1
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА
ТЕЛЕНИК МИКОЛА МИКОЛАЙОВИЧ
Диференційований підхід до індивідуального вибору методики кесарева розтину при різних акушерських ситуаціях
14.01.01 - акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Мета і завдання дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти післяопераційних ускладнень при абдомінальному розродженні (АР) на підставі розробки й упровадження диференційованого підходу до методики ушивання розрізу на матці.
Для реалізації зазначеної мети були поставлені такі завдання:
1. Провести оцінку структури показань до операції КР при різних акушерських ситуаціях: плановий КР на фоні нерозгорненого нижнього сегменту, повторний КР і АР на фоні високого інфекційного ризику.
2. Зясувати вплив різних методик ушивання розрізу на матці на тривалість операції КР, операційну крововтрату, частоту післяопераційних ускладнень і перебування пацієнток в стаціонарі.
3. Порівняти основні ехографічні параметри матки і рубця на ній при використанні різних методик ушивання рубця на матці під час КР.
4. Оцінити стан репаративних процесів в матці після КР і використання різних методик ушивання розрізу на матці на основі вивчення в метроаспіраті найінформативніших біохімічних і імунологічних показників.
5. Розробити, упровадити й оцінити ефективність диференційованого підходу до ушивання розрізу на матці при основних показаннях до операції КР.
Обєкт дослідження - клінічний перебіг післяопераційного при АР.
Предмет дослідження - стан інволюції і шва на матці після КР, стан репаративних процесів в матці.
Методи дослідження - клінічні, ехографічні, біохімічні, імунологічні, морфологічні і статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено вплив різних методик ушивання матки після КР (планова операція на фоні нерозгорненого нижнього сегменту, повторне АР і високий інфекційний ризик післяопераційних ускладнень) на стан інволюції і шва на матці, а також на репаративні процеси в матці.
Вперше встановлений взаємозвязок між клінічними, ехографічними, біохімічними, імунологічними і морфологічними змінами при різних методиках ушивання розрізу на матці під час КР. Це дозволило розширити дані про патогенез післяопераційних ускладнень при АР з урахуванням різних акушерських ситуацій. Одержані дані дозволили науково обгрунтувати необхідність розробки диференційованого підходу до ушивання розрізу на матці при плановому КР, повторному АР і високому інфекційному ризику.
Практичне значення одержаних результатів. Встановлено особливості структури показань до операції КР при різних акушерських ситуаціях: плановий КР на фоні нерозгорненого нижнього сегменту, повторний КР і АР на фоні високого інфекційного ризику.
Показано, що при виборі методики ушивання розрізу на матці під час КР необхідно використовувати диференційований підхід, який полягає в наступному: при плановому КР на фоні нерозгорненого нижнього сегменту перевагу слід віддавати однорядному Роверденовському шву, при повторному КР і високому ступені інфекційного ризику - дворядному Роверденовському шву.
З метою контролю за клінічним перебігом післяопераційного періоду при АР необхідно з 3 доби оцінювати наступні ехографічні і лабораторні параметри: вертикальний розмір матки, довжина шва, вміст в метроаспіраті загального білка, лізоциму і імуноглобуліну М, на 7 день - додатково оцінювати довжину матки й її поперечний розмір, вертикальний розмір шва і площа шва, вивчати цитологію метроаспірату (число нейтрофілів, лімофоцитів і фібробластів) і вміст імуноглобуліну G.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 2005 по 2007 рр. Автором проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 190 жінок, з яких 160 пацієнток були розроджені абдомінальним шляхом з різними методиками ушивання розрізу на матці. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження виконано безпосередньо автором та за його участю.
Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти післяопераційних ускладнень при АР пацієнток з різною акушерською ситуацією: (планова операція на фоні нерозгорненого нижнього сегменту, повторне АР і високий інфекційний ризик післяопераційних ускладнень). Статистичну обробку отриманих даних проведено винятково автором.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладалися і обговорювалися на засіданні науково-практичної конференції „Актуальні питання репродуктології” (Київ, листопад, 2005); асоціації акушерів-гінекологів респ. Крим (2005 грудня); на конференції молодих учених Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (грудень 2006); на 1 спеціалізованій медичній виставці „Здоровя жінки і дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.); на 1 зїзді перинатологів України (19-21 квітня 2007), а також на засіданні проблемної комісії „Акушерство і гінекологія” Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (жовтень 2007 р.).
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах, затверджених переліком ВАК України.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 107 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження і лікування, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і списку використаних джерел, що містить 198 джерел кирилицею і латинкою. Робота ілюстрована 63 таблицями і 1 рисунком.
Обєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети було обстежено 190 жінок, 30 з яких було розроджено через природні пологові шляхи (контрольна група) і 160 - шляхом операції КР. При цьому були виділені наступні групи і підгрупи: 1 група - 60 жінок з нерозгорненим нижнім сегментом, які були розроджені в плановому порядку і розподілені на наступні підгрупи: 1.1. - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими вузлуватими швами; 1.2. - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядним безперервним швом; 1.3. - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці однорядним безперервним швом. 2 група - 60 жінок з рубцем на матці, які були розподілені на наступні підгрупи: 2.1. - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими вузлуватими швами; 2.2. - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядним безперервним швом; 2.3. - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці однорядним безперервним швом. 3 група - 40 жінок з високим ступенем інфекційного ризику, які були розподілені на дві підгрупи: 3.1. - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими вузлуватими швами; 3.2. - 20 жінок з ушиванням розрізу на матці дворядним безперервним швом.
Основними варіантам шовного матеріалу були кетгут або вікріл, проте ми не виділяли підгрупи залежно від шовного матеріалу, оскільки це є окремою самостійною науковою задачею. Для оцінки клінічних результатів проведених досліджень була розроблена спеціальна карта, в яку були внесені всі дані анамнезу, клінічного перебігу вагітності, абдомінального розродження і перебіг післяопераційного періоду. Крім того, в цю ж карту було внесено і результати додаткових методів досліджень.
