Обґрунтування та розробка системи організації профілактичної діяльності закладів загальної практики сімейної медицини

2

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Марчук Наталія Володимирівна

УДК 614.254.3: 005+616.1/9-084

ОБҐРУНТУВАННЯ ТА РОЗРОБКА СИСТЕМИ ОРГАНІЗАЦІЇ ПРОФІЛАКТИЧНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ ЗАКЛАДІВ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ/СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

14.02.03 - соціальна медицина

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Українському центрі наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Москаленко Віталій Федорович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, ректор, завідувач кафедри соціальної медицини та охорони здоровя

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Голубчиков Михайло Васильович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медичної статистики;

доктор медичних наук Парій Валентин Дмитрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоровя по підвищенню кваліфікації керівних кадрів охорони здоровя.

Захист відбудеться " _22_ " ___травня___ 2008 року о _13.30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.01 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, проспект Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус, ауд. №2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий " _22_ " __квітня__________ 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

професор Войцеховський В.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Здоровя є найважливішим з прав людини та найвищою людською цінністю, від якої залежить економічний, фізичний та духовний потенціал суспільства. Це показник соціального і культурного прогресу, один із головних елементів національного багатства. Тому кожна держава розглядає охорону та зміцнення здоровя громадян як своє найголовніше завдання (В.Ф. Москаленко, Т.С. Грузєва, 2006, 2007; Levi J., 2004; М.В. Голубчиков, 2006).

Профілактична медицина, як один із основних напрямків збереження та зміцнення здоровя населення, в сучасних умовах розвитку медичної галузі набуває все більшого значення. Саме на принципах профілактики мають базуватись більшість технологій та програм розвитку усіх розділів прикладної медицини (А.Р. Уваренко, 2005; В.Д. Парій, 2004).

Зазначимо, що основний кадровий, фінансовий та матеріальний потенціал вітчизняної охорони здоровя сконцентровано на вторинному рівні надання медичної допомоги, хоча відомо, що найбільш ефективною та економічно обґрунтованою є первинна ланка охорони здоровя (В.М. Лехан, 2005; Є. Є. Латишев, 2005; В.Ф. Москаленко, 2006; А.Р. Уваренко, 2006).

Існуючі недоліки в сучасній організації медичного забезпечення населення спонукають до пошуку та наукового обґрунтування нових оптимальних форм і напрямів превентивної медицини.

Центральним механізмом теперішніх організаційних перетворень, які підвищують ефективність не лише первинної медико-санітарної допомоги, а й системи охорони здоровя в цілому, є розвиток інституту лікаря загальної практики/сімейної медицини, провідним принципом роботи якого є саме профілактична спрямованість (Н.Г. Гойда, 2002; Ю.В. Вороненко, 2004). Проте сьогодні ще не розроблено ефективні моделі профілактичної діяльності лікаря загальної практики/сімейної медицини.

Питанням впровадження первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики/сімейної медицини присвячено роботи, зокрема вітчизняних науковців (В.М. Лехан, 2005; Є.Х. Заремби, 2005; О.М. Гиріної, 2006; Г.І. Лисенка, 2006 та ін), щодо належної підготовки фахівців, ресурсного та кадрового забезпечення. Однак, система організації профілактичної діяльності в контексті розвитку загальної практики/сімейної медицини розроблена недостатньо, а зарубіжний досвід не може бути у повному обсязі адаптований до сучасних особливостей організації сімейної медицини в Україні.

Таким чином, необхідність розробки сучасних моделей профілактики у діяльності лікаря загальної практики/сімейної медицини обумовили мету та завдання цього дисертаційного дослідження.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є частиною планової наукової тематики Українського центру наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України, зокрема НДР "Визначення прогнозних тенденцій розвитку сімейної медицини в Україні" (№ держреєстрації 0103U000398), що здійснювалась на виконання постанови Кабінету Міністрів України "Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоровя" (2000).

Мета і завдання дослідження. Мета: науково обґрунтувати та розробити систему організації профілактичної діяльності лікарів загальної практики/сімейної медицини закладів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД).

Для досягнення даної мети було поставлено наступні завдання:

1) провести аналіз наукової інформації різних країн з питань медичної профілактики в умовах сімейної медицини;

2) вивчити систему організації та нормативно-правового забезпечення профілактичної діяльності в галузі, в т. ч. в закладах первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики/сімейної медицини;

3) здійснити аналіз розвитку мережі, забезпечення кадрами та проведення профілактичної діяльності вітчизняних закладів первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики/сімейної медицини;

4) провести соціологічне дослідження ефективності здійснення профілактичних технологій в закладах первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики/сімейної медицини;

5) обґрунтувати систему організації та розробити модель профілактичної роботи закладів загальної практики/сімейної медицини.

Обєкт дослідження: профілактична діяльність лікарів загальної практики/сімейної медицини (ЗПСМ).

Предмет дослідження: нормативно-правова база організації профілактичної діяльності, динаміка розвитку і фактичний стан мережі та кадрового забезпечення закладів ЗПСМ, профілактичні технології в діяльності лікаря ЗПСМ.

Методи дослідження: бібліосемантичний, структурно-логічного та медико-статистичного аналізу, аналітико-синтетичний, системного підходу, соціологічного дослідження, моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів досліджень полягає в тому, що вперше встановлено сучасні особливості профілактичної діяльності в умовах реалізації цільових програм охорони здоровя, обґрунтовано необхідність створення Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини.

