МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

САДОВЯК Ірина Дмитрівна

УДК 618.179-036.21-084:001.89+616-053.2-0.36.21-084:001:89

НАУКОВЕ ОБГРУНТУВАННЯ СИСТЕМИ ПРОФІЛАКТИКИ ПОРУШЕНЬ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ ЖІНОК І ЗДОРОВЯ ДІТЕЙ В УМОВАХ ЕНДЕМІЧНОГО РЕГІОНУ

14.02.03 -- соціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Криштопа Борис Павлович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра управління охороною здоровя, професор.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Чайковська Віра Володимирівна, ДУ “Інститут геронтології АМН України”, завідувач лабораторії соціальної геронтології;

- доктор медичних наук, професор Шкіряк-Нижник Зореслава Антонівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

Захист відбудеться 25 червня 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоровя, аудиторія № 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 21 травня 2008 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., доцент В.І. Бугро

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. За визначенням Всесвітньої організації охорони здоровя (ВООЗ), репродуктивне здоровя -- це стан повного фізичного, розумового і соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороб репродуктивної системи або порушення її функцій. Як складова загального здоровя, воно вважається важливим чинником забезпечення сприятливих демографічних перспектив країни, передумовою формування демографічного і соціально-економічного потенціалу.

Аналіз стану репродуктивного здоровя жінок України на початок XXI століття та чинників, що його формують, засвідчив погіршення здоровя вагітних за рахунок, в тому числі, і зростання частоти патології щитоподібної залози (ЩЗ).

Вагітні жінки і діти вважаються найуразливішими до нестачі йоду в навколишньому середовищі, яка зареєстрована у багатьох регіонах нашої планети. За оцінкою ВООЗ, за таких умов проживає понад 1,5 млрд людей із значним ризиком розвитку йододефіцитних захворювань (ЙДЗ). У 655 млн діагностується зоб, а у 11,2 млн -- ендемічний кретинізм, найфатальніший наслідок дефіциту йоду -- народження розумово неповноцінних дітей.

Недостатність йоду в біосфері, як основний етіологічний чинник цієї патології, практично незмінний, в звязку з чим профілактика ЙДЗ і контроль за йодною забезпеченістю населення в регіонах з йодним дефіцитом є постійною медико-соціальною проблемою.

Міжнародна рада з контролю за ЙДЗ (ICCIDD), яка співпрацює з ВООЗ та ЮНІСЕФ, у своїй резолюції, прийнятій у 1990 році, закликала уряди країн ліквідувати дефіцит йоду, як проблему суспільного здоровя. У цьому звязку медико-соціальне та економічне значення нестачі йоду (на більшій частині території України) полягає в істотній втраті інтелектуального, освітнього і професійного потенціалу нації.

Відсутність дієвої системи йодної профілактики в Україні обумовлює актуальність наукового обґрунтування системи ранньої діагностики і профілактики ендемічного зоба та інших ЙДЗ з метою запобігання порушень репродуктивної функції жінок і поліпшення здоровя дітей.

Актуальність дослідження посилюється також необхідністю відповідних наукових розробок в частині виконання Постанови Кабінету Міністрів України «Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002-2005 роки» (2002). Крім того, Комітет з питань охорони здоровя Верховної Ради України в квітні 2007 року рекомендував Кабінету Міністрів України розробити та внести на розгляд Верховної Ради України проект закону про загальнодержавну програму запобігання захворювань, спричинених дефіцитом йоду та інших мікроелементів у харчових продуктах і питній воді, а також забезпечити підготовку і прийняття відповідних регіональних програм.

Вищенаведене свідчить про необхідність наукового обґрунтування оптимізації існуючої системи боротьби з йодним дефіцитом в Україні в частині профілактики репродуктивного здоровя, що і зумовило актуальність дослідження, визначило його мету й завдання.

Звязок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дослідження здійснювалось у відповідності до «Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002-2005 роки», затвердженої Постановою Кабінету Міністрів України №1418 від 26 вересня 2002 р. та Національної програми «Репродуктивне здоровя 2001-2005», затвердженої Указом Президента України від 26.03.2001 р. №203/2001.

Дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри управління охороною здоровя Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика «Вивчення соціальних детермінант популяційного здоровя та управління ними» (№ державної реєстрації 0105U000118).

Мета дослідження -- наукове обґрунтування системи профілактики порушень репродуктивної функції у жінок і збереження здоровя дітей, що проживають за умов йодного дефіциту.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

- визначення залежності між йодною недостатністю і станом репродуктивного здоровя жінок та їх нащадків по вікових групах;

- встановлення реальної поширеності дифузного нетоксичного ендемічного зоба (ДНЗ) та іншої тиреоїдної патології серед дітей різного віку, народжених в йододефіцитному регіоні;

- проведення аналізу стану профілактики та надання медичної допомоги жінкам репродуктивного віку і дітям з йододефіцитними захворюваннями в умовах ендемічного регіону;

- наукове обґрунтування якісно нової системи профілактики йододефіцитних захворювань серед жінок дітородного віку і дітей та визначення її ефективності.

Науковою базою дослідження, що проводилось в 2000-2005 роках, став Коломийський район Івано-Франківської області, який відноситься до регіону йодного дефіциту середньої важкості, на території якого (1,9 тис. кв. км) представлені три основні клімато-географічні зони (гори, передгіря, рівнини), що відрізняються своєрідністю екологічних чинників.

Обєкт дослідження -- вагітні жінки, діти, підлітки, профілактика йододефіцитних захворювань.

Предмет дослідження -- захворюваність на йододефіцитну патологію серед жінок дітородного віку, дітей та підлітків; діяльність існуючої системи профілактики йододефіцитних захворювань.