Крім загальноприйнятого клінічного аналізу крові, ми вважали за необхідне провести оцінку лейкоцитарного індексу інфільтрації (ЛІІ), загальноприйняті біохімічні дослідження, для оцінки стану системного імунітету вивчали субпопуляції В-лімфоцитів (CD20+; CD23+) та Т-лімфоцитів (CD3+; CD4+; CD8+; CD16+). Вміст лізоциму в крові і у відокремлюваному з порожнини матки; вміст імуноглобулінів А, М та G у метроаспіраті, а також розрахунок білкового коефіцієнта (БК) за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).
Цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки проводили на 5 добу після КР з визначенням відсоткового співвідношення наступних клітин: нейтрофілів, лімфоцитів, фібробластів, полібластів і макрофагів (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).
УЗД швів і матки проводили на 3 і 7 добу післяопераційного періоду з використанням трансабдомінальної ехографії на апаратах „Aloka” та „Toshiba” з використанням математичної моделі індивідуальної інволюції площі швів на матці (ІІПШМ), що обєктивно відображає нормальний або патологічний перебіг раневого процесу (В.Н. Серов и соавт., 2002).
Для гістологічної оцінки стану міометрія під час операції нами проводилася біопсія його фрагмента з верхнього краю розрізу і визначення морфологічного індексу (МІ) (В.П. Сильченко та співавт., 2003).
Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2004) з використанням основних параметричних і непараметричних критеріїв.
Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведеної клінічної характеристики пацієнток всіх трьох груп свідчать, що середній вік жінок достовірно не відрізнявся за групами (р>0,05) і складав - 27,5±1,6 років.
Відповідно до одержаних результатів репродуктивний анамнез мав свої специфічні особливості в кожній групі пацієнток. Так, згідно з одержаними результатами в 1 групі звертає на себе увагу високий рівень первородящих (31,7%) і первовагітних (30,0%). В 2 групі в анамнезі переважали 1 термінові пологи (76,7%), а в 3 групі крім 1 термінових пологів в анамнезі (50,0%) кожна друга пацієнтка (50,0%) вдавалася до 1-3 артифіційних абортів. Ці дані співпадають з результатами раніше проведених досліджень щодо вивчення репродуктивного анамнезу у жінок, розроджених абдомінальним шляхом (В.М. Запорожан та співав., 1996; Б.М. Венцковский, 1998).
Для клінічного перебігу післяопераційного періоду велике значення має початкова генітальна і екстрагенітальна патологія (В.И. Кулаков и соавт., 2004; G. Sarmiento Brooks et al., 2002). Виходячи з одержаних нами результатів, частота різної гінекологічної захворюваності відрізнялася за групами. При цьому у пацієнток 1 групи рівень початкової неплідності складав 46,7% (первинна - 25,0% і вторинна - 21,7%), частота хронічних запальних процесів репродуктивної системи - 43,3%, а різних порушень менструального циклу - 38,3%. Порівняно з цим в 2 групі можна виділити тільки хронічні запальні процеси в анамнезі у 21,7% жінок. Основною особливістю пацієнток 3 групи необхідно вважати дуже високий рівень початкових запальних процесів геніталій (65%) з явним переважанням хронічних сальпінгоофоритів (55,0%), а в кожному пятому випадку (20,0%) і порушень менструального циклу.
Серед різних варіантів початкової екстрагенітальної патології в 1 групі слід виділити переважання міопії високого ступеня (20,0%) і тироїдної патології (11,7%). В 2 групі у пацієнток частіше за інші мали місце серцево-судинні захворювання (20,0%) і тироїдна патологія (16,7%), а в 3 групі - хронічні запальні захворювання нирок (40,0%).
Отже, встановлені особливості клінічної характеристики пацієнток залежали від підбору конкретної групи - плановий КР з нерозгорненим нижнім сегментом, рубець на матці і високий ступінь інфекційного ризику.
На наступному етапі наших досліджень будуть представлені результати клініко-функціонального і лабораторного обстеження по кожній групі пацієнток, що відповідає меті і завданням даної наукової роботи.
Як було вже відзначено вище, у всіх пацієнток 1 групи було проведено плановий КР. При цьому основними показаннями у всіх трьох підгрупах були: тривала неплідність і використання допоміжних репродуктивних технологій (45,0-50,0%), тазове передлежання крупного плода (30,0-40,0%) і міопія високого ступеня (15,0-25,0%), причому по підгрупах відмінності носили не істотний характер. Ці дані узгоджуються з думкою сучасних дослідників (А.С. Слепых, 2002; Е.А. Чернуха и соавт., 2006) про переважання трьох основних показань для КР при нерозгорненому нижньому сегменті.
Згідно з даними літератури тривалість операції КР і операційна крововтрата залежать від методики ушивання розрізу на матці (Н.І. Марчук та співавт., 2001; Й. Попов, 2004). Проведений нами порівняльний аналіз показав, що в підгрупах 1.1 і 1.2 середня тривалість операції достовірно не відрізнялася (1.1 - 48,5±2,6 хвил. і 1.2 - 46,1±2,3 хвил.; р>0,05), а в підгрупі 1.3 - була достовірно нижче (1.3 - 40,2±2,1 хвил.; р<0,05). Аналогічна закономірность мала місце і при оцінці операційної крововтрати (1.1 - 498,6±22,4 мл і 1.2 - 486,2±20,3 мл; р>0,05, а в 1.3 - 421,6±18,3 мл; р<0,05).
Одержані результати указують на достовірне зниження тривалості операції і середньої крововтрати у пацієнток, розроджених в плановому порядку при нерозгорненому нижньому сегменті з ушиванням розрізу на матці однорядним безперервним швом по Ровердену.
Безумовно, основним параметром ефективності методики ушивання розрізу на матці, що використовується, є клінічний перебіг і тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі (Ф.А. Смекута и соавт., 2002; Ch.S. Fuld, 2003). Проведений нами порівняльний аналіз свідчить, що сумарна частота ускладнень в підгрупі 1.1 складала 40,0% (8 випадків), в підгрупі 1.2 - 20,0% (4 випадки) і в 1.3 - 15,0% (3 випадки). Безумовно ці ускладнення носили не виражений характер (тільки 1 випадок післяопераційного ендометриту), але порушення скоротливої активності матки частіше зустрічалися у пацієнток з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими швами, що є достатньо серйозним моментом у виборі методики операції планового КР. Такі відмінності відобразилися і на тривалості післяопераційного перебування в стаціонарі, яка була достовірно нижче при використанні однорядного Роверденовського шва (1.1 - 8,2±0,4 к/д і 1.2 - 7,8±0,3 к/д; р>0,05, а в 1.3 - 5,9±0,2 к/д; р<0,05).