Визначено профілактичну компетентність лікарів загальної практики/ сімейної медицини щодо реалізації профілактичної складової державних цільових програм та основні напрями її здійснення: організаційні заходи щодо проведення профілактичної діяльності, освітні заходи з формування здорового способу життя та збереження і зміцнення здоровя, діагностичні заходи щодо своєчасного виявлення захворювань, попередження їх ускладнень.

Вивчено відмінності в застосуванні скринінгових досліджень лікарями ЗПСМ та досліджень, що ґрунтуються на положеннях доказової медицини і рекомендовані до застосування в інших країнах.

Обґрунтовано та розроблено систему організації профілактичної діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини - субєкт управління, обєкт управління і блок наукового регулювання з використанням нових компонентів системи: Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини та функціональної моделі профілактичної діяльності лікаря ЗПСМ.

Запропоновано концепцію Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини.

Обґрунтовано та розроблено функціональну модель профілактичної діяльності лікаря ЗПСМ, основними елементами якої є: формування партнерства лікаря ЗПСМ і пацієнта, побудованого на принципах адекватного інформування та свідомого ставлення до свого здоровя; гігієнічне виховання населення з питань формування здорового способу життя; індивідуальні рекомендації підтримки здоровя з урахуванням стану здоровя, психоемоційних характеристик та стилю життя родини; застосування скринінгових методів ранньої діагностики захворювань, а також контроль ефективності проведення профілактичної роботи.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті дослідження розроблено систему організації профілактичної діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини та функціональну модель профілактичної діяльності лікаря ЗПСМ, які дозволять підвищити ефективність надання профілактичної допомоги.

Результати роботи висвітлено в методичних рекомендаціях, затверджених МОЗ України: "Технологія формування оперативної інформації моніторингу закладів загальної практики/ сімейної медицини" (Київ, 2004), "Джерела формування оперативної інформації моніторингу закладів сімейної медицини з існуючої облікової документації" (Київ, 2005), "Методичні рекомендації з розробки та застосування основних профілактичних технологій в діяльності практичної охорони здоровя" (Київ, 2006). Їх запропоновано врахувати в роботі головним спеціалістам зі спеціальності "загальна практика-сімейна медицина" Міністерства охорони здоровя АР Крим, управлінь охорони здоровя обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.

Основні рекомендації та положення моделі профілактичної діяльності лікаря ЗПСМ впроваджено в роботу комунальної міської клінічної поліклініки №5 м. Львова (акт впровадження від 11.10 2006), Львівської міської клінічної лікарні №1 ім. князя Лева (акт впровадження від 12.11 2007), комунальної міської поліклініки №2 м. Львова (акт впровадження від 07.11. 2007).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто підібрано методики дослідження, проведено пошук та аналіз джерел літератури, збір матеріалу, науковий аналіз отриманих результатів і статистичну обробку даних із застосуванням сучасних методів і програм. Автором самостійно написано усі розділи дисертації, висновки, рекомендації та частина наукових публікацій за темою дисертації.

Частину соціологічного дослідження лікарів ЗПСМ проведено при консультативній допомозі професора Уваренка А.Р., за що автор йому щиро вдячний.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи та основні положення доповідались на науково-практичних форумах різних рівнів: Всеукраїнській науково-практичній конференції "Підготовка сімейних лікарів та моделі впровадження сімейної медицини в Україні" (Чернівці, 2005), ІІ зїзді лікарів загальної (сімейної) практики України (Харків, 2005), ХІ конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. (Полтава, 2006), науково-практичній конференції "Університетська клініка сімейної медицини" (Львів, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сімейна медицина в Україні - наукові розробки та практика впровадження" (Київ, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні погляди на безперервний професійний розвиток керівних кадрів охорони здоровя" (Київ, 2007).

Публікації. Основні наукові результати дисертаційного дослідження опубліковано в 12 наукових роботах, у тому числі 7 - у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України для публікацій матеріалів дисертаційних досліджень, 5 - у матеріалах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, 6 розділів, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, містить 21 таблицю, 11 рисунків, 3 додатки, викладена на 132 сторінках. Список використаних джерел складається з 205 найменувань.

Основний зміст роботи

Сучасні погляди на медичну профілактику як основу медичного забезпечення населення. Наведено аналіз вітчизняної та зарубіжної наукової літератури за предметом дослідження, опублікованої протягом останніх 8 років. Аналітичний огляд наукової інформації (понад 200 джерел), підготовлений на основі логіко-інформаційної моделі проблеми, що досліджується, свідчить, питання профілактики набувають все більшого значення.

Проведений аналіз літератури підтверджує актуальність удосконалення організаційних заходів щодо профілактичної діяльності закладів ЗПСМ, необхідність розробки більш ефективних механізмів профілактичної роботи лікарів ЗПСМ.

Програма, матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети дисертаційної роботи шляхом вирішення поставлених завдань було розроблено спеціальну програму, яка забезпечувала можливість одержання досить повної і достовірної інформації для кожного з поставлених завдань з їх поетапним вирішенням.

Дослідження складалося з 6 етапів, кожний з яких, у свою чергу, був перехідним до наступного етапу і вміщував перелік обєктів вивчення, одиниць спостереження, обсягів і методів досліджень. Така багаторівнева структуризація дослідження забезпечувала його системність, оскільки дані кожного попереднього етапу логічно ставали основою для наступного та надавали можливість узагальнення результатів і наукового обґрунтування пропозицій (табл.1).

Джерелами інформації були нормативно-правові документи, офіційна статистична інформація, форми звітної документації закладів ЗПСМ та дані соціологічних досліджень.

