи. 27,3 % пацієнтів основної групи скаржилися на оніміння дистальних відділів кінцівок, тяжкість в ногах, наявність судом в мязах, що виникають частіше у спокої під час нічного сну. 52,3 % хворих основної групи скаржилися на слабкість в нижніх кінцівках, відчуття “ватяних” ніг. 8 % пацієнтів групи порівняння також предявляли скарги на періодичне відчуття оніміння дистальних відділів кінцівок, виникаюче частіше після пробудження. 14 % пацієнтів групи порівняння відзначали періодичні помірно виражені болі в ногах, виникаючі частіше на зміну погоди і при перевтомі, які мали частіше артралгічний характер. Слабкість в нижніх кінцівках відзначали 18% пацієнтів групи порівняння частіше на фоні фізичного навантаження. Також для хворих основної групи були характерні підвищений апетит, спрага, свербіння шкіри.

У 46,6 % хворих основної групи і 46 % хворих групи порівняння наголошувалися порушення сну. Частіше за інших зустрічалися прояви астенії: загальна слабкість, адинамія, млявість, підвищена стомлюваність, зниження працездатності у 89,8 % хворих основної групи і 86 % хворих групи порівняння. Різні психоемоційні порушення в тому або іншому ступені спостерігалися практично у всіх хворих. 59,1 % пацієнтів основної групи і 50 % пацієнтів групи порівняння скаржилися на немотивовану тривогу, погіршення настрою, емоційну лабільність, підвищену дратівливість, запальність, іноді плаксивість. Окрім цього хворі відзначали зниження розумової працездатності: підвищену неуважність, складність у концентрації уваги, неможливість довгого зосередження на роботі, зниження памяті як на поточні події, так і на події у минулому. Такі порушення спостерігалися у 76,1 % хворих основної групи і 68 % пацієнтів групи порівняння.

У 69 (78,4 %) хворих основної групи і 24 (48 %) хворих групи порівняння переважали розлади памяті (звуження обємів і зниження міцності запамятовування) і погіршення продуктивності процесів уваги. Спостерігалося звуження кола інтересів, зявлялася вязкість мислення, зниження розумової працездатності. У 52 (59,1 %) пацієнтів основної групи і 25 (50 %) хворих групи порівняння відмічалася емоційна лабільність, прояви астенії в поєднанні з тривогою, страхами, зниженим фоном настрою.

Для уточнення ступеня виразності когнітивних порушень всім хворим проводилося тестування за допомогою шкали MMSE. У обстежених нами хворих були виражені когнітивні дисфункції, які, проте, не досягали ступеня вираженого когнітивного зниження. Середній загальний бал в основній групі складав (24,5±2,7) і (26,1±1,3) в групі порівняння. При цьому легкі когнітивні порушення (27-26 балів) відзначалися у 7 (8 %) хворих основної групи і 20 (40 %) хворих групи порівняння, а помірні когнітивні порушення (25-24 бали) були виявлені у 62 (70,5 %) пацієнтів основної групи і лише у 4 (8 %) пацієнтів групи порівняння. Аналіз структури одержаних показників свідчить, що функції орієнтування були знижені в обох групах без значних розбіжностей - (8,7±1,1) в основній групі і (8,8±0,7) - в групі порівняння. На цьому фоні у всіх хворих домінували помірно виражені порушення вербальної памяті (3,8±1,2) у хворих основної групи і (4,2±1,2) у хворих групи порівняння, обчислювальних операцій (3,4±1,1) у пацієнтів основної групи і (3,9±0,4) - у групи порівняння і перцептивно-гностичних функцій (4,6±1,1) в основній групі і (5,6±0,6) в групі порівняння. Одержані показники у обстежених хворих статистично значущо не відрізнялися.

Для оцінки структурних порушень головного мозку всім хворим були проведені КТ та МРТ головного мозку.

Проведені КТ і МРТ дослідження показали, що у всіх хворих виявлялося помірне розширення шлуночків і субарахноїдальних просторів (p<0,05) великих півкуль головного мозку. Проведення аналізу субтенторіального рівня головного мозку у 90 % хворих основної групи і 85 % хворих групи порівняння виявило розширення парастволових цистерн.

Крім збільшення розмірів лікворомістящих просторів у обстежених хворих виявлялися вогнищеві зміни речовини головного мозку у 45 (51 %) хворих основної групи і 16 (32 %) хворих групи порівняння.

Одиничні дрібні вогнища зниженої щільності, діаметром менше 1,5-2 см виявлені у 15 (17 %) хворих основної групи. У хворих групи порівняння в 10 випадках (20 %).