Для більш глибокого розуміння вищеперелічених клінічних відмінностей нами були проведені додаткові ехографічні дослідження, що дозволили оцінити фізіологічні темпи скоротливої здатності матки в післяопераційному періоді і є на сьогоднішній день загальноприйнятим стандартом (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співавт., 2006).
Згідно з думкою великих дослідників (Б.М. Венцковский, 1998; Е.А. Чернуха и соавт., 2006) найінформативнішим дослідженням є ехографічне на 3 і 7 добу після КР. Так, на 3 добу в порівняльному аспекті у пацієнток підгруп 1.2 і 1.3 достовірно менше були основні розміри матки: довжина (підгрупа 1.1 - 140,7±1,1 мм; 1.2 - 132,5±1,1 мм і 1.3 - 130,4±2,1 мм; р<0,05), вертикальний (підгрупа 1.1 - 79,4±1,1 мм; 1.2 - 71,2±1,3 мм і 1.3 - 70,1±1,1 мм; р<0,05) і поперечний розмір (підгрупа 1.1 - 121,3±1,1 мм; 1.2 - 116,4±1,8 мм і 1.3 - 115,9±1,7 мм; р<0,05). Надалі на 7 добу така ситуація збереглася тільки з боку вертикального розміру матки (підгрупа 1.1 - 73,8±1,1 мм; 1.2 - 68,1±1,1 мм і 1.3 - 67,8±1,2 мм; р<0,05), а довжина і поперечний розмір при вживанні однорядного безперервного шва по Ровердену була достовірно нижче порівняно з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими і дворядним Роверденовським швом.
Ці результати дозволяють відзначити, що при нормальній скоротливій діяльності матки в післяопераційному періоді, не дивлячись на різні способи ушивання роз різу на матці, сама оптимальна інволюція матки була при використанні однорядного Роверденовського шва. При інших методиках ушивання розрізу на матці основні її розміри були достовірно вище.
Останніми роками вважається найінформативнішим додаткове вивчення розмірів і площі швів на матці також на 3 і 7 добу після КР (В.А. Игнатьев, 2000; Й.Попов, 2004). Згідно з одержаними нами результатами на 3 добу всі параметри швів в підгрупі 1.2 були достовірно нижче порівняно з підгрупою 1.1 (р<0,05). Порівняно з цим, в підгрупі 1.3 порівняно з підгрупою 1.2 достовірно не відрізнявся тільки один параметр - довжина шва (р>0,05). При цьому дуже показовими є вертикальний розмір шва (підгрупа 1.1 - 30,5±1,1 мм; 1.2 - 25,1±1,2 мм; р<0,05 і 1.3 - 21,3±1,1 мм; р<0,01), площа шва (підгрупа 1.1 - 1954,7±41,3 мм2; 1.2 - 1723,8±38,3 мм2; р<0,05 і 1.3 - 1412,8±29,3 мм2; р<0,01) і ІІПШМ (підгрупа 1.1 - 0,24±0,05; 1.2 - 0,33±0,06; р<0,05 і 1.3 - 0,45±0,05; р<0,01). Надалі, на 7 добу при ушиванні розрізу на матці однорядним Роверденовським швом додатково до вище перелічених відмінностей було наголошено і на достовірному зниженні довжини шва (підгрупа 1.1 - 58,6±1,1 мм; 1.2 - 53,5±1,2 мм; р<0,05 і 1.3 - 46,2±1,1 мм; р<0,01).
Аналіз одержаних результатів показав, що середні розміри швів на матці і їх умовній площі на 3 і 7 добу післяопераційного періоду були менше при використанні однорядного Роверденовського шва, що указує на оптимальність такого варіанту при плановому АР.
Серед широкого спектру додаткових методів дослідження ми звернули увагу тільки на самі інформативні і доступні в практичній охороні здоровя: вміст загального білка, імуноглобулінів класів А, М і G, лізоциму в сироватці крові і метроаспіраті, а також цитологія безпосередньо метроаспірату (Ф.А. Смекута и соавт., 2002; В.И. Краснопольский и соавт., 2004). Мікробіологічні дослідження проводилися в обовязковому порядку до і після АР згідно із загальноприйнятими рекомендаціями (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співавт., 2006).
Згідно з одержаними нами результатами на 3 добу після операції при оцінці вмісту загального білка в сироватці крові можна констатувати відсутність достовірних відмінностей між підгрупами (р>0,05). Порівняно з цим в метроаспіраті найнижчі параметри мали місце в підгрупі 1.1, а найвищі - в підгрупі 1.3 (підгрупа 1.1 - 28,4±1,3 г/л; 1.2 - 32,5±1,5 г/л; р<0,05 і 1.3 - 42,1±1,1 г/л; р<0,01). При цьому середній показник БК найнижчий при ушиванні розрізу на матці однорядним швом по Ровердену (підгрупа 1.1 - 2,1±0,1; 1.2 - 1,9±0,1 і 1.3 - 1,4±0,1; р<0,05). Надалі, на 7 добу після операції аналогічна закономірність повністю збереглася, а зміни показника БК носили більш виражений характер (підгрупа 1.1 - 2,7±0,2 мм; 1.2 - 1,9±0,1; р<0,05 і 1.3 - 1,6±0,1; р<0,01), що свідчить про найсприятливіший процес загоєння в підгрупі жінок при однорядному Роверденовському шві.
Результати цитологічного дослідження метроаспірату на 3 добу після операції свідчать про відсутність достовірних відмінностей між підгрупами (р>0,05). Разом з тим, можна констатувати запальний тип мазка з великим число нейтрофілів (близько 90%), ознаками дегенерації і деструкції у вигляді каріопікнозу, каріорексису, а також цитолізу з явищами збоченого фагоцитозу (внутрішньоклітинне розташування цілих мікробів), що було також описано раніше у вітчизняній літературі (Л.М. Комиссарова и соавт., 2000; Ф.А. Смекута и соавт., 2002).