У дослідженні використані безпосередньо або в різних комбінаціях методи системного підходу та аналізу, статистичний, епідеміологічний, анкетування, експертних оцінок, моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- встановлена реальна поширеність ДНЗ та іншої тиреоїдної патології у школярів пубертатного віку в ендемічному районі;

- виявлена залежність між наявністю патології щитоподібної залози і порушенням репродуктивної функції у жіночого населення регіону;

- науково обґрунтована якісно нова система профілактики порушень репродуктивної функції у жінок і збереження здоровя дітей, що проживать за умов йодного дефіциту, та визначена її ефективність.

Теоретичне значення дослідження полягає у суттєвому доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоровя в частині удосконалення медичної допомоги жінкам у сфері репродуктивного здоровя і дітям.

Практичне значення дослідження полягає в тому, що його результати стали підставою для:

- створення першого в Україні Центру профілактики та лікування йододефіцитних захворювань у складі Коломийської центральної районної лікарні;

- визначення критеріїв оцінки ступеня тяжкості йодного дефіциту на популяційному рівні в регіонах йододефіцитної залежності;

- розробки рекомендацій для практичної охорони здоровя, центрів здоровя, закладів освіти, соціального захисту та інших державних структур щодо профілактики і своєчасної діагностики порушень стану репродуктивної системи жіночого населення.

Результати дослідження використані:

- при опрацюванні проекту Закону про загальнодержавну програму запобігання захворювань, спричинених дефіцитом йоду та інших мікроелементів у харчових продуктах і питній воді;

- при складанні цільової програми «Освіта і здоровя дітей» та Івано-Франківської обласної програми з ліквідації йодної недостатності серед населення області;

- в роботі комісії по боротьбі з ендемічним зобом при Коломийській державній районній адміністрації Івано-Франківської області.

Основні положення дисертації прийняті до практичного застосування в спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах (обласних ендокринологічних диспансерах, пологових будинках, в ендокринологічних кабінетах центральних районних поліклінік), а також впроваджені у курс лекцій та практичних занять відповідних кафедр вищих медичних навчальних закладів.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений інформаційний пошук і аналіз наукової літератури за темою, самостійно розроблена програма та визначені методи дослідження, здійснено збір та викопіювання первинної документації, розроблено анкету та проведено соціологічне дослідження, науково обґрунтовані концептуальний підхід та запропонована модель системи профілактики збереження репродуктивної функції жінок і здоровя дітей в умовах ендемічного регіону, визначена її ефективність на прикладі діяльності Центру профілактики та лікування ЙДЗ Коломийської ЦРЛ, виконана статистична обробка та аналіз напрацьованого матеріалу, проведене узагальнення результатів дослідження, сформульовані основні висновки та практичні рекомендації.

Епідеміологічні дослідження проведені з участю відділу профілактики ендокринних захворювань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії (професор В.І. Паськів) та ендокринологічного відділення Івано-Франківської обласної лікарні (к.мед.н. В.М. Гаврилюк), спеціальні лабораторні методи діагностики -- сумісно з науково-дослідним Інститутом ендокринології АМН України.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались:

на міжнародному рівні --

- ХІІІ Світовому тиреоїдному конгресі (Буенос-Айрес, Аргентина, 2005);

- VI Всеросійському конгресі ендокринологів (Москва, Російська Федерація, 2006).

на державному рівні --

- науково-практичній конференції з міжнародною участю «Особливості ендокринної патології в різних вікових періодах: проблеми та шляхи вирішення» (Харків, 2005);

- науково-практичній конференції «Актуальні проблеми клінічної та експериментальної патології» (Харків, 2006);

- VII зїзді ендокринологів України (Київ, 2007).

Матеріали дисертації доповідались на обласному засіданні Товариства ендокринологів (Івано-Франківськ, 2005, 2006, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 одноосібних у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках машинописного тексту (з них 124 сторінки основного тексту), складається із вступу, огляду наукової літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Список використаної літератури містить 287 наукових джерел, в тому числі 154 -- зарубіжних авторів та 133 -- країн СНД, ілюстрована 43 таблицями, 7 рисунками, містить 2 додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, матеріал, обсяг та методи дослідження. Досягнення головної мети дослідження потребувало розробки спеціальної програми, складеної з використанням системного підходу, що забезпечило отримання достатньо повної і достовірної інформації по кожній із поставлених задач (рис. 1).

Як видно з рис. 1, дослідження складалось з чотирьох основних етапів, кожен з яких, в свою чергу, включав конкретні задачі другого порядку, що забезпечувало його системність, оскільки результати, отримані на кожному попередньому етапі, ставали логічною основою не тільки для послідуючих етапів, а й для узагальнення отриманих результатів і наукового обґрунтування досягнення мети дослідження. За одиницю спостереження приймався кожен випадок досліджуваного явища.

Перший етап передбачав вивчення впливу дефіциту йоду в довкіллі на репродуктивне здоровя жінок та їхніх дітей у Коломийському районі з використанням епідеміологічного та статистичного методів дослідження. Джерелами первинної інформації стали архівні дані Коломийського міського пологового будинку з 1 січня 2000 року по 31 грудня 2004 року (1250 одиниць історій пологів), індивідуальні дані про новонароджених за 2000-2005 рр. (625 одиниць історій розвитку новонароджених), 256 історій дітей.

Аналіз рівня поширеності ДНЗ серед школярів району потребував розробки спеціальних анкет для хлопчиків і дівчаток школярів м. Коломиї, сільських шкіл Марківки, Рунгури та Слободи, розташованих в різних місцях району дослідження. Одиницями спостереження стали учні шкіл віком від 7 до 17 років (2587 осіб).