Соціологічне дослідження проводилось серед пацієнтів закладів ПМСД, які функціонують на засадах ЗПСМ та серед практикуючих лікарів ЗПСМ.

Аналіз стану організаційно-виконавчої структури профілактичної діяльності. Дані досліджень свідчать, що державна політика у сфері охорони здоровя спрямована на збереження та зміцнення здоровя населення, продовження періоду активного довголіття і тривалості життя людей та передбачає обовязкове застосування профілактичних технологій. Одним із механізмів її реалізації є використання програмно-цільового принципу, що включає розробку державних цільових та комплексних програм охорони здоровя населення.

За нормативно-правовою документацією управління та координація профілактичної діяльності забезпечується Міністерством охорони здоровя України, як головним органом у системі виконавчої влади щодо реалізації державної політики охорони здоровя. МОЗ України з даних питань постійно взаємодіє з іншими міністерствами та центральними органами виконавчої влади України, зокрема з Міністерством фінансів, Міністерством економіки, Міністерством у справах сімї, дітей та молоді, Міністерством освіти і науки України, Академією медичних наук та Академією педагогічних наук України, Державним комітетом України з питань телебачення та радіомовлення тощо.

Заходи щодо забезпечення збереження та зміцнення здоровя, формування здорового способу життя та основні шляхи профілактичної діяльності найбільшою мірою визначені в державних цільових програмах (ДЦП) та комплексних заходах програмного характеру (КЗПХ), що і стало одним із предметів дослідження даної проблеми.

На регіональному рівні виконавцями та координаторами ДЦП та КЗПХ є Міністерство охорони здоровя АР Крим, управління охорони здоровя обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій. До процесу реалізації політики збереження та зміцнення здоровя залучаються науково-дослідні інститути системи МОЗ та АМН України, вищі медичні навчальні заклади та заклади післядипломної медичної освіти, республіканські та обласні профільні центри. Крім того, спеціалізованими профілактичними установами, призначеними забезпечити організаційно-методичну роботу з проблем гігієнічного виховання та оздоровлення населення передбачено Центри здоровя, хоча сьогодні їх мережу скорочено, а структуру суттєво змінено.

Практична реалізація закладених у програмах профілактичних засад відбувається в лікувально-профілактичних установах різних рівнів (обласних, районних).

Відповідно до Концепції розвитку охорони здоровя населення України ключовою фігурою у широкому впроваджені профілактичних технологій обовязково повинен бути лікар ЗПСМ.

Встановлено, що за період з 1992 р. по 2005 р. в галузі реалізовано 13 державних цільових програм та 4 програми комплексних заходів. Станом на 01.01. 2006 р. в Україні продовжувалось виконання 6 державних цільових програм. Нами проаналізовано заходи ДЦП та КЗПХ і виділено серед них 184, що мають профілактичну спрямованість. Встановлено, що серед досліджених програм у восьми частка профілактичних заходів становила до 10%, у семи - до 25%, і лише у восьми більше 25%. В середньому в програмі профілактичне спрямування має 18,4±2,1% серед усіх заходів. Визначено також, що 3 ДЦП та КЗПХ не мають жодного заходу профілактичного спрямування, що є дефектом їх формування.

За параметрами схожості всі 184 виділені профілактичні заходи розділено на 3 компоненти (табл.2), а саме:

1) організація проведення профілактичної діяльності - має 85 заходів, спільних для 18 програм, виконання яких, здебільшого є компетенцією адміністраторів та науковців, а також лікарів загальної мережі практичної охорони здоровя;

2) застосування санітарно-освітніх технологій - 70 заходів, спільних для 18 програм, реалізація яких потребує міжгалузевої взаємодії з залученням фахівців інших міністерств та відомств поряд зі спеціалістами практичної охорони здоровя;

3) своєчасне виявлення захворювань - 29 заходів, спільних для 13 програм, основними виконавцями яких є практичні лікарі, а ключовою фігурою, як було сказано вище, є лікар ЗПСМ.

Кожен з виділених 3-х компонентів в свою чергу складається з декількох розділів, загалом їх 8.

Узагальнені дані свідчать, що в державних цільових програмах заходи профілактичного характеру представлені недостатньо.

Таблиця 2. Характеристика профілактичних заходів ДЦП та КЗПХ (абсолютні величини)

Дослідження профілактичної складової в діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини. Враховуючи роль лікаря ЗПСМ у виконанні профілактичних заходів, проведено дослідження нормативно-правового забезпечення його діяльності щодо можливості використання ним превентивних технологій.

Результати дослідження свідчать, що профілактична робота лікаря ЗПСМ регламентована 2 основними документами: "Примірним положенням про лікаря ЗПСМ", де визначено основні вимоги, норми навантаження, права і обовязки лікаря та "Кваліфікаційною характеристикою лікаря із спеціальності "ЗПСМ", якою затверджено рівень необхідних знань та навичок, у т. ч. з превентивної медицини.

Заходи профілактичного характеру, визначені "Кваліфікаційною характеристикою лікаря із спеціальності "ЗПСМ", згруповано в 4 компоненти, зокрема:

1) організаційно-профілактичний компонент;

2) санітарно-освітній компонент;

3) діагностично-скринінговий компонент;

4) диспансерний компонент.

