МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ВОЛКОВА ЮЛІЯ ВІКТОРІВНА

УДК 616.37-002-02:616-001]-085

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ВИБОРУ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ ТЕРАПІЇ ПОСТТРАВМАТИЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ У ХВОРИХ З ПОЛІТРАВМОЮ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолій Антонович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мальцева Людмила Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Шано Валентина Петрівна, Донецький національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти, Інститут невідкладної та відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (м. Донецьк), завідуюча відділом анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист відбудеться “22” лютого 2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії за адресою:49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий “22” січня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

професор Ю.Ю.Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед потерпілих із політравмою ушкодження підшлункової залози зустрічаються в 45-54% випадків (Глумчер Ф.С. та співавт., 2002), характеризуються тяжкістю, сполученістю та значною частотою ускладнень (Панасенко С.І., 2003). Летальність при них складає 52-75%, 61% якої повязано з розвитком посттравматичного панкреатиту (Бойко В.В., 2003). Найчастіше він ускладнює забої органу, які становлять 77,8% серед всіх ушкоджень підшлункової залози (Хижняк А.А. та співавт., 2007).

Посттравматичний панкреатит становить до 39% серед інших етіологічних форм панкреатиту (Вашетко Р.В. та співавт., 2000) і супроводжується летальністю 22-73% (Бойко В.В., 2003), частим розвитком тяжких форм та недостатньою обгрунтованістю лікувальної концепції (Мальцева Л.О. та співавт., 2005).

У літературі дотепер дискутується питання щодо ініціюючих факторів виникнення посттравматичного панкреатиту (Шлапак І.П. та співавт., 2004), особливо щодо небезпеки стимуляції зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (Бобров О.Е., 2000) при зниженні внутрішньоорганного кровотоку (Шано В.П., 1998). Це робить необхідним створення так званого „режиму щадіння органу”, який сприяє нівеляції патологічних вегетативних реакцій у найближчому післяопераційному періоді (Усенко Л.В., Шифрин Г.А., 1993; Кобеляцький Ю.Ю., 2002) Оскільки середні терміни розвитку посттравматичного панкреатиту коливаються від 12 годин до 3 діб, і саме обсяг некрозу підшлункової залози визначає його тяжкість (Селезнев С.А. и соавт., 2004), головною умовою вибору тактики лікування є чітке уявлення про показники, які характеризують ступінь деструкції панкреатичної паренхіми і свідчать на користь тієї або іншої тяжкості перебігу патологічного процесу в органі.

Відомо, що серед метаболічних реакцій на травму зміни вуглеводного обміну посідають центральне місце, і що при травмі підшлункової залози відмічається порушення ендокринної функції у вигляді вторинної інсулінової недостатності (Хижняк А.А. та співавт., 2007). Тому необхідним є встановлення термінів початку панкреатогенності показників глікемії та інсулінемії та їх рівнів, патогномонічних для тієї або іншої тяжкості перебігу посттравматичного панкреатиту.

При виборі адекватної діагностичної тактики особливий інтерес для нас становили дані літератури про виявлення в крові антипанкреатичних антитіл. Вони є наслідком руйнування тканини при гострому перебігу хвороби та відіграють роль в елімінації антигенів. Кількість їх залежить від ступеня деструкції панкреатичної паренхіми, свідчить про порушення її функції та характеризує тяжкість і стадію процесу. Тому, ураховуючи, що зникнення їх з крові може вказувати на репаративні процеси, і що зміни цього показника в динаміці дозволяють оцінити перебіг хвороби (Вельбри С.К., 1985), ми вважаємо актуальним вивчення кореляції титру антитіл з рештою маркерів патологічного процесу в тканині підшлункової залози для визначення ефективності проведеної інтенсивної терапії посттравматичного панкреатиту.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету МОЗ України „Поліорганна недостатність травматичного і судинного ґенезу” (№ державної реєстрації 0199U001773).

Автором особисто розроблений підхід до інтенсивної терапії, доведена його ефективність порівняно з традиційними методами. Визначені найбільш значущі діагностичні маркери посттравматичного панкреатиту у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих з травмою підшлункової залози при політравмі шляхом удосконалення компонентів інтенсивної терапії.

Задачі дослідження. Для досягнення мети були визначені основні завдання дослідження.

1. Вивчити епідеміологічні особливості травми підшлункової залози і посттравматичного панкреатиту при політравмі.

2. Вивчити у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі титр антипанкреатичних антитіл у динаміці.

3. Вивчити роль антипанкреатичних антитіл в ідентифікації ступеня тяжкості посттравматичного панкреатиту.

4. Відокремити найбільш інформативні маркери посттравматичного панкреатиту легкого ступеня та тяжких його форм.

5. Порівняти ефективність запропонованих методів лікування з традиційним підходом до інтенсивної терапії посттравматичного панкреатиту.