Результати анкетування дозволили виявити наявність взаємозвязку між патологією ЩЗ матері та дитини; оцінити стан здоровя учнів (скарги, обєктивні ознаки порушення здоровя, характер наявних захворювань), фізичний і статевий розвиток (у дівчаток -- становлення менструальної функції); виявити стан функції щитоподібної залози; встановити частоту застосування йодовмісних препаратів і продуктів харчування, відібрати групи учнів підвищеного ризику для більш поглибленого дослідження -- 479 хлопчиків і дівчаток. Ступінь збільшення щитоподібної залози визначався методом пальпації, а оцінка її розмірів -- за класифікацією ВООЗ (2001): ступінь 0 -- відсутність зобу; ступінь I -- зоб не видимий, але пальпується; ступінь II -- зоб пальпується і видимий оком.

Огляд ЩЗ досліджуваного контингенту здійснювався з використанням методів пальпації та УЗД, а визначення у сироватці крові вмісту ТТГ і Т₄ та йодурії -- із застосуванням спеціальних методів лабораторної діагностики: загального Т₃ -- стандартним набором фірми “EQUIPAR” (Італія), Т₄ і ТТГ -- фірми “EQUIPAR”.

Всього проведено 82 УЗД, 76 лабораторних досліджень вмісту ТТГ і Т₄, 480 йодурії з використанням реакції Sandell-Kolthoff за методом Dunn et al. в лабораторії епідеміології ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України (керівник -- д.мед.н. Кравченко В.І.).

Аналіз стану організаційних заходів щодо профілактики ЙДЗ був проведений на другому етапі з використанням первинних джерел інформації -- талонів амбулаторного хворого і опрацьований у Коломийському районному дитячому ендокринологічному кабінеті із застосуванням статистичного методу і проведенням експертних оцінок.

Визначення концептуальних підходів та наукове обґрунтування і розробка якісно нової системи профілактики ЙДЗ серед жінок дітородного віку, дітей і підлітків здійснене на третьому етапі на підставі результатів дослідження, отриманих на попередніх етапах і покладених в основу концептуальних підходів до її формування.

Заключним етапом стало визначення ефективності запропонованої нової системи профілактики з використанням спеціально відібраних критеріїв якості (зниження ураженості зобом, первинної захворюваності ЩЗ ДНЗ, гіпотеріозом, раком ЩЗ), а також на підставі аналізу результатів соціологічного опитування (1200 анкет) серед населення Коломийського району -- учнів шкіл, працівників управлінь газового господарства та держлісгоспу.

У роботі використані відносні і середні величини, методи непараметричної статистики, зокрема, критерій Колмогорова-Смирнова, рангова кореляція Спірмена, застосовані багатофакторний і двохфакторний методи дисперсійного аналізу.

Аналіз результатів здійснений на персональному компютері за допомогою пакетів прикладних програм, в яких реалізовані математичні методи статистичної обробки даних: MS Excel, Statistica, Statgraphics.

Результати дослідження. Ретроспективне дослідження історій пологів Коломийського пологового будинку за 2002-2004 роки засвідчило зростання в 2004 році поширеності ДНЗ серед породіль до 33,77 на 1000 породіль, що в 4,27 рази перевищувало показник 2000 року. За віком в основній групі жінки до 20 років становили 7,9%, від 20 до 30 -- 65,0% і від 30 до 39 років -- 26,9%, у контрольній групі -- відповідно 6,3, 63,9 і 29,6%. Первородящі основної групи складали 54,5%, у тому числі з першою вагітністю -- 31,9%, повторнородящі -- 44,1%, старші первородящі -- 1,2%, в контрольній групі -- відповідно 55,2, 29,7, 42,8 і 0,9%.

Результати вивчення акушерського анамнезу жінок основної і контрольної груп засвідчили, що у хворих на ДНЗ частіше відзначались мимовільні викидні, діагностувалось безплідність, вагітність завершувалась оперативним шляхом (Р<0,05). До групи «Інших причин» увійшли тяжкі післяпологові кровотечі, ручне відокремлення плаценти, переривання вагітності у пізні терміни за медичними показаннями.

Аналіз ускладненості останньої вагітності і пологів у жінок основної і контрольної груп засвідчив про переважну її частоту і тяжкість у жінок основної групи: гестози, загроза переривання вагітності, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода, дискоординація пологової діяльності, оперативне родовирішення і передчасні пологи (рис. 2). Серед них відмічався також вищий рівень соматичної патології (хвороби серцево-судинної системи та анемії) (Р<0,01).

Рис. 2. Характеристика перебігу вагітності і пологів у жінок основної і контрольної групи (на 1000 пологів)

Результати вивчення стану здоровя новонароджених засвідчили, що відсоток здорових дітей від матерів з ДНЗ становив всього 22,6±2,08%, в той час як у жінок без тиреоїдної патології -- майже вдвічі вищий -- 40,7±2,3% (Р<0,01). При цьому маса тіла новонароджених основної групи була статистично вірогідно нижчою від маси тіла дітей контрольної групи: 3154,5±31,6 проти 3297,7±28,5 г (Р<0,01).

Порівняльний аналіз захворюваності новонароджених основної і контрольної груп засвідчив, що діти від матерів з ДНЗ частіше мали вроджену гіпотрофію, в анамнезі -- хронічну внутрішньоутробну гіпоксію, народжувались в асфіксії, у них частіше діагностувались пологові травми, відмічались ознаки ураження ЦНС з різною синдромною характеристикою, пролонгована гіпербілірубінемія, набряковий синдром, анемія (рис. 3). Загалом число зареєстрованих захворювань у новонароджених основної групи вдвічі перевищувало показник контрольної (1402,98 проти 706,9 на 1000 дітей, Р<0,01).

