Закономерности формирования хронической головной боли

На правах рукописи

Рачин Андрей Петрович

Закономерности формирования хронической головной боли (клинико-психофизиологические и социальные факторы),

оптимизация терапии, прогноз и профилактика

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Юдельсон Яков Борисович

Официальные оппоненты:

Зенков Леонид Ростиславович - доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Лобов Михаил Александрович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель клиники детской неврологии Московского Областного Научно Исследовательского Института им. М.Ф. Владимировского.

Степанченко Алексей Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «___» __________ 200__ г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д. 208. 040. 07 ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова, (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, (117998, г. Москва, Нахимовский пр-т, д. 49)

Автореферат разослан «25» октября 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 208. 040. 07

доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Домулин

список используемых сокращений

· аск - ацетилсалициловая кислота

· ВАШ - визуально аналоговая шкала

· ГБ - головная боль

· ГБН - головная боль напряжения

· ирк - индивидуальная регистрационная карта

· ки - клинические исследования

· Коэф. корр. - коэффициент корреляции

· КТ - компьютерная томография

· лп - лекарственный препарат

· ЛС - лекарственное средство

· ЛТ - личностная тревожность

· МКГБ - международная классификация ГБ

· МОПГБ - международное общество по проблеме ГБ

· НЛР - нежелательная лекарственная реакция

· НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

· РТ - реактивная тревожность

· сиозс - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

· СМИЛ - стандартизированное многопрофильное исследование личности

· ТМ - трансформированная мигрень

· УД - уровень депрессии

· уздг - ультрозвуковая допплерография

· ФЭ - фармакоэпидемиология

· ХЕГБ - хроническая ежедневная головная боль

· ХрГБ - хроническая головная боль

· цог - циклооксигеназа

· FDA - Food Drug Administration (Комитет по контролю за качеством лекарственных средств и пищевых продуктов)

Актуальность проблемы

Хроническая ГБ относится к категории важных общемедицинских проблем, которая, с одной стороны, нарушает качество жизни пациентов, являясь причиной дезадаптации в профессиональной деятельности и повседневной жизни, а с другой - вызывает сложности диагностики и лечения не только у неврологов, но и у врачей других специальностей (N. Mathew, 1997; S. Silberstein, R, Lipton, 1998; Куцемелов И.Б., Табеева Г.Р., 2004; Алексеев В.В., Яхно Н.Н, 2006).

Педиатры и детские неврологи в своей практической деятельности часто сталкиваются с трудностями в оценке интенсивности цефалгии, соотнесения субъективных ощущений ребенка с объективной картиной болезни (M. Sillanpaa, 1991; J. Abu-Arefeh и G. Russel, 1994; Черняк 3. В., 1999; Роговина Е. Г., 2000; Маневич Т. М., 2001). При этом, безрезультатный поиск структурных изменений в головном мозге при наличии постоянных или почти постоянных жалоб на ГБ у ребенка, а также безуспешность фармакологического лечения вызывают разочарование родителей и практических врачей. В то же время, что лежит в основе формирования хронического течения ГБ у детей, какую роль играют возрастные, половые и социальные факторы в хронизации ГБ - далеко, неполный список вопросов, требующий дальнейшего обсуждения.

Необходимо подчеркнуть, что последние десятилетия двадцатого века отмечены быстрым развитием методов нейрофизиологии, что позволяет объективно судить о функциональном состоянии мозга при различных заболеваниях и синдромах нервной системы. Особую актуальность нейрофизиологические методы приобретают в той ситуации, когда больной предъявляет субъективные жалобы (к примеру, на ГБ) и существует реальная необходимость в подтверждении степени их достоверности.

Объективным инструментом оценки нейродинамических процессов при ряде функциональных расстройств нервной системы является регистрация ЭЭГ и вызванных, прежде всего, когнитивных или эндогенных потенциалов, к которым относится исследование Р300 (J. Polich, 1994; Гнездицкий В.В., 1999; Зенков Л.Р., 2002; Иваницкий A.M., 2003).

В развитии когнитивного потенциала Р300 отражаются мозговые процессы, которые могут быть связаны с прогнозированием будущих событий, построенных на субъективной оценке вероятностей предъявления предшествующих сигналов. Эти эндогенные изменения могут быть описаны концепцией обновления субъективной модели внешней среды (E. Donchin et all, 1981-1991), суть которой заключается в том, что субъект в своих действиях пользуется репрезентированной в мозговых процессах моделью внешней среды. Любое значимое восприятие внешней среды сопровождается обновлением ее субъективной модели, что и отражается в развитии Р300 (A. Mecklinger et all, 1994; R. Johnson, 1993).

Изучение Р300 при ГБ также связано с представлением о боли как «...о неприятном ощущении и эмоциональном переживании, возникающем в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения...», что дает основание исследовать когнитивные процессы при цефалгии, обсуждая понятия «память боли» и «вербальные прогнозы».

Одним из актуальных вопросов, связанных с изучением Р300 является выяснение возможных механизмов его генерации, а также поиск отдельных образований головного мозга, принимающих участие в формировании данного потенциала. Именно поэтому совокупный анализ когнитивных ВП (в частности исследование эндогенного потенциала Р300) и психологических методов может позволить объективно оценить функциональные особенности мозга пациентов, страдающих различными вариантами ГБН в зависимости от частоты и интенсивности цефалгии, а также наметить индивидуальные подходы к лечению и профилактике этой категории больных.

Хроническая ГБ является не только общемедицинской, но и социально-экономической проблемой, поскольку она составляет и трудную диагностико-терапевтическую задачу, а также способствует длительной временной, а иногда и постоянной утрате трудоспособности.

К настоящему времени накоплен определенный опыт по применению тех или иных лекарственных средств и методов, позволяющих оптимизировать терапию хронической ГБ, разработаны методические подходы в тактике ведения этой группы больных. Однако наличие современных рекомендаций в диагностике и терапии различных вариантов ГБ не всегда гарантирует их выполнение, что может быть связано с социально-психологическими особенностями (А. Krymchantowski, 2003; A. Ferrari, 2004).

Учитывая изложенные выше данные, обнаруживается потребность в исследовании факторов, отрицательно влияющих на оптимизацию терапии хронической ГБ, а также в выработке стратегии по их преодолению.

К настоящему моменту в России не проведено ни одного фармакоэпидемиологического исследования, направленного на изучение существующей диагностико-терапевтической тактики при хронической ГБ среди врачей-неврологов, аналогично как нет данных о «рекомендательной» практике фармацевтов и том, какие ЛС используют больные с ГБ самостоятельно.

Полученные данные позволят разработать мероприятия, направленные на улучшение качества оказываемой медицинской помощи пациентам, страдающих хроническими вариантами ГБ.

Цель настоящего исследования: изучение закономерностей формирования хронической головной боли с учетом роли клинико-психофизиологических и социальных факторов, выработать критерии прогнозирования хронификации ГБ, разработать пути повышения эффективности профилактики и лечения этой патологии.

Задачи исследования: 1) Установить прогностические факторы формирования хронической ГБ на основании проспективного наблюдения подростков средней общеобразовательной школы и школы-интерната.

2) Провести анализ клинических, психофизиологических и социальных факторов формирования хронической ГБ в зависимости от частоты и интенсивности цефалгии, а также возраста пациентов.

3) Изучить стратегии применения различных лекарственных препаратов в терапии ГБ: описать «модели самолечения ГБ», определить роль «ятрогенного» фактора в хронификации цефалгии, а также оценить степень информированности врачей-неврологов по проблеме хронической ГБ.

4) Разработать прогностическую социально-психологическую модель хронификации ГБ.

5) На основании полученных данных исследования выработать рекомендации по оптимизации методов профилактики и лечения хронической ГБ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1) Впервые проанализированы прогностические факторы формирования хронической ГБ в результате 7-ми летнего проспективного наблюдения подростков общеобразовательной средней школы и школы-интерната; показано, что хронификация ГБ зависит от среды проживания пациента: интернат, полная или неполная семья, а также от наличия предшествующего болевого опыта;

2) Впервые проанализированы основные социальные и психофизиологические закономерности формирования хронической ГБ на основании комплексного анализа анамнестических, клинических, психологических и электрофизиологических факторов; показано, что в хронификации ГБ основное значение принадлежит сочетанию неблагоприятных факторов, в т.ч. дезадаптивной среде проживания пациента, врожденным особенностям личности, предшествующему болевому опыту, высокой интенсивности ГБ, наличию коморбидных тревожно-депрессивных нарушений, а также ближнему окружению пациента и лекарственному анамнезу в семье;

3) Впервые на основании полученных результатов исследования предложена модель хронификации ГБ с учетом социально-психологических факторов;

4) Впервые дан анализ динамики когнитивного вызванного потенциала Р300, в зависимости от различной частоты и интенсивности ГБН, а также психологических особенностей пациентов; доказана неоднородность изменений клинико-психофизиологических показателей в сравниваемых группах, а также наличие феномена «стресс-вариации» у пациентов с большей интенсивностью цефалгии;

5) Впервые в России изучены и проанализированы стратегии применения различных лекарственных препаратов в терапии ГБ: описаны «модели самолечения» ГБ, выделен «ятрогенный» фактор хронификации цефалгии, а также показана неполная информированность врачей-неврологов по проблеме терапии хронической ГБН у детей;

6) Впервые в России обосновано, создано и внедрено в практику научно-образовательное направление, включающее комплекс информационных программ (в т.ч. дистанционное обучение) для учителей, родителей и пациентов, страдающих ГБ (http://www.smolensk.ru/user /headache/noheadache), а также для фармацевтов и врачей-неврологов (http://headachejournal.da.ru), способное обеспечить более высокий уровень образования по проблеме профилактики, диагностики и лечению хронической ГБ.

Практическая значимость работы

1) Полученные данные доказали важность учета анамнестических и социальных особенностей ГБ (особенно у подростков), что позволяет определять прогноз формирования цефалгии. В группы риска по развитию хронической ГБ целесообразно включать подростков из социально-дезадаптированных семей, из школ-интернатов, предъявляющих жалобы на интенсивные ГБ, а также при наличии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств;

2) Результаты клинико-психофизиологического обследования пациентов, страдающих ГБ, позволили усовершенствовать методику исследования Р300 с акцентом на наиболее значимых вариантах (Р300 кнопка, вербальная стимуляция) с уточнением схемы расположения (верхние лобные, центральные и височные области) электродов. Данный метод внедрен в клиническую практику в лечебно-профилактических учреждениях г. Смоленска, в частности в ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница»;

3) Анализ реально существующей практики диагностики и терапии различных вариантов хронической ГБ позволили оценить соответствие знаний врачей-неврологов современным стандартам ведения этой категории больных, что учтено при составлениии учебных планов на факультете повышения квалификации врачей ГОУ ВПО СГМА Росздрава;

4) Анализ рекомендаций фармацевтов посетителям аптек, обращающимся по поводу покупки лекарственных препаратов от ГБ, а также изучение представлений населения о лечении цефалгии позволили описать «модели самолечения ГБ», а также определить «ятрогенные» факторы хронификации цефалгии.

5) Представленные результаты легли в основу создания и внедрения образовательных программ (в т.ч. дистанционного обучения) для врачей и фармацевтов, издания научно-обоснованных информационных материалов для населения.

6) Разработанная компьютерная программа для обработки данных по оценке реально существующей диагностической и лечебной практики различных вариантов хронической ГБ среди неврологов позволяет осуществлять дифференцированный подход в организации образовательных программ для врачей, в зависимости от уровня знаний - амбулаторные врачи и/или неврологи стационаров.

положения, выносимые на защиту

1) В формировании хронической ГБ основная роль принадлежит сочетанию неблагоприятных факторов, к которым относятся: врожденные особенности личности, дезадаптивная среда проживания, предшествующий «болевой опыт», высокая интенсивность ГБ и коморбидные тревожно-депрессивные нарушения, а также ближнее окружение больного и лекарственный анамнез в семье, что способствует искаженному восприятию боли и формированию пассивных стратегий по ее преодолению. В целом, все эти факторы формируют прогностическую социально-психологическую модель хронификации ГБ.

2) Функциональное состояние мозга пациентов с ГБН претерпевает изменения и имеет ряд специфических характеристик, что связано, в первую очередь, с интенсивностью цефалгии и уровнем реактивной тревожности. Это подтверждается отличием функционирования преимущественно лобных, центральных и височных отделов мозга у пациентов, страдающих различной интенсивностью цефалгии; наличием феномена «стресс-вариации», а также прямой корреляционной зависимостью между уровнем реактивной тревожности и латентными периодами Р300, выделенного на вербальную и невербальную стимуляцию у пациентов, страдающих высокой интенсивностью ГБ.

3) В хронификации ГБ важную роль играют: сформировавшаяся модель самолечения ГБ, ятрогенный лекарственный фактор фармацевтов и неадекватная тактика врачей по управлению хронической ГБ у определенных контингентов населения (в частности, у детей), что создает дополнительные негативные условия, способствующие развитию хронической цефалгии. Это диктует необходимость проведения повторных региональных фармакоэпидемиологических исследований, которые позволяют получить объективные данные о реально существующей практике назначения и применения лекарственных средств врачами, фармацевтами и населением данного региона, а также выявить факторы, отрицательно влияющие на оптимизацию профилактики и терапии ГБ.