В результаті аналізу динаміки розвитку закладів ЗПСМ встановлено, що у 2000 р. функціонувало 440 закладів на засадах ЗПСМ, які, в переважній більшості, мали дільниці лікарів ЗПСМ. Однак, за період 2000-2005 років в структурі закладів охорони здоровя відбулась трансформація, яка внесла зміни здебільшого в первинну ланку. Кількість закладів, що працюють на засадах ЗПСМ протягом 5 років зросла в 7 разів з 440 до 3068, з яких близько 85% розташовано у сільській місцевості. Відкрито 1993 амбулаторії ЗПСМ, що становить 65,1% від усіх створених закладів ЗПСМ. Переважна кількість амбулаторій ЗПСМ розташована у сільській місцевості - 95%. В свою чергу, 20% цих установ створено за рахунок реорганізації ФАПів, що обслуговували понад 1000 мешканців. Встановлено таку структуру закладів ПМСД, що надають медичну допомогу на засадах ЗПСМ (рис.1).

За період 2000-2006 рр. чисельність лікарів ЗПСМ зросла в 13 разів і становить 6263 особи або 1,33 на 10 тис. населення.

В результаті дослідження визначено, що кількість населення, яке обслуговується лікарями ЗПСМ, щорічно збільшується: у 2003 р. цей показник становив 11,1%, 2004 р. - 17,5%, 2005 р. - 23,2%, 2006 р. - 28,2%.

Рис.1. Структура закладів ПМСД, що працюють на засадах ЗПСМ (%).

При дослідженні діяльності структур ЗПСМ встановлено, що загальна кількість відвідувань до лікарів ЗПСМ у 2005 р. становила 2,65 на 1 прикріпленого мешканця. В структурі відвідувань частка відвідувань з профілактичною метою залишалася стабільною: 2004 р. - 30,9%, 2005 р. - 30,5%, тобто майже третина всіх відвідувань до лікарів ЗПСМ відбувалася з метою одержання профілактичної медичної послуги, що є основною складовою діяльності закладів ЗПСМ.

З метою визначення нормативних та кваліфікаційних можливостей лікаря ЗПСМ щодо реалізації стратегічних державних напрямків профілактики нами проведено порівняльний аналіз (табл.3) компонентів профілактичного спрямування, що сформовані при дослідженні ДЦП та КЗПХ та "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ".

Таблиця 3. Порівняльний аналіз компонентів профілактичної спрямованості

Примітки: "+" - повністю співпадають; "+/-" - частково співпадають; "-" - не співпадають.

Встановлено, що:

- перший компонент "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ" "Організаційно-профілактичний" повністю відповідає розділу В та частково розділу Б першого компоненту ДЦП та КЗПХ "Організація проведення профілактичної діяльності";

- другий компонент "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ" "Санітарно-освітній" частково відповідає розділам А і Б другого компоненту ДЦП та КЗПХ "Застосування санітарно-освітніх технологій";

- третій компонент "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ" "Діагностично-скринінговий" повністю відповідає розділу А третього компоненту ДЦП та КЗПХ "Своєчасне виявлення захворювань";

- четвертий компонент "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ" "Диспансерний" повністю відповідає розділу Б третього компоненту ДЦП та КЗПХ "Своєчасне виявлення захворювань";

В "Кваліфікаційній характеристиці лікаря із спеціальності "ЗПСМ" немає компонентів, які б відповідали розділу А першого компоненту ДЦП та КЗПХ "Організація проведення профілактичної діяльності" та розділу В другого компоненту ДЦП та КЗПП "Застосування санітарно-освітніх технологій".

Таким чином, положення "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ" передбачають реалізацію шести (трьох повністю, а трьох частково) з восьми розділів профілактичного спрямування, виділених в ДЦП та КЗПХ.

Медико-соціальна характеристика організації профілактичної діяльності в конфігурації "сімейний лікар - пацієнт". Результати аналізу даних соціологічного дослідження пацієнтів, як споживачів профілактичних технологій свідчать, що 80,7±2,0% опитаних зацікавлені в отриманні компетентної інформації щодо збереження та зміцнення здоровя. Встановлено, що основними напрямками профілактичних знань споживачі відзначили отримання інформації щодо попередження виникнення захворювань (52,3±2,5%), рекомендацій з раціонального харчування (41,8±2,5%) та формування здорового способу життя (31,2±2,3%). Також пацієнти хочуть бути поінформовані з питань попередження виникнення рецидивів та ускладнень захворювань (29,6±2,2%). Аналіз результатів анкетування свідчить, що основним джерелом знань щодо зазначених профілактичних аспектів для 74,0±2,2% пацієнтів є лікарі ЗПСМ, крім того 92,3±1,4% готові виконувати поради лікаря щодо збереження та зміцнення здоровя.

За результатами соціологічного дослідження встановлено, що на профілактичну діяльність лікарі ЗПСМ в середньому витрачають 16,5±1,2% робочого часу. За цим критерієм постачальників профілактичних технологій структуровано на 3 групи:

1 група: на профілактичну діяльність витрачається до 15% робочого часу - 58,8±5,2% респондентів;

2 група: на профілактичну діяльність витрачається від 16% до 30% робочого часу - 31,6±4,9% респондентів;

3 група: на профілактичну діяльність витрачається більше 30% робочого часу - 9,3±3,1% респондентів.

Основними профілактичними технологіями, що використовуються лікарями ЗПСМ є санітарно-освітня робота (87,9±1,7%), формування здорового способу життя (81,9±2,1%), протирецидивне лікування (80,2±2,1%) (рис.2).

Рис.2. Спектр профілактичних технологій, які застосовують лікарі ЗПСМ (%).