Рис. 3. Порівняльний аналіз захворюваності новонароджених основної і контрольної груп (на 1000 народжених живими)

Результати аналізу структури захворюваності дітей першого року життя показали, що в основній і контрольній групі перше рангове місце займали хвороби органів дихання, друге -- окремі стани перинатального періоду, третє -- ЛОР хвороби. Однак, якщо в основній групі значна питома вага припадала на хвороби ендокринної системи (третє рангове місце) і хвороби органів травлення (пяте місце), то в контрольній групі третє місце посідали хвороби сечостатевих органів, а ендокринні захворювання -- пяте місце. Загалом по всіх класах рівень частоти зареєстрованих захворювань в основній групі становив 2097⁰/₀₀, що в 1,3 рази перевищувало показники контрольної групи -- 1674,06⁰/₀₀.

У структурі захворюваності дітей від одного до шести років як в основній, так і в контрольній групі, перші три рангові місця займали хвороби органів дихання, нервової системи і очна патологія при істотному зростанні в основній групі поширеності хвороб ендокринної системи, психічних розладів, хвороб нервової системи, органів дихання, травлення, кістково-мязової системи і сполучної тканини. Всього серед дітей основної групи віком від 0 до 6 років зареєстровано 1878,5 захворювань на 1000 осіб, у контрольній групі -- 1492,2, а серед народжених від матерів з ендемічним зобом -- 1793,8 захворювань на 1000 дітей проти 1406,3 в контрольній групі.

Встановлено, що в амбулаторних картках дітей основної групи (256 одиниць) на етапах допологового і післяпологового патронажів лікарями відмічалась наявність у матері ДНЗ, однак у подальшому це фактично не враховувалось, свідченням чого є те, що серед дітей основної групи перших шести років життя ендокринологом оглядались всього 42 малюки (16,4%), у яких виявлявся дефіцит маси тіла (28,6%), затримка фізичного розвитку (11,2%) і низькорослість (7,1%). Отримані дані свідчать, що загалом рівень захворюваності в цій групі за класом хвороб ендокринної системи істотно вищий порівняно з контрольною групою (відповідно 69,7±5,1 і 29,7±2,9, t=3,67, Р<0,01).

Результати аналізу рівня поширеності ДНЗ серед школярів району з використанням методу анкетування (2587 респондентів) стали підставою для дообстеження 479 школярів, тобто майже кожного пятого (18,52±0,76%), в результаті чого відхилення в стані ЩЗ виявились у третини з них -- 159 осіб (33,19±2,15%), в тому числі I ступеня -- 25,51±2,02%, II ступеня -- 6,68±1,14%, що дало підставу до висновку про наявність у них еутиреоїдного стану. При цьому її збільшення у дівчаток (індекс Ленца-Бауера -- 1:1,51) виявлялось у достовірно більшій кількості (37,95±2,79% випадків, ніж серед хлопчиків (25,00±3,26%, Р<0,01). Перший ступінь переважав як у хлопчиків (21,02±,07%), так і у дівчаток (29,70±2,63%, Р<0,05), другий частіше відмічався серед осіб жіночої статі, ніж у чоловічої (8,25±1,58 і 3,98±1,47% відповідно, Р>0,05).

Результати пальпаторного обстеження 159 дітей із збільшенням ЩЗ дозволили відібрати групу з 82 (51,57±3,96%) осіб для більш поглибленого дослідження, оскільки 77 (48,43±3,96%) з них вже перебували на обліку в ендокринолога з діагнозом ДНЗ і отримували відповідне лікування. За даними УЗД, у 26,8% школярів обєм ЩЗ перевищував вікову норму (зоб І-ІІ ступеня), з них 9,8% мали вогнищеві утворення, у 7,8% осіб з нормальними її розмірами відзначались структурні зміни паренхіми, а 7,3% дітей з гіпоплазією потребували спеціального гормонального дослідження.

Встановлено, що дообстеження частіше потребували дівчатка, ніж хлопчики -- 22,06±1,12% проти 14,59±0,01% (Р<0,001), а патологія ЩЗ у них на стадії первинного огляду теж виявлялась вдвічі частіше -- 37,33±2,79% проти 16,16±3,29% (Р<0,05). При цьому рівень «пропуску» можливої ендокринної патології не перевищував 0,66±0,18%, у т.ч. 0,19±0,09% -- ДНЗ, що свідчить про високу дозволяючу здатність використаного при дослідженні методу обстеження школярів.

Отримані результати анкетування і поглибленого дообстеження дозволили обґрунтувати формування за відповідними критеріями пяти груп школярів для подальшого їх дослідження. До першої з них (А) увійшло 2104 (81,33±0,77%) учнів, які не перебували на обліку в ендокринолога і не виказували скарг (85,41±1,01% серед хлопчиків і 77,65±1,13% -- дівчаток, Р<0,001), до другої (Б) -- 320 (12,37±0,65%) школярів без відхилень в розмірах ЩЗ (10,76±0,88% серед хлопчиків; 13,82±0,94 -- дівчаток, Р<0,05).

Третю групу (В) сформували 54 (2,09±0,28%) школярі із сумнівними відхиленнями її розмірів (1,22±0,31% серед хлопчиків і 2,87±0,45% -- дівчаток, Р<0,01), що відповідає ступеню 0-І. До четвертої групи (Г) увійшла 81 (3,13±0,34%) дитина з тих, що перебували на обліку в ендокринолога з приводу ДНЗ (2,04±0,40% серед хлопчиків, 4,12±0,54% -- дівчаток, Р<0,01). За класифікацією ВООЗ, у хлопчиків встановлений тільки I ступінь, у чотирьох школярок -- II ступінь збільшення розміру щитоподібної залози. Пяту групу (Д) склали 28 (1,08±0,20%) школярів із вперше виявленою патологією ЩЗ (0,57±0,22% серед хлопчиків, 1,54±0,33% -- дівчаток, Р<0,05), що відповідає II ступеню збільшення щитоподібної залози за класифікацією ВООЗ.