4) Установленные социальные и клинико-психофизиологические закономерности формирования хронической ГБ, уточнение патогенеза хронификации ГБ, необходимо использовать для совершенствования методов диагностики и прогнозирования течения ГБ, а также для создания научно-обоснованных обучающих программ, что должно способствовать повышению эффективности профилактики, лечения и диагностики данной патологии.

Внедрение результатов в практику

1) Основные положения диссертационной работы внедрены в педагогический процесс и излагаются при проведении лекционных курсов, семинарских и практических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, а также врачами, обучающихся по программам общего усовершенствования и профессиональной переподготовки на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС, в т.ч. на выездных циклах в Центральном регионе РФ.

2) С 2001 выпускается рецензируемый интернет-журнал «Головная боль» (http://headachejournal.da.ru) для врачей (13 выпусков).

3) С 2005 года создан Интернет-ресурс для населения (http:// (www.smolensk.ru/ user/headache/noheadache), где регулярно помещается информация образовательного и разъяснительного характера о различных вариантах ГБ и безопасных способах ее купирования.

4) Получено уведомление о положительном результате формальной экспертизы на получение патента по изобретению метода «Способ определения интенсивности головной боли напряжения». Регистрационный номер 2006113820/14(015019). Документы приняты 24.04. 2006 года.

Апробация работы

основные положения научной работы докладывались и обсуждались на: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной клиническим и теоретическим аспектам острой и хронической боли, Н.-Новгород, 2003г.; Всероссийской научной конференции «Современные информационные технологии в медицине и экологии». - Смоленск, 2003г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии», С.-Петербург, 2003г.; на расширенном заседании русскоязычного комитета по ГБ.- Тбилиси, 2004г; третьем Российском конгрессе по патофизиологии.- Москва, 2004г.; IY-ой Республиканской школе по неврологии для молодых специалистов Беларуси «Пограничные нервно-психические заболевания в практике невролога», Витебск, 2005г.; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной клиническим и теоретическим аспектам острой и хронической боли, Самара, 2005г.; второй Всероссийской конференции с международным участием «Бехтеревские чтения», Киров, 2005г.; совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, неврологии и нейрохирургии, психиатрии с курсом психологии, нормальной физиологии, патологической физиологии и фармакологии СГМА, с участием врачей клиники нервных болезней Смоленской областной клинической больницы, 2006г; IX Всероссийском съезде неврологов, Ярославль, 2006.; Всероссийском семинаре «Проблемы амбулаторно-поликлинической педиатрии», Москва, 2007г.; IX Международном симпозиуме стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства», Судак, 2007г; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы».- Новосибирск, 2007г.

Публикации

По теме и материалам диссертации опубликовано 44 научные работы, из них в центральной печати -35, в местной -6; методических пособий, справочных руководств -3: «Головная боль напряжения у детей и подростков», 2002, 108 с (в соавт. с Я.Б. Юдельсоном), «Депрессивные и тревожные расстройства в общей практике»: Справочное руководство для врачей, 2004.- 96 с, «Психотерапия психосоматических расстройств и головной боли», 2006.- 64 с (в соавт с К.А., Якуниным, Е.В. Михайловой); интернет-ресурсов для населения - 1: («жизнь без головной боли» (http:// www.smolensk.ru/user /headache/noheadache), тезисов конференций -8.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 396 источников, в том числе 146 отечественных и 250 иностранных. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 41 рисунком.

Материал и методы исследования

Материал исследования

Проведено обследование 361 человека и выполнено анкетирование 885 человек.

В соответствии с поставленными задачами проведено проспективное (через 7 лет) клинико-неврологическое обследование 115 подростков (34 мальчика, 71 девочка, ср. возраст - 15,3 лет), в т.ч. обучающихся в общеобразовательной средней школе - 77 человек и в школе-интернате - 38 человек.

С целью сопоставления клинических и психологических особенностей эпизодических и хронических ГБ у детей и взрослых проведено комплексное клинико-психологическое обследование 215 пациентов - 120 подростков (ср. возраст - 14,6 лет) и 95 «взрослых» (ср. возраст - 38,5 лет) пациентов, страдающих различными вариантами ГБН.

Среди 120 подростков диагноз «головная боль напряжения» был выставлен у 96 подростков (ср. возраст - 14,4 лет, 45 мальчиков, 51 девочка), в т.ч. эпизодический вариант ГБН был представлен у 65 пациентов (ср. возраст - 14,5 лет), а хронический - у 31 подростка (ср. возраст - 14,1 лет). Группу контроля составили 24 подростка (ср. возраст - 14,6 лет), не предъявляющих жалобы на ГБ.

В группу «взрослых» пациентов (n-95) вошли 49 человек (средний возраст - 36,1 лет), страдающих эпизодическим вариантом болезни, а хронической ГБН страдали 46 (средний возраст - 41,1 лет) больных.

Диагноз ГБН выставлялся в соответствии с рекомендациями и диагностическими критериями данного варианта цефалгии, предложенными Международным обществом по головной боли (МОПГБ, 2003).

Группу обследованных пациентов, с установленным диагнозом ГБН также составили 31 ГБН-пара «родитель-ребенок»: 31 подросток (13 мальчиков, 18 девочек, ср. возраст - 14,0 лет) и их матери (n-31, ср. возраст - 37,8 лет), у которых проводилось комплексное клинико-психологическое обследование, а также исследовались особенности личности 36 учителей (ср. возраст - 34,0 года) общеобразовательной школы, обучающих этих подростков (28 из них страдали ГБН).

С целью изучения факторов, способствующих трансформации эпизодических в хронические варианты ГБ нами проведено анкетирование 885 человек.

В соответствии с поставленными задачами проводилось добровольное анонимное анкетирование у 235 врачей-неврологов Смоленской, Брянской и Орловской областей, которое осуществлось на заседаниях научно-практического общества неврологов и циклах повышения квалификации по неврологии (2002-2004гг). Из всех респондентов в анкетировании приняло участие 47,7% (n-112) врачей, работающих в неврологических стационарах и 45,1% (n-106) - в поликлинических ЛПУ. 17 человек (7,2%) пометили графу - другое место работы (медицинские колледжи, ВУЗы, МСЭ и др.). 139 человек (59,2%) имели стаж работы по специальности «неврология» более 10-ти лет, 52 (22,1%) - менее 5-ти лет, а 18,7% работали врачами-неврологами от 5 до 10 лет.

Кроме этого в добровольном и анонимном порядке нами выполнено анкетирование 500 (283 женщины и 217 мужчин) человек. Сбор материала осуществлялся среди жителей г. Смоленска методом случайного поквартирного анкетирования, а также у пациентов, находящихся на госпитализации в терапевтических и неврологических стационарах Смоленской областной клинической больницы (СОКБ) в сроки с сентября 2003 по май 2004 гг. Все анкетируемые были разделены на 3 группы: 1-ая группа (n=248 человек) - «условно здоровые люди», 2-ую и 3-ю группы составили пациенты неврологических (болезни периферической нервной системы, n=124 человек) и терапевтических (пульмонология, гастроэнтерология, n=128 человек) стационаров СОКБ. Из всех респондентов, только лишь 1/7 анкетируемых (n=75) имели медицинское образование.

Добровольное анонимное анкетирование также проведено у 150 фармацевтов отдела отпуска готовых лекарственных препаратов аптечных учреждений г. Смоленска, из которых 81 (54%) человек отработали фармацевтами более 10 лет.

Методы исследования

Клинико-неврологическое и анамнестическое исследование включало: детальный сбор и анализ анамнеза жизни (в т.ч. уровень заболеваемости по амбулаторным картам ребенка, составу и полноценности семьи, а также уровню занятости родителей) и анамнеза болезни с использованием оригинального опросника особенностей ГБ с оценкой интенсивности боли по ВАШ; неврологическое и соматическое обследование.

Психологическое исследование включало: 1) изучение реактивной и личностной тревожности по шкале самооценки Ч. Спилбергера и Ю. Ханина; 2) исследование на наличие депрессии по опроснику Бека; 3) анализ качества жизни пациентов по модифицированному комплексному болевому опроснику, 4) исследование на наличие депрессивного состояния по шкале Т.И. Балашовой; 5) выявление акцентуаций личности по опроснику К. Леонгарда; 6) изучение сферы межличностных отношений ребенка и его восприятия внутрисемейных отношений по визуальной проективно-вербальной методике Рене Жиля; 7) определение профиля личности по сокращенному варианту MMPI, в адаптации Ф. Березина и М. Мирошникова (СМИЛ).

Нейрофизиологическое исследование включало изучение параметров (амплитуда и латентность) когнитивного вызванного потенциала Р300, выделенного на базе электроэнцефалографа-анализатора ЭЭГА-21/26 «Энцефалан-131-03».

Запись когнитивного потенциала Р300 выполнялась в соответствии с международной схемой расположения электродов «10-20%» от 12-ти отведений с референтными ипсилатеральными ушными электродами. Режекция артефактов проводилась по полиграфическому каналу ЭОГ.

На начальном этапе исследования применялась стандартная методика стимуляции в условиях случайно возникающего события (odd-ball paradigma).

С целью изучения феномена привыкания (габитуации) у пациентов, страдающих различными вариантами и интенсивностью ГБН, предъявляли последовательно 3 серии слуховых стимулов, среди которых необходимо было распознать и посчитать более редкие - значимые. После 5-минутного отдыха пациенту давалась инструкция об изменении процедуры исследования и рекомендация обращать внимание на целевой стимул нажатием кнопки правой рукой. Необходимо подчеркнуть, что все испытуемые являлись праворукими, что позволило объективно оценить функциональные возможности межполушарного взаимодействия при ГБ.

На последующем этапе при помощи слайд-стимуляции пациентам предъявляли серии вербальных и невербальных зрительных стимулов и давали инструкцию о необходимости распознания целевого (значимого) стимула с реагированием на него нажатием кнопки правой рукой. Вербальные стимулы представляли собой отдельные слова, состоящие из 3-6-ти букв, которые предъявляли пациенту на экране в случайном порядке из набора 5-ти слов. В качестве незначимых применялись вербальные стимулы «стол», «книга», «дом», «дерево», а целевым, на который необходимо было реагировать нажатием кнопки - слово «боль». На этапе планирования исследования обсуждалась возможность применения вербальных значимых стимулов типа «головная боль» или «цефалгия», однако эти термины были отклонены в связи с увеличением количества букв, а также специфичностью медицинской терминологии, не всегда понятной для пациента.

Парадигму невербальной стимуляции формировали из набора изображений объектов, обозначающихся теми же словами. Необходимо отметить, что вербальный целевой стимул «боль» был представлен на слайд-стимуляции в виде образа: «мать, предъявляющая жалобы на ГБ».

При выполнении методики, за когнитивный потенциал Р300 принимался максимальный позитивный компонент с латентностью в области 250-450 мс. Измеряли амплитуду N2P3 и латентный период P300 относительно базовой линии от момента подачи стимула. Предварительно оценивали основное распределение когнитивного потенциала по скальпу от 12 отведений, с последующим количественным анализом Р300 в верхних лобных («F3» и «F4»), центральных («C3» и «C4)», височных («T3» и «T4»), теменных («P3» и «P4») и затылочных («O1» и «O2») областях.

МЕТОДЫ АНКЕТИРОВАНИЯ

а) анкетирование пациентов

Анкета «Мнение населения о лечении головной боли» состоит из 12-ти вопросов. В ее вводной части уточнялись пол, возраст и профессия респондента, а также наличие медицинского образования. Первый вопрос касался необходимости лечения ГБ. Если респондент отвечал «ДА», ему следовало ответить на последующие вопросы: какие ЛС или методы пациент обычно использует для уменьшения ГБ; что бы он рекомендовал для лечения ГБ у детей, а также какие ЛС имеются у него в «домашней аптечке». В том случае, если респондент на первый вопрос отвечал «Нет», он мог сразу приступить к ответам на вопросы с 6-го по 11-ый, где выяснялось его мнение о возможности продажи анальгетиков в аптеках без рецепта, лечении постоянной ГБ, а также к какому специалисту он обратился бы при наличии постоянной ГБ.

б) анкетирование фармацевтов

При условии отсутствия большого количества посетителей в аптеке, общительности и желании помочь в проведении анкетирования, ИРК заполнялась фармацевтом собственноручно и полностью. Обращений к одному и тому же фармацевту два или более раз не производилось.