Абсолютно іншу картину ми спостерігали на 7 добу після операції. При цьому в підгрупах 1.2 і 1.3 наголошено на достовірному зниженні числа нейтрофілів (підгрупа 1.1 - 78,9±1,1%; 1.2 - 69,9±1,2% і 1.3 - 68,4±1,3%; р<0,05) на фоні одночасного збільшення відносної кількості лімфоцитів (підгрупа 1.1 - 15,1±0,7%; 1.2 - 19,3±1,2% і 1.3 - 20,4±1,1%; р<0,05) і фібробластів (підгрупа 1.1 - 2,4±0,2%; 1.2 - 6,5±0,3%; р<0,05 і 1.3 - 10,6±0,2%; р<0,01). При цьому при використанні однорядного Роверденовського шва спостерігався найнижчий вміст нейтрофілів і найвища концентрація фібробластів, що свідчить про оптимальний рівень репаративних процесів в області рани матки у пацієнток цієї підгрупи.
Показники гуморального імунітету (вміст імуноглобулінів G, М і А) в сироватці крові є мало інформативними на 3 добу, а на 7 день у пацієнток з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими швами мало місце достовірне збільшення концентрації імуноглобуліну G (підгрупа 1.1 - 13,1±0,7 г/л; 1.2 - 9,9±0,5 г/л і 1.3 - 9,8±0,6 г/л; р<0,05) при решті незмінених параметрів, що, на думку ряду авторів (R. Cnattingins et al., 1999; A. Pedro et al., 2003) може побічно указувати на більш високий ризик інфекційних ускладнень при використанні даної методики ушивання розрізу на матці.
Порівняно з цим, у метроаспіраті достовірні відмінності між підгрупами зявлялися вже на 3 добу і полягали у достовірному зниженні концентрації імуноглобуліну М при використанні одно- і дворядного Роверденовського шва (підгрупа 1.1 - 1,1±0,1 г/л; 1.2 - 0,6±0,03 г/л; р<0,05 і 1.3 - 0,3±0,01 г/л; р<0,01), причому при однорядному шві ступінь зниження даного параметра носив більш виражений характер. На 7 добу слід вказати і на додаткове зменшення вмісту імуноглобуліну G (підгрупа 1.1 - 2,9±0,1 г/л; 1.2 - 1,8±0,1 г/л; р<0,05 і 1.3 - 1,0±0,1 г/л; р<0,01), особливо при однорядному Роверденовському шві.
При вивченні основних параметрів системного імунітету в сироватці крові ми не знайшли достовірних відмінностей при їх вивченні на 3 і 7 добу після КР, що свідчить про їх низьку інформативність в плані оцінки перебігу післяопераційного періоду при різних варіантах ушивання розрізу на матці, на що також вже наголошено в сучасній літературі (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співав., 2006).
Така ж закономірність мала місце і при вивченні вмісту ліцозиму в сироватці крові. Проте, в метроаспіраті цей показник мав істотні відмінності залежно від методики ушивання розрізу на матці. При цьому, вже на 3 добу він достовірно збільшувався при використанні одно- і дворядного Роверденовського шва (підгрупа 1.1 - 1,1±0,1 мкг/л; 1.2 - 1,6±0,1 мкг/л; р<0,05 і 1.3 - 2,1±0,2 мкг/л; р<0,01), що збереглося і на 7 день (підгрупа 1.1 - 0,9±0,06 мкг/л; 1.2 - 1,4±0,1 мкг/л; р<0,05 і 1.3 - 1,8±0,1 мкг/л; р<0,01) і свідчить про більш оптимальне загоєння рубця при використанні однорядного Роверденовського шва.
Для оцінки початкового морфоструктурного стану міометрія, з верхнього краю розрізу на матці брався шматочок тканини міометрія з подальшим його гістологічним дослідженням і визначенням МІ.
У процесі проведених досліджень відзначено, що середній показник МІ у всіх підгрупах дорівнював 5,6±0,4. При цьому найчастішими морфологічними ознаками, що зустрічаються, були проліферація капілярного ендотелію (30-40%), набряк (30-40%) і периваскулярна інфільтрація (25-35%), що узгоджується з результатами раніше проведених морфологічних досліджень при АР.
Відсутність достовірних відмінностей з боку МІ свідчить про створення рівних умови для процесу загоєння раневої поверхні, причому не відмічено будь-якого переважання запальних змін в будь-якій підгрупі.
Таким чином, результати проведених досліджень на даному етапі свідчать, що найсприятливішим технічним варіантом зшивання розрізу на матці при плановому КР і нерозгорненому нижньому сегменті є однорядний Роверденовський шов, що наочне підтверджується результатами клінічних, ехографічних і лабораторних методів дослідження.
Як свідчать результати наступного етапу наших досліджень, у пацієнток 2 групи (з рубцем на матці після КР) серед показань до АР, практично, в кожному іншому випадку зустрічався дистрес плода на фоні плацентарної недостатності (підгрупа 2.1 - 55,0%; 2.2 і 2.3 - по 50,0%), а дещо рідше - загроза неспроможності рубця на матці (підгрупа 2.1 і 2.3 - по 25,0% і 2.2 - 20,0%) і тазове передлежання крупного плода (підгрупа 2.1 - 20,0%; 2.2 - 30,0% і 2.3 - 25,0% відповідно). Одержані результати узгоджуються з даними сучасної літератури про основні показання до повторного КР (Е.В. Гладун и соавт., 2004; G. Sarmiento Brooks et al., 2002).
Як показав порівняльний аналіз особливостей перебігу операції в підгрупах 2.1 і 2.2 середня її тривалість достовірно не відрізнялася (2.1 - 48,4±2,2 хвил. і 2.2 - 47,3±2,1 хвил.; р>0,05), а в підгрупі 2.3 - була достовірно нижчою (1.3 - 41,1±2,2 хвил.; р<0,05). На аналогічній закономірності наголошено нами при оцінці операційної крововтрати (2.1 - 497,3±21,7 мл і 2.2 - 489,8±21,2 мл; р>0,05, а в 2.3 - 426,7±17,5 мл; р<0,05) і післяопераційного перебування в стаціонарі (2.1 - 8,1±0,3 к/д і 2.2 - 7,9±0,2 к/д; р>0,05, а в 2.3 - 6,0±0,2 к/д; р<0,05). Одержані результати указують на достовірне зниження тривалості операції, середньої крововтрати і післяопераційного перебування в стаціонарі у пацієнток з ушиванням розрізу на матці однорядним безперервним швом по Ровердену, хоча описані відмінності носять мінімальний характер і не можуть однозначно свідчити про вибір саме цієї методики ушивання розрізу на матці при повторному КР.