У 25 (28 %) хворих з цукровим діабетом виявлялися множинні дрібні вогнища зниженої щільності (рис. 1). У хворих групи порівняння такі зміни виявлені у 4 (8 %) хворих. У 5 (5,7 %) хворих основної групи знайдені крупніші вогнища (діаметром > 2 см), у хворих групи порівняння крупніші вогнища виявлені у 2 хворих (5 %).

Локалізація вогнищ в корі головного мозку була виявлена у 6 (6,8 %) хворих основної групи і у 1 (2 %) хворого групи порівняння. У підкірковій білій речовині головного мозку візуалізувалися вогнищеві зміни у 7 (8 %) хворих основної групи і у 2 (4 %) пацієнтів групи порівняння. У 3 (3,4 %) хворих основної групи і у 4 (8 %) хворих групи порівняння вогнищеві зміни були знайдені в базальних гангліях і таламусі. Локалізація вогнищ в середньому мозку зустрічалася у 1 (1,1 %) пацієнта основної групи і 2 (4 %) пацієнтів групи порівняння. У стовбурі мозку і мозочку вогнищеві зміни визначені у 1 (1,1 %) хворого основної групи і у 2 (4 %) хворих групи порівняння.

Слід зазначити, що у 9 (10,2 %) хворих основної групи виявлені вогнища не супроводжувалися клінічними проявами.

Крім вогнищевих змін у 13 (14,8 %) хворих основної групи і у 6 (12 %) хворих групи порівняння були виявлені дифузні зміни щільності речовини мозку у вигляді білатерально розташованих ділянок зниженої щільності навколо тіл бічних шлуночків - явища “лейкоареозіса”.

Таким чином, окрім розширення лікворомістящих просторів ДЕ характеризувалася наявністю вогнищевих та дифузних змін речовини головного мозку частіше у хворих з ЦД, проте ці дані недостовірні.

Зіставлення КТ та МРТ даних залежно від переважного клінічного синдрому показали: вестибуло-атактичний синдром, домінуючий в клінічній картині у хворих основної групи у 10 (11,4 %) випадків і у 5 (10 %) хворих групи порівняння знаходив своє відображення у вигляді розширення субарахноїдальних просторів півкуль мозочка і цистернальних просторів моста.

У 6 (6,8 %) хворих з підкірковим синдромом спостерігалося більш виражене розширення бічних шлуночків і субарахноїдальних просторів, що іноді поєднувалося з вогнищевими змінами в речовині головного мозку.

У хворих з поєднанням декількох синдромів спостерігалося переважне розширення шлуночків, що у ряді випадків супроводжувалося вогнищевими змінами речовини головного мозку. Достовірної відповідності макроструктурних змін з клінічними ознаками виявлено не було.

Такі клінічні та структурні зміни головного мозку передбачали порушення гемодинаміки. Дослідження стану церебральної та периферичної гемодинаміки оцінювалося із застосуванням кольорового доплеровського дослідження судин шиї і нижніх кінцівок.

При вимірюванні діаметру лівої загальної сонної артерії (ЗСАл) нами були одержані наступні показники: (7,95±0,2) у основної групи, (7,88±0,3) у групи порівняння. Діаметр правої загальної сонної артерії (ЗСАп) складав (7,88±0,2) в основній групі і (8,11±0,1) в групі порівняння. При обстеженні загальних сонних артерій нами було встановлено, що у хворих обох груп на тлі збільшення товщини комплексу "інтіма-медіа" спостерігалися порушення його диференціації на шари. Товщина комплексу "інтіма-медіа" в правих і лівих загальних сонних артеріях у хворих основної групи була достовірніше (p<0,01) більшою (ЗСАл - (1,47±0,05), ЗСАп - (1,54±0,05)), ніж у хворих групи порівняння (ЗСАл - (1,21±0,05), ЗСАп - (1,13±0,08)). При цьому товщина комплексу “інтіма-медіа” загальних сонних артерій у хворих групи порівняння була достовірно (p<0,05) меншою, ніж у хворих основної групи і достовірно (p<0,05) більшою, ніж у хворих групи контролю.

Крім того, у хворих основної групи набагато частіше в судинах, які досліджувалися, спостерігалися атеросклеротичні бляшки неоднорідної структури, з фокусами кальцифікації (рис. 2).

При вимірюванні швидкісних параметрів кровообігу, індексів систоло-діастоли і пульсації достовірних відмінностей виявлено не було.

Достовірні зміни були виявлені між пацієнтами основної групи і групи порівняння, а також між пацієнтами контрольної групи і групи порівняння по показнику індексу резістивності в загальних сонних артеріях. Індекс резістивності у хворих основної групи складав в ЗСАл - (0,74±0,006), в ЗСАп - (0,75±0,007), у хворих групи порівняння в ЗСАл - (0,70±0,01), в ЗСАп - (0,71±0,01) і в групі контролю в ЗСАл - (0,76±0,09), в ЗСАп - (0,76±0,09 в ОСАп - (контролю в ОСАл - ().