В ИРК «Мнение фармацевтов о лечении головной боли» первые два вопроса были предусмотрены о стаже работы фармацевтом и о частоте обращений к фармацевту с просьбой дать какую-нибудь рекомендацию относительно лечения ГБ в течение рабочего дня; 3-ий и 4-ый вопросы ИРК касались тех лекарственных препаратов, которые наиболее часто спрашивают пациенты в аптеках для купирования ГБ, а также о том, что обычно рекомендует фармацевт. Следующий блок вопросов (№5 и №6) состоял в изучении представления фармацевтов о целесообразности применения комбинированных анальгетиков (таких, как Баралгин, Аскафен, Пенталгин и др.) иили вазоактивных препаратов (например, Пирацетама, Циннаризина, Кавинтона, Но-шпы и др.) для лечения эпизода ГБ. В вопросе №7 представляло интерес, насколько отличается спектр ЛП, рекомендуемых фармацевтом для купирования ГБ, от того, что лично сам он принимает в подобном случае. И в завершающей части ИРК (вопросы № 8-10) уточнялось мнение фармацевтов о связи ГБ с подъемом артериального давления, возможности продажи анальгетиков в аптеке без рецепта врача, а также о том, у какого специалиста должен наблюдаться пациент, страдающий постоянными ГБ.

а) анкетирование врачей

Перед началом анкетирования указывалась цель исследования, объяснялась методика заполнения анкеты. На предложенные в анкете вопросы неврологу отводилось 15-20 минут, во время которых обязательно присутствовал интервьюер.

Анкета «Фармакоэпидемиологические аспекты хронической ежедневной головной боли» состоит из 14 вопросов, к каждому из которых прилагаются варианты ответов, где в специально отведенном квадрате врач-невролог должен был сделать выбор в зависимости от его теоретических представлений или личного опыта по проблеме хронической ГБ.

Статистический анализ. Полученные данные обрабатывались методами описательной и сравнительной статистики. Описательная статистика была выполнена для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной.

Статистический анализ осуществлялся в зависимости от распределения выборочной совокупности при помощи параметрических критериев Стьюдента и Фишера или непараметрических показателей Вилькоксона и Колмогорова-Смирнова с использованием пакета статистических программ Statistica и SAS, версия 8,12 под Windows XP. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (р) 0,05. Для выявления взаимосвязей клинико-психофизиологических показателей при различных вариантах ГБ был проведен корреляционный анализ.

содержание работы

1) Закономерности формирования хронической ГБ: социальные и прогностические факторы

Как показали результаты проспективного наблюдения 38 учащихся школы-интерната, с 2000 по 2006 гг. частота эпизодической ГБН достоверно увеличилась с 36,8% до 60,5%, хроническая ГБН - достоверно возросла с 2,6% до 15,8%, а мигренью стали страдать 2,6% подростков (табл.1).

Таблица 1.

Динамика различных вариантов ГБ у учащихся школы-интерната

При анализе группы пациентов, у которых спустя 6 лет наблюдения был выставлен диагноз «ГБН. Хронический вариант» оказалось, что ранее 2,6% страдали этим же вариантом болезни, 66,7% - более частыми (2-3 эпизода в неделю) вариантами эпизодической ГБН, а у 2,6% отмечалось сочетание мигрени и ГБН (вариант хронической мигрени) (табл.2).

Таблица 2.

Динамика развития хронической ГБ у учащихся школы-интерната

Изучение динамики развития клинической картины ГБН у учащихся школы-интерната выявило увеличение с возрастом процента височно-лобной локализации болезни (с 41,2% до 75,0%). Одновременно с этим чаще стал проявляться давящий (58,3%), сжимающий (16,7%) и пульсирующий (12,5%) характер ГБ, в отличие от колющего, частота которого уменьшилась с 35,3% до 12,5%. В качестве провоцирующих факторов более актуальную роль приобретали эмоциональное напряжение (58,3%), перемена погоды (16,7%) и физическая нагрузка(25,0%).

Необходимо подчеркнуть, что у учащихся школы-интерната ГБ чаще стала сопровождаться светобоязнью (41,7%) и желанием лечь (62,5%), в то время как звукобоязнь (25,0%), тошнота (25,0%) и усиление ГБ при дотрагивании до кожи головы (16,7%) стали реже. В качестве облегчающих факторов - отмечалось значительно меньшее количество случаев, когда ГБН проходила самостоятельно (41,7%), однако частота приема анальгетиков для купирования цефалгии достоверно возросла с 5,9% до 33,3%.

Таким образом, нами получены данные, что у изолированного контингента детей-сирот, проживающих в школе-интернате, хронический вариант ГБ возникает у пациентов, которые имели предшествующий болевой опыт частыми эпизодическими или постоянными ГБ.

При повторном (спустя 7 лет) изучении ГБ у 67-ти подростков общеобразовательной средней школы выяснилось, что в структуре цефалгии увеличилась частота эпизодического варианта ГБН в 2,5 раза, достигнув 46,8%, а процент хронической ГБН возрос с 3,9% до 5,2%. Кроме этого ряд подростков страдали цервикогенной ГБ (3,9%), мигренью (2,6%) и посттравматической (1,3%) цефалгией. У 2,6% пациентов ГБ не удалось отнести ни к одному из клинических вариантов

Необходимо отметить, что у 2-х подростков, которым был выставлен диагноз «Цервикогенная ГБ», цефалгия носила постоянный характер, но в ходе клинического (ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника повышение тонуса паравертебральных шейных мышц, затылочная локализация цефалгии) и рентгенологического обследований было подтверждено ее цервикогенное происхождение. Диагноз «посттравматическая ГБ» был выставлен в связи с тем, что у одной пациентки отмечалось сотрясение головного мозга в течение 1-го месяца до обследования.

При анализе динамики развития клинической картины ГБН у учащихся средней школы оказалось, что с возрастом увеличился процент височно-лобной локализации ГБН с 11, 8% до 80,0%. Вместе с этим, если в более младшем возрасте 47,1% детей предъвляли жалобы на тупой недифференцированный характер цефалгии, а у 23,5% ГБН была «колющей», то через 7 лет у 57,5% ГБН носила давящий, а в 35,0% - сжимающий характер. Данное обстоятельство подчеркивает факт, что в более младшем возрасте ребенку трудно вербализовать свои болевые ощущения. С возрастом этот процесс изменяется и подросток может качественно охарактеризовать клинические проявления своей ГБ - давящая, сжимающая и т.д.

В качестве факторов, провоцирующих ГБН, также как и в школе-интернате с возрастом важную роль приобретали эмоциональное напряжение (52,5%), перемена погоды (45,0%) и физическая нагрузка (5,0%).

Необходимо подчеркнуть, что у подростков ГБ чаще стала сопровождаться светобоязнью (15,0%), звукобоязнью (12,5%) и желанием лечь (27,5%), в то время как тошнота (10,0%) встречалась реже.

При оценке факторов, облегчающих цефалгию, выяснилось, что с возрастом достоверно выше стала частота приема анальгетиков (с 11,8% до 42,5%), Кроме этого, нами показано, что если в 1999 году только лишь 23,5% детей указали, что их матери предъявляют жалобы на аналогичные ГБ, то через 7 лет - данная тенденция была представлена в 60,0%.

В то же время, дальнейший анализ выявил, что через 7 лет 83,3% пациентов с хроническими ГБ обучаются в одном классе, в 66,7% дети проживают в неполных семьях, в которых отсутствует отец. Кроме этого 50,0% матерей пациентов предъявляют жалобы на аналогичные ГБ в семье (табл. 3).

Таблица 3.

Анализ различных факторов у пациентов, страдающих хроническими ГБ

Нами была выделена группа пациентов (n-26), которые не предъявляли жалобы на ГБ при первичном (в 1999 году) и повторном (в 2006) осмотрах. Анализ ряда социальных факторов выявил достоверное преобладание процента неполных семей (66,7%) в группе детей, страдающих хроническими ГБ в сравнении со здоровыми (11,5%) детьми.

При исследовании распространенности факторов социальной дезадаптации (неполные семьи), частоты жалоб на аналогичные ГБ со стороны матери в семье и процента приема анальгетиков от цефалгии нами было показано, что чем чаще данные категории представлены в одном классе, тем выше частота жалоб на хронические ГБ среди сверстников (табл.4).

Таблица 4.

Анализ распространенности различных факторов в различных классах

Таким образом, проспективное наблюдение подростков общеобразовательной средней школы показало важную роль ряда факторов в формировании хронической ГБ, а именно: полноценность семьи, лекарственный и «цефалгический» анамнез в семье - жалобы на аналогичные ГБ, прием анальгетиков и т.д.

При совокупности этих факторов - значительно возрастает частота хронической ГБ в отдельном коллективе или классе, а следовательно актуально обсуждать возможность существования «болевых коллективов», или как в данном конкретном случае - «болевых классов». Пусковым моментом в хронификации ГБ могут стать неосторожные высказывания со стороны сверстников и/или учителей о наличии у них ГБ, особенно, носящих постоянный характер.

При опросе детей, страдающих ГБН, оказалось, что как у мальчиков, так и у девочек около 40% матерей предъявляют жалобы на аналогичные ГБ, и только в 1,4% они встречаются у отцов. Это дает основание выдвинуть предположение о существовании «болевых семей», где риск появления и формирования хронической ГБ у ребенка выше, чем в тех семьях, где родители не предъявляют аналогичные жалобы. При этом не исключено, что жалобы матери на ГБ и ее поведение формируют и закрепляют представление ребенка о цефалгии и о том, каковы должны быть его действия во время приступа (отдых, сон, прием анальгетиков и т.д.).

С учетом данных обстоятельств нами проведено обследование 31-ой семьи, где и матери и дети страдали ГБН. Как показал проведенный нами опрос матерей, около 42% «бабушек» (родственников 2-ой линии родства) больных детей предъявляли жалобы на аналогичные ГБ, в отличие от «дедушек», у которых ГБ наблюдались в 9,6%, что может указывать на связь ГБН с врожденными психологическими особенностями личности и на вероятность передачи «искаженного восприятия боли» и «болевого поведения» из поколения в поколение, чаще по материнской линии.

При оценке сферы межличностных отношений больного ребенка при использовании визуальной проективно-вербальной методики оказалось, что конкретно-личностное отношение ребенка в норме достоверно (р<0,05) крепче к матери (46,5%), чем к отцу (5,0%). При постановке вопроса: «По кому бы ты тосковал сильнее всего?» в группе больных ГБН детей данная закономерность подтвердилась и было получено достоверное отличие (при р<0,05) в сравнении с контролем (76,5%) (преобладание «тоски по матери» (93,3%).

Таким образом, чем чаще мать демонстрирует жалобы на ГБ, тем в большей степени ребенок начинает анализировать свои болевые ощущения и формировать стратегию преодоления ГБ. Если у матери выработана прямолинейная стратегия по принципу «заболела голова - надо принять лекарство», то у ребенка высока вероятность копирования ее поведения. Следовательно, это подчеркивает факт существования «болевых семей» и подтверждает известные данные о более высокой частоте ХрГБ у женщин.

Наряду с выявлением «болевых классов» и «болевых семей», обоснованно изучение влияния учителя на частоту ГБ. Целесообразность данного исследования заключается в том, что ребенок до 4-6 часов проводит в школе, и в зависимости от поведения учителя, отношения педагога к своей работе и наличия жалоб на ГБ - существует вероятность его влияния на динамику частоты ГБ.

В этой связи нами проведено комплексное клинико-психологическое обследование 36 учителей, которые обучали обследуемых детей в общеобразовательной школе. Показано, что 77,8% педагогов-женщин страдали ГБН, при этом хронический вариант болезни составил 10,7%, а мигрень была представлена у 8,3% обследованных. Этот факт, а также то, что у преподавателей выявлены высокие показатели личностной тревожности (50,8 баллов по шкале Ч. Спилбергера), может указывать на определенное «болевое поведение» учителя на уроках. Кроме того, при анонимном опросе учителей на вопрос: «Заинтересованы ли Вы в преподавании своего предмета?», выявлено частое отсутствие мотивации в преподавании: ответ «нет» - 55,6%, «затрудняюсь ответить» - 27,8%. Во многом, такие ответы являлись следствием малой материальной обеспеченности учителей и низкой мотивацией школьников к учебе.

Успешность формирования элементарного мировоззрения ребенка зависит от того, как организуются отношения и взаимоотношения со своим ближним окружением. В возрасте от 7-ми до 17-ти лет ребенок не только накапливает впечатления, но и расширяет свой чувственный опыт, учится ориентироваться в окружающем его мире. У него формируется система знаний, которые, образно говоря, раскладываются по полочкам. Упорядочивание этих знаний зависит от взрослого, и, прежде всего, от педагога, который руководит отбором содержания и выбором методов развития познавательной деятельности ребенка.

Для реализации перевода существующих общечеловеческих ценностей в сферу формирующегося сознания школьника, педагогу необходимо не только продумать содержательный аспект знаний, отражающий уровень современной науки и культуры, но и соотнести это содержание с личностными особенностями ребенка.

В той же ситуации, когда алгоритм перевода не реализуется (в силу низкой мотивации учителя или специфических личностных особенностей ребенка - наличие гипертимной акцентуации, высокого уровня ЛТ и др.), возникают условия для формирования «педагогической запущенности» школьника, что еще в большей степени модифицирует его личностные особенности, и возможно, влияет на частоту ГБН.