Безумовно, особливий інтерес представляють дані про клінічний перебіг післяопераційного періоду при повторному АР, що вже неодноразово обговорювалося у вітчизняній літературі (Б.М. Венцковсикй, 1998; Ф.А. Смекута и соавт., 2002).
Виходячи з одержаних результатів, найбільша частота ускладнень мала місце в підгрупі 2.1 (ушивання розрізу на матці окремими дворядними швами) - 60,0%, при ушиванні розрізу на матці однорядним Роверденовським швом цей показник складав 45,0% і найнижчий - 15,0% при ушиванні розрізу на матці дворядним Роверденовським швом. На особливу увагу заслуговує розвиток післяопераційного ендометриту в підгрупах 2.1 і 2.3 (по 10,0%), лікування якого проводилося згідно із загальноприйнятими лікувально-профілактичними заходами. Одержані дані відрізняються від вищеописаних особливостей тривалості операції і операційної крововтрати і можуть свідчити про переваги дворядного Роверденовського шва. Разом з тим, виникає необхідність вивчення найінформативніших додаткових методів дослідження для розуміння і пояснення цих відмінностей (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співав., 2006).
Результати проведених ехографічних досліджень свідчать, що на 3 добу після КР у пацієнток підгрупи 2.2 (дворядний Роверденовський шов) мало місце достовірне зниження всіх параметрів, що вивчаються: довжина (до 133,1±2,3; р<0,05), вертикальний (до 70,9±1,2; р<0,05) і поперечний розмір (до 117,2±1,5; р<0,05), причому щодо підгрупи 2.1 і 2.3, де були використані інші методики ушивання розрізу на матці. Аналогічна закономірність мала місце і на 7 добу після АР.
Як було вже відзначено вище, окрім традиційних ехографічних параметрів велике значення має вивчення розмірів і площі швів на матці після КР (В.А. Ананьев, 2000; Й. Попов, 2004). Тут ми можемо констатувати, при ушиванні матки дворядним Роверденовським швом були достовірно знижені наступні показники: вертикальний (до 24,8±1,1 мм; р<0,05), довжина (до 58,9±1,2 мм; р<0,05) і площа (до 1719,7±37,5 мм2; р<0,05), а ІІПШМ була навпаки - достовірно підвищеною (до 0,34±0,05; р<0,05), що збереглося і на 7 добу.
Отже, як наочно свідчать результати ехографічних досліджень у жінок з рубцем на матці найоптимальнішим варіантом ушивання розрізу на матці є дворядний Роверденовський шов. Разом з тим, для більш глибокого розуміння репаративних процесів, що відбуваються, необхідне динамічне вивчення самих інформативних показників.
При вивченні показників загального білка в метроаспіраті мало місце достовірне збільшення цього показника при використанні одно- і дворядних Роверденовських швів (підгрупа 2.1 - 28,7±1,2 г/л; 2.2 - 33,9±1,3 г/л і 2.3 - 31,6±1,2 г/л; р<0,05), що, у свою чергу призвело до зниження БК (підгрупа 2.1 - 2,1±0,06; 2.2 - 1,8±0,05 і 2.3 - 1,9±0,03; р<0,05). На наступному етапі досліджень - на 7 добу спостерігається достовірне збільшення загального білка в метроаспіраті при використанні дворядного Роверденовського шва (до 31,5±1,2 г/л; р<0,05), що підтверджує ефективність даного методу ушивання шва на матці у жінок після повторного КР. Крім того, на 7 добу при використанні дворядного Роверденовського шва відбувалося достовірне зниження числа нейтрофілів (до 69,6±1,1%; р<0,05) при одночасному збільшенні кількості лімфоцитів (до 19,2±1,3%; р<0,05) і фібробластів (до 6,4±0,3%; р<0,05).
Як було вже відзначено вище, високим ступенем інформативності служать показники гуморального імунітету в метроаспіраті. Так, на 3 добу в підгрупі 2.2 мало місце достовірне зниження імуноглобуліну М (до 0,5±0,02 г/л; р<0,05) порівняно з пацієнтками інших підгруп. До 7 дня при використанні дворядного Роверденовського шва додатково до цього наголошено і достовірне зниження імуноглобуліну G (до 1,7±0,1 г/л; р<0,05).
Також, як і на попередньому етапі, показники системного імунітету достовірно не змінювалися залежно від методики ушивання розрізу на матці.
На відміну від цього, вміст лізоциму на 3 і 7 добу після КР достовірно підвищувався тільки в метроаспіраті при використанні дворядного Роверденовського шва (3 доба - до 1,7±0,1 г/л; р<0,05 і 7 - до 1,5±0,1 г/л; р<0,05).
Також як і у пацієнток 1 групи для оцінки початкового морфоструктурного стану міометрія з верхнього краю розрізу на матці брався шматочок тканини міометрія з подальшим його гістологічним дослідженням і визначенням МІ.
У процесі проведених досліджень відзначено, що середній показник МІ у всіх підгрупах дорівнював 5,9±0,5. При цьому найчастішими морфологічними ознаками, що зустрічаються, були проліферація капілярного ендотелію (30-40%), набряк (30-40%) і периваскулярна інфільтрація (30-35%).
Відсутність достовірних відмінностей з боку МІ свідчить про створення рівних умови для процесу загоєння раневої поверхні, причому не було наголошено на будь-якому переважанні запальних змін в будь-якій підгрупі.
Отже, результати проведених досліджень на даному етапі свідчать, що найсприятливішим технічним варіантом зшивання розрізу на матці при повторному КР є дворядний Роверденовський шов.
Завершальним етапом проведених досліджень є порівняльні аспекти ушивання розрізу на матці у жінок з високим ступенем інфекційного ризику. При цьому, ми не виділяли окремо підгрупу з ушиванням розрізу на матці однорядним Роверденовськім швом, оскільки дана методика мало прийнятна для пацієнток групи високого інфекційного ризику (П.П. Григоренко та співав., 2000; Ф.А. Смекута и соавт., 2002). У звязку з цим нами виділено тільки дві підгрупи: пацієнтки з ушиванням розрізу на матці дворядними окремими і дворядним Роверденовським швом.
