2

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ

„УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ”

ГУДАРЯН Олександр Олександрович

УДК: 616.314.17-084:616.379-008.64

ОБҐРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ ПРИ ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ 2 ТИПУ

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Полтава -2008

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки практично у всіх країнах світу відмічається неухильний ріст захворюваності і розповсюдженості цукрового діабету, що дозволило іноземним авторам кваліфікувати ці процеси як нову епідемію неінфекційного характеру кінця ХХ початку ХХІ століття - епідемію діабету. Згідно з оцінкою експертів Всесвітньої Організації Охорони Здоровя, якщо в даний момент в світі налічується 160 млн. хворих на цукровий діабет, що складає 2-3% від всього населення планети, то до 2025 року їх кількість досягне 330 млн. чоловік. Не менш гостро стоїть ця проблема і в Україні, де також відмічається приріст патології, при цьому близько 70% хворих знаходяться в стані хронічної декомпенсації цукрового діабету, незалежно від його типу (Аmerican Diabet Association, 1997; Brian L., 2000).

Широке розповсюдження запальних захворювань пародонту і збільшення питомої ваги прогресуючих варіантів перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет ставить проблему діагностики і лікування цієї патології в число найбільш актуальних (Еловикова Т.М,1989).

Численні наукові дані, що представлені в роботах багатьох авторів, дозволяють констатувати, що при цукровому діабеті має місце зрив адаптації основних функціональних систем, що складають основу для формування супутніх патологічних станів в організмі. Наукові досягнення, одержані в експериментальних та клінічних дослідженнях підтвердили, що при цукровому діабеті розвивається низка метаболічних, судинних порушень та імунологічних реакцій, у результаті яких збільшується перебіг цілого ряду захворювань (Еловикова Т.М,1989; Варшавский И.М., 1995; Лемецкая Т.И., 1997).

Між тим, численні клінічні, мікробіологічні, патобіохімічні і імунологічні аспекти виникнення і розвитку генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет, особливо 2 типу, залишаються і до теперішнього часу практично не вивченими.

З нашого погляду, важливим моментом, здатним внести ясніть у вирішення цієї проблеми, можуть бути поглиблені і розширені комплексні дослідження основних складових етіології і патогенезу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу: бактеріальної інвазії тканин пародонтального комплексу, стану клітинного і гуморального імунітету, у тому числі і цитокінового профілю, ліпідного обміну, рівня метаболізму кісткової тканини та її ремоделювання.

Новий погляд на характер цих змін, до всього ж, буде сприяти і створенню концептуальних схем патогенезу різних варіантів клінічного прояву захворювання, розробці оптимальних і ефективних методів лікування генералізованого пародонтиту у даного контингенту хворих.

Розгляд патогенезу генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, з позицій багатофакторності пускових або піддержуючих механізмів у прогресуванні захворювання, потребує подальшого уточнення, які системні маркери можуть слугувати в якості продикторів і критеріїв тяжкості патологічного процесу в пародонті.

З позицій концепції „системності” даного захворювання викликає інтерес вивчення ефективності диференційованого включення в комплексну терапію генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу різних медикаментозних і немедикаментозних засобів (озонотерапія, лазеротерапія). Представляється перспективним встановити можливість удосконалення стоматологічного лікування за рахунок застосування загальної антибактеріальної терапії, нових імунокорегуючих препаратів (поліоксідоний, реаферон), медикаментозних препаратів, які усувають дисліпідемію (симвастин, флувастин), що сприяють нормалізації метаболізму кісткової тканини та її ремоделювання (Кальцій-Д₃ Нікомед, альфакальцидол, остеогенон).

Все зазначене вище визначає актуальність вибраної теми і своєчасність її розробки.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Враховуючи актуальність теми і доцільність подальшого рішення проблем пародонтології, обраний напрямок є основним фрагментом наукових тем кафедр терапевтичної стоматології і дитячої стоматології та стоматології інтернів Дніпропетровської державної медичної академії: „Розробка й удосконалення методів діагностики та етіопатогенетичного лікування запальних захворювань пародонту, карієсу зубів і його ускладнень” (державний реєстраційний № 0100U002316) та „Клініко-патогенетичні субтипи генералізованого пародонтиту і методи їх профілактики та лікування” (державний реєстраційний № 0106U012180).

Автор був безпосереднім виконавцем фрагментів запланованих науково-дослідних робіт.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на різні типи клінічного перебігу генералізованого пародонтиту на тлі цукрового діабету 2 типу шляхом диференційованої корекції мікробіоценозу пародонтального комплексу, імунологічних, дисліпідемічних порушень і процесів ремоделювання кісткової тканини.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні завдання:

1. Дослідити характер клініко-рентгенологічного прояву генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу в залежності від тяжкості основного захворювання.

2. Вивчити частоту і характеристику дисбіозу пародонтального комплексу етіологічно причетного до формування різних типів клінічного перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу.

3. Визначити клінічну і патогенетичну значимість вивчення показників субпопуляційного складу лімфоцитів периферичної крові, цитостатичної активності NK-клітин, клітин, які несуть маркери адгезії (СД₅₄⁺, СД₁₁₆⁺) та апоптозу (СД₉₅⁺), імуноглобулінів і фагоцитарної активності нейтрофілів крові у хворих різними типами клінічного перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу.

4. Виявити клініко-патогенетичне значення характеру продукції прозапальних цитокінів (ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-б) і протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10) у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу.

5. Вивчити особливості метаболізму та ремоделювання кісткової тканини у хворих різними клінічними типами генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу.

6. Охарактеризувати параметри ліпідного спектру сироватки крові у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу.

7. Розробити науково-обґрунтовану концептуальну схему етіотропної і патогенетичної комплексної терапії хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу, визначити її ефективність у найближчі та віддалені строки.

8. Визначити можливість застосування показників концентрації ІЛ-1в у нестимульованій слині і міжклітинної молекули адгезії sICAM для оцінки генералізації запально-деструктивного процесу та прогнозування ефективності комплексної терапії генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу.

Обєкт дослідження - клініко-патогенетичні особливості перебігу генерализованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу.

Предмет дослідження - эфективність застосування розроблених, етіопатогенетично обгрунтованих, лікувальних комплексів генерализованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу.

Методи дослідження - клінічні, рентгенологічні, мікробіологічні, біохімічні та імунологічні - для визначення стоматологічного статусу, стану тканин пародонта, структури кісткової тканини альвеолярних відростків, процесів кісткового метаболізму і процесів ремоделювання, імунологічного статусу та оцінки ефективності безпосередніх і віддалених результатів лікування генералізованого пародонтиту; статистичні - для аналізу одержаних результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлені клініко-лабораторні особливості перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу.

Показано, що запально-деструктивний процес у пародонті, асоційований цукровим діабетом 2 типу, характеризується клінічною неоднорідністю та представлений латентним і прогресуючим типами клінічного прояву.

Встановлена залежність клінічного перебігу захворювання від ступеня компенсації вуглеводного обміну тільки у хворих з компенсованою та декомпенсованою формами цукрового діабету 2 типу.

Вперше визначений спектр можливих збудників, а також частота їх висівання при різних клінічних типах генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу.

Одержані нові дані про особливості стану клітинного, гуморального імунітету, цитокінового статусу, рівня імуноглобулінів, функціонування фагоцитуючих клітин у хворих з різними типами клінічного прояву генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, уточнена їх роль у формуванні латентно-перебігаючого і прогресуючого типів захворювання.

Встановлено, що перебіг генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу супроводжується дисліпідемічними розладами, які зростають більшою мірою при прогресуючому перебізі запально-деструктивного процесу в пародонтальному комплексі.

Новими є дані про стан метаболізму кісткової тканини та її ремоделювання при різних типах перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу: латентний перебіг захворювання поєднується з виявленою інтенсифікацією процесів резорбції в кісткових структурах пародонту на тлі незміненого кісткоутворення, при прогресуючому - встановлено як підвищення рівня резорбтивного процесу, так і пригнічення кісткової регенерації.

Вперше розроблені концептуальні схеми етіотропного і патогенетичного лікування генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу. Пріоритетними є дані про те, що застосування патогенетично обґрунтованого лікування, спрямованого на корекцію змінених ланок імунітету, призводить до нормалізації функціонування імунної системи і реактивності організму в цілому, до успішної санації пародонтального комплексу від основних етіологічних чинників захворювання.

Обґрунтовано застосування в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу препаратів остеотропної дії та ліквідуючих дисліпідемію.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені клінічні особливості генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, визначені типи його перебігу. Встановлено звязок клінічного прояву запально-деструктивного процесу з тяжкістю ЦД 2 типу, змінами імунологічного гомеостазу і мікробіоценозу пародонтального комплексу, станом метаболізму кісткової тканини і ліпідного спектру сироватки крові. Доведена доцільність дослідження перелічених лабораторних показників.

Застосування одержаних даних дозволило виявити фактори несприятливого (прогресуючого) генералізованого пародонтиту, що має важливе прогностичне значення.

На основі результатів власних досліджень розроблені концептуальні схеми етіотропної і патогенетичної комплексної терапії хворих на різні типи клінічного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу, застосування яких дозволяє покращити ефективність лікувальних заходів, знизити відсоток безуспішного лікування, скоротити строки лікування, отримати у більшості осіб довготривалої ремісії (клініко-рентгенологічної стабілізації стану пародонту). Застосування методів доказової медицини і рандомізованого підходу дозволяє достовірно оцінити ефективність запропонованих схем лікування.