Интересным представляется и то обстоятельство, что 35,3% матерей учителей (по опросу учителей) имели жалобы на аналогичные ГБ, что подтверждает передачу «искаженного восприятия боли» и «болевого поведения» из поколения в поколение по материнской линии.

Таким образом, важную роль в процессе хронификации ГБ у ребенка играет его ближнее окружение, которое может способствовать искаженному восприятию ГБ и формированию «безрезультатной» пассивной стратегии ее преодоления. Проявлению и прогрессированию ГБН при этом сопутствуют условия социальной дезадаптации.

Учитывая эти обстоятельства, целесообразно сопоставление клинико-психологических особенностей личности у матери и ребенка из «болевых семей», ребенка и учителя, страдающих ГБН.

Проведено обследование 31 диады: подросток - мать, у которых в ходе предварительного обследования диагностирована ГБН. Наряду с этим в анализ были включены 28 пар учитель-подросток, страдающих ГБН.

Как показали наши исследования, клинические проявления ГБН были типичны в сравниваемых группах, однако выявляются и их отличия: у матерей больных детей и учителей значительно чаще встречалось воздействие таких провоцирующих факторов, как перемена погоды и физическая нагрузка.

Показано, что у матерей больных детей в 18,8% наблюдаются постоянные жалобы на ГБН. Кроме того, в качестве облегчающих ГБН средств в 67,7% матери больных детей, и учителя бесконтрольно принимали анальгетики, что подтверждает «прямолинейность» в стратегии преодоления ГБ. Актуально предположить, что в случае возникновения у ребенка жалоб на ГБ, матери и учителя давали стереотипный ответ на болевой сигнал и предлагали ему прием анальгетиков. Постепенно это могло привести к трансформации ГБ с присоединением абузусного фактора.

При оценке психологического портрета ребенка, страдающего ГБН, выявлены умеренная РТ (преимущественно девочки), высокая ЛТ (в основном, мальчики), гипертимная акцентуация (преимущественно мальчики), а также тенденция к ипохондрическому профилю личности. Кроме этого, проведенное нами исследование показало, что истерический профиль личности у учителей, достоверно выше (р<0,05), чем в группе больных ГБН детей.

Ребенок, обладающий декомпенсированной гипертимной акцентуацией, склонен к импульсивности, необдуманности поведения и высказываний, необязательностью, а также повышенной раздражительностью, что подкрепляет истерический профиль личности преподавателя.

У преподавателей, страдающих ГБН, обнаружена тенденция к ипохондрическому профилю личности, что может способствовать формированию ипохондрии и у больного ГБН ребенка. Наличие ипохондрии со стороны ближнего окружения ребенка, страдающего ГБН, может способствовать формированию у последнего аналогичного профиля личности. Наряду с этим, у учителей выявлены высокая ЛТ, депрессивный профиль личности, а также эмотивная акцентуация характера.

В тоже время у матерей больных ГБН детей, которые сами страдали данным заболеванием, выявлялись высокие значения ЛТ, возбудимая (особенно, в тех семьях, где больные ГБН - мальчики), а также эмотивная и дистимическая акцентуации (рис. 1).

Рис. 1. Психологические портреты личности детей, страдающих ГБН и его ближнего окружения

В ходе проведения корреляционного анализа между психологическими особенностями личности детей, страдающих ГБН, их матерей и учителей удалось получить следующие связи, обладающие высоким уровнем прочности (коэффициент корреляции выше 0,65, при р<0,05):

1) Чем выше показатель гипертимной акцентуации у матери, тем больше вероятность проявления у мальчика с ГБН ипохондрического и психопатического профилей личности.

2) На формирование ипохондрического профиля у мальчиков влияет наличие педантичной акцентуации матери, аналогично, как и демонстративный тип ее личности определяет психопатоподобное поведение ребенка.

3) Чем выше РТ у учителя, тем больше вероятность ее формирования у девочки с ГБН.

4) Чем выше истерический профиль личности учителя, тем выше аналогичное поведение у мальчика с ГБН

5) Чем больше значение декомпенсации возбудимой или эмотивной акцентуаций характера преподавателя, тем больше уровень депрессии у подростка.

Кроме этого, выполненный анализ определил наличие линейной связи между уровнем гипертимной акцентуации матери и паранойяльным профилем личности подростка с ГБН (рис. 2).

Рис. 2. Корреляционная зависимость между психологическими особенностями детей, страдающих ГБН и их матерей.

Таким образом, детальное исследование индивидуальных, семейных и социальных особенностей, с учетом оценки результатов проспективного обследования подростков обеспечило всесторонний подход для понимания факторов, влияющих на индивидуальное оформление хронической ГБ. Важную роль в этом процессе играет «социальная среда проживания» ребенка (интернат, полные или неполные семьи), а также ближнее окружение ребенка. Прогноз развития ГБ определяется частотой жалоб со стороны сверстников на аналогичные ГБ в классе («болевые классы»), отношением к боли в «болевых семьях» (лекарственный анамнез в семье), а также «болевым поведением» педагога.

Данные факторы воздействуют на индивидуальные особенности личности подростка, в связи с чем обоснован анализ клинико-психофизиологических особенностей ГБ в зависимости от частоты, интенсивности и возраста пациентов.

2) Закономерности формирования хронической ГБ: клинико-психофизиологические особенности

При изучении клинических особенностей ГБН, в ходе обследования 96-ти подростков (67,7% эпизодический, а 32,3% - хронический вариант болезни) выяснилось, что ГБ чаще носит двустороннюю (88,4%), преимущественно височно-лобную (69,5%) локализацию. В 32,3% отмечалась хроническая форма болезни. Необходимо отметить, что у подростков ГБН имела преимущественно сжимающий (34,7%) характер, в то время как давящие ГБ составили 31,6%. В качестве провоцирующих ГБН факторов важную роль играли эмоциональное напряжение (52,6%), перемена погоды (42,1%), физическая нагрузка (27,4%) или плохой сон (16,8%). ГБ сопровождалось желанием лечь - в 65,3%, тошнотой - 35,8%; свето- и звукобоязнь были представлены в 27,4% и 22,1%. 47,4% детей для ее облегчения использовали анальгетики.

При проведении клинико-психологического обследования подростков получены данные о достоверном преобладании в группе детей с ГБН показателей реактивной (28,1±1,01 балла) и личностной (47,8±0,99 балла) тревожности, а также уровня депрессии (13,7±0,95 балла) в сравнении с контрольной группой, в которой данные параметры соответствовали: РТ (20,8±1,63 балла), ЛТ (37,3±1,49 балла) и УД (8,4±1,40 балла), что согласуются с результатами, полученными З.В. Черняк (1999), Е.Г. Роговиной (2000), Т.М. Маневич (2003).

Безусловно, подобные психологические особенности личности больного ГБН подростка приводят к неадаптивному поведению в семье и социальном окружении, мешают выбору адекватной стратегии преодоления цефалгии, а также предрасполагают к формированию ее хронического течения.

Результаты оценки комплексного болевого опросника показали, что при возникновении жалоб на ГБ со стороны подростка, у родителей пациентов возникает ощущение беспокойства (тревоги), изменяется взаимодействие субъектов этой микросоциальной группы, особенно в той ситуации, когда цефалгия носит постоянный характер. Это обстоятельство, подчеркивает важную роль влияния ближнего окружения, в т.ч. и на стратегию преодоления ГБ.

При оценке функционального состояния мозга и проведении сравнения между группами здоровых и больных ГБН подростками нами отмечена тенденция к удлинению латентных периодов и увеличению амплитуд Р300, однако достоверных отличий по этим значениям когнитивного потенциала на счет, кнопку, вербальную и невербальную стимуляцию не выявлено.

Полученные результаты, в целом, согласуются с данными S. Evers et al., 1998 и S. Demirci, S. Savas, 2002 не обнаруживших достоверных отличий между группами пациентов, страдающих ГБН и контролем, однако считали актуальным исследование Р300 в более однородных группах.

Это обстоятельство явилось поводом к проведению дальнейших исследований, когда клинико-психофизиологические сопоставления проводились у 65-ти подростков, страдающих эпизодической ГБН в сравнении с 31-м пациентом хронической формой болезни. Данные сопоставлялись с результатами обследования 24-х здоровых подростков контрольной группы.

Анализ клинических особенностей различных вариантов ГБН показал, что хронический вариант болезни характеризуется преимущественно двусторонней (90,3%), чаще височно-лобной (74,2%) локализацией, часто носит сжимающий (41,9%) или давящий характер 32,3%), провоцируется эмоциональным напряжением (58,1%), переменой погоды (48,4%), физической нагрузкой (22,6%) или плохим сном. (22,6%). Наряду с этим, в сравнении с эпизодической ГБН, хронический вариант болезни у детей имел большую интенсивность (6,1 балл по ВАШ), достоверно чаще сопровождался звукобоязнью (32,3%), светобоязнью (35,5%), тошнотой (48,4%) и желанием лечь(74,2%).

Важно отметить, что при хронической ГБН прием анальгетиков составил 58,1%, в отличие от эпизодического варианта болезни, когда обезболивающие ЛП применялись в 42,2%. Кроме этого, при анализе частоты сопутствующей патологии нами обнаружено достоверное преобладание патологии щитовидной железы (диффузный токсический зоб и др.) у пациентов с хронической формой (41,9%) болезни в сравнении с эпизодической (17,2%) ГБН (рис. 3).

Данные обстоятельства подчеркивают перспективы анализа подобной динамики сопутствующих ГБ симпотомов, а также оценки клинических особенностей цефалгии у подростков, страдающих патологией щитовидной железы.

У пациентов с эпизодической ГБН интенсивность цефалгии была умеренной (5,70,16 балла), несколько ниже, чем при хроническом варианте (6,10,20 баллов) болезни. Однако, при анализе вопроса «Насколько сильной была Ваша боль в течение последней недели?», пациенты с хроническим вариантом ГБН достоверно отличались от сравниваемой группы пациентов с эпизодической ГБ.

Рис. 3. Частота сопутствующей хронической соматической патологии при различных вариантах ГБН.

Оценка данных психологического тестирования подростков не выявила достоверных отличий между группами детей с эпизодической и хронической ГБН по параметрам реактивной, личностной тревожности и уровню депрессии (эпизодический вариант ГБН: РТ - 27,52,21 балла, ЛТ - 46,62,12 балла, УД - 12,91,74 балла; хронический вариант ГБН: РТ - 29,21,48 балла, ЛТ - 50,31,59 балла, УД - 15,41,88 балла. В то же время отмечалась тенденция к нарастанию этих показателей при увеличении частоты приступов ГБ. Данное обстоятельство подтверждается достоверным преобладанием в группах больных с хронической ГБН показателей реактивной (29,21,48 балла) и личностной (50,31,59 балла) тревожности, а также уровня депрессии (15,41,88 балла) в сравнении с контрольной группой, где значения РТ, ЛТ и УД соответствовали 20,91,63, 37,31,49 и 8,41,40 баллам, аналогично, как и параметры личностной тревожности и депрессии при эпизодической ГБН (ЛТ - 46,62,12 баллов, УД - 12,91,74 балла) достоверно отличались от контроля.

Полученные данные подтверждают представление о том, что при увеличении частоты головной боли возрастают параметры реактивной и личностной тревожности, а также уровня депрессии.

Анализ качества жизни подростков показал, что пациенты, страдающие постоянной цефалгией (3,90,40баллов) отличаются достоверно большим нарушением работоспособности в сравнении с противоположной группой (2,60,41баллов). Кроме того, в группе детей с хронической ГБН достоверно выше степень страдания, причиняемого ребенку его болью (хроническая ГБН - 6,00,47 балла, эпизодическая ГБН - 4,00,43 балла), аналогично, как и то, что в течение последней недели эти пациенты находились в состоянии достоверно большей напряженности (5,80,57 балла), чем дети с частотой ГБН менее 5-ти эпизодов в месяц (3,90,58 балла).

Пациенты с постоянными жалобами на ГБ отличались статистически значимой дезадаптацией в школьной жизни и желании развлекаться (4,60,49балла), в сравнении с больными эпизодическим вариантом ГБН (3,00,37 балла). Подобным образом, у пациентов с хронической ГБН оказалось выше степень влияния цефалгии на нарушение отношений с друзьями (4,40,65 балла), что достоверно отличает эту группу от больных с частотой ГБН менее 5-ти эпизодов в месяц (2,40,46 балла).

В ходе проведения корреляционного анализа у пациентов, страдающих хронической ГБН удалось получить следующие корреляционные зависимости: чем выше уровень интенсивности цефалгии у пациента, тем больше степень страдания, причиняемого болью (коэф. корр. 0,52, при р=0,01), аналогично, как, чем выше показатель личностной тревожности, тем в большей степени нарушаются взаимоотношения с родителями и друзьями (коэф. корр. 0,49, при р=0,02).

В то же время у подростков с частотой цефалгии до 5-ти эпизодов в месяц нами выявлены прямые корреляционные зависимости между уровнем РТ и нарушением ежедневной деятельности ребенка (коэф. корр. 0,49, при р=0,02), а также взаимосвязью показателей РТ (коэф. корр. 0,70, при р=0,0004) и УД (коэф. корр. 0,72, при р=0,0006) от параметра ЛТ.