Діаметр правих і лівих внутрішніх сонних артерій (ВСАп і ВСАл) у хворих основної групи був більш достовірним і складав у ВСАл - (5,94±0,09), та у ВСАп - (5,89±0,1), ніж у хворих групи порівняння (ВСАл - (5,06±0,19), ВСАп - (5,19±0,22)) і контрольної групи (ВСАл - (4,72±1,16), ВСАп - (4,92±1,2)).

Гемодинамічно незначущі стенози (до 30 % звуження просвіту артерій) у хворих основної групи визначалися у ЗСА у 31 хворого (35,2 %), у ВСА у 16 хворих (18,2 %), а у хворих групи порівняння у ЗСА у 11 хворих (22 %), у ВСА у 5 хворих (10 %) - у всіх парах відмінності недостовірні. Гемодинамічно значущих стенозів і істотної асиметрії кровообігу виявлено не було.

При вимірюванні діаметру загальних стегнових артерій ми одержали наступні показники: у основної групи ЗСтАл - (7,84±0,11), ЗСтАп - (8,06±0,08), у групи порівняння ЗСтАл - (7,68±0,18), ЗСтАп - (7,76±0,18), достовірної різниці з групою контролю не виявлено.

Товщина комплексу "інтіма-медіа" в правих і лівих загальних стегнових артеріях (ЗСтАп і ЗСтАл) у хворих основної групи була достовірно (p<0,01) більшою (ЗСтАл - (1,18±0,11), ЗСтАп - (1,22±0,02)), ніж у хворих групи порівняння (ЗСтАл - (0,79±0,06), ЗСтАп - (0,88±0,04)) і контрольної групи (ЗСтАл - (0,80±0,37), ЗСтАп - (0,80±0,38)). Товщина комплексу “інтіма-медіа” загальних стегнових артерій була достовірно більшої у хворих основної групи.

При вимірюванні швидкісних параметрів кровообігу периферичних судин, індексів систоло-діастоли, пульсації і індексу резістивності достовірних відмінностей не виявлено.

За показниками: індекс прискорення (А), індекс уповільнення (D), час уповільнення (T3) - відмінностей основної групи і групи порівняння від групи контролю не виявлено.

Достовірні відмінності спостерігалися між пацієнтами основної групи і групи порівняння, а також між пацієнтами контрольної групи і групи порівняння по показнику прискорення часу потоку крові (Ту) в підколінних і задніх великогомілкових артеріях. Звертає на себе увагу відсутність відповідної різниці між пацієнтами основної і контрольної групи. Зменшення часу прискорення кровообігу в підколінному сегменті артерій нижніх кінцівок у хворих з артеріальною гіпертензією є результатом підвищення судинного тонусу.

Діабетична макроангіопатія призводить до зменшення еластичності судинної стінки і призводить до збільшення часу прискорення кровообігу. Можливо, що підвищений судинний тонус (результат артеріальної гіпертензії) разом із зниженням еластичності (результат ЦД) виявляється “нормалізацією” часу прискорення кровообігу. Враховуючи те, що на час прискорення кровообігу артерій в дистальних відділах кінцівок впливає відразу декілька різнопланових чинників. У хворих з ЦД і АГ цей показник як маркер атеросклеротичного ураження не буде інформативним.

Стенози артерій у хворих основної групи визначалися: у ЗСтА стенозування не було виявлене і в ПкА у 4 хворих (4,5 %) випадків, а у хворих групи порівняння: у ЗСтА у 2 хворих (4 %) і в ПкА стенозування не було виявлено - у всіх парах відмінності недостовірні. При цьому у хворих основної групи переважно спостерігалося нерівномірне звуження просвіту ЗВГА в дистальному її відділі. Достовірних відмінностей в парах артерій середніх діаметрів, які досліджувалися, у хворих основної групи і групи порівняння виявлено не було.

Разом з тим, у хворих основної групи набагато частіше, в 71 випадку (80,7 %), ніж у хворих групи порівняння, в 5 випадках (10 %) спостерігалися ознаки атеросклеротичного ураження в дистальних відділах сегментів гомілок артерій нижніх кінцівок у вигляді дрібних, плоских атеросклеротичних, кальцифікованих бляшок, які нерівномірно звужували внутрішній діаметр артерій.

Таким чином, при аналізі одержаних даних ми виявили наступні особливості макроангіопатії у хворих на ЦД II типу: у сонних артеріях - прогресуюче збільшення товщини комплексу "інтіма-медіа" переважно в "класичному" місці (на рівні біфуркації) і неоднорідністю структури атеросклеротичних бляшок при відносно більшому ступені їх кальцифікації; у артеріях нижніх кінцівок - переважним ураженням дистальних відділів сегментів гомілок з кальцифікованими, дрібними, плоскими атеросклеротичними бляшками.