Вивчення впливу ДНЗ на показники фізичного розвитку, частоту і характер скарг і обєктивних ознак порушення здоровя, поширеність захворювань і патологічних станів, і, навпаки, їхнього впливу, як основних характеристик фізичного розвитку, на тиреоїдну функцію, дозволило виявити з використанням критерію Колмогорова-Смирнова неістотні відмінності показників росту, маси, відповідності маси і росту (P>0,05): ріст школярок з ДНЗ основної групи перебував у межах від 158 до 178 см, а в контрольній групі -- від 154 до 176 см; маса тіла -- відповідно від 46 до 65 кг і від 34 до 60 кг.

Результати аналізу скарг 85,5% батьків на здоровя своїх дітей-учнів (на 100 опитаних) істотної різниці у їх частоті за статевою ознакою не виявили: у хлопчиків вони становили 86,59±2,55%, у дівчаток -- 84,87±2,06% (Р>0,05), хоча останні частіше скаржились на випадіння волосся та ланки з нігтів (27,52±2,78 і 35,27±2,97%), ніж хлопчики (5,81±1,88 і 10,97±2,51%, P<0,01). Школярі основної групи виказували достовірно менше скарг (77,98±3,97%) порівняно із контрольною (87,50±1,85%, Р<0,001), що слід віднести за рахунок медикаментозної їх корекції.

Практично половина опитаних наголошувала на швидку (57,38±2,43%) і невмотивовану (42,62±2,43%) втомлюваність та слабкість (42,13±2,43%), що свідчить про дискомфортність умов шкільного навчання, як фону розвитку різноманітної учнівської патології.

Аналіз субєктивних скарг школярів майже у половині випадків (47,70± 0,98%) підтверджувався обєктивними ознаками порушення здоровя дітей. Хворобливі симптоми частіше (52,65±1,43%) відзначались у хлопчиків, ніж у дівчаток (43,24±1,34%) (Р<0,001). На відміну від субєктивних скарг обєктивні симптоми в основній групі виявлялись вірогідно частіше (74,31±4,18%) порівняно з контрольною (46,6±1,01%; Р<0,001).

Встановлено, що працездатність школярів основної і контрольної груп статистично вірогідно відрізнялась. Здатність виконувати шкільні завдання знижувалась відповідно у 30,35±1,38% учнів контрольної (А+Б) і у 44,44±5,52% дітей основної групи (Г+Д) (Р<0,01).

З числа школярів із зниженою здатністю до виконання навчальних завдань 9,2% мали ДНЗ; у контрольній групі, з відсутністю вказаних симптомів, патологія ЩЗ виявлена лише у 5,3% дітей (Р<0,05).

Схильність до тривалого перебігу захворювань з розвитком хронічних форм встановлена у 25,38±1,31% учнів з групи (А+Б) і у 45,68±5,53% дітей з групи (Г+Д) (Р<0,001). У школярів із схильністю до тривалого перебігу захворювань ДНЗ мали 11,1% осіб, у контрольній групі -- 4,9% (Р<0,001).

Таким чином, патологія в основній і контрольній групах відрізнялась як за характером, так і за структурою, наявність або відсутність ДНЗ вірогідно змінювали структуру поєднаної патології, а віковий фактор є основним при формуванні її спектра.

Аналіз поширеності ДНЗ серед досліджуваних контингентів в залежності від класів навчання, що більше наближено до планування профілактичних заходів, засвідчив про істотні відмінності його виявлення в 1, 3, 8, 10 класах (Р<0,05), де, крім того, показник у дівчаток значно вищий, ніж у хлопчиків (Р<0,001). Мінімальна його поширеність у останніх виявлялась у третьому класі (0,7%), у дівчаток -- у пятому (0,9%), а максимальне серед дівчаток -- у першому (9,2%), восьмому (7,3%) та десятому (12,3%) класах, серед хлопчиків -- у 4 (3,5%), 7 і 10 (4%), 11 (4,5%) класах, що найбільш ймовірно повязано з періодом статевого дозрівання. Відсутність статистично істотних відмінностей у виявленні ДНЗ у хлопчиків і дівчаток визначалась у відповідності до критерію Стюдента, згідно з яким його максимум припадав у хлопчиків на 16-17 років (4,94-5,26%), а дівчаток -- на 16 років (11,01±3,00%).

Аналіз відповідей респондентів -- дівчат основної групи (41 дівчинка з ДНЗ) і контрольної (87 школярок з групи Б) з використанням критерію Пірсона засвідчив статистично істотну різницю між ними за регулярністю менструального циклу, що може бути використано, як маркер патології щитоподібної залози у дівчаток-підлітків йододефіцитного регіону.

За результатами відповідей 2587 школярів стосовно використання ними засобів профілактики ЙДЗ встановлено, що різні йодовмісні препарати приймали всього 389 (15%) осіб -- 13,9% хлопчиків і 16,1% дівчаток, при цьому частіше діти з ДНЗ (36,6%) і лише 9,9% практично здорових, що вкрай недостатньо для ендемічного регіону.

Доведено, що основним джерелом надходження йоду в організм для населення досліджуваного району є харчові продукти, однак 20,40±0,85% опитаних не надавали значення харчуванню або не вживали йодовмісних продуктів свідомо, 41,04±1,03% сімей використовували одне джерело надходження йоду з продуктами харчування, а 38,53±1,02% -- декілька видів йодовмісних продуктів.

Встановлено, що споживання йодованої солі хлопчиками і дівчатками істотно відрізняється -- 70,72±1,38 проти 66,16±1,37% (Р<0,05). За рештою джерел надходження йоду суттєвої різниці не встановлено (Р>0,05): вони приблизно однаково споживали морепродукти (52,21±1,52 і 53,16±1,45%) та інші продукти разом з йодованою сіллю (33,79±1,44 і 35,44±1,39%).