Основними показаннями до АР були наступні: клінічно вузький таз (підгрупа 3.1 - 30,0%; і 3.2 - 20,0%), аномалії пологової діяльності на фоні тривалого безводного періоду (підгрупа 3.1 - 35,0%; і 3.2 - 40,0%) і дистрес плода на фоні ехографічно і лабораторно підтвердженого інтраамніального інфікування (підгрупа 3.1 - 25,0% і 3.2 - 40,0%).
Крім того, серед решти чинників інфекційного ризику слід виділити високий рівень початкових запальних процесів геніталій (підгрупа 3.1 - 70,0% і 3.2 - 60,0%) з явним переважанням хронічних сальпінгоофоритів (підгрупа 3.1 - 60,0% і 3.2 - 50,0%), а також хронічних запальних захворювань нирок (підгрупа 3.1 - 45,0% і 3.2 - 35,0% відповідно), що узгоджується з даними сучасної літератури про ступінь інфекційного ризику при АР (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співав., 2006).
Як показали порівняльний аналіз особливостей перебігу операції середня її тривалість достовірно відрізнялася у бік зниження при використанні дворядного Роверденовського шва (підгрупа 3.1 - 56,3±2,4 хвил. і 3.2 - 46,4±2,3 хвил.; р<0,05). На такій же закономірності наголошено і при оцінці операційної крововтрати (підгрупа 3.1 - 587,5±19,8 мл і 3.2 - 475,9±17,7 мл; р<0,05) і післяопераційного перебування в стаціонарі (підгрупа 3.1 - 8,4±0,3 к/д і 3.2 - 6,3±0,3 к/д; р<0,05). Одержані результати указують на достовірне зниження тривалості операції, середньої крововтрати і післяопераційного перебування в стаціонарі у пацієнток з ушиванням розрізу на матці дворядним безперервним швом по Ровердену.
При оцінці клінічного перебігу післяопераційного періоду, найбільша частота ускладнень мала місце в підгрупі 3.1 (ушивання розрізу на матці окремими дворядними швами) - 70,0%, а найнижча - 25,0% при ушиванні розрізу на матці дворядним Роверденовським швом. На особливу увагу заслуговує розвиток післяопераційного ендометриту тільки в підгрупі 3.1 (10,0%), лікування якого проводилося згідно із загальноприйнятими лікувально-профілактичними заходами (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співав., 2006).
При аналізі одержаних ехографічних результатів можна констатувати, що на 3 добу після КР у пацієнток підгрупи 3.2 (дворядний Роверденовський шов) відбувалося достовірне зниження всіх параметрів, що вивчаються: довжина (до 134,2±2,4 мм; р<0,05), вертикальний (до 72,1±1,1 мм; р<0,05) і поперечний розмір (до 118,3±1,4 мм; р<0,05), причому щодо підгрупи 3.1, де були окремі дворядні шви, всі параметри, що вивчаються, були достовірно вище (p<0,05). Результати, одержані на 7 добу після КР, також підтверджують більш високу ефективність дворядного Роверденовського шва у пацієнток з високим інфекційним ризиком.
Окремим аспектом ми вивчали розміри і площу швів на матці на 3 добу після КР. Тут слід зазначити, що при ушиванні матки дворядним Роверденовським швом були достовірно знижені наступні показники: вертикальний (до 25,2±1,2 мм; р<0,05), довжина (до 59,1±1,1 мм; р<0,05) і площа (до 1723,4±26,2 мм2; р<0,05), а ІІПШМ була навпаки - достовірно підвищеною (до 0,33±0,05; р<0,05). Параметри, встановлені на 7 день після КР підтверджують більш високу ефективність дворядного Роверденовського шва.
Резюмуючи результати проведених ехографічних досліджень у жінок з високим інфекційним ризиком можна констатувати, що найоптимальнішим варіантом ушивання розрізу на матці є дворядний Роверденовський шов.
Підтвердженням більш високої ефективності дворядного Роверденовського шва у пацієнток з високим інфекційним ризиком є наступні зміни в метроаспіраті: збільшення загального білка (3 доба - підгрупа 3.1 - 28,9±1,1 г/л; 3.2 - 33,8±1,2 г/л; р<0,05), на 7 добу зниження числа нейтрофілів (до 69,7±1,2%; р<0,05) при одночасному збільшенні кількості лімфоцитів (до 18,9±1,2%; р<0,05) і фібробластів (до 6,6±0,2%; р<0,01), зниження імуноглобуліну М (до 0,6±0,01 г/л; р<0,05), підвищення вмісту лізоциму (3 доба - до 1,8±0,1 г/л; р<0,05 і 7 - до 1,6±0,1 г/л; р<0,05).
Результати початкових морфологічних досліджень під час операції істотно не відрізняються від вищеописаних у пацієнток при плановому і повторному КР.
Отже, результати проведених досліджень переконливо свідчать, що найсприятливішим технічним варіантом зшивання розрізу на матці за наявності чинників інфекційного ризику, також як і при повторному КР, є дворядний Роверденовський шов.
Таким чином, як показали результати проведених досліджень, при виборі методики ушивання розрізу на матці під час КР необхідно використовувати диференційований підхід, який полягає в наступному: при плановому КР на фоні нерозгорненого нижнього сегменту перевагу слідує віддавати однорядного Роверденовському шву, при повторному КР і високому ступеню інфекційного ризику - дворядному Роверденовському шву.
Висновки
У дисертації наведено дані нового вирішення наукового завдання сучасного акушерства - зниження частоти післяопераційних ускладнень при абдомінальному розродженні на підставі розробки і упровадження диференційованого підходу до методики ушивання розрізу на матці.
1. Основними показаннями до планового КР при нерозгорненому нижньому сегменті є допоміжні репродуктивні технології (50,0%), тазове передлежання крупного плода (35,0%) і міопія високого ступеня (15,0%). Для повторного КР частіше за все є дистрес плода на фоні плацентарної недостатності (50,0%), загроза неспроможності рубця на матці (25,0%) і тазове передлежання крупного плода (25,0%).