Виявлені нами гемодинамічні порушення дають нам можливість припускати наявність змін ліпідного спектру крові, для вивчення чого нами були проведені біохімічні дослідження.

Всім обстежуваним хворим була проведена діагностика вуглеводного обміну за наступними критеріями:

-- рівень глюкози в сироватці крові натщесерце;

-- рівень імунореактивного інсуліну в сироватці крові натщесерце;

-- концентрація глікозильованого гемоглобіну крові;

-- індекси інсулінорезистентності ISI, HOMA-IR, HOMA-S.

Всі хворі основної групи характеризувалися вірогідно значущим підвищенням рівня глюкози, концентрації глікозильованого гемоглобіну, величина індексу HOMA-IR, відсутністю відмінностей у вмісті інсуліну і зниженими індексами ISI і HOMA-S, при зіставленні з відповідними показниками пацієнтів групи порівняння і контрольної групи. Це спостерігалося у догепариновій сироватці крові. У післягепариновій сироватці крові хворих основної групи і групи порівняння відмічалася схожа динаміка показників індексів інсулінорезистентності (ISI, HOMA-IR, HOMA-S), а саме: ISI - знижувався, HOMA-IR і HOMA-S - збільшувалися. В контрольній групі дані показники постгепаринової сироватки змінювалися протилежним чином: ISI - зростав, HOMA-IR і HOMA-S - знижувалися. Це свідчить про наявність у пацієнтів основної групи та групи порівняння схожих порушень вуглеводного обміну.

Біохімічні прояви патології ліпідного обміну у хворих досліджуваних груп полягали у формуванні ліпідемічного стану, гіпертригліцеридемії і гіперхолістерінемії (табл.1).

Таблиця 1

Основні показники ліпідного обміну у обстежених хворих (M±m)

Примітка: * -- зміна статистично значуща (р0,05) між величинами основної групи і групи порівняння; ^# -- зміна статистично значуща (р0,05) в порівнянні з контролем.

Дисліпідемія у хворих з ДЕ на тлі ЦД ІІ типу і пацієнтів групи порівняння характеризувалася специфічними особливостями порушення ліпідного обміну і супроводжувалася виснаженням внутріклітинного резерву гепарину і підвищеним рівнем внутрішньосудинного ліпопротеїнліполізу. В судинному руслі присутня однакова кількість, у порівнянні з контролем, апоВ-вміщуючих ліпопротеїнових частинок, оскільки одна молекула апоВ-білка формує лише одну апоВ-вміщуючу ліпопротеїнову частку. Це означає, що збільшення рівня апоВ-вміщуючих фракцій ліпопротеїнів, гіпертригліцерідемія і гіперхолестерінемія у хворих основної групи не є наслідком підвищення кількості контейнерів тригліцеридів і холестерину в кровообігу, а, перш за все, обумовлено якісними змінами ліпідного складу апоВ-вміщуючих ліпопротеїнових часток. Якщо виразити загальну кількість ліпідів або їх окремих представників (трігліцерідів, холестерину, фосфоліпідів) на вміст апоВ-білку, то можна переконатися, що у пацієнтів основної групи тригліцеридів майже у 2 рази більше, а фосфоліпідів, відповідно, у 2 рази менше на одиницю апоВ-білка, в порівнянні з групою контролю. Показник коефіцієнту загальной холестерін/апоВ-білок у цих хворих збільшений в 1,6 рази в порівнянні зі значенням контрольної групи. У цьому підвищенні відіграє роль і вільний холестерин (його вміст збільшений у 2 рази), і етеріфікований холестерин (концентрація якого підвищена в 1,3 рази).

Одержані дані дають змогу узагальнити, що у хворих основної групи разом з посиленням утворення тригліцеридзбагачених фракцій у печінці, відбувається уповільнення у кровообігу транспорту ліпідів у напрямку периферичних тканин. Спостерігається висока концентрація циркулюючих в крові ліпопротеїнів низької щільності. Це повязано з реципрокним, різко вираженим зниженням в сироватці крові рівня апоА-вміщуючих ліпопротеїнів. Механізми порушення обміну ліпопротеїнів в кровообігу повязані зі зміною активності ферментів, що каталізують їх перетворення.