Обґрунтована можливість підвищення якості діагностики різних типів клінічного перебігу генералізованого пародонтиту, а також оцінки ефективності лікування та прогнозу захворювання на основі визначення рівня продукції ІЛ-1в та параметрів міжклітинної молекули адгезії sICAM-1 (СД₅₄⁺) у сироватці крові.

Результати дослідження упроваджені в клінічну практику стоматологічних закладів України: обласну стоматологічну консультативну поліклініку м. Дніпропетровська, стоматологічну поліклініку №1 м. Кривого Рогу, стоматологічну поліклініку № 7 м. Харкова, стоматологічну поліклініку Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького, стоматологічну поліклініку №1 м. Львова, стоматологічну поліклініку №3 м. Львова, на кафедрі терапевтичної стоматології і стоматології інтернів Дніпропетровської державної медичної академії, на кафедрі стоматології ФПО Дніпропетровської державної медичної академії, м. Кривий Ріг, на кафедрі терапевтичної стоматології Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького, на кафедрі стоматології Львівського медичного інституту, на кафедрі терапевтичної стоматології та на кафедрі стоматології Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням, виконана на базі кафедри терапевтичної стоматології та стоматології інтернів (зав. каф. - д.мед.н., професор А.В. Самойленко), центральної науково-дослідної лабораторії (завідувач - д.мед.н., професор О.Л. Дроздов) і медичного діагностичного центра Дніпропетровської державної медичної академії (завідуюча - О.В. Братусь).

Здобувачем самостійно проведені оцінка актуальності і сучасного стану вивчення проблеми, обґрунтовано напрямок, сформульовані мета та завдання дослідження. Автором також виконано набір контингенту, проведено основний обєм клініко-лабораторних досліджень, профілактичні та лікувальні заходи, сформульовані всі положення, висновки, практичні рекомендації, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення і написання дисертації.

Лабораторні дослідження виконані разом зі співробітниками центральної науково-дослідної лабораторії (завідувач - д.мед.н., професор О.Л. Дроздов) та медичного діагностичного центру Дніпропетровської державної медичної академії (завідуюча - О.В. Братусь).

Результати дослідження опубліковані автором у статтях, викладені в доповідях на зїздах і конференціях. Внесок автора в сумісних наукових публікаціях є приоритетним. Ідеї та наробітки належать авторові.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладені і обговорені на науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю стоматологічного факультету Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2003), на науково-практичній конференції „Сучасні принципи діагностики і лікування в стоматології та щелепно-лицевій хірургії”, присвяченій 25-річчю стоматологічного факультету Харківського державного медичного університету (Харків, 2003), на міжнародній науково-практичній конференції „Сучасні проблеми терапевтичної стоматології”, присвяченій памяті професора М.А.Кодоли та 40-річчю кафедри терапевтичної стоматології Інституту стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (Київ, 2004), на II зїзді Асоціації стоматологів України (Київ, 2005), на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії”, присвяченій 25-річчю кафедри стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицьової хірургії і імплантології та 65-річчю професора В.І.Куцевляка (Харків, 2006), на науково-практичній конференції „Актуальні проблеми клінічної пародонтології” (Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 27 наукових робіт, з них 20 - у виданнях, ліцензованих ВАК України (8 самостійно), 6 тез конференцій і зїзду, отримано деклараційний патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 281 сторінці компютерного тексту і складається з переліку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, загальної характеристики хворих та методів досліджень, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 361 джерело, з яких 145 джерел латиницею. Фактичні дані наведені у 36 таблицях, робота проілюстрована 14 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкти та методи дослідження. Результати роботи ґрунтуються на досліджені 152 хворих на цукровий діабет 2 типу, у яких діагностовано генералізований пародонтит: 48 (31,6%) чоловіків і 104 (68,4%) жінок, віком від 22 до 52 років, у середньому (M±SD) 39,8±6,1 років. Контрольну групу склали 24 практично здорових донорів крові. Групу порівняння склали 29 хворих на генералізований пародонтит без супутньої загальносоматичної патології.

Різниця всередині груп як між чоловіками і жінками, так і за віком, і різниця між групами здорових і пацієнтів були статистично недостовірними (р 0,05).

Діагноз цукрового діабету і його ступінь тяжкості встановлювався лікарями-ендокринологами ендокринологічного центру Дніпропетровської області.

Діагностика цукрового діабету здійснювалась ендокринологом на основі анамнезу, клінічного обстеження хворих, результатів визначення рівня глюкози, базального інсуліну в крові, відношення глюкоза / інсулін натщесерце.

За ступенем компенсації цукрового діабету, в залежності від рівня глікозірованого гемоглобіну (Hb Al), всі хворі були розділені на три групи: хворі з компенсованим цукровим діабетом (Hb Al < 8,5%) (41 особа), з субкомпенсованим цукровим діабетом 2 типу (Hb Al < 8,5% < 10,0%) (41 особа) та з декомпенсованим цукровим діабетом 2 типу (Hb Al 10,0%) (40 осіб).

Тривалість захворювання на цукровий діабет не перевищувала 10 років. Найбільшу групу склали пацієнти з тривалістю захворювання на цукровий діабет від 5 до 10 років (79,6% - 121 особа).

Діагностику захворювання пародонту обстежуваних груп хворих проводили у відповідності з робочою класифікацією захворювань пародонту (Данилевський М.Ф., 1990).

Діагноз “Генералізований пародонтит” у хворих на цукровий діабет 2 типу встановлювався на основі загальноприйнятих клінічних та рентгенологічних досліджень: I ступінь тяжкості захворювання діагностовано у 33 (21,7%) хворих, II ступінь тяжкості - у 84 (55,3%), III ступінь тяжкості - у 35 (23,0%); у групі співставлення відповідно: у 6 (20,7%); у 15 (51,7%) та у 8 (27,6%) хворих.

У відповідності з поставленою метою та завданнями дослідження хворі на генералізований пародонтит були розділені на 2 групи: з латентним перебігом захворювання 76 (50%) хворих, з прогресуючим - 76 (50%). Латентним перебігом генералізованого пародонтиту вважають такий прояв захворювання, в анамнезі якого не було достовірних даних про загострення запального процесу в ясенних тканинах протягом 3-5 років. При прогресуючому генералізованому пародонтиті спостерігається первинне чередування хронічного прояву патологічного процесу в пародонті та його загострення, останнє супроводжувалось швидким прогресуванням деструктивних проявів у кісткових структурах альвеолярних відростків.

Для оцінки стану тканин пародонту використовувались загальноприйняті клінічні методи досліджень: проба Шиллера-Писарєва, індекси гігієни Green-Vermillion, кровоточивості за Mьllemann, РМА, ПІ (Леус П.А., 1990).

Стан кісткової альвеолярної тканини оцінювали за ортопантомограмами та, за необхідністю, з допомогою внутрішньо-ротових прицільних рентгенограм з наступним обчислюванням індексу активності процесів остеопорозу (Мащенко І.С., Самойленко А.В., 2002).

Для бактеріологічного дослідження набір матеріалу з пародонтальних кишень пацієнтів проводили вранці, натщесерце, до чищення зубів за допомогою стерильного наконечника мікропіпетки.

Бактеріологічне дослідження проводилось з метою виділення чистих культур мікроорганізмів і їх ідентифікації у відповідності із загальноприйнятими мікробіологічними методиками, відповідно визначнику бактерій Берджі (1994).

При проведені бактеріологічного дослідження ураховували: 1) загальну кількість мікроорганізмів; 2) стрептококи; 3) стафілококи; 4) дріжджеподібні гриби; 5) лактобактерії; 6) P. gingivalis; 7) A. actinomicetemcommitans; 8) P. intermedia.

Для швидкої і точної ідентифікації P. intermedia, P. gingivalis і A. actinomicetemcommitans застосовували полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) з використанням ДНК-зондів і зворотної ДНК-гібридизації з генетичними маркерами перелічених видів (тест-система Micro-Dent^®, Німеччина). Перевагою даною методики є не тільки висока специфічність і швидкість одержаних результатів (декілька годин), а й відсутність необхідності застосування живих мікробів.

Для визначення чутливості основних мікроорганізмів пародонтальної кишені до антибактеріальних препаратів застосовували метод паперових дисків і метод дифузії в агар на живильне середовище.

Біологічними субстратами для імунологічних досліджень була слина та сироватка крові, які отримували натщесерце до проведення гігієнічних заходів порожнини рота.

У периферичній крові проводилось вивчення показників клітинного імунітету: визначення кількості імунокомпетентних клітин Т-лімфоцитів (СД₃⁺), їх головних імунокореляторних субпопуляцій Т-хелперів (СД₄⁺) і Т-супресорів (СД₈⁺), відносну кількість В-лімфоцитів (СД₂₀⁺), NK- клітин (СД₁₆⁺) експрес-методом з використанням комплементзвязуючих МкАТ („Сорбент”, Москва, Росія) (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1996).

Імунорегуляторний індекс обчислювали за відношенням Т-хелпери (%) до Т-супресорів (%).

Експресію адгезивних молекул, що забезпечують адгезію нейтрофілів і моноцитів до ендотеліальних клітин визначали за допомогою МкАТ до СД₅₄⁺ і СД₁₁₆⁺, готовність клітин до апоптозу за допомогою МкАТ СД₉₅⁺ - клітин (експресуючих FAS-антитіл).