Полученные результаты доказывают достоверное преобладание пассивных стратегий преодоления боли (ограничение активности в личной и школьной жизни), наличие аффективного дистресса (увеличение уровня страдания и напряженности) у пациентов с хронической ГБН, в сравнении с противоположной группой и контролем.

Оценка функционального состояния мозга у пациентов с эпизодической и хронической ГБН не выявило достоверных отличий по параметрам латентности и амплитуды Р300 на счет, кнопку, вербальную и невербальную стимуляции, что согласуется с данными других исследователей. В то же время, нами установлено, что при хронической ГБН замедляется скорость передачи информации между различными отделами мозга (по данным динамики латентности Р300 на счет). Это, можно, объяснить уменьшением степени направленного внимания к предъявляемому стимулу, а также наличием более высокого уровня тревожности у пациентов с хронической ГБН, в сравнении с другими группами.

Следующим этапом научного исследования явился анализ клинико-психофизиологических особенностей ГБ в зависимости от интенсивности ГБН, в который были включены 67 пациентов с выраженностью цефалгии 6 и менее 6-ти баллов, а также 29 подростков - с интенсивностью 7 и более 7-ми баллов.

Сформированные группы достоверно отличались по интенсивности ГБН: если в 1-ой группе интенсивность ГБ соответствовала 5,20,08 баллам, то 2-ая группа характеризовалась достоверно большим значением - 7,20,07 балла. Контрольную группу составили 24 здоровых подростков, не предъявляющих жалобы на ГБ.

Анализ клинических особенностей ГБН показал, что при более высокой интенсивности болезни, цефалгия отличается более меньшей представленностью височно-лобной локализации ГБ (51,7%). Кроме этого данный вариант ГБН достоверно чаще сопровождался звукобоязнью (31,0%), светобоязнью (37,9%) и тошнотой (44,8%) в сравнении с противоположной группой при которой эти сопровождающие симптомы составили соответственно 19,7%, 22,7% и 30,3%.

Следует отметить, что пациенты, страдающие более высокой интенсивностью ГБН, чаще для облегчения цефалгии использовали анальгетики (55,2%), в отличие от сравниваемой группы, в которой прием обезболивающих ЛС составил 42,4%.

Полученные данные показали, что факт наличия высокой интенсивности ГБ определяет большую представленность ряда сопровождающих симптомов и возможность увеличения % приема анальгетиков.

При анализе частоты сопутствующей патологии нами также обнаружено достоверное преобладание патологии щитовидной железы (диффузный токсический или эндемический зоб и др.) у пациентов с большей интенсивностью (34,5%) болезни в сравнении с противоположной группой (20,9%).

При выполнении психологического тестирования показано достоверное отличие по значениям реактивной, личностной тревожности, а также уровню депрессии между группами пациентов, страдающих различной интенсивностью ГБН и контролем. Показатели личностной тревожности и уровня депрессии не отличались между группами больных ГБН детей, однако у всех пациентов выявлены признаки высокого уровня личностной тревожности и латентно существующей депрессии (рис. 4).

Полученные данные показали увеличение коморбидности личностной тревожности и депрессии при нарастании интенсивности ГБН и согласуются с результатами исследования, выполненного В.В. Осиповой (2003), в котором показана высокая значимость коморбидных нарушений на качество жизни у больных с ГБ высокой интенсивности (в частности, при мигрени).

При анализе ответов на вопросы комплексного болевого опросника пациенты с высокой интенсивностью ГБН указали на наличие у них на предыдущей неделе более выраженной цефалгии, что достоверно отличалось от пациентов 1-ой группы (3,70,41 баллов). По нашему мнению, предшествующий «болевой опыт», а именно сохранение информации о большей интенсивности цефалгии на предыдущей неделе, способствует самоподдержанию патологической нейрональной активности ЦНС и, наряду с другими факторами, может определять процесс хронификации ГБН.

Примечание: * - достоверные отличия в сравнении с контролем

** - достоверные отличия между группами

Рис 4. Показатели интенсивности ГБН, реактивной и личностной тревожности и уровня депрессии в сравниваемых группах.

Выявлено, что в группе пациентов с ГБН более 7-ми баллов статистически достоверно выше степень страдания, причиняемого болью (6,40,43 балла), а также влияние боли на отношения с друзьями (3,90,52 балла) в сравнении с противоположной группой, где значения данных параметров соответствовали 4,10,32 и 2,80,38 баллов. Кроме того, выявлена актуальная роль ближнего окружения при наличии у пациентов высокой интенсивности цефалгии. В частности, по мнению подростков, степень беспокойства со стороны родителей (или другого значимого человека) в случае возникновения у них более интенсивной цефалгии высока и составляет 7,70,64, что достоверно отличается от группы больных с интенсивностью ГБН менее 6 баллов (5,30,48).

Кроме этого, у пациентов с интенсивностью ГБН более 7-ми баллов нами обнаружены линейные корреляционные связи между интенсивностью цефалгии и поддержкой - (коэф. корр. 0,41, при р=0,04), беспокойством - (коэф. корр. 0,42, при р=0,04) и вниманием - (коэф. корр. 0,45, при р=0,03) ближнего окружения больного подростка, а также прямое влияние выраженности ГБ на возможность справляться со своими проблемами - (коэф. корр. 0,42, при р=0,04).

Дальнейшее проведение корреляционного анализа показало, что на взаимоотношения с ближним окружением важную роль оказывают параметры РТ (коэф. корр. 0,45, при р=0,03), ЛТ (коэф. корр. 0,55, при р=0,006) и УД (коэф. корр. 0,43, при р=0,03). Кроме этого реактивная и личностная тревожность у пациентов с высокой интенсивностью цефалгии прямо пропорционально влияет на сохранение отношений с друзьями - соответственно коэф. корр. 0,55, при р=0,006 и коэф. корр. 0,63, при р=0,002, а параметры УД и ЛТ способствуют поддержанию раздражительности - соответственно коэф. корр. 0,50, при р=0,01 и коэф. корр. 0,45, при р=0,03.

Представленные данные еще раз демонстрируют факт участия ближнего окружения, влияющего на индивидуальное оформление ГБН. Одновременно наличие у подростка высокой интенсивности ГБН способствует неадаптивному поведению больного ребенка в семье и социальном окружении, вырабатыванию «пассивной» или «извращенной» стратегии преодоления ГБ, что способствует формированию хронической цефалгии.

Анализ латентности когнитивного потенциала Р300, исследование которого выполнялось при повторном выделении на счет, не выявил достоверных отличий между пациентами с цефалгией и контрольной группой, за исключением статистически значимого отклонения в правой теменной области при сравнении больных ГБН с интенсивностью 7 и более 7-ми баллов и контролем в ходе выполнения методики Р300 счет 2. В то же время, латентные периоды Р300 при первом выделении потенциала на счет в контрольной группе были несколько короче в сравнении с латентностью ВП у пациентов, страдающих различной интенсивностью ГБН. Кроме того, если в контрольной группе и в группе больных с меньшей интенсивностью при втором выделении латентность когнитивного потенциала Р300 уменьшалась, а при третьем - увеличивалась, то у пациентов с ГБН 7 и более 7-ми баллов отмечалась альтернативная динамика латентного периода при повторных выделениях.

Полученные данные, подтверждают представление о том, что при большей интенсивности ГБН нарушается обеспечение скоростных нейрональных процессов и снижается скорость обработки информации, что может быть связанно с повышенной отвлекаемостью этой категории пациентов, особенно учитывая высокие показатели тревожности.

Анализ амплитуд Р300 на счет выявил достоверные отличия между пациентами, страдающих различной интенсивностью ГБН при первом выделении потенциала в лобных областях, а при втором выделении - в левой центральной и левой височной областях (табл.5).

Представленные данные демонстрируют различное функционирование исполнительных отделов доминантного полушария в группах больных с ГБН, в том числе и в сравнении с контролем. Не исключено, что данные факты отражают избыточное вовлечение различных структур мозга в процессе поиска путей принятия решения.

Таблица 5.

Изменение амплитуды Р300 при повторных выделениях (в мкВ)

Примечание: * - достоверные отличия в сравнении с контролем

** - достоверные отличия между группами.

При рассмотрении латентности когнитивного потенциала Р300 (табл. 6), выделенного на кнопку обнаружены достоверные отличия между группами детей, страдающих различной интенсивностью ГБН по лобным, центральным, височным и левой теменной областям.

Таблица 6.

Динамика латентности Р300 на кнопку в сравниваемых группах (в мс)

В группе с меньшей интенсивностью выделены достоверно меньшие значения латентных периодов Р300, а в противоположной группе - более длинные латентности. Кроме того, группа детей с ГБН 7 и более 7-ми баллов достоверно отличалась от здоровых испытуемых по значениям латентных периодов потенциала в левой лобной и левой теменной области.

По данным Б.Н. Безденежных (2004) и др. исследователей, при выполнении задачи сенсо-моторного выбора в условиях регистрации Р300 на кнопку, испытуемый прогнозирует будущее отчетное действие на основании субъективной оценки вероятностного распределения предшествующей последовательности сигналов. Поскольку в вероятностной среде прогнозирование должно сохраняться в течение всего эксперимента, а внешнее проявление эффекта последовательности должно исчезать при приобретении навыка выполнения задачи выбора, то можно предположить, что высокая интенсивность ГБН затрудняет стабилизацию переходных процессов от «когнитивных» систем к «двигательным», что и выражается в увеличении латентного периода Р300 на кнопку в последней группе. Однако отсутствие аналогичной динамики латентности потенциала в группе больных с меньшей интенсивностью ГБН требует дальнейшего обсуждения.

Исследование амплитуды Р300 на кнопку не обнаружило достоверных отличий между сравниваемыми группами. В то же время, пациенты с интенсивностью ГБН выше 7-ми баллов характеризовались более высокими значениями амплитуды в сравнении с контрольной группой и больными с меньшей интенсивностью ГБН.

Проведенный анализ латентностей Р300 на вербальную стимуляцию выявил выраженное уменьшение данного параметра в группе больных с большей интенсивностью ГБН по отношению со сравниваемыми группами. При этом нами получены достоверные отличия между группами больных детей по верхним лобным, центральным, височным и правой теменной областям (табл. 7).

Таблица 7.

Динамика латентности Р300 при вербальной стимуляции в сравниваемых группах (в мс)

По мнению L. Deecke (1985) и других исследователей, между префронтальной и построландической областями имеются существенные различия, которые заключаются в том, что лобная область ответственна за планирование, координацию временной последовательности действий и общую «стратегию» деятельности, а париетальная - за «тактику» действия в соответствии с текущей сенсорной информацией в экстраперсональном (окружающем) пространстве.

Очевидно, что у пациентов с высокой интенсивностью ГБН при выполнении задачи сенсо-моторного выбора (Р300 на кнопку) происходит рассогласованная работа этих областей: при выполнении методики Р300 на кнопку испытуемый должен выполнять задачу выбора за счет имеющегося у него собственного индивидуального опыта (В.М. Русалов, С.А. Кошман, 1980), т.е. фронтальная и париетальные области должны вступить во взаимодействие и обеспечить адекватное выполнение деятельности. Однако, в условиях предъявления «индивидуально незначимого» стимула (слуховые щелчки, тоны), у пациентов с высокой интенсивностью ГБН происходит недостаточная «когнитивная оценка стрессора», что и способствует увеличению латентного периода Р300 в представленной группе. В противном случае, при предъявлении индивидуально значимого стрессора - слово «боль», возрастает мотивация испытуемого к предъявляемого стимулу, что, следовательно, и приводит к более согласованной работе представленных областей и «драматическому» уменьшению латентности Р300.

Однако следует отметить, что в ходе проведения корреляционного анализа у пациентов, страдающих выраженностью ГБН более 7-ми баллов при вербальной стимуляции выявлена прямая корреляционная зависимость между показателем реактивной тревожности и значениями латентных периодов в лобных («F3», «F4») правой центральной («С4»), правой височной («Т4»), а также правой теменной («Р4») областях. Данный факт позволяет предположить, что подобная динамика Р300 на вербальную стимуляцию возможно у пациентов, страдающих высокими показателями интенсивности ГБН и тревожности, а с нейрофизиологических позиций, полученные результаты расценивать как феномен «стресс-вариации».

В ходе проведения корреляционного анализа у пациентов, страдающих выраженностью ГБН более 7-ми баллов при вербальной стимуляции выявлена прямая корреляционная зависимость между показателем реактивной тревожности и значениями латентных периодов в лобных («F3» - коэф. корр. 0,49, при р<0,03; «F4» - коэф. корр. 0,47, при р<0,04), правой центральной («С4» - коэф. корр. 0,52, при р<0,02), правой височной («Т4» - коэф. корр. 0,52, при р<0,02), а также правой теменной («Р4» - коэф. корр. 0,50, при р<0,03) областях.