На підставі проведених клінічних, інструментальних, нейровізуалізаційних, лабораторних досліджень встановлені основні принципи формування хронічних порушень мозкового кровообігу на тлі ЦД II типу. При цукровому діабеті II типу страждають судини як дрібного так і середнього і крупного калібрів, розвиваються мікро- і макроангіопатії, унаслідок чого порушується гемодинаміка у всьому організмі. При поєднанні діабету з іншими чинниками ризику розвитку ЦВЗ (АГ, фібриляція передсердь, куріння, ожиріння, гіподинамія та ін.) посилюються гемодинамічні і метаболічні порушення, що призводить до раннього розвитку гострих і хронічних порушень мозкового кровообігу.

Метаболічні порушення, що розвиваються при ЦД, сприяють погіршенню ситуації і призводять до прогресування атеросклеротичного процесу у цих хворих, що повязане з накопиченням в судинній стінці ліпопротеїнів низької щільності, активізацією процесів перекисного окислення ліпідів, збільшенням утворення вільних радикалів. Процеси перекисного окислення ліпідів, що запускають окислювальний стрес, є найважливішим механізмом пошкодження в першу чергу нервових клітин. Незворотнє глікозилювання білків - включення вуглеводів в структуру білків сироватки крові, клітинних мембран, ліпопротеїдів, колагену, призводить до порушення функціональної активності клітин, утворення аутоантитіл до білків судинних стінок, що є істотним чинником патогенезу мікроангіопатії. Утворення стійкого комплексу - гемоглобін А1С (глікозильований гемоглобін), який має низьку спорідненість до кисню, викликає виникнення тканинної гіпоксії. Прогресування мікроангіопатії веде до зниження ендоневрального кровотоку, розвивається кисневе та енергетичне голодування нервової тканини. Все це призводить до вторинних судинних порушень, розладу нейротрофіки, нейротоксикозу і, як наслідок, структурних змін нейронів, а в подальшому - розвитку діабетичної енцефалопатії і інсульту.

Результати проведених досліджень показують, що пацієнти, які страждають на ДЕ на тлі ЦД II типу мають порушення вуглеводного і ліпідного обмінів. Це є підставою для застосування в лікувальному процесі препарату з групи статинів - ловастатину. У хворих основної групи прийом ловастатину призводив до зменшення на 31 % співвідношення апоВ/апоА ліпопротеїнів. Окрім цього, значною мірою знижувався вміст хіломікронів і підвищувався рівень апоА-вміщуючих ліпопротеїнів. У цьому дослідженні позитивні зміни в результаті лікування ловастатином були характерні для пацієнтів основної групи. У групі порівняння значущо підвищувався вміст ліпопротеїнів високої щільності (ЛВЩ) лише у фракції ЛВЩ2в, тоді як в основній групі збільшувався рівень всіх субфракцій ЛВЩ та їх сума. Щодо підкласу ЛВЩ2 (ЛВЩ2в+ЛВЩ3) можна відзначити усунення дефіциту ліпідів високої щільності після курсу ловастатина, оскільки рівень ЛВЩ2 у хворих нормалізувався.

Таким чином, одержані результати свідчать про те, що курс ловастатину в дозі 20 мг/на добу можна рекомендувати у якості одного зі складових гіполіпідемічної стратегії у пацієнтів з ДЕ, що розвивається на тлі ЦД II типу. Але не можна нехтувати заходами щодо нормалізації рівня інших (окрім холестерину) ліпідних компонентів ліпідтранспортної системи крові, а саме тригліцеридів і фосфоліпідів, без чого неможлива корекція дисліпідемії.

Знання етіопатогенетичних механізмів формування дисциркуляторної енцефалопатії у хворих на цукровий діабет II типу, факторів ризику дозволили сформулювати основні принципи лікування та профілактики ДЕ на тлі ЦД II типу: виявлення та корекція гіперглікемії; корекція артеріального тиску; покращення мозкового кровообігу та метаболізму; вплив на тромбоцитарний гемостаз; корекція дисліпідемії за допомогою статинів.

ВИСНОВКИ

1. Представлено теоретичне обгрунтування і нове наукове вирішення проблеми, що полягає у визначенні особливостей клінічного перебігу ДЕ II ст. у хворих з ЦД II типу, деяких патогенетичних механізмів її розвитку з метою розробки лікувально-профілактичних підходів для цієї категорії хворих.

2. Встановлені характерні клінічні особливості ДЕ у хворих з ЦД II типу, швидке прогресування і більш тяжкий перебіг захворювання: вестибуло-атактичний (95,5 %), лікворно-гипертензивний (85,2 %), астенічний (89,8 %) синдроми, когнітивні порушення (у 78,4 % хворих). 77 % випадків ДЕ при цукровому діабеті супроводжується ураженням периферичної нервової системи.

3. У хворих з ДЕ на фоні ЦД II типу виявлені характерні структурні зміни речовини головного мозку - множинні лакунарні інфаркти (у корі, в підкірковій білій речовині головного мозку, підкіркових ядрах), велика частина яких має асимптомний перебіг.