Функціональну активність клітинної ланки імунітету оцінювали за кількістю клітин, експресуючих на поверхні рецептор до ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, б-фактору некрозу пухлини (б-ФНП) визначали у венозній крові хворих імуноферментним методом з використанням тест-систем (ООО „Протеиновый контур”, „Цитокин”, Санкт-Петербург, Росія) за інструкцією виробника. В якості нормативних даних були використані дані, представлені розробниками тест-систем. Результати імуноферментного аналізу реєструвались на біохімічному аналізаторі „Humma-Laser-2000” (Німеччина).

Фагоцитарну активність нейтрофілів крові визначали з застосуванням живої культури Staphyl. aureus. Встановлювали відсоток фагоцитарних клітин, фагоцитарне число і фагоцитарний індекс (Маянский А.М., Маянский Д.М., 1989).

Гуморальну ланку імунітету оцінювали за відносним і абсолютним вмістом В-лімфоцитів (СД₂₀⁺ - клітин) у венозній крові, концентрації SIgA та імуноглобулінів G і M у змішаній нестимульованій слині методом радіальної імунодифузії в гелі (Manchini G., 1965), а також за сироватковим рівнем низькомолекулярних імунних комплексів (Хаитов Р.М. и соавт., 1995).

Вміст загального ХС і тригліцеридів в сироватці крові визначали ферментним методом за допомогою комбінованих діагностичних наборів фірми „Human” (Німеччина).

Вміст ХС ЛПВЩ у сироватці крові визначали так, як і загальний ХС у супернатанті після осадження із сироватки апоВ-вміщуючих атерогенних ліпопротеїнів (ЛПНЩ і ЛПДНЩ) сумішшю 12 mM фосфовольфрамату натрію і 0,5 mM MgCl₂ (1,1 mM фосфовольфрамату натрію і mM MgCl₂ кінцевої концентрації).

Рівень ХС ЛПНЩ у сироватці крові обчислювали за формулою Friedwald еt.al: (1991) ХС ЛПНЩ = ХС - (ТГ: 5 + ХС ЛПВЩ). Дослідження ліпідного спектру сироватки крові проводили сумісно з лікарями-лаборантами Центральної науково-дослідної лабораторії Дніпропетровської державної медичної академії (завідувач - д.мед.н., професор О.Л.Дроздов).

Концентрацію глюкози в сироватці крові натщесерце і через 120 хвилин після прийому пробного сніданку (енергетичного еквіваленту 75г глюкози) визначали глюкозооксидазним методом по кінцевій точці на автоаналізаторі „Humma-Laser-2000” (Німеччина), за допомогою діагностичних наборів Діаком Глюкоза ГО 200 (ЗАО „Диаком ВНЦМДЛ”, Москва, Росія) (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998).

Рівень імунореактивного інсуліну в сироватці крові визначали натщесерце і через 120 хвилин після прийому пробного сніданку за допомогою стандартних радіо- імунологічних наборів (Інститут біохімії АН Білорусі „Рио-Инс-ПГ-125”).

Визначення концентрації глікозованого гемоглобіну проводилось методом афінної хроматографії високого тиску на автоматичному аналізаторі для визначення глікозованого гемоглобіну за допомогою наборів фірми „Human” (Німеччина).

Показники кальцій-фосфатного обміну оцінювали за концентрацією кальцію і неорганічного фосфору в сироватці ясенної крові, а також за рівнем їх екскреції в ранковій порції сечі, натщесерце, по відношенню до екскреції креатинину в цій же порції сечі.

Стан формування кісткової тканини оцінювали за активністю лужної фосфатази і за вмістом остеокальцина в сироватці капілярної крові. Визначення перелічених показників (крім остеокальцину), проводилось фотометричним методом наборами фірми „Hoospiten Diagnostics” (Швейцарія) на біохімічному аналізаторі „Humma-Laser-2000” (Німеччина). Остеокальцин визначався радіоімунологічним методом з використанням наборів фірми „Cis International” (Франція). Висновки щодо рівня резорбції кісткової тканини ми робили за вмістом оксипроліну в сечі і його екскреції по відношенню екскреції креатинину. Оксипролін визначався за реакцією з парадіметиламінобензальдегідом (Криль А.А., Фурцева Л.Н., 1968).

Результати дослідження підлягали статистичній обробці на Р-IV в MS Excel для операційної системи „Windows 2000” з використанням критерію t Стьюдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Клінічні аспекти вивчення генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, залишаються актуальними. Перш за все, це відноситься до розробки питань оцінки перебігу захворювання, а також зясуванню етіологічних факторів і механізмів формування різного клінічного прояву запально-деструктивного процесу в пародонті.

За результатами нашого дослідження, генералізований пародонтит у хворих на цукровий діабет 2 типу проявляється двома варіантами: латентним перебігом та прогресуючим.

Отримані клінічні дані свідчили про те, що особливості генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу не мають прямої залежності від тривалості перебігу основного захворювання, а визначаються, багато в чому, його тяжкістю. Так, за клінічними і параклінічними показниками латентний перебіг генералізованого пародонтиту діагностувався у більшості пацієнтів з компенсованою формою цукрового діабету 2 типу (96,2% випадків). Напроти, при декомпенсованому перебігу цукрового діабету 2 типу превалювала частота виявлення прогресуючого генералізованого пародонтиту (80,8% випадків). З приблизно однаковою частотою зустрічались обидва типи перебігу захворювання при субкомпенсованій формі основного захворювання (відповідно у 43,8% і у 56,2% випадках).

Дані обставини потребували проведення багатопланових клініко-лабораторних досліджень, направлених на зясування того, які етіологічні фактори і конкретні патогенетичні механізми у хворих на цукровий діабет 2 типу визначають формування різних варіантів клінічного прояву генералізованого пародонтиту.

Враховуючи вищезазначене, нами був проведений мікробіологічний моніторинг пародонтальної еконіші у 178 хворих на генералізований пародонтит, із них у 152 пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу і 26 хворих без супутніх захворювань.

Встановлено, що у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу і у пацієнтів групи порівняння домінуюче значення мають мікроаерофільні бактерії на фоні зниження кількості лакто- і біфідобактерій. При цьому ідентифіковані наступні аеробні мікроорганізми: Peptostreptococcus (у 89,4%), Streptococcus haemoliticus (у 77,6%), Streptococcus sangvius (у 53,9%), Staphylococcus aureus (у 38,2%), гриби роду Candida (у 29,8%), Streptococcus intermedia (у 28,9%), Fusobacterium necroform (у 11,8%).

Важливо відмітити, що частота зустрічаємості A. actinomicetemcommitans, Prevotella intermedia, Bacteroides forsithus у хворих на цукровий діабет 2 типу з латентним перебігом генералізованого пародонтиту не мала достовірної різниці в порівнянні з такою у пацієнтів без цукрового діабету і відповідно склала: 26,3%; 18,4% і 36,8% випадків. З усіх пародонтопатогенів у названих хворих найбільш частіше зустрічався Porhyromonas gingivalis - у 40,7% випадках.

В той же час, відмінною особливістю мікробного спектру тканин пародонту у хворих на прогресуючий генералізований пародонтит було домінуюче знаходження в тканинах пародонту аеро-анаеробних асоціацій мікроорганізмів, більшість із яких були 3-4 компонентними. Такий біоценоз у пародонтальних тканинах реєструвався у хворих даної групи в 4 рази частіше, ніж у хворих з латентним перебігом на фоні зникнення індигенної флори. Крім цього, аеробні і анаеробні мікроорганізми пародонтальної еконіші у хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом при цукровому діабеті 2 типу володіли високою здатністю до обсіменіння, мали не нижче 10⁶ і 10⁷ КОЕ од/мл.

У хворих з прогресуючим перебігом захворювання нами знайдена висока частота виявлення умовно-патогенних мікроорганізмів із пародонтальної кишені: Streptococcus sangvius - у 71,1% випадках, Peptostreptococcus micros - у 64,5% випадках, Enterobacter spp. - у 55,3% випадках, Streptococcus intermedia - у 44,7% випадках. Більш ніж у 25% випадках, у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет 2 типу з прогресуючим типом перебігу генералізованого пародонтиту, виявлені клебсієли.

Виявлені у великій кількості (у 51,3% випадках) Candida albicans є показником вираженого дисбіотичного стану пародонту.

В процесі мікробіологічних досліджень виявлена закономірність - масивне заселення умовно-патогенними і патогенними мікроорганізмами тканин пародонту у хворих на цукровий діабет 2 типу із прогресуючим типом перебігу генералізованого пародонтиту відбувається на фоні зниження частоти зустрічаємості представників індигентної флори (Lactobacillus spp. - до 28,9%; Bafidobacterium spp. - до 23,7%; Str. viridans - до 11,8%) і одночасного зменшення щільності колонізації ними пародонтальної еконіші - до 10² КОЕ од/мл. З цим, вочевидь, і повязаний у хворих з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу ріст частоти зустрічаємості в пародонтальній еконіші і інтенсивніть обсіменіння її основними пародонтопатогенами: Porhyromonas gingivalis - у 80,3% випадках; A. actinomicetemcommitans - у 77,6% випадках; Bacteroides forsithus - у 47,4% випадках; Prevotella intermedia - у 40,7% випадках. Щільність обсіменіння пародонтальної кишені названими вище мікроорганізмами коливалась у межах 10⁷ - 10⁸ КОЕ од/мл.

Проведений мікробіологічний моніторинг спектру бактерій у пародонтальній еконіші хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу, дозволив виявити, що аеробна флора сприяє розвитку і піддержанню латентного перебігу клінічного типу захворювання, змішана аеробно-анаеробна - прогресуючого патологічного процесу в пародонті.