При анализе латентных периодов и амплитуд Р300 на невербальную стимуляцию достоверных отличий между сравниваемыми группами не обнаружено. В то же время, необходимо отметить, что в группах детей с ГБН латентные периоды были несколько длиннее, чем у здоровых испытуемых.

Можно предположить, что пространственно-образные знаки являются менее раздражающим «мотивационным» фактором, чем вербальный знак «боль», тем более, что в качестве образа была использована картинка «взрослой женщины, которая изображала своими жестами и мимикой выражение цефалгии». Данное обстоятельство могло явиться тем определяющим фактом, который не повлиял на динамику параметров Р300.

В ходе проведения корреляционного анализа у пациентов, страдающих ГБН с интенсивностью более 7-ми баллов выявлена обратная корреляционная зависимость между показателем реактивной тревожности и значениями латентных периодов когнитивного вызванного потенциала Р300, выделенного при невербальной стимуляции в лобных («F3» - коэф. корр. /-0,44/, при р<0,05; «F4» - коэф. корр. /-0,43/, при р<0,05), центральных («С3» - коэф. корр. /-0,44/, при р<0,05; «С4» - коэф. корр. /-0,45/, при р<0,04), а также в левой височной («Т3» - коэф. корр. 0,45, при р<0,04) областях.

На заключительном этапе данного раздела работы нами проведено клинико-психологическое сопоставление различных клинических и психологических особенностей 31 подростка и 46 взрослых пациентов, у которых в ходе предварительного обследования был выставлен диагноз «Головная боль напряжения. Хронический вариант».

При анализе клинических особенностей хронической ГБН у детей и взрослых выяснилось, что височно-лобная локализация цефалгии чаще встречается у детей (74,2%), в отличие от взрослых у которых в 34,8% цефалгия распространялась по всей голове.

Следует также отметить, что давящий (54,7%) и пульсирующий 22,1% характер хронической ГБН у взрослых встречался чаще, чем у детей, у которых в 6,5% отмечались постоянные колющие ГБ. В качестве ведущего провоцирующего фактора у взрослых пациентов 76,8%-чаще, чем у детей 52,6% отмечалось эмоциональное напряжение. В то же время, такие сопровождающие факторы как светобоязнь 27,4% и желание лечь 65,3% у детей с хронической ГБН встречались достоверно чаще, в отличие от взрослых (соответственно 12,6%. И 46,3%). Из облегчающих факторов у детей в 25,8% ГБ самопроизвольно исчезали или в 58,1% они купировались приемом анальгетиков, в отличие от взрослых, где самостоятельное уменьшение ГБН наблюдалось только лишь у 6,5% больных, а анальгетики применялись 76,1% пациентов.

Анализ результатов психологического тестирования взрослых и детей, страдающих хроническим вариантом ГБН показал достоверное отличие по значению реактивной тревожности (РТ) между подростками (29,21,65 балла) и пациентов старшей возрастной группы (40,21,55). Показатели личностной тревожности (ЛТ) и уровня депрессии (УД) также достоверно отличались между группами пациентов, страдающих постоянными ГБ. Если в первой группе (подростки с хронической ГБН) ЛТ составляла 50,31,47 балла, а УД - 15,41,08балла, то во второй группе (взрослые пациенты с хронической ГБН) - данные показатели соответствовали 60,21,63 и 26,22,06 баллам.

Полученные данные демонстрируют отличие клинических особенностей ГБН у детей и взрослых, а также актуальную роль коморбидных тревожно-депрессивных факторов, которые достоверно увеличиваются с возрастом.

Таким образом, суммируя представленные выше данные, можно констатировать тот факт, что помимо «болевого» ближнего окружения (родители, учителя, сверстники), социальных факторов (семейная дезадаптация, педагогическая запущенность), личностных особенностей подростка (гипертимная акцентуация характера, тенденция к ипохондрическому профилю личности и др.), к основным звеньям хронизации ГБН следует относить, высокую интенсивность ГБ, наличие коморбидных депрессивно-тревожных расстройств, предшествующий болевой опыт и «извращенную»/«пассивную» стратегию преодоления ГБ. Кроме этого, актуальная роль принадлежит лекарственному анамнезу в семье, что предопределяет исследование моделей самолечения ГБ у пациентов, выявление возможных ятрогенных факторов трансформации эпизодической ГБ в хроническую, а также определение соответствия диагностической и лечебной тактики врачей современным стандартам.

3) Хроническая ГБ: пути оптимизации диагностики, лечения и профилактики

Для изучения «моделей самолечения» ГБ нами проведено анонимное добровольное анкетирование 500 человек, в том числе 283 женщины и 217 мужчин.

Как показали результаты анкетирования, большинство респондентов (86,0%) подтверждают необходимость лечения ГБ. В то же время, 10,6% опрошенных не видят в этом целесообразности. Отсутствие адекватной помощи пациентам, страдающих ГБ, в дальнейшем может привести к формированию коморбидных нарушений, таких как депрессия, тревога, инсомния и др., следствием чего возможно увеличение эпизодов ГБ и запуск процесса ее хронификации. Также существует вероятность формирования патологической детерминантной системы боли, терапия которой потребует большей продолжительности и терпения со стороны больного и, безусловно, финансовых затрат. Кроме этого, отсутствие адекватной стратегии преодоления боли, будет затруднять эффективность и прогноз терапии ГБ.

Другая категория респондентов, высказавшись о необходимости лечения ГБ, использует для самолечения простые или комбинированные анальгетики. Состав комбинированных анальгетиков отличается, однако в большинстве случаев в них входят метамизол натрия (рис. 5).

На вопрос о применении ЛП или других способов для уменьшения ГБ у детей большинство респондентов (73,8%) не дали точного ответа. В то же время, спектр применяемых ЛП в сравниваемых группах, оказался схожим. Препаратами выбора для лечения детской ГБ стали цитрамон (8,2%), анальгин (4,8%), парацетамол (4,4%) и аскофен (1,8%), а в качестве других способов - отдыхсон (4,0%) или прогулка(2,4%).

Рис. 5. Лекарственные методы самолечения ГБ у взрослых

По данным нашего исследования 4,8% детей могут находиться в группе риска по развитию агранулоцитоза и апластической анемии, а также при бесконтрольном приеме метамизола натрия приобрести анальгетикиндуцированную ГБ. В то же время, из представленных ЛС для лечения ГБ только у 4,4% детей использовался парацетамол, применение которого одобрено ВОЗ как наиболее безопасного анальгетика и подтверждено в рандомизированных клинических исследованиях.

Среди практикуемых населением методов немедикаментозного самолечения наиболее часто отмечены сон (51,0%), прогулка (44,6%), массаж (22,6%), тепло или холод к голове (13,8%), а также применение физической нагрузки (3,6%).

При выяснении возможности «безрецептурной» продажи всех анальгетиков, большинство респондентов (37,6%) высказали мнение, что только некоторые из обезболивающих средств должны продаваться в аптеках без рецепта врача. В то же время 28,6% считает возможным «безрецептурный» отпуск всех анальгетиков, затруднились ответить на этот вопрос 22,4% человек, а категорически ответили «Нет» 9,6% респондентов. Полученные данные показывают, что потенциально 51% населения могут бесконтрольно принимать любые анальгетики. С одной стороны, это может привести к развитию НЛР, а с другой - к абузусной (анальгетик-индуцированной) ГБ.

В ходе анкетирования проводился анализ «моделей самолечения» хронической ГБ. Как показало проведенное исследование, по мнению населения, избавиться от этого типа цефалгии помогают сонотдых (9,8%), прогулка (7,0%), массаж (5,4%), лечебная физкультура (3,6%). В то же время, 7,2% респондентов были убеждены в возможности применения при хронической ГБ анальгетиков (3,4% - анальгин, 3,0% - цитрамон, 0,8% - баралгин) (рис. 6).

При изучении «моделей самолечения», оценивалось мнение респондентов о целесообразности применения «успокаивающих» ЛС или препаратов, нормализующих эмоциональное состояние при хронической ГБ. 13,6% полагают, что это делать нецелесообразно, сомневаются в положительном эффекте данной группы 36,2% пациентов. Другая категория анкетируемых (44,2%) считает применение «успокаивающих» ЛС или препаратов, нормализующих эмоциональное состояние для терапии хронической ГБ, возможным и рекомендует такие «рецепты самолечения» как настойка валерианы (13,0%) и пустырника (5,2%), корвалол (7,6%), а также «Новопассит» (2,2%) и феназепам (2,2%).

Рис. 6. Методы самолечения хронической ГБ

После того, как были уточнены основные аспекты «моделей самолечения ГБ», представлял интерес, к какому специалисту обратился бы пациент при наличии у него постоянных ГБ (рис. 7).

Рис. 7. Предпочтение населения в обращении за медицинской помощью при хронической ГБ

Результаты исследования обнаружили, что большинство респондентов предпочитают обращаться за медицинской помощью к врачу-терапевту, а, как известно, курация этой категории больных находится в компетенции врача-невролога. Кроме того, основные нозологические формы первичных ГБ (мигрень, ГБН и др.) представлены в неврологическом разделе «G» международной классификации болезней 10 пересмотра. Первичное обращение к врачу-терапевту демонстрирует факт недостаточной доступности невролога и участие непрофильного специалиста на стартовом этапе диагностики и терапии пациента с ГБ.

Результаты исследования показали достаточно низкий уровень знаний населения по проблеме лечения ГБ и, в частности хронической цефалгии. Пациенты до сих пор продолжают применять устаревшие, малоэффективные и небезопасные препараты. Кроме того, большинство респондентов не имеют достаточного представления о способах лечения ГБ у детей, что может привести к появлению неожиданных НЛР или развитию хронической ГБ с абузусным компонентом.

Суммируя выше изложенное, «модель самолечения головной боли» представляет собой совокупность факторов, показанных на рис. 8.

Представленная неадекватная «модель самолечения ГБ» диктуют необходимость создания комплексных образовательных программ для населения в целом и для пациентов, страдающих цефалгией, особенно ее хроническими вариантами.

Рис. 8. Модель «самолечения ГБ».

Однако важно понимать, что на формирование хронической ГБ у пациентов влияют также и ятрогенные факторы. Это подтверждается тем фактом, что по данным R.Wenzel и соавт. (2004) в США ежедневно фармацевты дают 53 тыс. рекомендаций о покупке безрецептурных средств от цефалгии, т.о., влияя на терапию страдания.

В связи с этим в добровольном и анонимном порядке проведено анкетирование 150 фармацевтов.

Как показали проведенные нами исследования, 48,0% фармацевтов указывают, что в течение рабочего дня к ним обращаются за ЛС от ГБ более 20 раз; 38,3% отметили частоту обращаемости более 10 раз в день и только 14,0% респондентов сообщили, что количество обращений к ним за покупкой обезболивающего средства от цефалгии составляет менее 10 раз в день.

При анализе спектра ЛС, которые чаще всего спрашивают у фармацевта для купирования эпизода ГБ оказалось, что такие комбинированные анальгетики, как цитрамон (80%), баралгин (60,0%) и аскофен (58,0%) используются чаще всего.

Актуально, что больные ГБ часто предпочитают комбинированные кодеинсодержащие препараты - пенталгин (56,7%) и сед алгин-нео (54,0%), и только 28,8% больных ГБ уверены в адекватном использовании парацетамола.

Если проводить сопоставление с данными обследования 500 человек, из которых 248 были случайно опрошены методом поквартирного опроса, а 252 являлись пациентами неврологических или терапевтических стационаров, то окажется, что не все больные с ГБ обращаются в аптечные учреждения, а, следовательно, они предпочитают самолечение. К примеру, из 500 опрошенных, цитрамон принимают 40,0%, анальгин 34,6%, а баралгин - 15,6%, что в 2 раза отличается от данных, представленных фармацевтами, аналогично, как и применение парацетамола, который, по мнению населения, эффективен только у 7,4%.

В выполненном нами исследовании изучался состав рекомендаций, которые дают фармацевты пациентам с ГБ. Отмечено, что наиболее часто в качестве ЛС «первой помощи» от цефалгии в аптечных учреждениях г. Смоленска рекомендуются кодеинсодержащие анальгетики - пенталгин (метамизол натрия, парацетамол, кодеин, фенобарбитал) (64,0%), седалгин-нео (метамизол натрия, парацетамол, кодеин, кофеин, фенобарбитал) (59,3%) или другие комбинированные анальгетики: цитрамон (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, кофеин) (56,0%), аскофен (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, кофеин) (49,3%), баралгин (метамизол натрия, питофенон, фенпивериния бромид) (46,7%) или анальгин (27,3%). В то же время, применение Ацетаминофена, действие которого доказано в рамках клинических исследований рекомендовалось только у 10% пациентов (табл. 8).

Таблица 8.