4. Наявність ЦД II типу у хворих з ДЕ II ст. збільшує частоту і виразність стенозуючих процесів магістральних артерій голови і шиї, ніж у хворих без діабету (53,4 % і 32 % відповідно), з них множинні ураження в 42 % (у групі порівняння - 20 %).

5. Для хворих з ДЕ II ст. і наявністю ЦД II типу більш характерними є ознаки макроангіопатії, що підтверджується дуплексним скануванням стінок сонних артерій: достовірним (р<0,01) збільшенням товщини комплексу "інтіма-медіа", позбавленням його диференціації на шари, великою кількістю кальцифікованих бляшок, що свідчить на користь більш вираженого атеросклеротичного процесу.

6. При дослідженні артерій нижніх кінцівок у хворих на ДЕ II ст. з ЦД II типу товщина комплексу “інтіма-медіа” була достовірніше (р<0,01) більшою, ніж у пацієнтів без цукрового діабету. Переважало двостороннє ураження дистальних відділів і частіше виявлялася кальцифікація стінок судин. Це підтверджує наявність системного ураження дрібних судин у хворих ЦД - мікроангіопатії.

7. У хворих на ЦД II типу має місце підвищення загальної ліпопротеїнліпазної активності, переважно за рахунок збільшення активності ліпопротеїнліпази. Інсулінорезистентний стан характеризувався інтенсивним вивільненням ліпопротеїнліпазних ферментів до кровообігу, і збільшенням вмісту ліпопротеїнів дуже низької щільності. Наявність одночасно високих концентрацій глюкози і інсуліну в крові призводила до перенапруження системи гемостазу: виснаженню внутріклітинного резервного гепарину і підвищенню фібрінолітичної активності крові. Дисліпідемія при ЦД викликала підвищення розвитку атеросклерозу, що разом з перенапруженням системи гемостаза значно підвищувало ризик розвитку інсульту.

8. Одним з чинників інтенсифікації ліполіза шляхом вивільнення печінкової ліпопротеїнліпази і печінкової тригліцерідліпази є надмірна секреція резервного гепарину з клітинних депо. Гепариновий тест демаскує гіперінсулінемію і інсулінорезистентний стан, які не виявляються в догепариновій сироватці крові пацієнтів з ДЕ і ЦД II типу, що дає можливість виявити піки малих щільних частинок ліпопротеїнів низької щільності і дрібних ліпопротеїнів високої щільності в ліпопротеїновому спектрі сироватки пацієнтів з інсулінорезистентністю.

9. Ловастатин у пацієнтів з ДЕ і ЦД II типу корегує проатерогенні порушення ліпопротеїнового спектру сироватки крові, модулює гіперактивність ліпопротеїнліпаз і не відновлює лецитин-холестерин ацилтрансферазну активність, що є підставою для його призначення хворим на ДЕ на тлі ЦД II типу.

СПИСОК РОБІТ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Перцева Т.Г. Структурно-функциональные изменения вещества головного мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и сахарным диабетом II типа // Український вісник психоневрології. - 2007. -Т. 15, вип. 3 (52). - С. 16-19.

2. Мищенко Т.С., Перцева Т.Г. Застосування спіраприлу в лікуванні хворих з артеріальною гіпертензією, які перенесли мозковий інсульт. // Український кардіологічний журнал. - 2004. - С. 17-20.

3. Перцева Т.Г., Божко Г.Х., Чурсіна В.С., Соколік В.В. Особливості дисліпопротеїнемій при сполученні у хворих дисциркуляторної енцефалопатії та цукрового діабету типу. // Український вісник психоневрології. - 2004. - Т. 12, вип. 1(38). - С. 107-109. (Дисертантом проведений інформаційний пошук та огляд літератури, проведено обробку отриманих даних).

4. Перцева Т.Г., Божко Г.Х., Соколик В.В., Чурсина В.С. Содержание липопротеинов, липопротеинлипазная и холестеринэтерифицирующая активность сыворотки крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне сахарного диабета II типа // Вісник проблем біології і медицини. - 2004. - №4. - С. 50-55. (Дисертантом взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних).

5. Мищенко Т.С., Перцева Т.Г., Мищенко В.Н. Сахарный диабет и цереброваскулярные заболевания // Международный неврологический журнал. - 2005. - №4. - С. 29-34. (Дисертантом виконано літературний огляд та взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних, підготовлено роботу до друку).

6. Божко Г.Х., Соколик В.В., Чурсина В.С., Перцева Т.Г. Обмен липопротеинов у больных сахарным диабетом второго типа // Український біохімічний журнал. - 2005. - Т. 77, №5. - С. 93-99. (Дисертантом взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних).