Відомо, що персистенція умовно-патогенними мікроорганізмами розвивається на фоні імунодефіцитних станів і підсилює їх прояв (Чекнев С.Б., 1994). Для виявлення патогенетичного значення змін стану імунітету і елімінаційних механізмів імунологічні дослідження проведені у 178 хворих на генералізований пародонтит, з них у 152 пацієнтів, які страждають на цукровий діабет 2 типу. В якості контролю використовували дані, одержані у 24 умовно здорових осіб.

В залежності від типу перебігу захворювання була виявлена статистично достовірна різниця як кількісних, так і функціональних показників імунітету. Аналіз одержаних результатів показав, що при обох типах перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, у порівнянні з контрольною групою, достовірно знижена кількість лімфоцитів за абсолютними показниками. При порівнянні численності субпопуляцій лімфоцитів у залежності від типу перебігу захворювання виявлено, що при прогресуючому перебігу кількість Т-лімфоцитів СД₃⁺, СД₄⁺, СД₈⁺, NK (СД₁₆⁺) була достовірно нижча, ніж у групі осіб з латентним перебігом патологічного процесу в пародонті і контрольній групі, що свідчить про більш глибокий імунодефіцитний стан (табл.1).

Таблиця 1. Показники клітинного імунітету в залежності від типу перебігу генералізованого пародонтиту (M±m)

Примітки:

1 - ^* р<0,05 по відношенню до даних контрольної групи;

2 - _** р<0,05 по відношенню до групи з латентним перебігом захворювання;

3 - n - кількість пацієнтів у групі.

Заслуговувало на увагу те, що при прогресуючому типі перебігу генералізованого пародонтиту кількість СД₉₅⁺ - клітин достовірно нижча, ніж при латентному. Це відображає порушення захисного механізму, як апоптозу по відношенню до цитотоксичних лімфоцитів і характеризує зрив компенсаторних реакцій імунної системи, що приводить до глибокого імунодефіцитного стану.

Напроти, латентний перебіг патологічного процесу в пародонті супроводжується значним і достовірним збільшенням експресії СД₉₅⁺ - клітин, що направлено на переривання імунологічних реакцій. Цілком імовірно, що посилення апоптозу у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу не приводить до розриву патологічного кола імунологічних порушень, а лише сприяє певній тимчасовій стабілізації процесу.

Зміна гуморального імунітету є невідємною частиною імунологічних реакцій, що розвиваються при генералізованому пародонтиті. Нами виявлено зниження числа В-лімфоцитів за кількісними і абсолютними параметрами порівняно з контролем тільки у хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом. Слід відмітити, що кількість В-клітин не відображає точно їх функціональний стан у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу. Так, у хворих з прогресуючим клінічним типом захворювання є всі ознаки дисфункції гуморального імунітету (підвищення рівнів IgG, IgM) та ознаки його зниження (зменшення рівнів SIgA, IgA в змішаній слині). Направленість порушень гуморальної ланки імунітету у пацієнтів, незалежно від типу перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, була однаковою, але при прогресуванні захворювання ці зміни були достовірно більш значимими (р<0,05). Імовірно, що наглядний у цьому випадку дисбаланс у рівнях SIgA, IgA, IgG, IgM у змішаній слині повязаний з дефектом місцевого синтезу або з порушенням транспорту імуноглобулінів з кровотоку.

Елімінація бактеріальних агентів здійснюється з участю фагоцитуючих клітин, до яких відносяться моноцити, макрофаги і нейтрофіли. Дослідження фагоцитарної активності нейтрофілів дозволило встановити, що зниження фагоцитарної активності спостерігається у всіх хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу, що проявлялось достовірним зменшенням числа фагоцитуючих клітин і нейтрофілів, здатних до фагоцитозу порівняно із здоровими особами. Слід відмітити, що у хворих з прогресуючим типом генералізованого пародонтиту показники фагоцитарної активності (ФА і ФЧ) були достовірно нижчими, ніж у пацієнтів з латентним перебігом захворювання.

Суттєва роль у прогресуванні генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, як показали наші дослідження, належить прозапальним цитокінам. Виявлено, що при прогресуванні запально-деструктивного процесу в пародонті на фоні цукрового діабету 2 типу, відбувається значиме і достовірне (р<0,05) збільшення експресії прозапальних цитокінів (ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-8, ФНП-б), зниження протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10). Напроти, у хворих на цукровий діабет 2 типу з відносно сприятливим перебігом патологічного процесу в пародонті (латентний перебіг) виявлена більш низька продукція ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-8, ФНП-б і більш висока експресія інтерлейкінів ІЛ-4 і ІЛ-10, ніж у хворих на генералізований пародонтит з прогресуючим патологічним процесом у пародонті (табл.2).

При оцінці прозапального цитокінового профілю у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу, виявлені наступні особливості: незначне підвищення продукції ІЛ-1в, значиме і достовірне зниження ІЛ-2 у хворих з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, що свідчить про виражену імуносупресію і відображає наявність імунодефіцитного стану. ІЛ-1в стимулює Т-лімфоцити до утворення ІЛ-2 і посилює функціональну активність багатьох видів клітин. ІЛ-2, будучи індуктором - „диригентом,” сприяє проліферації тімоцитів, цитотоксичних лімфоцитів, а також антитілоутворення до залежних антигенів.

Таблиця 2. Рівні цитокінів в ясенній крові (пг/мл) у хворих на цукровий діабет 2 типу з різними типами перебігу генералізованого пародонтиту (M±m)

Примітки:

^{1. *} р<0,05 по відношенню до групи здорових;

_{2. **} р<0,05 по відношенню до групи з латентним перебігом захворювання;

3. n - кількість пацієнтів у групі.

У хворих з прогресуючим типом генералізованого пародонтиту, в порівнянні з пацієнтами, які мають латентний перебіг патологічного процесу в пародонті, виявлена тенденція до менш вираженого підвищення ІЛ-1в (216,4±27,6 пг/мл проти 916,2±30,8 пг/мл; р<0,05), що дозволяє стверджувати про більш виражене напруження цитокінової регуляції в них.

Альтернативним субстратом для визначення ІЛ-1в може бути слина. Найбільш високий його рівень у нестимульованій змішаній слині виявлено у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу (512,7±31,3 пг/мл), помірний - у хворих з прогресуючим типом захворювання (383,5±42,4 пг/мл, при нормі 299,8±27,1 пг/мл; р<0,05). Вочевидь, з цією закономірністю повязаний високий резорбтивний ефект ІЛ-1в, вміст якого в сироватці крові у хворих з активно прогресуючим перебігом значно вищий, ніж у слині.

Підвищена проникність слизової оболонки порожнини рота для ІЛ-1в можливо є компенсаторною реакцією, направленою на його зниження в сироватці крові. Дане судження знайшло підтвердження при аналізі змін коефіцієнту розподілу (співвідношення вмісту ІЛ-1в у крові до його концентрації в нестимульованій слині) у залежності від клінічного прояву генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу. Максимально високі показники реєструвались у пацієнтів з прогресуючим перебігом захворювання (в середньому: 2,38±0,6, при нормі 0,08±0,001), низькі (в середньому: 0,41±0,04) - у пацієнтів з латентним перебігом захворювання.

Відомо, що ІЛ-1в є ініціатором цитокінового каскаду в тканинах ясен і посилює при цьому як власну продукцію, так і синтез ФНП-б та інших медіаторів. Вміст цього медіатора в сироватці крові хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом при цукровому діабеті 2 типу склав у середньому 511,6±13,8 пг/мл і перевищував його рівень у пацієнтів з латентним перебігом у пародонті в 2,7 рази.

Вочевидь, що зростаюча концентрація ІЛ-1в і ФНП-б є результатом активації в осередку запалення макрофагів - основних продуцентів даних цитокінів.

Наші дані свідчать, що вміст у сироватці крові ІЛ-4 хворих на генералізований пародонтит, незалежно від типу перебігу захворювання, був достовірно підвищеним у порівняні з контрольною групою. Більш високі показники ІЛ-4 відмічено у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту, порівняно з такими у пацієнтів з прогресуючим проявом патологічного процесу в пародонті (в середньому: 209,1±8,2 пг/мл проти 37,4±3,3 пг/мл). Підвищена продукція ІЛ-4 корелює зі зниженим рівнем СД₄⁺ - клітин (r=0,30) на фоні достовірно зниженого вмісту СД₈⁺ - клітин (r=0,42), що відображає с пробу перемикання імунологічної відповіді на Th-2 тип реагування, що сприяє більш сприятливому перебігу захворювання.

На наш погляд, саме Th-2 цитокіни сприяють прояву гіперфункції В-клітин, які локалізовані в хронічно запаленій тканині ясни. Прояв цієї реакції повязаний з підвищеною експресією мононуклеарними клітинами запаленої ясни ІЛ-6. Цим, вочевидь, і пояснюється більш значиме і достовірне підвищення ІЛ-6 у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу (в середньому: 145,7±27,1 пг/мл), ніж у хворих з прогресуючим проявом патологічного процесу в пародонті (в середньому: 88,3±29,2 пг/мл).

Відомо, що ІЛ-6 здатний викликати диференційовку В-клітин у плазматичні, а також активувати резорбцію кістки. Цим, мабуть, і можна пояснити, чому при відносно сприятливому перебізі захворювання активність резорбтивного процесу в міжзубних альвеолярних структурах висока (Fujihashi K., Kono Y., Kiyono H., 1992; Fujihashi K., Beagley K.W., Kono Y et al., 1993;).