Серед досліджень, що призначаються лікарями ЗПСМ в якості скринінгових, спрямованих на раннє виявлення захворювань, найчастіше використовують флюорографічне обстеження грудної клітки - 89,0±1,7% опитаних, на другому місці обстеження на виявлення анемії (83,3±2,0%), 70,3±2,4% опитаних проводять обстеження на виявлення артеріальної гіпертензії. Крім того, лікарі обстежують жінок для виявлення новоутворень молочної залози (70,1±2,4%), 33,3±2,5% респондентів призначають обстеження жінок щодо виявлення захворювань шийки матки, а 27,7±2,4% обстеження на визначення рівня холестерину у крові.

При дослідженні у респондентів самооцінки власних знань щодо проведення профілактичних заходів встановлено, що 43,2±2,6% лікарів ЗПСМ не мають достатньої обізнаності з цих аспектів, при цьому всі опитані лікарі ЗПСМ наголосили на необхідності поглиблення існуючих знань з профілактичної роботи. За даними соціологічного дослідження потребують удосконалення та поглиблення знання щодо формування здорового способу життя, профілактики виникнення захворювань, раціонального харчування.

Основні джерела удосконалення професійних знань, в т. ч. і з питань профілактики представлено в табл.4.

Таблиця 4. Зацікавленість лікарів в різних джерелах удосконалення професійних знань

Порівняльний аналіз скринінгових досліджень, що використовувалися лікарями ЗПСМ, з рекомендаціями щодо використання скринінг-тестів, розробленими робочою групою профілактичних програм США (США, 2007 р) свідчить (табл.5), що з 8 досліджень лише 3 мають доказово обґрунтовані рекомендації категорії А (втручання, безумовно, рекомендується, оскільки є надійні докази його позитивного впливу на важливі клінічні результати, а користь від його застосування значно перевищує можливу шкоду) та 1 категорії В (втручання рекомендується, є принаймні один достатній доказ його позитивного впливу на важливі клінічні результати, а користь від його застосування в цілому перевищує можливу шкоду). Інші 4 мають рекомендації категорії І (немає доказів, що дозволяють висловитися за або проти втручання, докази ефективності втручання недостатні, суперечливі або низької якості, а баланс користі та шкоди не може бути визначений).

Таблиця 5. Порівняльна характеристика скринінгових досліджень

Дані, отримані в результаті досліджень, свідчать про недостатню увагу лікарів ЗПСМ до профілактичної діяльності, що потребує удосконалення організаційних заходів та розробки сучасних моделей профілактики.

Обґрунтування та розробка системи і моделі застосування профілактичних технологій в діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини. Враховуючи отримані в результаті дослідження дані, нами обґрунтовано систему організації профілактичної діяльності закладів ЗПСМ.

Метою цієї системи є забезпечення умов для формування здорового способу життя, зміцнення здоровя населення, зниження його захворюваності, інвалідності та смертності шляхом акцентування роботи лікарів первинної ланки охорони здоровя, що працюють на засадах ЗПСМ, на виконанні основних профілактичних складових своєї діяльності.

Структурно-функціональними частинами системи організації профілактичної діяльності в закладах ЗПСМ є субєкт управління, обєкт управління та блок наукового регулювання системи, що включає організацію підготовки лікарів ЗПСМ з питань застосування методів, побудованих на принципах доказової медицини (рис.3).

2

Рис.3. Система організації профілактичної діяльності закладів ЗПСМ.

Новим в цій системі є рекомендація розробки Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини, яка повинна створюватись з урахуванням принципів доказової медицини, а основним виконавцем профілактичних заходів є лікар ЗПСМ. Обґрунтовано та запропоновано основні напрями концепції Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів ЗПСМ.

Оскільки провідну роль в реалізації запропонованої програми відведено фахівцеві первинної ланки, ще одним елементом системи нами обґрунтовано функціональну модель профілактичної діяльності лікаря ЗПСМ (рис.4).

Реалізація профілактичних технологій відбувається за такими основними напрямами:

- формування партнерства лікаря ЗПСМ і пацієнта, побудованого на принципах адекватного інформування та свідомого ставлення до свого здоровя;

- гігієнічне виховання населення щодо усунення та мінімізації факторів ризику захворювань (надмірного вживання алкоголю, тютюнопаління, нераціонального харчування, низької фізичної активності, наркоманії тощо);

- індивідуальні рекомендації підтримки здоровя з урахуванням стану здоровя, психоемоційних характеристик та стилю життя родини;

- впровадження новітніх технологій підтримки здоровя окремих груп населення з особливими потребами;

- застосування скринінгових методів з метою ранньої діагностики захворювань;

- проведення динамічного спостереження за визначеними групами: групами ризику щодо виникнення того чи іншого захворювання тощо;

- проведення профілактичних заходів, спрямованих на попередження виникнення захворювань (профілактичні щеплення при інфекційних захворюваннях), а також їх ускладнень та протирецидивне лікування;

- застосування медичних і соціальних заходів реабілітації.

2

Рис.4. Функціональна модель профілактичної діяльності лікаря ЗПСМ.

Вивчення ефективності застосування профілактичних технологій відбувається за обєктивними показниками діяльності лікаря та за субєктивною оцінкою вивчення задоволеності пацієнтів.

Запропоновано орієнтовний план періодичності та обсягів профілактичних оглядів і заходів, який розрахований на осіб, що вважають себе здоровими.

Таким чином, обґрунтовано головні напрями системи організації профілактичної діяльності закладів ЗПСМ, що може бути реалізована при створенні Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів ЗПСМ.

Розробка Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів ЗПСМ та її реалізація на рівні первинної медико-санітарної допомоги за участю лікаря загальної практики/сімейної медицини зумовить медико-соціальний та економічний ефект, сприятиме покращанню стану здоровя та збільшенню трудових ресурсів.