7. Перцева Т.Г. Клинико-неврологические особенности течения дисциркуляторной энцефалопатии у больных с сахарным диабетом II типа // Український вісник психології. - 2007. - Т. 15, вип. 1 (50). - С. 101-102.

8. Перцева Т.Г. Дисліпопротеінемії у хворих з цереброваскулярною патологією на фоні цукрового діабету. // Актуальні питання неврології та нейрохірургії: Матеріали II Західноукраїнської конференції. - 2004. - Ужго род (15-16 квітня). - С. 20-21.

9. Перцева Т.Г., Линская А.В. Особенности макроангиопатий у больных дисциркуляторной энцефалопатией с сахарным диабетом II типа по результатам ультразвукового дуплексного сканирования // Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи: Матеріали міжнародної науково-практичної конференції. - Львів, 2005. - С. 236-238. (Дисертантом взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних).

10. Балкова Н.Б., Перцева Т.Г. Особливості добового ритму артеріального тиску у хворих з цереброваскулярною патологією та артеріальною гіпертензією на тлі цукрового діабету // Від фундаментальних досліджень до медичної практики: Матеріали Всеукраїнського науково-практичної конференції молодих вчених і спеціалістів. - 2005. - С. 10. (Дисертантом було проведене дослідження та обробка отриманих даних).

11. Перцева Т.Г., Линская А.В. Результаты ультразвукового дуплексного сканирования магистральных артерий у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне сахарного диабета II типа // Проблемы старения и долголетия: Матеріали IV національного конгресу геронтологів і геріатрів. - 2005. - Т. 14. - С. 183. (Дисертантом виконано літературний огляд та взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних, підготовлено роботу до друку).

12. Перцева Т.Г. Клініко-патогенетичні механізми розвитку цереброваскулярних захворювань у хворих на цукровий діабет II типу // Перший національний конгрес “Інсульт та судинно-мозкові захворювання”: Матеріали конгресу. - Київ, 2006. - С. 35.

13. Божко Г.Х., Соколик В.В., Чурсина В.С., Перцева Т.Г. Исследование соотношения между апо-А-содержащими и богатыми триглицеридами липопротеинами при цереброваскулярных нарушениях, метаболическом синдроме, сахарном диабете II типа // Український вісник психоневрології. - 2006. - Т. 14, вип. 1 (46). - С. 13-14. (Дисертант приймав участь у відборі хворих та проведенні дослідження).

14. Соколик В.В., Перцева Т.Г., Чурсина В.С., Божко Г.Х. Нарушение липидного состава - основа дислипидемии у пациентов с метаболическим синдромом. // Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2006. - С. 104. (Дисертантом виконано літературний огляд та взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних, підготовлено роботу до друку).

15. Міщенко Т.С., Дмитрієва О.В., Перцева Т.Г. Особливості клініко-неврологічних порушень та добовий профіль артеріального тиску у хворих на судинну деменцію, обумовлену артеріальною гіпертензією. // Когнитивні порушення при старінні: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Київ, 2007. - С. 45-46. (Дисертантом було проведено добове моніторування обстежених хворих та обробка отриманих результатів).

16. Патент 18577, МПКА 615/145 Спосіб діагностики інсулінорезистентності в тесті з гепарином / Соколик В.В., Божко Г.Х., Чурсина В.С., Перцева Т.Г. - 3.№ 200605148; Заявл. 10.05.06; Опубл. 15.11.06, бюл. 11. (Дисертантом взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних).

АНОТАЦІЯ

Перцева Т.Г. Особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом II типу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - ДУ “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України” - Харків, 2008.

Дисертацію присвячено вивченню клініко-неврологічних проявів, структурних змін головного мозку, церебральної та периферичної гемодинаміки, метаболічних порушень у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію та цукровий діабет II типу для уточнення лікувально-профілактичних заходів. Проведене комплексне обстеження 138 хворих на дисциркуляторну енцефалопатію, з яких 88 хворих страждали на цукровий діабет II типу у віці від 45 до 65 років з використанням клініко-неврологічних, компютерно-томографічних досліджень головного мозку, доплерографічних та біохімічних досліджень. Встановлені особливості клінічного перебігу, структурних змін головного мозку, церебральної та периферичної гемодинаміки, метаболічних змін. На основі проведених досліджень визначені основні клініко-патогенетичні механізми формування дисциркуляторної енцефалопатії, доповнені лікувально-профілактичні заходи спрямовані на запобігання прогресування захворювання.

Ключові слова: дисциркуляторна енцефалопатія, цукровий діабет II типу, патогенетичні механізми, структурні зміни, церебральна та периферична гемодинаміка, метаболічні порушення.