Враховуючи той факт, що ІЛ-6 є антагоністом ІЛ-1в, значиме і достовірне підвищення продукції цих цитокінів можна розглядати як компенсаторну реакцію, направлену на зниження рівня продукції прозапальних цитокінів, спробу збереження балансу в цитокіновій мережі.

Незначне підвищення вмісту ІЛ-4 у хворих з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, на фоні різкого зниження СД₄⁺ (до 27,7±0,6% при нормі 35,9±0,8%) і СД₈⁺ (до 14,2±0,4% при нормі 21,8±0,6%) та зниження кількості В-лімфоцитів СД₂₀⁺ (до 16,1±0,4% при нормі 19,6±0,5%) і рівня SIgA (до 0,37±0,02% при нормі 1,24±0,06%), свідчать про наявність у даних хворих імунодефіцитного стану по Th-1 і Th-2 типу.

При вивченні вмісту прозапальних цитокінів ІЛ-8 у сироватці крові хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу було виявлено значне підвищення його рівня при прогресуючому типі захворювання (більш ніж у 7,7 рази в порівняні з умовною нормою; в середньому вміст ИЛ-8 - 419,1 пг/мл), помірне (в 1,5 рази; в середньому - 82,3 пг/мл) при латентному типу перебігу патологічного процесу в пародонті. Це, можливо, вказує на визначну роль ІЛ-8 у прогресуванні генералізованого пародонтиту, як важливого ангіогенного фактору, сприяючого хемотаксису імунокомпетентних клітин до осередку запалення. До цього ж, ІЛ-8 є важливим ангіогенним фактором, що сприяє підсиленню васкуляризації, з якою повязують підвищення резорбтивного процесу в кісткових структурах (Bickel M., 1993; Gainet J., Chollet-Martin S., 1998).

При прогресуючому перебізі генералізованого пародонтиту у хворих на ЦД 2 типу зміни продукції ІЛ-10 були нижчими, ніж у пацієнтів з латентним проявом захворювання. Менше зниження продукції протизапального ІЛ-10 у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті і без нього допустимо розцінювати як компенсаторну реакцію у відповідь на підвищену продукцію ІЛ-1в, ІЛ-6, ІЛ-8.

Проведені нами дослідження ряду клінічних і патогенетичних особливостей генералізованого пародонтиту свідчать, що є як кількісні, так і якісні відмінності між латентним перебігом і прогресуючим перебігом захворювання. З імунологічної точки зору, на нашу думку, в механізмах формування прогресуючого генералізованого пародонтиту у хворих на ЦД 2 типу важливе значення має більш глибока імуносупресія як гуморального, так і клітинного (Th-1 і Th-2) імунітету і зрив адаптаційних імунологічних механізмів, у тому числі і протиінфекційного захисту.

Виявлені при аналізі цитокінового статусу зміни дозволяють визначити ряд ознак, характерних для Th-2 типу імунодефіциту, асоційованого з розвитком латентного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу. До них відносяться: помірний сироватковий рівень ІЛ-1в, ІЛ-8, ФНП-б, високий вміст ІЛ-4, ІЛ-6 на фоні незначного зменшення продукції ІЛ-2.

Таким чином, перебіг генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу супроводжується значними змінами імунологічних показників; латентний перебіг супроводжується переважно гуморальною недостатністю, прогресуючий перебіг - порушенням клітинного і гуморального імунітету.

Проводячи аналіз змін ліпідного спектру сироватки крові у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, ми виявили, що дисліпідемія збільшується при прогресуючому перебігу захворювання. Якщо при латентному перебігу захворювання змінені тільки три параметри обміну ліпідів: ХС-ЛПНЩ, тригліцериди, індекс атерогенности, то при прогресуючому типі генералізованого пародонтиту змінені ще й показники ХС-ЛПВЩ і ХС-ЛПДНЩ.

Вміст холестерину в крові у хворих з латентним перебігом патологічного процесу в пародонті достовірно відрізняється від контролю (6,48±0,19 ммоль/л проти 4,09±0,26 ммоль/л; р < 0,05), однак, тенденція до збільшення цього показника була менше виражена, ніж у хворих з прогресуючим типом перебігу (8,8±0,2 ммоль/л).

При латентному типі перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу рівень тригліцеридів склав: 2,4±0,22 ммоль/л, що достовірно вишче контролю (0,87±0,26 ммоль/л). В цій групі пацієнтів показники вмісту холестерину в ЛПНЩ значно збільшувались і в середньому склали 3,95±0,22 ммоль/л, що мало достовірну відмінність з групою здорових осіб (2,06±0,16 ммоль/л).

Індекс атерогенності також достовірно змінювався в сторону підвищення (відповідно: 4,09±0,26 ммоль/л проти 2,74±0,8 ммоль/л у здорових). У пацієнтів цієї групи хворих не виявлено значних відмінностей вмісту холестерину в ЛПВЩ і холестерину в ЛПДНЩ від контролю (відповідно: 1,02±0,06 ммоль/л і 0,60±0,03 ммоль/л проти 1,31±0,02 ммоль/л і 0,54±0,04 ммоль/л).

У хворих з прогресуючим проявом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу відмічені виразні ознаки вторинної дисліпідемії. Це проявлялося більшим збільшенням вмісту в крові загального холестерину (8,8±0,2 ммоль/л), тригліцеридів (3,39±2,4 ммоль/л), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (6,21±0,14 ммоль/л) і холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності (1,1±0,04 ммоль/л), індексу атерогенності (6,28±0,22 од) і зниженням холестерину ліпопротеїнів високої щільності (0,79±0,03 ммоль/л). Це зрушення вказує на відносне сповільнювання катаболізму атерогенних ліпопротеїнів і підвищений ступінь атерогенної небезпеки. Виявлені нами зміни стану ліпідного обміну у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, свідчать про виражені атерогенні властивості сироватки. Посилення дисліпідемії при прогресуючому типі генералізованого пародонтиту пояснюється тим, що даний варіант захворювання частіше реєструється у хворих на ЦД 2 типу субкомпенсованим і декомпенсованим перебігом. Наші дослідження погоджуються з літературними даними (Саланс Л., 1999), в яких показано, що при субкомпенсованому і декомпенсованому ЦД 2 типу має місце підсилення дисліпідемічних розладів.

Зміни спектру ліпідів плазми, які мають атерогенне направлення, у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, спричиняють негативну дію на ліпідний склад мембран, окислювальний метаболізм і функціональні параметри клітин крові, які мають самостійне значення у формуванні атерогенних змін судин, що приводить до порушення мікроциркуляторних процесів, у тому числі і в пародонті. Виявлені нами зміни ліпідів у всіх групах хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу слід розглядати як несприятливу ситуацію, що може підсилити перебіг патологічного процесу в пародонті.

Для одержання обєктивних даних про те, що швидке прогресування деструкції кісткової тканини пародонту у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу обумовлене негативним впливом основного захворювання, передбачалось зясувати, з одного боку характер змін біологічних маркерів резорбції, а з другого - показників кісткоутворення.

В результаті проведеного дослідження і аналізу одержаних результатів, у хворих на цукровий діабет 2 типу і латентний перебіг генералізованого пародонтиту, змін вмісту загального кальцію і фосфору в крові не виявлено. Середній рівень загального кальцію і фосфору в крові не відрізнявся від середнього значення в групі контролю (р0,05). Рівень іонізованого кальцію у досліджуваних хворих достовірно знижений (1,0±0,02 ммоль/л при нормі 1,26±0,03 ммоль/л).

Характерним для латентного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу було достовірне підвищення екскреції кальцію і фосфору з сечею, на що вказували підвищені коефіцієнти Са/Кр і Р/Кр порівняно з групою контролю (відповідно: 0,112±0,004 ммоль/л і 0,49±0,01 ммоль/л проти 0,08±0,003 ммоль/л і 0,44±0,02 ммоль/л). Як показало проведене дослідження, середній рівень кальцію, фосфору, іонізованого кальцію у пацієнтів з прогресуючим перебігом захворювання при ЦД 2 типу склали в цілому: 1,97±0,02 ммоль/л, 1,59±0,02 ммоль/ і 0,91±0,02 ммоль/л, відповідно, що достовірно відрізняється від нормальних показників і від показників у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту.

Середні показники кальціемії і фосфатемії, а також кількість виведення із сечею кальцію і фосфору виявились достовірно більш високими, ніж у хворих з латентним перебігом патологічного процесу в пародонті (0,124±0,006 ммоль/л і 0,57±0,02 ммоль/л).

Одержані дані свідчать про більш глибоке порушення кальцій-фосфорного обміну у хворих з прогресуючим типом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу, ніж при латентному типі перебігу захворювання. Наведені зміни рівня Са²⁺ і коефіцієнтів Са/Кр і Р/Кр, викликані цукровим діабетом 2 типу, можуть опосередковано свідчити про посилення резорбтивного процесу в альвеолярній кістці. Ці дані співпадають з думкою тих авторів, які вважають, що підвищена екскреція кальцію і фосфору з сечею повинна насторожувати відносно можливого розвитку активного прояву остеопоротичного процесу в кісткових тканинах у хворих на цукровий діабет 2 типу, особливо, що страждають на генералізований пародонтит.

Для більш глибокого розуміння механізмів порушення кальцій-фосфорного обміну у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, ми проаналізували характер екскреції паратгормону, що регулює кальцій-фосфорний обмін. Його високий рівень реєстрували, як правило, у хворих з прогресуючим перебігом патологічного процесу в пародонті (в середньому: 23,8±0,7 МЕд/л при нормі 12,9±2,1 МЕд/л), помірний - при латентному типі перебігу (в середньому: 18,1±1,3 МЕд/л).