Висновки

В дисертаційній роботі розвязано актуальне наукове завдання - досліджено особливості сучасних організаційних заходів профілактичної діяльності в медичній галузі, встановлено невирішені проблеми в організації профілактичної роботи закладів первинної медико-санітарної допомоги. Розроблено та науково обґрунтовано систему організації профілактичної діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини, створено концепцію Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/ сімейної медицини, обґрунтовано та розроблено функціональну модель профілактичної діяльності лікаря загальної практики/сімейної медицини.

1. Основні теоретичні та прикладні результати дослідження свідчать про необхідність удосконалення організаційних механізмів та оптимізації профілактичної діяльності структур первинної медико-санітарної допомоги, опрацювання і впровадження сучасних моделей профілактики, підвищення кваліфікації фахівців первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики/сімейної медицини.

2. Встановлено, що у державних цільових програмах не відведено належної ролі профілактичній складовій. Серед досліджених програм у 8 частка профілактичних заходів становила до 10%, у 7 - до 25%, і лише у 8 більше 25%. В середньому в програмі профілактичне спрямування мали 18,4±2,1% серед усіх заходів. Обґрунтовано необхідність формування Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини.

3. Показано, що нормативно-правова регламентація діяльності лікаря ЗПСМ в достатній мірі дозволяє реалізувати профілактичні заходи, визначені державними цільовими програмами. Дослідження взаємозвязків профілактичної тактики державного значення та організації діяльності лікаря ЗПСМ показало, що профілактичні компоненти "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ" відповідають профілактичним компонентам, виділеним в державних цільових програмах та комплексних заходах програмного характеру за такими основними напрямами: організаційні заходи щодо проведення профілактичної діяльності, освітні заходи з формування здорового способу життя та збереження і зміцнення здоровя, діагностичні заходи щодо своєчасного виявлення захворювань, попередження їх ускладнень.

4. Виявлено позитивні тенденції розвитку загальної практики/сімейної медицини протягом 2000-2006 років. Так, зокрема, встановлено збільшення мережі закладів в 7 разів, кількості лікарів загальної практики/сімейної медицини в 13 разів. Визначено зростання питомої ваги населення, якому надається допомога у закладах первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики/сімейної медицини (2003 р. - 11,1%; 2006 р. - 28,2%).

5. На підставі результатів соціологічного дослідженням встановлено, що населення зацікавлене в отриманні даних щодо збереження та зміцнення здоровя. Визначено, що компетентної інформації з цих питань потребує 80,7±2,0% пацієнтів (споживачів профілактичних технологій), основними напрямками профілактичних знань споживачі відзначили інформацію щодо попередження виникнення захворювань (52,3±2,5%), рекомендації з раціонального харчування (41,8±2,5%) та формування здорового способу життя (31,2±2,3%). Крім того, 74,0±2,2% респондентів для її отримання звертаються до лікаря ЗПСМ, а 92,3±1,4% готові виконувати поради лікаря щодо збереження та зміцнення здоровя, що є резервом його покращання.

6. Виявлено недостатню увагу лікарів ЗПСМ під час проведення профілактичної діяльності. Серед респондентів 58,8±5,2% витрачають на профілактичну діяльність до 15% робочого часу, 31,6±4,9% - від 16% до 30% робочого часу і лише 9,3±3,1% більше 30% робочого часу. В середньому лікарі ЗПСМ приділять виконанню профілактичних заходів 16,5±1,2% робочого часу. Крім того, відмічено недостатнє застосування лікарями ЗПСМ скринінгових досліджень: обстеження жінок щодо виявлення захворювань шийки матки призначають 33,3±2,5% респондентів, а обстеження на визначення рівня холестерину у крові лише 27,7±2,4%.

7. Визначено, що скринінгові дослідження, які застосовуються лікарями ЗПСМ мають недостатню обґрунтованість з позицій доказової медицини. З 8 вивчених скринінгових досліджень лише 4 мають надійні докази їх позитивного впливу на клінічні результати, а користь їх застосування значно перевищує можливу шкоду (дослідження на виявлення артеріальної гіпертензії, обстеження жінок для виявлення новоутворень молочної залози та раннього виявлення захворювань шийки матки, обстеження на визначення рівня холестерину в крові). Для інших 4 - докази ефективності втручання недостатні або суперечливі, а баланс користі та шкоди не може бути визначений.

8. Обґрунтовано та розроблено систему організації профілактичної діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини, складовими частинами якої запропоновано ввести Державну цільову програму формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини та функціональну модель профілактичної діяльності лікаря ЗПСМ. Запропоновано основні положення концепції Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини.

9. Обґрунтовано та розроблено функціональну модель профілактичної діяльності лікаря загальної практики/сімейної медицини. Основними елементами моделі є формування партнерства лікаря ЗПСМ і пацієнта, побудованого на принципах адекватного інформування та свідомого ставлення до свого здоровя; гігієнічне виховання населення з питань формування здорового способу життя; індивідуальні рекомендації підтримки здоровя з урахуванням стану здоровя, психоемоційних характеристик та стилю життя родини; застосування скринінгових методів ранньої діагностики захворювань, а також контроль ефективності проведення профілактичної роботи.

Практичні рекомендації

1. Міністерству охорони здоровя України:

1.1 Використати обґрунтовані концептуальні підходи для розробки Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини.

1.2 Підготувати зміни до "Кваліфікаційної характеристики лікаря зі спеціальності "ЗПСМ", які передбачають загальні та спеціальні знання щодо профілактичних заходів, сформованих на принципах доказової медицини.