2. При високому ступені інфекційного ризику (в анамнезі запальні процеси репродуктивної (70,0%) і сечовидільної систем (40,0%)) частіше за все КР проводиться з приводу аномалій пологової діяльності на фоні тривалого безводного періоду (37,5%), дистресу плода на фоні інтраамніального інфікування (32,5%) і клінічно вузького тазу (25,0%).
3. При проведенні планового КР на фоні нерозгорненого нижнього сегменту використання однорядного Роверденовського шва дозволяє знизити тривалість операції (на 7,2±0,5 хвилин), операційну крововтрату (на 67,3±5,2 мл), частоту післяопераційних ускладнень (в 2 рази), перебування пацієнток в стаціонарі (на 2,1±0,2 дня).
4. При повторному КР і високому ступені інфекційного ризику використання дворядного Роверденовського шва дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень (в 3,5 і 2,8 рази), тривалість операції (на 9,2±0,5 і 8,7±0,6 хвилин), операційну крововтрату (на 87,5±6,4 і 92,4±7,3 мл) і післяопераційне перебування в стаціонарі (на 2,2±0,2 і 2,1±0,2 дня).
5. Використання диференційованого підходу до ушивання розрізу на матці при основних показаннях до КР дозволяє поліпшити інволюцію матки, а також розміри і площу рубця на матці: на 3 добу - вертикальний розмір матки і довжину шва, на 7 - довжину матки, її поперечний розмір, вертикальний розмір шва і його площу.
6. Застосування одно- і дворядного Роверденовського шва при основних показаннях до АР дозволяє поліпшити репаративні процеси в матці: на 3 добу в метроаспіраті збільшується вміст загального білка і лізоциму на фоні зниження імуноглобуліну М, на 7 день - додатково відбувається підвищення числа лімфоцитів і фібробластів при одночасному зниженні кількості нейтрофілів і рівня імуноглобуліну G.
Практичні рекомендації
1. При виборі методики ушивання розрізу на матці під час КР необхідно використовувати диференційований підхід, який полягає в наступному: при плановому КР на фоні нерозгорненого нижнього сегменту перевагу слід віддавати однорядному Роверденовському шву, при повторному КР і високому ступені інфекційного ризику - дворядному Роверденовському шву.
2. З метою контролю за клінічним перебігом післяопераційного періоду при АР необхідно з 3 доби оцінювати наступні ехографічні і лабораторні параметри: вертикальний розмір матки, довжину шва, вміст в метроаспіраті загального білка, лізоциму і імуноглобуліну М, на 7 день - додатково оцінювати довжину матки й її поперечний розмір, вертикальний розмір шва і площу шва, вивчати цитологію метроаспірату (число нейтрофілів, лімфоцитів і фібробластів) і вміст імуноглобуліну G.
Список опублікованих праць за темою дисертації
1. Глазков И.С., Теленик Н.Н. Оптимизация абдоминального родоразрешения у женщин с герпетической инфекцией // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 15. - Кн. 3. - Київ. -2006. - С. 72-76. (дисертантом самостійно проведено набір клінічного матеріалу, статистична обробка результатів лабораторних досліджень, підготовка статті до друку).
2. Глазков И.С., Теленик Н.Н. Особенности репаративных процессов раны после планового кесарева сечения // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 16. - Кн. 5. - Київ. - 2007. - С. 89-93. (дисертантом самостійно проведено набір клінічного матеріалу, статистична обробка результатів лабораторних досліджень, підготовка статті до друку).
3. Глазков И.С., Теленик Н.Н. Сравнительные аспекты ушивания разреза на матке во время кесарева сечения при различных акушерских ситуациях // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - №5. - С. 77-79. (дисертантом самостійно проведено набір клінічного матеріалу, статистична обробка результатів лабораторних досліджень, підготовка статті до друку).
4. Теленик Н.Н. Выбор методики кесарева сечения при различных акушерских ситуациях // Тез. докл. науч.-практ. конф. „Актуальные аспекты перинатальной медицины” (Киев, 19 декабря 2006). - Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - №4. - С. 198.
Анотація
Теленик М.М. Диференційований підхід до індивідуального вибору методики кесарева розтину при різних акушерських ситуаціях. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національная медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. Київ, 2008.
Наукова праця присвячена зниженню частоти післяопераційних ускладнень при абдомінальному розродженні на основі розробки й упровадження диференційованого підходу до методики ушивання розрізу на матці. Вивчено вплив різних методик ушивання матки після кесарева розтину (планова операція на тлі нерозгорнутого нижнього сегмента, повторне абдомінальне розродженні і високий інфекційний ризик післяопераційних ускладнень) на стан інволюції і шва на матці, а також на репаративні процеси в матці. Показано, що при виборі методики ушивання розрізу на матці під час кесарева розтину необхідно використовувати диференційований підхід, що полягає в наступному: при плановому кесаревому розтині на тлі нерозгорнутого нижнього сегмента перевагу варто віддавати однорядного Роверденовському шву, при повторному кесаревому розтині і високому ступені інфекційного ризику - дворядному Роверденовському шву. З метою контролю за клінічним перебігом післяопераційного періоду при абдомінальному розродженні необхідно з 3 доби оцінювати ехографічні і лабораторні параметри.
Ключові слова: кесарів розтин, методика операції, диференційований підхід.
The summary
Telenik N.N. The differentiated approach to an individual choice of a technique cesarean sections at various obstetrical situations. - Manuscript.
Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecologia. P.L. Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. Kyiv, 2008.
Scientific work is devoted to decrease in frequency of postoperative complications at abdominal delivery on the basis of development and introduction of the differentiated approach to a technique mending a section on a uterus. Influence of various techniques mending a uterus after cesarean sections (scheduled operation on a background of not developed bottom segment is investigated; repeated abdominal delivery and high infectious risk of postoperative complications) on a condition involution and a seam on a uterus, and also on reparative processes in a uterus. It is shown, that at a choice of a technique mending a section on a uterus during time cesarean sections it is necessary to use the differentiated approach which consists in the following: at scheduled cesarean section on a background of not developed bottom segment the preference should be given single-row Roverdenґs seam; at repeated cesarean section and a high degree of infectious risk - double-row Roverdenґs seam. With the purpose of the control over clinical current of the postoperative period at abdominal delivery is necessary from 3 day it is necessary to estimate ultrasound and laboratory parameters.