АННОТАЦИЯ

Перцева Т.Г. Особенности течения дисциркуляторной энцефалопатии у больных с сахарным диабетом II типа. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.15 - нервные болезни. - ГУ “Институт неврологии, психиатрии и наркология АМН Украины” - Харьков, 2008.

В диссертации на основании клинических, компьютерно-томографических, допплерографических, биохимических исследований определены клинико-патогенетические особенности развития дисциркуляторной энцефалопатии, протекающей на фоне сахарного диабета II типа на этой основе разработаны лечебно-профилактические мероприятия, направленные на уменьшение прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии и профилактику возникновения острых нарушений мозгового кровообращения.

Проведено комплексное обследование 138 больных с дисциркуляторной энцефалопатией, из которых 88 больных страдали сахарным диабетом II типа в возрасте от 45 до 65 лет. Все больные страдали артериальной гипертензией II ст. Установлены характерные клинические особенности течения дисциркуляторной энцефалопатии у больных с сахарным диабетом II типа, отмечалось более быстрое прогрессирование и тяжелый характер течения заболевания: вестибуло-атактический (95,5 %), ликворно-гипертензионный (85,2 %), астенический (89,8 %) синдромы, когнитивные нарушения (у 78,4 % больных), в 77 % случаев наблюдалось поражение периферической нервной системы. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией и сахарным диабетом II типа выявлены характерные морфо-функциональные изменения структур головного мозга - множественные лакунарные инфаркты (в коре, в подкорковом белом веществе головного мозга, подкорковых ядрах), большая часть которых протекали асимптомно. Наличие диабета у обследованных больных увеличивало частоту и выраженность стенозирующих поражений магистральных артерий головы и шеи, чем у больных без диабета (53,4 % и 32 % соответственно), из них множественные поражения в 42 % (в группе сравнения - 20 %). Отмечалось достоверное (р<0,01) увеличение толщины комплекса "интима-медиа", лишение его дифференциации на слои, большее количество кальцифицированных бляшек, что свидетельствует в пользу более выраженного атеросклеротического процесса. При исследовании артерий нижних конечностей толщина комплекса “интима-медиа” была достовернее (р<0,01) больше, чем у пациентов без сахарного диабета. Преобладало двустороннее поражение дистальных отделов и чаще выявлялась кальцификация стенок сосудов. Метаболические нарушения проявлялись повышением общей липопротеинлипазной активности, в большей степени за счет внепеченочной липопротеинлипазы. Инсулинорезистентное состояние характеризовалось интенсивным высвобождением липопротеинлипазных ферментов и повышенным содержанием липопротеинов очень низкой плотности.

На основании проведенных исследований были уточнены основные принципы лечебно-профилактических мероприятий.

Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, сахарный диабет II типа, патогенетические механизмы, структурные изменения, церебральная и периферическая гемодинамика, метаболические нарушения.

ANNOTATION

Pertseva T.G. Peculiarities of the course of dyscirculatory encephalopathy in patients with type II diabetes mellitus. - Manuscript.

Dissertation for the candidate of medical science degree in speciality 14.01.15 - Nervous diseases - “Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the AMS of Ukraine” State Institution. - Kharkiv, 2008.

The thesis presents the results of investigation of clinico-neurological manifestation, cerebral structural changes, cerebral and peripheral circulatory dynamics, metabolic disorders in patients with dyscirculatory encephalopathy and type II diabetes mellitus, to work out prevention and treatment measures.

138 patients with dyscirculatory encephalopathy, including 88 patients with type II diabetes mellitus in age 45-65 have been investigated with the clinical, computerized tomographic, dopplerographic and biochemical methods. The clinical peculiarities, structural changes, cerebral and peripheral hemodynamics, metabolic disorders due to dyscirculatory encephalopathy in patients with type II diabetes mellitus have been found out and analyzed.

The results of the research allow us to work out pathogenetic mechanisms of development of dyscirculatory encephalopathy in patients with type II diabetes mellitus and prevention and treatment measures.

Key words: dyscirculatory encephalopathy, type II diabetes mellitus, pathogenetic mechanisms, structural changes of brain, cerebral hemodynamic, peripheral hemodynamic, metabolic disorders.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ ТА УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія

АТ - артеріальний тиск

ВСА - внутрішня сонна артерія

ДЕ - дисциркуляторна енцефалопатія

ЗСА - загальна сонна артерія

ЗСтА - загальна стегнова артерія

ЗВГА - задня великогомілкова артерія

КТ - компютерна томографія

ЛВЩ - ліпопротеїни високої щільності

МРТ - магнітно-резонансна томографія

ПкА - підколінна артерія

УЗДГ - ультразвукова доплерографія

ЦВЗ - цереброваскулярні захворювання

ЦД - цукровий діабет II типу