Нами встановлений прямий кореляційний звязок між екскрецією кальцію і фосфору та рівнем паратгормона в сироватці крові (r=62; p<0,001).

Для дослідження стану кісткового формування ми визначили активність загальної фосфатази, екскрецію оксипроліну з сечею по відношенню до рівню креатинину і рівень остеокальцина в сироватці крові.

Середні показники остеокальцина, незалежно від типу перебігу генералізованого пародонтиту, виходили за межі норми (122,4±0,8 МЕд/л), причому його рівень значно знижувався у хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом (в середньому до 16,1±0,9 МЕд/л; р<0,05); помірно - при латентному типі перебігу захворювання (до 18,4±0,6 МЕд/л).

У хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу екскреція оксипроліну з сечею, була достовірно вищою за його параметри у групі співставлення і здорових. Відмічено збільшення екскреції оксипроліну з сечею у хворих з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту в 1,3 рази порівняно з такою у пацієнтів з латентним проявом захворювання (відповідно: 1,64±0,08 од. і 1,26±0,09 од., проти - 0,77±0,12 од. у осіб групи співставлення і здорових - 0,68±0,2 од.).

Зниження рівня остеокальцина і підвищення екскреції оксипроліну з сечею співпадають з результатами індексу активності остеопорозу. Найбільш значиме і достовірне зниження його рівня у крові реєструвалось у хворих з високою активністю остеопоротичного процесу в міжзубних альвеолярних перегородках, помірне - при наявності малоактивних осередків остеопорозу в альвеолярній кістці. Одержані результати співпадають з літературними даними про те, що рівень вмісту в крові остеокальцину чітко відображає напруження кісткоутворення, а екскреція оксипроліну з сечею - інтенсивність кісткової резорбції (Vaes G., 1988; Чечурин Р.Е., Аметов А.С., 1998).

При аналізі активності лужної фосфатази у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу виявлено, що її активність в крові декілька підвищена (в межах рівня здорових осіб). Причому у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту збільшення активності лужної фосфатази було більш помітним, ніж у пацієнтів з прогресуючим патологічним процесом у пародонті (відповідно: 71,7±1,1 МЕд/л і 62,8±0,9 МЕд/л, при нормі 54,8±0,6 МЕд/л). Вочевидь, підвищення активності лужної фосфатази у хворих на генералізований пародонтит при ЦД-2 типу не є інформативним тестом стану кісткової регенерації внаслідок наявності у пацієнтів ряду загальних ускладнень, які впливають на цей показник, оскільки основне захворювання часто супроводжується недіагностованими порушеннями функції печінки.

Таким чином, узагальнений аналіз стану метаболізму кісткової тканини і її ремоделювання у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу надав можливість встановити, що деструктивний процес кісткових структур пародонту при латентному типі перебігу захворювання обумовлений перевагою резорбції над адекватністю механізмів кісткоутворення, а при прогресуючому типі перебігу захворювання - високою інтенсивністю резорбції кісткової тканини і вираженим пригніченням кісткової регенерації.

Багатопланові клінічні, рентгенологічні, мікробіологічні, імунологічні і біохімічні результати досліджень дозволили створити і теоретично обґрунтувати необхідні методологічні підходи комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу. Вибір індивідуального лікування базувався з урахуванням виявлених особливостей етіологічних факторів і патогенезу клінічних типів прояву захворювання, які визначалися у кожного конкретного пацієнта.

Концептуальна схема лікування латентного перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на ЦД 2 типу (рис.1) включала наступну етіотропну і патогенетично обґрунтовану комплексну терапію. Пацієнтам цієї групи, для усунення виявленого аеробного дисбіозу пародонтальних тканин застосовували хлоргексідину-біглюконат у комбінації з локальною озонотерапією або лазеротерапією. Обґрунтуванням до застосування перелічених засобів слугувала встановлена висока чутливість аеробних мікроорганізмів до даного впливу. Для відновлення нормобіозу пародонтальної еконіші був застосований А-бактерин.

З урахуванням літературних даних, що інтерфероногенні препарати найбільш показані і ефективні при імунодефіцитних станах Th-2 типу, в якості імунокоригуючої терапії при комплексному лікуванні латентного перебігу генералізованого пародонтиту був вибраний реаферон. Препарат призначався за загальноприйнятою схемою (Сучко О.Н., Зорян Е.В., Цвєткова М.С. и соавт., 1998).

Домінування у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу резорбтивних процесів і малозміненого кісткоутворення в кісткових структурах пародонту послужило основою до введення в схему комплексного лікування препарату Кальцій -Д₃ -Нікомед.

Виявлені у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту зміни в ліпідному спектрі плазми крові, які мають атерогенне направлення, були підставою для включення в комплексну терапію цього типу захворювання, гіполіпідемічного препарату - симвастину. Більш глибокі дисбіотичні розлади, що сформувалися при імунодефіцитному стані Th-1 і Th-2 типу, наявність порушення кісткового метаболізму і ремоделювання, а також превалювання в ліпідному спектрі агресивних фракцій ліпідів у хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом при ЦД 2 типу потребували створення науково-обгрунтованої схеми комплексної терапії для цієї категорії хворих (рис.2).

Для елімінації аеробної і анаеробної мікрофлори з пародонтальної еконіші, після визначення її чутливості до ряду антибактеріальних препаратів вибрано антибіотик амоксиклав.

Встановлені розлади в імунному статусі хворих з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу, обумовлювали необхідність включення в схему лікування цих пацієнтів імуномодулятора, який би одночасно здійснював корегуючу дію на гуморальні і клітинні імунні реакції, а також на ліквідацію дисбалансу в цитокіновому профілі. За своїми фармакокінетичними властивостями таким імуномоделюючим препаратом, судячи за літературними даними, є поліоксидоній (Некрасов А.В., Пучкова Н.Г., Иванова А.С., 2001; Бондаренко М.О., Мустафеев М.Ш., 2006).

В комплексній схемі лікування хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом при ЦД 2 типу для ліквідації розладів процесів кісткового метаболізму і ремоделювання був використаний комплекс остеотропних препаратів - альфакальцидол і остеогенон.

Гіполіпідемічна терапія проводилась препаратом флувастин.

Вивчення ефективності запропонованої схеми етіотропної і патогенетичної терапії латентного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу проведено у 52 хворих, які були розділені на 2 групи: I група (26 хворих) одержувала традиційну комплексну терапію; II група (26 хворих) лікувалась за розробленою нами методикою.

Результати проведеного лікування оцінювали за змінами клінічних ознак, пародонтальних проб та індексів і обовязковим рентгенологічним обстеженням у віддаленні строки після завершення комплексної терапії.

Одночасно з клініко-рентгенологічним обстеженням проводили цілеспрямовані мікробіологічні, імунологічні і біохімічні дослідження.

Результати лікування обчислювали в найближчі строки після закінчення курсу терапії - до 3-х місяців, а також через 12 місяців і більше.

Аналіз найближчих результатів показав, що застосування розробленої схеми комплексної терапії у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу забезпечило ліквідацію запального процесу в пародонті у 92,3% випадках. У хворих, які отримували традиційну терапію, зникнення ознак запалення відмічалось у меншої кількості осіб (у 53,8%) і в більш пізніші строки ( на 3-4 доби).

Після проведення комплексної терапії за розробленою методикою у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту поряд з позитивними клінічними результатами досягалась більш повна нормалізація біоценозу пародонтальних тканин, показників місцевого імунітету, Т-лімфоцитів, їх субпопуляцій, продукції цитокінів, процесів метаболізму кісткової тканини і обміну ліпідів, ніж у пацієнтів, що лікувались традиційним методом.

Оцінка ефективності розробленого методу комплексного лікування прогресуючого генералізованого пародонтиту у хворих на ЦД 2 типу проведена у 52 осіб, що були розділені на дві групи, які суттєво не відрізнялись за віком, тривалістю і тяжкістю основного захворювання та мали однаковий ступінь прогресуючого генералізованого пародонтиту.

Пацієнти I групи (26 осіб) отримували комплекс лікувальних заходів, який проводився в II групі хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу (група співставлення).

В II групу входили хворі (26 осіб), що лікувались за розробленою нами методикою.

Відсутність ознак запалення по завершенні лікування відмічена у 22 (84,6%) пацієнтів II групи. В групі співставлення ліквідація запалення після лікування реєструвалась у 46,2% відпадках, покращення виявлено у такої ж кількості хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом при ЦД 2 типу.

Під впливом етіотропної і патогенетичної терапії у хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом показники індексу кровоточивості, РМА, проби Шиллера-Писарєва нормалізувались у 22 (84,6%) обстежених, достовірно і значимо зменшились у 4 (15,4%) хворих II групи.

У хворих групи співставлення реєструвались нормальні показники у 12 (46,2%) обстежених; значиме зниження - у 12 (46,2%); без позитивної динаміки - у 2 (7,7%) хворих.

В результаті проведеної терапії, під впливом розробленого лікувального комплексу, досягалась не тільки ліквідація запального процесу в пародонті, а й більш повне і у більшої кількості осіб відновлення індивідуальних лабораторних параметрів, ніж у осіб групи співставлення. Так, нормалізація показників біоценозу, пародонтального комплексу, гуморального і клітинного імунітету, процесів кісткового метаболізму, ліпідів крові по завершенні лікування у хворих основної групи реєструвалась у 84,6% хворих і тільки у 38,5% пацієнтів групи співставлення.