Оцінка ступеня забезпечення школярів йодом визначалась встановленням його концентрації в разовій порцій сечі у 48 школярів як з ДНЗ, так і нормальним обємом залози. При цьому коливання показників йодурії у дітей з нормальними розмірами ЩЗ (22 особи) відмічалось в межах від 70,6 до 150,9 мкг/л, а у школярів з ДНЗ I-II ступеня (26 осіб) -- від 10 до 82,5 мкг/л. Загалом достатнє забезпечення організму йодом мали лише третина обстежених (33,33%).

Встановлена величина медіани йодурії дає підставу стверджувати, що у дітей Коломийського району відмічається легкий ступінь йодної недостатності, оскільки поступлення йоду в організм обстежених дітей становить всього біля 70 мкг/добу, що значно нижче рекомендованої норми його споживання (100-150 мкг/добу), а виявлене у 26,51% школярів збільшення обєму ЩЗ зумовлювалось саме недостатнім його надходженням.

Дослідження рівня ТТГ, як найбільш чутливого біохімічного індикатора стану тиреоїдної системи, дозволило додатково виявити 8,5 випадків ендемічного зоба на 1000 обстежених школярів, що відповідно збільшує показник його поширеності, виявлений в процесі анкетування.

Результати соціологічного опитування різних груп мешканців Коломийського району (викладачів загальноосвітніх шкіл, працівників лісового та газового господарств, всього 1200 осіб) методом анонімного анкетування, як першого етапу відновлення профілактичної діяльності, дозволило встановити, що майже третина респондентів взагалі не знайома з розладами здоровя, спричиненими нестачею йоду в довкіллі, в тому числі викладачі шкіл -- 14,1% , працівники лісгоспу -- 34,2% і газового господарства -- 24,4%. Лише половина з них вважала проблему йодного дефіциту актуальною, а на запитання кому найбільше загрожує йодний дефіцит в довкіллі, 33,7% на перше місце поставили дітей і підлітків і лише 15,1% -- вагітних жінок.

Вивчення ставлення мешканців міста Коломия до профілактичної програми боротьби з ЙДЗ в ендемічних районах засвідчило позитивне відношення до неї лише 34,5% респондентів, в той час як про недостатню обізнаність щодо профілактики йодного дефіциту свідчить те, що всього 53,9% жителів використовують йодовану кухонну сіль, морепродукти регулярно вживають тільки 6,8% опитаних, а лікарські препарати з йодом -- лише 10,5% населення.

Встановлені за результатами дослідження закономірності щодо частоти йододефіцитної патології у дітей та жінок різних вікових груп та вагітних, а також виявлені організаційні недоліки в здійсненні профілактики, стали підставою для наукового обґрунтування та втілення в практику якісно нової її системи.

В основу концептуального підходу до формування якісно нової системи профілактики покладались: рекомендації сесії Генеральної Асамблеї ООН з питань дитинства (2002) та Всесвітньої Асамблеї охорони здоровя (1999) в частині ліквідації ЙДЗ; Постанова Кабінету Міністрів України “Про затвердження державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002-2005 роки”; рекомендації Комітету з питань охорони здоровя Верховної Ради України стосовно розробки загальнодержавної програми запобігання ЙДЗ; Концепція реформування охорони здоровя населення України (2000) в частині розвитку сімейної медицини та виконання відповідних державних цільових комплексних програм; результати власних досліджень, які засвідчили про фактичне припинення централізованої профілактики ЙДЗ.

Як видно з рис. 4, до складу запропонованої системи увійшли як існуючі її традиційні елементи (ендокринологічні кабінети, відділення, диспансери, профільні науково-дослідні установи), так і принципово нові (центри профілактики йододефіцитних захворювань), функціонально обєднані єдиною метою і завданням, а їх інтеграція між собою надає системі нових якостей.

Запропонована система профілактики та лікування ЙДЗ в Україні передбачає чотири рівні. Перший з них відводиться первинній ланці медико-санітарної допомоги, як провідній у медичному обслуговуванні населення, елементи якої (ФАП, дільничні лікарі та амбулаторії загальної практики -- сімейної медицини) взаємодіють з освітніми закладами (перш за все, загальноосвітніми школами) та громадськими організаціями (батьківські комітети та інші) у напрямку виявлення первинних ознак наявності ЙДЗ.

Особливістю другого (районного) рівня системи, розрахованого на ендемічний район, стало створення в 2006 році вперше в Україні на базі дослідження (Коломийській ЦРЛ) нової організаційно-технологічної структури -- спеціалізованого Центру профілактики та лікування ЙДЗ, який з цією метою функціонально обєднав діяльність ендокринологічного кабінету ЦРЛ, жіночої консультації, відділення новонароджених пологового будинку та ендокринологічного кабінету дитячої поліклініки. Як і на першому рівні, до моделі увійшли освітні заклади відповідного рівня та громадські організації, а також районний кабінет санітарної освіти.

Таким чином, особливістю запропонованої на другому рівні системи є надання в ній профілактики і медико-санітарної допомоги по замкнутому циклу, розпочинаючи з моменту народження дитини і закінчуючи її репродуктивним віком. Вона вперше дає можливість дотримання чіткої наступності у профілактиці та наданні медичної допомоги вказаному контингенту на всіх етапах.

При цьому доцільним вважається створення на обласному рівні поліклінічного диспансерного відділення для дорослих з використанням ендокринологічного кабінету обласної лікарні, а на базі ендокринологічного кабінету обласної дитячої лікарні -- Центру профілактики та лікування ЙДЗу дітей, а також відділення для вагітних з такими захворюваннями у складі перинатального центру.