ЛС, которые обычно рекомендуют фармацевты для купирования эпизода ГБ (n-150)

Немаловажно, что население в большинстве случаев следует предписанию врача. Однако существует категория пациентов, которые из-за недостатка своего времени или по другим причинам прибегают к практике самолечения или обращению к рекомендациям фармацевта. Последнее обстоятельство приводит к тому, что фармацевт, давая рекомендации по приобретению тех или иных ЛС от ГБ, оказывает существенное влияние на его выбор. Это в свою очередь, может с одной стороны, привести к усугублению широкой практики самолечения ГБ, а с другой - к присоединению абузусного (в т.ч. опиатного) фактора. У пациента с ГБ высока вероятность нарушения стратегии преодоления ГБ. При каждом очередном эпизоде цефалгии пациент будет использовать те рекомендации, которые ему дал фармацевт. Временное облегчение ГБ приводит к уменьшению мотивации пациента за обращением к специалисту за квалифицированной помощью, что закрепляют как практику самолечения больного, так и возможность развития абузусного фактора. Все эти обстоятельства увеличивают вероятность формирования хронической ГБ у пациента.

В подобной ситуации, роль «фармацевта-советодателя» следует расценивать как один из «ятрогенных» факторов развития хронической ГБ, который ранее как таковой в литературе не обсуждался.

Учитывая описанные выше рекомендации о препаратах выбора для купирования цефалгии, особую актуальность вызывал вопрос: «Считают ли фармацевты, что комбинированные анальгетики (например, баралгин, аскофен, пенталгин, седалгин-нео и др.) эффективнее всего помогают при лечении эпизода ГБ?». Как и предполагалось, 83,3% фармацевтов уверены, что данная группа препаратов наиболее предпочтительна для купирования цефалгии, аналогично, как и 75,3% считают, что анальгетики можно продавать в аптеке без рецепта врача.

Данное предположение подтверждается ответами фармацевтов на вопрос: «Что лично Вы принимаете для лечения эпизода ГБ?», где большинство фармацевтов убеждены в наибольшей эффективности комбинированных анальгетиков. При этом, наиболее часто для купирования собственной ГБ фармацевты используют следующие анальгетики: цитрамон (27,3%), седалгин-нео (18,7%), пенталгин (17,3%), баралгин (14,7%), аскафен (10,7%).

В ходе анкетирования изучалось представление фармацевтов о целесообразности применения таких препаратов, как пирацетам, циннаризин для терапии эпизода ГБ, а также о возможной связи ГБ с подъемом артериального давления. При этом 28,0% фармацевтов отметили, что такие вазоактивные препараты (в т.ч. вазодилататоры) могут давать положительный эффект в уменьшении цефалгии. В то же время относительно возможности взаимосвязи увеличения артериального давления и ГБ мнение фармацевтов разделилось. 42% опрошенных обнаруживают данную зависимость, категорически ответили «Нет» - 32,7%, а затруднились ответить на вопрос 25,3% респондентов.

Одним из заключительных вопросов, предложенных для ответа фармацевту являлось изучение его представления о том, к какому специалисту необходимо отправить пациента, который обратился в аптеку и жалуется на постоянные ГБ (рис. 9).

Рис. 9. Предпочтения фармацевтов в направлении пациентов с хроническими ГБ за медицинской помощью.

В процессе анкетирования фармацевтов показано, что 68% опрошенных полагают, что основную помощь пациенту с постоянными ГБ окажет врач-терапевт, реже - врач-невролог (50,7%). В то же время небольшое количество фармацевтов отмечают, что пациентов, страдающих ГБ, необходимо направлять к врачу-психиатру (4,7%), народному целителю (2,0%) или - гомеопату (0,7%). 1,3% респондентов считает, что больные с хроническими ГБ, должны лечится самостоятельно и их не следует направлять к каким-либо специалистам. Данный факт увеличивает актуальность широкой практики самолечения хронической цефалгии среди населения и позволяет признать, что в такой ситуации высока вероятность абузусной трансформации ГБ.

Описанные выше результаты еще раз демонстрируют, что проблема ГБ является междисциплинарной. С одной стороны, пациенты создают собственные модели «самолечения ГБ» и предпочитают обращаться за медицинской помощью к врачу-терапевту. С другой - «фармацевт-советодатель» своими рекомендациями о покупке кодеинсодержащих или других комбинированных анальгетиков может увеличивать вероятность нарушения стратегии преодоления ГБ (анальгетический эффект этой группы ЛС уменьшает мотивацию пациента к обращению за квалифицированной помощью от ГБ), что закрепляет практику самолечения больного и повышает шанс присоединения абузусного (в т.ч. опиатного) фактора.

Суммируя выше изложенные факты, основными условиями для формирования ятрогенной хронической ГБ являются:

1) Высокая мотивация пациентов, страдающих ГБ к приему анальгетиков, сформированная нерациональная модель самолечения и некомпетентные советы «специалистов».

Примечание: Каждый час в аптечное учреждение обращается в среднем 2 пациента, страдающих ГБ.

2) Рекомендация фармацевтов о покупке комбинированных анальгетиков, в т.ч. метамизол натрия - и кодеинсодержащих в качестве средств выбора при ГБ.

3) Безрецептурный отпуск большинства анальгетиков:

Примечание: 75,3% фармацевтов считают, что анальгетики можно продавать в аптеке без рецепта врача

4) Обращение пациентов с хроническими ГБ за медицинской помощью к непрофильному специалисту.

С учетом декларирования последнего тезиса, представлялось обоснованным исследование диагностической и лечебной тактики профильного специалиста (врача-невролога), в ситуации, когда к нему обратится пациент с жалобами на постоянные ГБ.

В этой связи нами проведено добровольное анонимное анкетирование 235 неврологов Смоленской, Брянской и Орловской областей, результаты которого показали, что врачи знакомы с проблемой хронической ГБ. Это подтверждено данными о частоте выставления диагнозов разновидностей патологии. Однако, в отличие от данных N. Mathew (1997), наиболее часто врачами выставляются «Цервикогенная ГБ» и «Хроническая ГБН», и значительно реже «лекарственная ГБ» и «трансформированная (хроническая) мигрень» (табл. 9).

Таблица 9.

Частота выставления диагнозов разновидностей ХЕГБ

Респонденты указали, что представленными разновидностями хронической ГБ наиболее часто страдают женщины в возрасте от 41 до 60 лет (69,4%) и от 21 до 40 лет (34,8%). У мужчин из всех возрастных категорий наиболее часто хронические ГБ наблюдаются в возрасте от 21 до 40 лет (9,8%). Несмотря на то, что неврологи часто диагностируют цервикогенную ГБ, их мнение о структуре ХрГБ несколько отличается. При этом ведущее значение принадлежит хронической ГБН (64,3%) и головной боли при гипертонической энцефалопатии (34,0%). Цервикогенная ГБ составляет только лишь 26,0%, а трансформированная (хроническая) мигрень и лекарственная ГБ - менее 10%.

Из основных причин, приводящих к развитию хронической ГБ были указаны постоянный стресс (69,8%), артериальная гипертензия (48,5%), остеохондроз шейного отдела позвоночника (37,5%), черепно-мозговая травма (21,3%) и неконтролируемый прием анальгетиков (19,6%), а также наличие хронических очагов инфекции (4,3%).

Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что под маской хронической ГБ часто скрываются первичные ГБ (ГБН, мигрень и др.), а также нельзя недооценивать патологию шейного отдела позвоночника и др. причины. Неоднозначным выглядит представление неврологов о взаимосвязи артериальной гипертензии и хронической цефалгии, т.к. нет убедительной корреляции между выраженностью ГБ и уровнем артериального давления.

Учитывая представленные выше данные о ведущем значении хронического стресса при возникновении хронической ГБ, особый интерес представлял анализ ответов неврологов о том, какой психопатологический синдром играет основную роль при данной патологии. Показано ведущее значение депрессии (68,1%), в меньшей степени - тревожности (38,3%) и астении (30,6%). В то же время ряд неврологов указали на аффективность (8,1%), истерию (5,1%) и паранойальность (0,9%).

Важным вопросом в оценке диагностической тактики неврологов являлось изучение их точки зрения о целесообразности применения дополнительных методов диагностики при хронической ГБ. 72,8% неврологов видят необходимость в оценке состояния глазного дна пациентов в качестве скрининг-метода. В меньшей степени целесообразны другие способы диагностики: рентгенография черепа или шейного отдела позвоночника (61,7%), компьютерная или магнитно-резонансная томография (50,2%), реоэнцефалография или ультразвуковая допплерография (48,9%). Наименее востребованными, по их мнению, в диагностике ХрГБ являются электроэнцефалография (21,3%) и электронейромиография (10,2%).

Как показало выполненное нами исследование, основными критериями выбора лекарственных препаратов для лечения и профилактики ХрГБ являются наличие и разновидность психопатологического синдрома (54,5%),, собственный опыт применения ЛП при этой патологии(35,7%), а также стоимость ЛП (24,5%) и доступность его в аптечной сети (23,0%). 3,4% респондентов указали влияние на их выбор рекламы фармацевтических компаний. При этом, в терапии ХрГБ 75,3% неврологов используют психотропные ЛП (антидепрессанты или анксиолитики), 37,9% - вазодилататоры (например, кавинтон и др.) и несколько реже (36,6%) - ноотропы (например, пирацетам и др.). Антигипертензионные ЛП (например, бета-адреноблокаторы и др.) и мягкие диуретики (например, диакарб и др.) при этой патологии рекомендуются соответственно 19,2% и 12,3% больным.

Представленные группы ЛС для лечения ХрГБ 36,6% неврологов рекомендуют для приема от 4-х до 6-ти недель, 32,8% - от 2-х до 4-х недель, а 23% врачей дают рекомендации о продолжительности фармакотерапии более 6-ти недель. 7,6% респондентов указали на целесообразность применения ЛС при ХрГБ не более 2-х недель, особенно если это касается приема бензодиазепиновых препаратов.

В качестве дополнительных методов терапии при хронической ГБ рекомендуются: психотерапия (77,9%), иглорефлексотерапия (50,6%), физиолечение (44,3%), антиоксиданты (34,0%), витамины (32,8%), мануальная терапия (15,7%), а также гомеопатические методы (8,5%).

Анализ ответов на последний вопрос анкеты позволил уточнить представления неврологов о том, какие из психотропных препаратов рекомендуются ими детям, страдающим хронической ГБН при отсутствии отклонений в неврологическом статусе и дополнительным методам обследования. 28,5% респондентов не считают целесообразным применение психотропных препаратов при наличии у ребенка жалоб на постоянные ГБ. В то же время 17,5% опрошенных применяют в своей практике грандаксин (тофизапам), реже - флуоксетин (14,0%), дикалия клоразепат (13,2%), альпрозалам (7,7%), феназепам (6,8%). амитриптилин (5,1%) и диазепам (4,7%). Редко препаратами выбора при хронической ГБН у детей были указаны: сертралин (1,7%), хлордиазепоксид (элениум) (1,3%), пароксетин (1,3%) и циталопрам (0,4%) Важно подчеркнуть, что большинство из представленных препаратов либо противопоказаны к применению в детской практике, либо не подтверждены в рамках рандомизированных клинических исследований в качестве препаратов выбора при хронической ГБН у детей. Однако, к настоящему времени получены убедительные данные по эффективности амитриптилина при терапии этой категории больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в выполненном нами исследовании показано, что в формировании хронической ГБ важную роль играют врожденные особенности личности пациента (гипертимная акцентуация характера и др.), «болевое» ближнее окружение (родители, учителя, сверстники), социальные факторы (семейная дезадаптация, лекарственный анамнез в семье и педагогическая запущенность). При наличии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств, предшествующего болевого опыта и высокой интенсивности цефалгии, все это приводит к формированию искаженного восприятия ГБ и нарушению стратегии по ее преодолению, в результате чего и формируется хроническая ГБ. В то же время дополнительными хронифицирующими факторами ГБ являются «ятрогенные» причины, связанные с безконтрольным отпуском большинства анальгетиков в аптечных учреждениях, с высокой частотой рекомендаций фармацевтов о покупке комбинированных анальгетиков в качестве ЛС выбора от ГБ, а также направлением пациента с хронической цефалгией к непрофильному специалисту.

В целом, социально-психологическая модель хронификации ГБ, с учетом доказательства представленных выше факторов выглядит следующим образом (рис.10)

Рис. 10. Социально-психологическая модель хронификации ГБ.

ВЫВОДЫ

1) Прогностическими факторами формирования хронической ГБ у детей и подростков являются: для детей-сирот, проживающих в школе-интернате - предшествующий болевой опыт; для детей общеобразовательной средней школы - неполноценность семьи и жалобы на ГБ у лиц ближнего окружения (сверстники, мать, учителя).

2) Клинико-психологические особенности пациентов, страдающих хронической ГБ, отличаются неоднородностью показателей в зависимости от интенсивности цефалгии, возраста больного и среды проживания. При хронической ГБ, особенно с увеличением продолжительности болезни, достоверно ухудшается качество жизни пациентов, возрастает частота коморбидных тревожно-депрессивных расстройств и безконтрольного приема анальгетиков.

3) Клинико-психофизиологические особенности пациентов, страдающих высокой интенсивностью ГБ, отличаются от противоположной группы и группы контроля по данным когнитивного вызванного потенциала Р300: при увеличении интенсивности цефалгии достоверно возрастает амплитуда потенциала выделенного на счет в верхних лобных отведениях. Для этой группы характерны феномен «стресс-вариации», а также наличие корреляционной зависимости между реактивной тревожностью и латентными периодами Р300, выделенного на вербальную и невербальную стимуляцию.