Для зручності проведення аналізу віддалених результатів комплексного лікування генералізованого пародонтиту, асоційованого ЦД 2 типу, останні пацієнти були розділені на три групи. В першу групу включали всіх пацієнтів (21 особа) з латентним перебігом захворювання, які одержували патогенетичну комплексну терапію за розробленою нами методикою, другу групу склали хворі (12 осіб) з прогресуючим проявом патологічного процесу в пародонті, які лікувались за аналогічним методом, третю групу склали хворі з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту (24 особи), яким проводилось лікування за запропонованою нами схемою.

Як показали наші дослідження, застосування розроблених комплексів патогенетичної терапії забезпечило у віддаленні строки спостереження клініко-рентгенологічну стабілізацію у більшості пролікованих хворих. В першій групі стійкі результати зареєстровані у 90,5% хворих, в третій - у 83,3% хворих і тільки у 33,3% хворих другої групи.

Перевага застосування розроблених концептуальних схем диференційованого комплексного лікування латентного і прогресуючого перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, підтверджувалась проведеними у віддаленні строки лабораторними дослідженнями. Одержані дані переконливо свідчили, що запропоновані методи комплексного лікування здатні не тільки скорегувати до рівня норми або значно покращити показники мікробіоценозу пародонтальных тканин, усунути вторинний імунодефіцит і розлади стану кісткового метаболізму і ліпідного спектру крові, а й, що особливо важливо, забезпечити їх стабілізацію на тривалий період.

Віддаленні результати лікування у хворих з різними типами перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, чітко погоджувались з даними мікробіологічного, біохімічного і імунологічного дослідження.

Виникнення рецидиву або обтяження клінічного стану тканин пародонту співпало за часом з поверненням показників імунітету до вихідного рівня, або до їх погіршення.

Найбільш значимим прогностичним критерієм формування імунодефіцитних станів після лікування у хворих на генералізований пародонтит при ЦД-2 типу були високі рівні вмісту в крові міжклітинної молекули адгезії (СД₅₄⁺), концентрації ІЛ-1в у змішаній слині.

Було встановлено, що помірний ріст рівня sICAM і продукції ІЛ-1в у період клінічного благополуччя обумовлює появу симптомокомплексу латентного перебігу генералізованого пародонтиту, а високі цифри цих показників - формування симптомів прогресуючого перебігу захворювання.

Розроблена концепція диференційованої комплексної терапії генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, з застосуванням системного багатофакторного аналізу, може бути основою пріоритетного методологічного підходу до обґрунтування нових терапевтичних заходів лікування цього захворювання.

Розроблені, з урахуванням вищезазначеного, лікувальні комплекси дозволили досягти значної ефективності лікування як за найближчими, так і за віддаленими результатами комплексної терапії у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової проблеми вивчення виникнення та особливостей розвитку генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, підвищення ефективності лікування захворювання шляхом розробки патогенетично обґрунтованих диференційованих методів терапії. Відповідно до завдань досліджень і одержаними результатами ми дійшли таких висновків:

1. Генералізований пародонтит у хворих на цукровий діабет 2 типу характеризується клініко-рентгенологічною неоднорідністю і представлений латентно-перебігаючим і прогресуючим перебігом. Встановлена чітка залежність між клінічними і рентгенологічними проявами патологічного процесу в пародонті та тяжкістю основного захворювання лише у хворих з компенсованою і декомпенсованою формами і відсутність такої при субкомпенсованій формі цукрового діабету 2 типу.

2. Структура мікроорганізмів пародонтальных тканин визначає клініко-лабораторні особливості перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу. Виявлено, що пріоритетними етіологічними факторами розвитку латентно-перебігаючого типу захворювання є аеробна умовно-патогенна мікрофлора, прогресуючого перебігу - змішана аеробно-анаеробна інфекція. Частота і колонізаційна здатність вказаних бактерій збільшується на низькому фоні індегентних мікроорганізмів - лактобацил, біфідобацил і str. viridans.

3. Зміни кількісного та якісного складу мікробіоценозу пародонтальних тканин асоційовані із змінами в імунній системі пацієнтів. Імунна відповідь у хворих з латентно-перебігаючим типом захворювання характеризується помірним супресорним направленням Т-клітинної ланки, підвищенням цитостатичної активності NK-клітин, зниженою фагоцитарною активністю клітин крові і вираженою депресією локального гуморального імунітету. Ведуча патогенетична роль у розвитку прогресуючого варіанту генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу належить сформованому стійкому і значному вторинному імунодефіциту, зміненому процесу апоптоза клітин.

4. У хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу встановлений достовірний звязок між показниками імунної активації цітокінами і клінічними проявами захворювання. В період латентного перебігу захворювання мають місце імунні дисфункції, що характеризуються помірним рівнем гіперпродукції і концентрації в сироватці крові ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-10. У хворих з прогресуючим перебігом захворювання встановлено значне підвищення рівнів продукції ІЛ-1в, ФНП-б, ІЛ-8 і зниження концентрації вмісту ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-10 у сироватці крові, що свідчить про наявність у цього контингенту хворих вираженого вторинного імунодефіциту клітинної і гуморальної ланки імунітету.

5. У хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу відмічається розбалансування процесів кісткового ремоделювання. Розвиток остеопорозу в міжзубних альвеолярних перегородках при латентному типі перебігу захворювання повязаний з підвищенням кісткової резорбції (висока екскреція кальцію і неорганічного фосфору з сечею, ріст рівня вмісту оксипроліну в сечі) і деяким зниженням рівня кісткоутворення (зниження рівня остеокальцина в сироватці крові); при прогресуючому типі перебігу - з високим ступенем резорбції і різким гальмуванням процесів кісткоутворення.

6. Наявність прямої кореляції між концентраціями прозапальних цитокінів і маркерами резорбції і зворотної - з маркерами кісткоутворення, вказує на значимість опосередкованих цитокінових механізмів у розвитку остеопоротичного процесу в альвеолярній кістці хворих на генералізований пародонтит.

7. У хворих з прогресуючим проявом захворювання відмічаються суттєво більш високі рівні ХС, ХС-ЛПНЩ, ХС-ЛПДНЩ, знижений рівень ХС-ЛПВЩ у порівнянні з хворими, що страждають латентним типом перебігу генералізованого пародонтиту. Дані порушення детермінуються атерогенними порушеннями в пулі плазмових ліпідів, особливістю яких при генералізованому пародонтиті, вочевидь, є ураження судинної системи пародонту. Дисліпідемію належить розглядати як фактор ризику розвитку порушень мікроциркуляторних процесів у пародонті.

8. Науково обґрунтовані і розроблені концептуальні схеми комплексної етіотропної і патогенетичної терапії різних типів перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, що дозволяють цілеспрямовано і позитивно впливати на мікробний спектр пародонтальної еконіші, на рівень гуморального і клітинного імунітету, цитокіновий статус, кістковий метаболізм і ліпідний спектр крові.

9. Застосування А-бактерину, озонотерапії, лазеротерапії, реаферону, Кальцій Д₃ Нікомеду і симвастину при лікуванні латентно-перебігаючого генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу дозволило швидше, ніж при традиційному лікуванні купувати клінічні прояви запальної реакції в пародонті (на 3-4 відвідування) і у більшої кількості хворих (на 38,5% випадків), досягти клініко-рентгенологічної ремісії захворювання у 90,5% хворих, що підтверджувалось нормалізацією лабораторних показників.

10. Включення А-бактерину, біфідумбактерину, амоксиклаву, поліоксидонію, комбінації альфакальцідолу та остеогенону і флувастину в комплексну терапію прогресуючого генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу підвищує ефективність лікування, що обєктивно підтверджується позитивною динамікою клінічних і лабораторних показників. Ліквідація запального процесу наставала під впливом розробленого комплексу раніше на 5-6 відвідувань і у більшої кількості хворих (у 84,6% випадків), ніж у хворих групи співставлення (у 46,2% випадків). Клініко-рентгенологічна стабілізація одержаних результатів через рік і більше відмічалась у 83,3% хворих.

11. Найбільш значущими прогностичними тестами формування різних імунодефіцитних станів у хворих на генералізований пародонтит і надійними критеріями для оцінки клінічного стану пародонту є рівень вмісту в змішаній нестимульованій слині ІЛ-1в, у сироватці крові - міжклітинної молекули адгезії sICAM-1 (СД₅₄⁺). Визначення їх рівня у динаміці досліджень може застосовуватись для визначення і прогнозу ефективності проведеної комплексної терапії.

Практичні рекомендації

1. В практичній стоматології, при лікуванні пацієнтів на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу, рекомендується розподіляти хворих на дві групи: з латентно-перебігаючим і прогресуючим типом клінічного прояву захворювання.

2. Клінічну діагностику різних типів перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу необхідно поєднувати з мікробіологічними і імунологічними методами та доповнювати визначенням чутливості виділених умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів до антисептичних препаратів, що допомагає при виборі цілеспрямованих засобів етіотропної і патогенетичної терапії.

3. Для антибактеріального лікування латентно-перебігаючого типу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу пропонується місцево застосовувати вітчизняний препарат А-бактерин у поєднанні з локальною озоно- та лазеротерапією. При прогресуючому типі захворювання рекомендовано місцеве застосування А-бактерина і біфідумбактеріна в поєднанні з загальною антибактеріальною терапією антибіотиком амоксиклавом.