Державний рівень повинен бути представлений головним центром профілактики та лікування ЙДЗ, який би тісно взаємодіяв з вищими навчальними закладами ІІІ-IV рівнів акредитації та провідними в Україні науково-дослідними установами з досліджуваної проблеми (Інститут ендокринології та обміну речовин АМН України, Інститут проблем ендокринологічної патології АМН України, Центр ендокринологічної хірургії МОЗ України).

У відповідності до головної мети дослідження із загальної системи профілактики та лікування ЙДЗ нами впроваджено лише система другого рівня, основним елементом якої став спеціалізований районний Центр профілактики та лікування ЙДЗ, система управління яким представлена на рис. 5.

Рис. 5. Схема управління системою профілактики та лікування ЙДЗ
на районному рівні

Діяльність Центру спрямовувалась, перш за все, на фактичне відродження санітарно-освітньої роботи серед населення шляхом впровадження системи профілактики ЙДЗ, основними формами якої стали: регулярне проведення “круглих столів” з проблем профілактики йододефіциту із залученням медичних працівників сільської мережі та загальноосвітніх шкіл, а також громадських організацій; розробка серії інформаційних рекламних матеріалів з проблеми профілактики дефіциту йоду шляхом йодування солі; навчальні семінари з профілактики ЙДЗ для лікарів різних спеціальностей (педіатрів, акушерів-гінекологів, невропатологів та ін.); видання посібника для практичних лікарів “Йододефіцитні захворювання” та науково-популярної брошури “Йод, щитоподібна залоза і довкілля”; підготовка разом зі спеціалістами обласної клінічної лікарні програми “Профілактика захворювань, повязаних з нестачею йоду в довкіллі”, представленої на розгляд Івано-Франківської обласної ради.

Результатом проведеної профілактичної роботи стала реєстрація на досліджуваних територіях рівня йодурії серед населення в 2007 р. нижче 100 мкг/л лише в 10% випадків проти 38% у 2002 р. При цьому лабораторний контроль за вмістом йоду в кухонній солі, а також секрецій йоду з сечею розглядались як основний критерій йодного забезпечення території.

Результати проведеного в 2007 р. скринінгового дослідження засвідчили зниження рівня ураженості зобом у порівнянні з 2002 р. в м. Коломиї з 45 до 25%, а в селах Коломийського району -- з 72 до 37% (в 1,9 рази). Первинна захворюваність населення на патологію ЩЗ знизилась проти показників 2006 р. майже по всіх нозологіях: дифузного нетоксичного зоба I-II ст. -- з 54,8 до 31,8 на 100 тис. населення (на 42%), вузлового зоба -- з 31,6 до 24,5 (на 22,5%), гіпотиреозу -- з 15,0 до 12,0 (на 33,3%), раку щитоподібної залози -- з 2,3 до 1,8 на 100 тис. населення (на 27,8%).

Оцінка експертами результатів функціонування центру профілактики та лікування ЙДЗ при Коломийській ЦРЛ підтвердила ефективність запропонованої моделі. Її комплексність, системність і профілактична спрямованість оцінена ними відповідно у 8,54, 8,46 і 8,85 балів за десятибальною шкалою. При цьому, на їх думку, впровадження моделі вплине на зростання повноти охоплення цільовими оглядами та обовязковими обстеженнями (84,62% відповідей), медико-санітарних знань жінок (100%) і дітей (92,31%), сприятиме зниженню первинної захворюваності дітей на ДНЗ (96,15%) та їх інвалідність (46,15%), рівня йодурії серед населення (76,92% відповідей). Вказано, що створення аналогічних центрів профілактики, перш за все, в ендемічних районах є необхідною формою якісно нової організації запобігання розвитку захворювань, спричинених йодною недостатністю в довкіллі.

ВИСНОВКИ

Комплексним соціально-гігієнічним дослідженням виявлені особливості впливу йодної недостатності на формування репродуктивного здоровя жінок і поширеність дифузного нетоксичного (ендемічного) зобу та іншої тиреоїдної патології серед дітей різного віку, встановлена неадекватність існуючих організаційних форм профілактики та надання медичної допомоги вказаним контингентам, що потребувало наукового обґрунтування якісно нової системи профілактики йододефіцитних захворювань серед жінок дітородного віку і дітей, впровадження якої довело свою соціальну, медичну та економічну ефективність.

1. Встановлено, що йодний дефіцит в районі проживання і наявність тиреоїдної патології у вагітних є фактором високого ризику розвитку ускладнень вагітності (442,7±24,8 випадків на 1000 породіль, Р<0,01) та пологів (2676,6±25,8 на 1000 пологів, Р<0,01), а також сприяє зростанню інфекційної і соматичної захворюваності новонароджених (1402,98 на 1000 народжених живими) та дітей різного віку (2097,65±28,6 випадків на 1000 дітей першого року життя, Р<0,01; 1793,8±18,5 випадків на 1000 дітей 1-6 років, Р<0,01).

2. Показано, що розповсюдженість патології щитоподібної залози залежить від статі і віку (найпоширеніша серед дівчаток 16-річного віку -- 11,01±3,00%), генетичної схильності (зустрічається у 12,50±1,65% дітей з сімей із наявністю у батьків досліджуваної патології) та типу харчування (20,40±0,85% респондентів не дотримуються правильної організації харчування стосовно поповнення йоду).

3. Доведено, що наявність патології щитоподібної залози у дітей знижує їх здатність виконувати шкільні завдання (44,44±5,52%, Р<0,001), сприяє тривалішому перебігу хронічних захворювань (у 45,68±5,53%, Р<0,001) та порушенню статевого дозрівання у дівчаток (Р<0,05).