2. Управлінням охорони здоровя місцевих органів виконавчої влади:

2.1 Періодично проводити соціологічні дослідження серед пацієнтів закладів ПМСД з питань проведення профілактики та визначення їх нагальних потреб профілактичного спрямування.

2.2 Використовувати в роботі розроблену функціональну модель профілактичної діяльності лікаря загальної практики/сімейної медицини.

3. Вищим медичним навчальним закладам І-IV рівнів акредитації:

3.1 Використати результати дисертаційного дослідження при розробці навчального модуля з організації профілактичної роботи зі спеціальності ЗПСМ та рекомендувати його до навчальної програми підготовки фахівців ЗПСМ.

Список опублікованих праць за темою дисертації

У періодичних фахових виданнях, затверджених ВАК України:

(* - особистий внесок здобувача)

1. Горбань Є.М. Наукові та організаційні підходи до прогнозу розвитку сімейної медицини в Україні / Є.М. Горбань, Є. Є. Латишев, В.М. Михальчук, Н.В. Марчук // Охорона здоровя України. - 2004. - №1. - С.17-21. (* аналіз стану впровадження сімейної медицини в систему охорони здоровя України, підготовка матеріалів до публікації).

2. Горбань Є.М. За сімейним лікарем майбутнє системи охорони здоровя України / Є.М. Горбань, Є. Є. Латишев, Н.В. Марчук // Одеський медичний журнал. - 2004. - №3. - С.4-7. (* аналіз вітчизняних літературних джерел щодо розвитку сімейної медицини).

3. Марчук Н.В. Сучасні підходи до системи профілактики у спектрі сімейної медицини / Н.В. Марчук // Буковинський медичний вісник. - 2005. - Т.9, №3. - С.154-157.

4. Марчук Н.В. Деякі аспекти організації профілактичної діяльності лікаря загальної (сімейної) практики / Н.В. Марчук // Охорона здоровя України. - 2005. - №1-2. - С.87-91.

5. Москаленко В.Ф. Організаційні основи профілактичної діяльності сімейного лікаря (за результатами соціологічного дослідження) / В.Ф. Москаленко, Б.О. Ледощук, Є. Є. Латишев, Н.В. Марчук // Охорона здоровя України. - 2005. - №3. - С.8-12. (* розробка анкет соціологічного дослідження, збір та статистична обробка матеріалу, підготовка матеріалів до публікації).

6. Ринда Ф.П. Модель надання профілактичної допомоги населенню на рівні ПМСД / Ф.П. Ринда, Н.В. Марчук // Охорона здоровя України. - 2005.

- №4. - С.63-66. (* розробка елементів моделі надання профілактичної допомоги, підготовка матеріалів до публікації).

7. Москаленко В.Ф. Сімейний лікар - провідник стратегічного завдання галузі щодо збереження здоровя населення / В.Ф. Москаленко, А.Р. Уваренко, Є. Є. Латишев, Н.В. Марчук // Охорона здоровя України. - 2006. - №1-2. - С.41-46. (* вивчення та аналіз профілактичних аспектів державних цільових програм в системі охорони здоровя та профілактичних складових "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "загальна практика/сімейна медицина", підготовка матеріалів до публікації).

В інших виданнях:

1. Марчук Н.В. Профілактична спрямованість - провідний принцип сімейної медицини / Н.В. Марчук // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції "Підготовка сімейних лікарів та моделі впровадження сімейної медицини в Україні". - Чернівці, 2005. - С.96-97.

2. Латишев Є. Є. Підходи до управління структурними перетвореннями в первинній ланці охорони здоровя / Є. Є. Латишев, В.М. Михальчук, Н.В. Марчук, М.М. Пугач, І.М. Майорова // Матеріали ІІ зїзду лікарів загальної (сімейної) практики України. - Харків, 2005. - С.32.

3. Марчук Н.В. Оптимізація системи профілактики - основа діяльності сімейного лікаря / Н.В. Марчук, А.Р. Уваренко // Тези доповідей ХІ конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. - Полтава, 2006. - С.90-91.

4. Марчук Н.В. Роль сімейного лікаря в реалізації вітчизняної стратегії збереження здоровя / Н.В. Марчук // Сімейна медицина. - 2006. - №4: Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції "Сімейна медицина в Україні: наукові розробки та практика впровадження". - Київ, 2006. - С.11.

5. Марчук Н.В. Соціологічне дослідження організації профілактичної роботи сімейного лікаря / Н.В. Марчук // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю "Сучасні погляди на безперервний професійний розвиток керівних кадрів охорони здоровя". - Київ, 2007. - С.55-61.

Анотація

Марчук Н.В. Обґрунтування та розробка системи організації профілактичної діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини.

- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соціальна медицина. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена обґрунтуванню напрямів удосконалення профілактичної діяльності в закладах первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики/сімейної медицини.

В роботі досліджено особливості сучасної організації та здійснення профілактичної діяльності в умовах реалізації цільових програм охорони здоровя. Виявлено тенденції розвитку загальної практики/сімейної медицини. Проведено соціологічне опитування лікарів та населення.

Розроблено та науково обґрунтовано систему організації профілактичної діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини, визначено роль лікаря загальної практики/сімейної медицини, як основного виконавця профілактичних технологій на рівні первинної медико-санітарної допомоги. Обґрунтовано необхідність створення Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини та запропоновано її концепцію. Розроблено функціональну модель профілактичної діяльності лікаря загальної практики/сімейної медицини.