4. З метою корекції гуморального і клітинного імунітету рекомендовано в комплексне лікування латентного перебігу при цукровому діабеті 2 типу, включати інтерфероногенний препарат - реаферон, а хворим з прогресуючим типом захворювання - поліоксидоній.

5. При комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу потрібен диференційований підхід до остеотропної терапії з урахуванням виявлених порушень кісткового метаболізму і ремоделювання. При латентному типі перебігу генералізованого пародонтиту показане призначення Кальцій -Д₃ -Нікомед, при прогресуючому - призначення комплексу альфакальцидол і остеогенон.

6. При виявлені різного рівня дисліпідемії у хворих на генералізований пародонтит доцільно призначення комплексної терапії з включенням гіполіпідемічних препаратів: при латентно-перебігаючому типі захворювання рекомендовано застосування симвастину; при прогресуючому - флувастину.

7. Для оцінки якості проведеного лікування і повноти вилікування генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу доцільно аналізувати динаміку змін рівнів вмісту sICAM-1 (СД₅₄⁺) у сироватці крові і концентрації в нестимульованій слині ІЛ-1в.

СПИСОК ДРУКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гударьян А.А. Частота и особенности клинического проявления генерализованного пародонтита при различных компонентах метаболического синдрома / А.А. Гударьян // Вісник стоматології. - 2003. - № 1. - С. 20-22.

2. Гударьян А.А. Компоненты метаболического синдрома у больных воспалительными заболеваниями пародонта / А.А. Гударьян // Вісник стоматології. - 2003. Спец. вип. - № 1. - С. 57-59.

3. Гударян О.О. Клініко-патогенетичне значення метаболічних взаємовідносин при генералізованому пародонтиті, обтяженому цукровим діабетом другого типу / О.О. Гударян // Медичні перспективи. - 2003. - Т. VIII, № 3, Ч.2. - С. 52-54.

4. Гударьян А.А. Содержание интерферона у больных генерализованным пародонтитом и его коррекция циклофероном / А.А. Гударьян, А.Ю. Хмара // Вісник стоматології. - 2004. - № 1(42). - С. 20-23. (Особистий внесок - проведено клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

5. Мащенко И.С. Иммунобиохимические механизмы развития различных клинических вариантов течения генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян // Український стоматологічний альманах. - 2004. - № 1-2. - С. 31-34. (Особистий внесок - клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, проведено аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

6. Гударьян А.А. Состояние альвеолярной кости, показатели ее метаболизма и кальций-фосфорного обмена у больных генерализованным пародонтитом, ассоциированным сахарным диабетом 1-го и 2-го типа / А.А. Гударьян // Современная стоматология. - 2004. - № 1(25). - С. 69-72.

7. Мащенко И.С. Цитокиновый статус больных генерализованным пародонтитом и его связь с состоянием процессов метаболизма костной ткани / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян // Український стоматологічний альманах. - 2005. - №° 2. - С. 5-8. (Особистий внесок - клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, проведено аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

8. Мащенко И.С. Содержание ИЛ 1-в у больных генерализованным пародонтитом, страдающих сахарным диабетом 2 типа / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян // Современная стоматология. - 2005. - № 1(29). - С. 61-63. (Особистий внесок - проведено клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

9. Мащенко І.С. Механізми формування різної активності остеопороза у кісткових структурах пародонту хворих генералізованим пародонтитом / І.С. Мащенко, О.О. Гударян // Вісник стоматології. - 2005. - № 2. - С. 42-44. (Особистий внесок - проведено клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

10. Гударьян А.А. Диагностика и коррекция нарушений микробиоценоза пародонтальных тканей у больных генерализованным пародонтитом / А.А. Гударьян, К.В. Скидан // Вісник стоматології. - 2005. - № 3. - С. 19-23. (Особистий внесок - проведено клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

11. Мащенко И.С. Научно-практическое обоснование различных видов остеотропной терапии, используемой в комплексном лечении генерализованного пародонтита / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян // Современная стоматология. - 2005. - № 2(30).- С 64-67. (Особистий внесок - проведено клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

12. Мащенко І.С. Цитокіновий статус у хворих на генералізований пародонтит та його звязок із станом процесів метаболізму кісткової тканини / І.С. Мащенко, О.О. Гударян // Медичні перспективи. - 2006. -Т. ХІ, № 3.-С. 91-96. (Особистий внесок - проведено клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

13. Мащенко И.С. Сравнительная оценка параметров клеточного иммунитета в зависимости от микробиологической особенности различных типов клинического течения генерализованного пародонтита / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян // Вісник стоматології. - 2006. - № 4. - С.32-37. (Особистий внесок - проведено клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

14. Мащенко І.С., Гударян О.О. Характер клінічних, мікробіологічних та імунологічних порушень у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу / І.С. Мащенко, О.О. Гударян // Новини стоматології. - 2007. - № 2. - С. 22-28. (Особистий внесок - проведено клініко - лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

15. Гударьян А.А. Цитокиновый статус у больных генерализованным пародонтитом при сахарном диабете 2 типа / А.А. Гударьян // Український стоматологічний альманах. - 2007. - № 3. - С. 24-29.

16. Гударян О.О. Оцінка імунобіохімічних взаємозвязків із клінічним проявом генералізованого пародонтиту у хворих із різною тяжкістю цукрового діабету 2 типу / О.О. Гударян // Медичні перспективи. - 2007. - Т.ХІІ, № 1. - С. 64-67.

17. Гударьян А.А. Этиотропная и патогенетическая терапия прогрессирующего генерализованого пародонтита на фоне сахарного диабета / А.А. Гударьян // Вісник стоматології.- 2007. - № 1. - С. 31-37.

18. Гударьян А.А. Количественные показатели sICAM - 1 в сыворотке крови и маркеров метаболизма соединительной ткани у больных хроническим катаральным гингивитом и начальной степенью хронического генерализованного пародонтита / А.А. Гударьян, В.А. Лозовикова // Современная стоматология. - 2007. - № 1 (37). - С. 46-48. (Особистий внесок - проведено клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

19. Гударьян А.А. Результаты комплексного лечения латентно-текущего типа генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа / А.А. Гударьян // Вісник стоматології.- 2007. - № 4. - С. 16-22.

20. Гударьян А.А. Эффективность дифференцированной иммунокоррегирующей терапии в лечении генерализованного пародонтита / А.А. Гударьян, В.А. Лозовикова // Медичні перспективи. - 2007. - Т. ХІІ, № 4. - С. 52-55. (Особистий внесок - проведено клініко-лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

21. Пат. 40496 Україна, МПК А61К7/16. Спосіб лікування генералізованого пародонтиту з відновленням нормобіозу пародонтальних тканин / Мащенко І.С., Самойленко А.В., Гударян О.О., Бунь Ю.М.; заявник і патентовласник Дніпропетровська державна медична академія. - № 2001032003; заявл. 27.03.01; опубл. 16.07.01, Бюл. №6. (Особистий внесок - проведений пошук першоджерел та їх опрацювання, розробка і апробація способу лікування, робота оформлена та підготовлена до друку).

22. Гударьян А.А. Состояние цитокинового профиля, биохимических маркеров резорбции и формирования костной ткани у больных генерализованным пародонтитом отягощенным сахарным диабетом 2-го типа: матеріали. наук.-практ. конф.[„ Сучасні проблеми терапевтичної стоматології”], (Київ, 25-26 березня 2004р) / М-во охорони здоровя, Асоціація стоматологів України, Київське міське відділення Асоціації стоматологів України, Інститут стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. -К.: Інститут стоматології КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2003.- С.52-55.

23. Мащенко И.С., Гударьян А.А. Патогенетическое обоснование применения интерфероногенов в комплексном лечении генерализованного пародонтита: сб. науч. тр.-Вып.6 „Вопросы экспериментальной и клинической стоматологи / отв.ред. В.И. Куцевляк.- Харьков: Харьк. гос. мед. ун-т, 2003.- С. 48-52.

24. Гударьян А.А. Причинно-следственные связи метаболических нарушений больных сахарным диабетом 2 типа с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта: матеріали ІІ (ІХ) зїзду Асоціації стоматологів України.- К.: Асоц. стоматологів України, 2004.- С. 211.

25. Гударьян А.А. Иммунологические факторы, определяющие особенности клинического течения генерализованного пародонтита у больных сахарным діабетом 2 типа: матеріали. Всеукр. наук.-практ. конф. [„Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії”], (Харків 3-4 листопада 2006 р.) / М-во охорони здоровя, Харківський державний медичний університет.- Х.: Харк. держ. мед ун-т-2006.- С.114-119.

26. Мащенко И.С. Локальные и системные изменения цитокинового спектра при наличии гнойного воспаления в тканях пародонта у больных генерализованным пародонтитом.: матеріали. Всеукр. наук.-практ. конф. [„Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії”], (Харків 3-4 листопада 2006 р.) / М-во охорони здоровя, Харківський державний медичний університет.- Х.: Харк. держ. мед ун-т-2006.- С. 136-139

27. Гударьян А.А.Клинико-патогенетическое обоснование различных схем комплексного лечения генерализованного пародонтита у больных СД второго типа: матеріали наук.-практ. конф. [„Актуальні питання профілактики захворювань пародонту та слизової оболонки порожнини рота”], (Київ квітня 2007) / М-во охорони здоровя, Асоціація лікарів-пародонтологів України, Інститут стоматології НМАПО ім. П.Л. Шупика.- К.: Інститут стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, 2007.- С28-29