4. Встановлена неадекватність існуючої в Україні системи профілактики ЙДЗ структурним перебудовам галузі охорони здоровя, що потребувало наукового обґрунтування якісно нової оптимізованої структури служби профілактики порушень репродуктивного здоровя жінок з використанням нових організаційних технологій.

5. В основу концептуального підходу до формування якісно нової моделі профілактики ЙДЗ покладались рекомендації міжнародних організацій (ООН, 2002; ВООЗ, 1999), урядових документів (2000) та результати власних досліджень, що дозволило науково обґрунтувати організаційну її побудову з використанням функціонального обєднання традиційних елементів (ендокринологічні кабінети, відділення і диспансери, профільні науково-дослідні установи) та введенням до неї раніше відсутньої принципово нової структури -- Центру профілактики і лікування ЙДЗ, інтеграція яких між собою надала системі нових якостей у досягненні головної мети -- профілактики ендокринної патології.

6. Наслідком впровадження запропонованої моделі на районному рівні шляхом створення в структурі Коломийської ЦРЛ першого в Україні Центру профілактики і лікування ЙДЗ стало зниження: рівня йодурії з 40,0% у 2002 році до 10,0% у 2007 році, ураженості зобом (за 2002-2007 рр.) у 1,8-1,9 рази, а також первинної захворюваності на патологію щитоподібної залози (за 2006-2007 рр.) на 22,5-42,0%, що засвідчило її медичну, соціальну та економічну ефективність.

7. Ефективність запропонованої моделі Центру профілактики і лікування ЙДЗ, створеного в межах діючого штатного кошторису ЦРЛ, свідчить про доцільність її впровадження в будь-якому регіоні України.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати дослідження дозволяють рекомендувати:

1. Верховній Раді України прискорити прийняття Закону про профілактику йододефіцитних захворювань в Україні.

2. Міністерству охорони здоровя:

- розробити регіональну Програму профілактику йододефіцитних захворювань із залученням відповідних соціальних та інших служб і затвердити її в установленому порядку;

- використати досвід Центру профілактику йододефіцитних захворювань Коломийської ЦРЛ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гобелецька І.Д. Вивчення тиреоїдного статусу, показників фізичного і статевого розвитку школярів ендемічного регіону з використанням методу анкетування // Клінічна та експериментальна патологія.- 2005.- Т.IV, №3.- С. 34-41.

2. Гобелецька І.Д. Частота дифузного нетоксичного (недифузного) зоба серед породіль Коломийського району і стан здоровя їхніх дітей // Буковинський медичний вісник.- 2006.- №1.- С. 113-118.

3. Гобелецька І.Д. Наукове обґрунтування системи профілактики порушень репродуктивної функції жінок за умов йодної недостатності та визначення її ефективності // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія.- 2007.- №3(20).- С. 40-45.

АНОТАЦІЯ

Садовяк І.Д. Наукове обґрунтування системи профілактики порушень репродуктивної функції жінок і здоровя дітей в умовах ендемічного регіону.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 -- соціальна медицина.- Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2008.

У дисертації вперше виявлені особливості реальної поширеності дифузного нетоксичного зоба та іншої тиреоїдної патології у школярів пубертатного віку в ендемічному регіоні та встановлена залежність між наявністю патології щитоподібної залози і порушенням репродуктивної функції у жінок населення досліджуваного регіону.

Науково обґрунтована і розроблена якісно нова система профілактики порушень репродуктивної функції у жінок і збереження здоровя дітей, що проживають в умовах йодного дефіциту, до складу якої увійшли як її традиційні елементи (ендокринологічні кабінети, відділення, диспансери, науково-дослідні установи), так і принципово нові -- створений вперше в Україні на базі Коломийської ЦРЛ Івано-Франківської області спеціалізований Центр профілактики та лікування йододефіцитних захворювань, діяльність якого забезпечує здійснення профілактичних заходів та медико-санітарної допомоги по замкнутому циклу -- з моменту народження дитини і закінчуючи її репродуктивним віком.

Ключові слова: ендемічний район, дифузний нетоксичний зоб, тиреоїдний гормон, йододефіцитні захворювання.

АННОТАЦИЯ

Садовяк И.Д. Научное обоснование системы профилактики нарушений репродуктивной функции женщин и здоровья детей в условиях эндемического региона.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 -- социальная медицина.- Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика, Киев, 2008.

В диссертации впервые выявлены особенности реальной распространенности диффузного нетоксического зоба и другой тиреоидной патологии у школьников пубертатного возраста в эндемическом регионе и установлена зависимость между наличием патологии щитовидной железы и нарушением репродуктивной функции женского населения исследуемого региона.

Установлено, что в 2004 году частота дифузного (нетоксического) зоба среди рожениц Коломийского родильного дома (33,7%) в 4,7 раза превышала уровень 2000 года. Результаты анализа акушерского анамнеза засвидетельствовали, что у болевших эндемическим зобом женщин чаще регистрировались непроизвольные выкидыши, отмечалось бесплодие, беременность разрешалась оперативным путем. Удельный вес здоровых детей, рожденных матерями с эндемическим зобом, составлял всего 22,6 против 40,7% у матерей без тиреоидной патологии.

Дети матерей с эндемическим зобом чаще имели врожденную гипотрофию, рождались в асфиксии, имели более высокий уровень родовых травм, признаки поражения центральной нервной системы с разной синдромной характеристикой, пролонгированную гипербилирубинемию, отечный синдром, анемию.

Общее число зарегистрированных заболеваний у новорожденных от матерей с эндемическим зобом вдвое превышало показатель контрольной группы (1402,98 против 706,9 на 1000 детей, P<0,01). Уровень частоты зарегистрированных по всем классам заболеваний в основной группе детей первого года жизни составлял 2097⁰/₀₀