Ключові слова: система організації, профілактика, профілактичні технології, лікар загальної практики/сімейної медицини.

Аннотация

Марчук Н.В. Обоснование и разработка системы организации профилактической деятельности учреждений общей практики/семейной медицины. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена обоснованию направлений усовершенствования профилактической деятельности в учреждениях первичной медико-санитарной помощи на принципах общей практики/семейной медицины.

В работе исследованы особенности современной организации и осуществления профилактической деятельности при реализации целевых программ здравоохранения.

Проанализированы мероприятия государственных целевых программ и программ комплексного характера, выделены среди них те, которые имеют профилактический характер. Установлено, что в среднем доля профилактических мероприятий составляет 18,4±2,1% среди всех мероприятий.

Учитывая роль врача общей практики/семейной медицины в выполнении профилактических мероприятий, нами проведено исследование нормативно-правового обеспечения его деятельности относительно возможности выполнения им превентивных технологий.

Проанализирована динамика развития учреждений общей практики/ семейной медицины, установлено, что за период 2000-2006 гг. в структуре учреждений здравоохранения состоялась трансформация, изменившая преимущественно первичное звено. Количество учреждений, работающих на принципах общей практики/семейной медицины, выросло в 7 раз, численность врачей общей практики/семейной медицины - в 13 раз. В результате исследования определено, что количество населения, обслуживающееся врачами общей практики/семейной медицины, ежегодно увеличивается: с 11,1% в 2003 г. до 28,2% в 2006 г.

С целью определения нормативных и квалификационных возможностей врача общей практики/семейной медицины по реализации стратегических государственных направлений профилактики нами проведен сравнительный анализ компонентов профилактического направления, сформированных в исследовании государственных целевых программ и комплексных мероприятий программного характера и "Квалификационной характеристики врача по специальности "общая практика/семейная медицина". В результате анализа установлены нормативные и квалификационные возможности врача общей практики/семейной медицины по реализации профилактических составляющих государственных программ.

Проведен социологический опрос пациентов как потребителей профилактических технологий, в результате которого установлены заинтересованность населения в получении компетентной информации по сохранению и укреплению здоровья (80,7±2,0% опрошенных). Установлено, что основными разделами профилактических знаний потребители отметили получение информации относительно предупреждения возникновения заболеваний (52,3±2,5%), рекомендаций по рациональному питанию (41,8±2,5%) и формированию здорового образа жизни (31,2±2,3%). Также пациенты хотят быть информированы по вопросам предупреждения возникновения рецидивов и осложнений заболеваний (29,6±2,2%). Анализ результатов анкетирования свидетельствует, что основным источником знаний по профилактическим аспектам для 74,0±2,2% пациентов является совет врача общей практики/семейной медицины.

Результаты социологического исследования врачей общей практики/ семейной медицины свидетельствуют о недостаточном внимании к проведению профилактической деятельности. В среднем врачи тратят на нее 16,5±1,2% рабочего времени. При самооценке собственных знаний по основным профилактическим аспектам 43,2±2,6% опрошенных врачей признали их недостаточными, а необходимость усовершенствования по этим вопросам выразили все опрошенные врачи.

Проведен сравнительный анализ скрининговых исследований, использующихся врачами общей практики/семейной медицины с аналогичными исследованиями, разработанными рабочей группой профилактических программ США. Результаты анализа показывают, что из восьми исследований лишь три относятся к категории А (вмешательство безусловно рекомендуется, поскольку есть надежные доказательства его позитивного влияния на важные клинические результаты, а польза от его применения значительно превышает возможный вред) и одно к категории В (вмешательство рекомендуется, есть по крайней мере одно достаточное доказательство его позитивного влияния на важные клинические результаты, а польза от его применения в целом превышает возможный вред), то есть имеют положительные оценки относительно необходимости их использования.

На основе полученных результатов обоснована и разработана система организации профилактической деятельности учреждений общей практики/ семейной медицины с использованием принципов системного подхода. Обоснована необходимость создания Государственной целевой программы формирования здорового образа жизни и профилактики заболеваний в деятельности учреждений общей практики/семейной медицины, предложена ее концепция. Разработана функциональная модель профилактической деятельности врача общей практики/семейной медицины.

Ключевые слова: система организации, профилактика, профилактические технологии, врач общей практики/семейной медицины.

Summary

Marchuk N. V. Substantiation and development of preventive activities system in the general practice/family medicine facilities. - Manuscript.

Dissertation for the candidate of medical sciences degree in specialty 14.02.03 - social medicine. - National O.O. Bogomolets Medical University of the Ministry of Health Ukraine, Kyiv, 2008.

Thesis is devoted to substantiation of the trends of preventive activities improvement in the services of primary medical care basing on the principles of general practice/family medicine.

The peculiarities of preventive activities contemporary organization and implementation were investigated. The unsolved problems of preventive activities and specifics of its organization under the circumstances of public health system rebuilding on the basis of realization of program-targeted principle were determined. The common trends of the development of general practice/family medicine have been studied. The sociological interview of both physicians of general practice/family medicine and population was performed.

System of organization of prevention activities in primary medical care that bases on principles of general practice/family medicine in the system of public health has been developed and scientifically substantiated. The role and place of the general practice/family medicine physician as the provider main of preventive technologies at the level of primary medical care was determined. The necessity of development of state targeted program of healthy life style promotion and diseases prevention activities of general practice/family medicine services has been substantiated, conceptional steps towards its development and its main content were proposed. The functional model of these prevention activities services has been developed.

Key words: the system of organization, prevention, preventive technologies, general practitioner, family physician.