Key words: cesarean section, a technique of the operation, the differentiated approach.
Аннотация
Теленик Н.Н. Дифференцированный подход к индивидуаль-ному выбору методики кесарева сечения при различных акушерских ситуациях. - Рукопись.
Диссертация на соискание научн ой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. - Киев, 2008.
Научная работа посвящена снижению частоты послеоперационных осложнений при абдоминальном родоразрешении на основе разработки и внедрения дифференцированного подхода к методике ушивания разреза на матке. Изучено влияние различных методик ушивания матки после кесарева сечения (плановая операция на фоне неразвернутого нижнего сегмента, повторное абдоминальное родоразрешение и высокий инфекционный риск послеоперационных осложнений) на состояние инволюции и шва на матке, а также на репаративные процессы в матке. Показано, что при выборе методики ушивания разреза на матке во время кесаревого сечения необходимо использовать дифференцированный подход, который заключается в следующем: при плановом кесаревом сечении на фоне неразвернутого нижнего сегмента предпочтение следует отдавать однорядного Роверденовскому шву, при повторном кесаревом сечении и высокой степени инфекционного риска - двухрядному Роверденовскому шву. С целью контроля за клиническим течением послеоперационного периода при абдоминальном родоразрешении необходимо с 3 суток оценивать эхографические и лабораторные параметры.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что основными показаниями к плановому кесаревому сечению при неразвернутом нижнем сегменте являються вспомогательные репродуктивные технологии (50,0%), тазовое предлежання крупного плода (35,0%) и миопия высокой степени (15,0%). Для повторного кесарева сечения чаще всего является дистресс плода на фоне плацентарной недостаточности (50,0%), угроза несостоятельности рубца на матке (25,0%) и тазовое предлежання крупного плода (25,0%). При высокой степени инфекционного риска (в анамнезе воспалительные процессы репродуктивной (70,0%) и мочевыделительной систем (40,0%)) кесаре во сечение чаще всего проводится по поводу аномалий родовой деятельности на фоне продолжительного безводного периода (37,5%), дистресса плода на фоне интраамниального инфицирования (32,5%) и клинически узкого тазу (25,0%). При проведении планового кесарева сечения на фоне неразвернутого нижнего сегменту использование однорядного Роверденовского шва позволяет снизить продолжительность операции (на 7,2±0,5 минут), операционную кровопотерю (на 67,3±5,2 мл), частоту послеоперационных осложнений (в 2 раза), пребывание пациенток в стационаре (на 2,1±0,2 дня). При повторном кесаревом сечении и высокой степени инфекционного риска использование двурядного Роверденовского шва позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений (в 3,5 и 2,8 раза), продолжительность операции (на 9,2±0,5 и 8,7±0,6 минут), операционную кровопотерю (на 87,5±6,4 и 92,4±7,3 мл) и послеоперационное пребывание в стационаре (на 2,2±0,2 и 2,1±0,2 дня). Использование дифференцированного подхода к ушиванию разреза на матке при основных показаниях к кесареву сечению позволяет улучшить инволюцию матки, а также размеры и площадь рубца на матке: на 3 день - вертикальный размер матки и длина шва, на 7 - длину матки, ее поперечный размер, вертикальный размер шва и его площадь. Применение одно- и двурядного Роверденовского шва при основных показаниях к абдоминальному родоразрешению позволяет улучшить репаративные процессы в матке: на 3 день в метроаспирате увеличивается содержание общего белка и лизоцима на фоне снижения иммуноглобулина М, на 7 день - дополнительно происходит повышение числа лимфоцитов и фибробластов при одновременном снижении количества нейтрофилов и уровня иммуноглобулину G.
Ключевые слова: кесарево сечение, методика операции, дифференцированный подход.
Перелік умовних скорочень
АР - абдомінальне розродження
БК - білковий коефіцієнт
ІІПШМ - індивідуальна інволюція площі швів на матці
КР - кесарів розтин
ЛІІ - лейкоцитарний індекс інфільтрації
МІ - морфологічний індекс
УЗД - ультразвукове дослідження
| ! | Как писать дипломную работу Инструкция и советы по написанию качественной дипломной работы. |
| ! | Структура дипломной работы Сколько глав должно быть в работе, что должен содержать каждый из разделов. |
| ! | Оформление дипломных работ Требования к оформлению дипломных работ по ГОСТ. Основные методические указания. |
| ! | Источники для написания Что можно использовать в качестве источника для дипломной работы, а от чего лучше отказаться. |
| ! | Скачивание бесплатных работ Подводные камни и проблемы возникающие при сдаче бесплатно скачанной и не переработанной работы. |
| ! | Особенности дипломных проектов Чем отличается дипломный проект от дипломной работы. Описание особенностей. |
| → | по экономике Для студентов экономических специальностей. |
| → | по праву Для студентов юридических специальностей. |
| → | по педагогике Для студентов педагогических специальностей. |
| → | по психологии Для студентов специальностей связанных с психологией. |
| → | технических дипломов Для студентов технических специальностей. |
| → | выпускная работа бакалавра Требование к выпускной работе бакалавра. Как правило сдается на 4 курсе института. |
| → | магистерская диссертация Требования к магистерским диссертациям. Как правило сдается на 5,6 курсе обучения. |
| Дипломная работа | Формирование устных вычислительных навыков пятиклассников при изучении темы "Десятичные дроби" |
| Дипломная работа | Технологии работы социального педагога с многодетной семьей |
| Дипломная работа | Человеко-машинный интерфейс, разработка эргономичного интерфейса |
| Дипломная работа | Организация туристско-экскурсионной деятельности на т/к "Русский стиль" Солонешенского района Алтайского края |
| Дипломная работа | Разработка мероприятий по повышению эффективности коммерческой деятельности предприятия |
| Дипломная работа | Совершенствование системы аттестации персонала предприятия на примере офиса продаж ОАО "МТС" |
| Дипломная работа | Разработка системы менеджмента качества на предприятии |
| Дипломная работа | Организация учета и контроля на предприятиях жилищно-коммунального хозяйства |
| Дипломная работа | ЭКСПРЕСС-АНАЛИЗ ФИНАНСОВОГО СОСТОЯНИЯ ООО «АКТ «ФАРТОВ» |
| Дипломная работа | Психическая коммуникация |