4) В хронификации ГБ основное значение принадлежит совокупности факторов - врожденным особенностям личности, дезадаптивной среде проживания пациента, предшествующему «болевому опыту», высокой интенсивности ГБ, наличию коморбидных тревожно-депрессивных нарушений, а также ближнему окружению и лекарственному анамнезу в семье. Субъективно искаженное восприятие ГБ и нарушение стратегии ее преодоления - основные звенья хронификации цефалгии.

5) Дополнительными факторами хронификации ГБ являются «ятрогенные» причины, связанные с безконтрольным отпуском большинства анальгетиков в аптечных учреждениях, с высокой частотой рекомендаций фармацевтов о покупке комбинированных анальгетиков в качестве средств выбора от ГБ и направлением пациента с хронической цефалгией к непрофильному специалисту.

6) Анализ сформировавшейся «стратегии самолечения ГБ» среди населения свидетельствует о ее неадекватности с точки зрения современных стандартов, основанных на принципах доказательной медицины. Это подтверждается тем, что терапией выбора ГБ у детей и взрослых являются комбинированные анальгетики и метамизол натрия; половина пациентов обращаются за медицинской помощью к непрофильному специалисту, а 7% населения являются группой риска по развитию анальгетикиндуцированных хронических ГБ.

7) Лечебная и диагностическая тактика неврологов при хронической ГБ в большинстве случаев соответствует современным стандартам. В то же время, факты нередкого назначения диуретиков и антиоксидантов для терапии хронической цефалгии у взрослых пациентов, а также флуоксетина и альпрозолама для лечения детской ГБН свидетельствуют о необходимости проведения регулярных тематических циклов усовершенствования врачей по проблеме ГБ.

8) Выявленные устойчивые научно необоснованные стереотипы терапии ГБ, в т.ч. сформировавшаяся «модель самолечения ГБ» и «ятрогенный» фактор, требуют повторного проведения региональных фармакоэпидемиологических исследований, что позволит получать в динамике объективные данные о реально существующей практике применения лекарственных средств врачами, фармацевтами и населением данного региона, а также воздействовать на факторы, отрицательно влияющих на оптимизацию терапии ГБ.

9) Установленные социальные и клинико-психофизиологические закономерности формирования хронической ГБ, разработанная социально-психологическая модель хронификации ГБ, необходимо использовать для совершенствования методов диагностики и прогнозирования течения ГБ, а также для создания научно-обоснованных обучающих программ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Результаты исследования доказывают важность учета анамнестических и социальных факторов, что позволяет определять прогноз формирования цефалгии. При наличии у пациента хронической ГБ целесообразно учитывать социально-психологическую модель хронификации ГБ.

2) В группы риска по развитию хронической ГБ необходимо включать подростков из социально-дезадаптированных семей и из школ-интернатов. Особое внимание следует уделять детям, предъявляющим жалобы на интенсивные ГБ, а также при наличии коморбидных тревожно-депрессивных расстройств;

3) Усовершенствованная методика выделения когнитивного вызванного потенциала Р300 позволяет проводить исследование на наиболее значимых вариантах (Р300 кнопка, вербальная стимуляция) с расположением схемы электродов в верхних лобных, центральных и височных областях, что способствует оптимизации диагностики высокой интенсивности цефалгии.

4) Разработанные анкеты по оценке диагностической и лечебной тактике неврологов при хронической ГБ, по анализу методов самолечения ГБ, а также выявленные сформировавшихеся стереотипы терапии ГБ целесообразно использовать при проведении повторных региональных фармако-эпидемиологических исследований.

5) Разработанная компьютерная программа для обработки данных по оценке реально существующей диагностической и лечебной практики различных вариантов хронической ГБ среди неврологов позволяет осуществлять дифференцированный подход в организации образовательных программ для врачей, в зависимости от уровня предшествующих знаний и места работы: амбулаторное звено и/или стационары.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Головная боль напряжения у детей и подростков. - Смоленск, ЦНТИ.- 2002.- 108 с.

2. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. К вопросу о хронизации ГБН у подростков. // Тезисы Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли».- Н. Новгород, 2003.- С 120-121.

3. Рачин А.П., Абраменкова И.В., Юдельсон Я.Б., Сергеев А.В., Сергеев Д.В. К вопросу прогнозирования хронизации головной боли напряжения у детей. // Труды Всероссийской научной конференции «Современные информационные технологии в медицине и экологии (ИТМЭ- 2003)».- М.: Физматлит.- 2003.- С 59-63.

4. Рачин А.П., Абраменкова И.В. Автоматизированная система анализа риска хронизации головной боли у детей. // Современные информационные технологии в медицине и экологии (ИТМЭ- 2003): Труды Всероссийской научной конференции.- М.: Физматлит.- 2003.- С 76-80.

5. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Особенности головной боли напряжения у детей и подростков. // Журнал «Вопросы современной педиатрии».- 2003.- Т.2.- №5- С.51-55.

6. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Городная Ю.С. Роль ближнего окружения в формировании ГБН у детей и подростков. // Материалы конференции «Актуальные вопросы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии».- Санкт-Петербург.- 2003.- С. 76.

7. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Принципы применения НПВП с позиций фармакоэкономики. // Журнал «Ремедиум Приволжье».- 2004.- №2 (22).- С.25-27.

8. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., Михайлова Е.В., Рачина С.А. Диагностическая и лечебная тактика неврологов при ХЕГБ // Тезисы Российского конгресса «Человек и Лекарство».- Москва, 2004.- С.236.

9. Рачин А.П. Депрессивные и тревожные расстройства в общей практике: Справочное руководство для врачей.- Справочное руководство: Смоленск, ЦНТИ.- 2004.- 96 с.

10. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Якунин К.А. Трансформированная мигрень - одна из разновидностей хронической ежедневной головной боли. // Журнал «Вестник Смоленской медицинской академии».- 2004.- №3.- С. 33-36.

11. Рачин А.П., Михайлова Е.В., Юдельсон Я.Б., Фармакоэпидемиологические аспекты применения антидепрессантов (материалы для дискуссии). // Журнал «Клиническая фармакология и терапия» .- 2004.- №13 (2).- С. 7-9.

12. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Сергеев А.В. Эпидемиология хронической ежедневной головной боли у детей и подростков. // Журнал «Боль».- 2004.- №2(3).- С. 27-30.

13. Соловьев В.И., Юдельсон Я.Б., Семкина Е.Н., Абраменкова И.В., Рачин А.П., Крючкова Е.И., Анисимова А.Г., Боброва В.В. Изучение параметров Р300 (латентности и феномена габитуации) в зависимости от различной интенсивности боли у онкологических больных с хроническим болевым синдромом. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей.- Смоленск.- 2004.- С.171-173.

14. Рачин А.П., Сергеев А.В. Клинико-психологические и электрофизиологические сопоставления при головной боли напряжения у подростков. // Тезисы Третьего Российского Конгресса по патофизиологии.- Москва.- 2004.- С. 34-35

15. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Головная боль у ребенка - головная боль родителей (часть 1). // Журнал «Нервы».- 2004.- №3.- С. 18-19.

16. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Хроническая ежедневная головная боль у детей. // «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова».- 2005.- №1.- С. 83-85.

17. Рачин А.П., Сергеев А.В., Юдельсон Я.Б. Зависимость параметров когнитивных вызванных потенциалов (методика Р300) от интенсивности головной боли напряжения у подростков. // Журнал «Вестник новых информационных технологий».- 2005.- Т.XII.- №1.- С. 33-35.

18. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Головная боль у ребенка - головная боль родителей (часть 2). // Журнал «Нервы».- 2005.- №1.- С. 18-19.

19. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. К вопросу о социальных аспектах хронизации головных болей. // Материалы IY Республиканской конференции по неврологии для молодых специалистов «Пограничные нервно-психические заболевания в практике невролога».- Витебск, 2005.- С31-40.

20. Осипова В.В., Рачин А.П. Современные диагностические критерии головной боли напряжения. // Журнал «Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева».- 2005.- Т. ХХХYII.- Вып.3-4.- С.88-91.

21. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Сергеев А.В. Функциональные особенности мозга (по данным динамики потенциала Р300) в процессе хронизации ГБН. // Журнал «Патогенез».- 2005.- №1.- С. 48-49.

22. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., Филиппова Е.В. Торин в лечении тревожно-депрессивного синдрома при хронической ежедневной головной боли. // Журнал «Вестник Смоленской медицинской академии».- 2005.- №3.- С. 43-46.

23. Якунин К.А., Рачин А.П. Иерархия критериев в структуре личности как основа формирования стратегии психотерапии. // Журнал «Вестник Смоленской медицинской академии».- 2005.- №3.- С. 53-55.

24. Рачин А.П., Тынтерова А.М. Фармакоэпидемиологические аспекты хронической головной боли у жителей Калининградской области. // Журнал «Вестник Смоленской медицинской академии».- 2005.- №3.- С. 114-115.

25. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Михайлова Е.В. Фармакоэпидемиология ХЕГБ: пути оптимизации диагностики, лечения и профилактики. //Журнал «Патогенез».- 2005.- №1.- С. 49-50.

26. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Фармакоэпидемиологические аспекты хронической ежедневной головной боли. // «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова».- 2005.- №8.- С. 66-68.

27. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Новиков В.Е., Михайлова Е.В., Логвинова А.А. Фармакоэпидемиологические предпосылки к оптимизации терапии головных болей (материалы к дискуссии). // Журнал «Боль».- 2005.- №3(8).- С. 30-34.

28. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Новиков В.Е. Анализ рекомендаций фармацевтов пациентам с головной болью. // Журнал «Клиническая фармакология и терапия» .- 2005.- №14 (5).- С. 94-96.

29. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Сергеев А.В. Динамика клинико-психологических показателей и когнитивного вызванного потенциала Р300 в зависимости от различной интенсивности головной боли напряжения у подростков. // Журнал «Боль».- 2005.- №4(9).- С. 13-18.

30. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Что у Вас есть от головной боли? // Журнал «Нервы».- 2005.- №3.- С. 16-17.

31. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Новиков В.Е. Влияние аптечных работников на формирование хронических головных болей. // Журнал «Ремедиум» .- 2005.- №12.- С. 42-45.

32. Рачин А.П., Сергеев А.В., Юдельсон Я.Б. Клинико-психофизиологические особенности головной боли напряжения у подростков. // Журнал «Вестник новых информационных технологий».- 2006.- Т.XIII.- №1.- С. 65-67.

33. Якунин К.А., Рачин А.П., Михайлова Е.В. Психотерапия психосоматических расстройств и головной боли.- Смоленск, ЦНТИ.- 2006.- 64 с.

34. Якунин К.А., Боброва Ю.В., Рачин А.П. Особенности психотерапии головной боли напряжения у подростков с акцентуациями характера. // Журнал «Боль».- 2006.- №1(10).- С. 22-24.

35. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Диагностика и терапия хронической ежедневной головной боли. // Журнал «Клиническая медицина» .- 2006.- №3.- С. 52-54.

36. Сергеев А.В., Авдеева Т.Г., Рачин А.П. Особенности клиники головной боли напряжения у подростков с хронической соматической патологией. // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов.- Ярославль, 2006.- С.21.

37. Сергеев А.В., Рачин А.П., Авдеева Т.Г. Анализ факторов головной боли напряжения в подростковом возрасте. // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов.- Ярославль, 2006.- С. 22.

38. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., Новиков В.Е. Частота использования анальгетиков при головной боли. // «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова».- 2006.- №9.- С. 52-56.

39. Рачин А.П., Осипова В.В., Юдельсон Я.Б. Мигрень: от правильной диагностики к адекватной терапии. // Журнал «Справочник поликлинического врача».- 2007.- №1.- С. 51-56.

40. Рачин А.П., Сергеев А.В., Авдеева Т.Г. Головная боль у детей. // Материалы Всероссийского семинара «Проблемы амбулаторно-поликлинической педиатрии». - Москва-Смоленск.- 2007.- С.147-177.

41. Юдельсон Я.Б., Авдеева Т.Г., Рачин А.П., Сергеев А.В. Первичная головная боль у детей. // Сборник научных трудов, Смоленск.- 2007.- С.34-50.

42. Авдеева Т.Г., Рачин А.П., Сергеев А.В. Головная боль у подростков и ее маски у гастроэнтерологических больных. // Журнал «Вопросы детской диетологии».- 2007.- С.35.

43. Сергеев А.В., Рачин А.П., Авдеева Т.Г. Особенности головной боли напряжения у подростков с хронической патологией желудочно-кишечного тракта. // Тезисы Российской научно-практической конференции «Хронические болевые синдромы». - Новосибирск.- 2007.- С.58-60.

44. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Анализ применения анальгетиков при головных болях с позиций фармакоэпидемиологии. // Тезисы Российской научно-практической конференции «Хронические болевые синдромы». - Новосибирск.- 2007.- С.325-328.