6. Оцінити ефективність запропонованого підходу до інтенсивної терапії у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі.

Обєкт дослідження - посттравматичний панкреатит у хворих з політравмою.

Предмет дослідження - діагностика, способи лікування і способи оцінювання ефективності лікування посттравматичного панкреатиту у хворих з політравмою.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше встановлено, що антипанкреатичні антитіла є одним із діагностичних маркерів посттравматичного панкреатиту. Роль титру антипанкреатичних антитіл полягає у встановленні аутоімунного фактору у виникненні посттравматичного панкреатиту у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі.

На тлі виключення в перші три доби із складу інфузійної терапії хворих з травмою підшлункової залози при політравмі розчинів глюкози вивчений вплив застосування у якості джерела екзогенних вуглеводів ксилітовмісного розчину “Ксилат” у дозуванні 10-15 мл/кг за добу. Ефективність його використання полягає у придбанні можливості відрізняти стресову глікемію від панкреатогенної та у зменшенні екзогенного введення інсуліну на тлі адекватної корекції енергетичного обміну.

Вивчений вплив застосування як компонента інтенсивної терапії хворих з травмою підшлункової залози при політравмі методики комбінованого вегетативного блоку, яка створює так званий „режим щадіння” органу у післяопераційному періоді. Ефективність використання комбінованого вегетативного блоку полягає у нівеляції патологічних вегетативних реакцій у хворих у гострому та ранньому періодах травматичної хвороби, що знижує частоту виникнення та зменшує тяжкість перебігу посттравматичного панкреатиту.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені компоненти інтенсивної терапії хворих з травмою підшлункової залози при політравмі, які базуються на доступних у практичній медицині маніпуляціях та інфузійних середовищах. Застосування ксилітовмісного розчину „Ксилат“ та методики комбінованого вегетативного блоку у складі комплексної лікувальної програми дозволило знизити частоту виникнення посттравматичного панкреатиту у хворих з травмою підшлункової залози при політравмі та зменшити тяжкість його перебігу, знизити кількість ускладнень та рівень летальності. Пропонована схема була впроваджена до клінічної практики Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. А.І. Мєщанінова (акт від 12.02.2007), Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України (акт від 28.02.2007), Харківської обласної клінічної лікарні (акти від, 05.01.2007, 01.02.2007), Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (акт від 09.01.2007), республіканського центру політравми (акт від 09.01.2007).

Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником д.мед.н., професором А.А.Хижняком визначені напрямки дослідження, сформульовані мета й завдання. Здобувачем було запропоновано ідею можливості виконання методики комбінованого вегетативного блоку, а також застосування як альтернативи екзогенних вуглеводів ксилітовмісного розчину „Ксилат“. Автор самостійно проводив підготовку досліджуваного матеріалу для постановки методик визначення рівня антитіл та ендогенного інсуліну в крові, роботу з архівним матеріалом, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, здійснював літературний огляд, опубліковував статті і тези, доповідав за темою дослідження на науково-практичних конференціях і зїздах, оформляв дисертацію й автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені на ювілейній науково-практичній конференції анестезіологів України (Ялта, 2003); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Політравма” (Одеса, 2004); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині” (Харків, 2005); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Політравма” (Вінниця, 2005); ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2006); міжнародній конференції „Нові технології у військово-польовій хірургії та хірургії ушкоджень мирного часу” (Санкт-Петербург, 2006).

Апробація дисертації відбувалася на спільному засіданні кафедр медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського національного медичного університету, кафедри медицини невідкладних станів, медицини катастроф та військової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри травматології, вертебрології та анестезіології Харківської медичної академії післядипломної освіти та кафедри госпітальної хірургії Харківського національного медичного університету від 18 травня 2007 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих праць, з них 7 - у фахових виданнях, затверджених ВАК України. Отриманий патент України на винахід „Спосіб лікування хворих з посттравматичним панкреатитом”.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 2 діаграмами, містить 52 таблиці. Список використаної літератури містить 367 джерел, з них - 179 автори країн СНД і 188 іноземних авторів, з яких за останні 10 років - 164 і 100 відповідно.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи. Дослідження виконане на кафедрі медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського національного медичного університету на базі відділень політравми та анестезіології на 12 ліжок для хворих з поєднаною травмою Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. А.І. Мєщанінова. Було обстежено 88 постраждалих. Умовами відбору пацієнтів для дослідження була відсутність в анамнезі хронічної патології панкреато-дуодено-біліарної зони, хвороб крові, обтяженої спадковості, захворювань серцево-судинної системи у стадії декомпенсації, цукрового діабету, алкоголізму. З метою зіставлюваності досліджуваних пацієнтів враховувалися такі чинники, як тяжкість травми, сполучуваність, механогенез, супутня патологія, ступінь крововтрати, час, що минув від моменту травми, вид ушкодження підшлункової залози, час доби для урахування впливів циркадних біоритмів на панкреатичну секрецію, вид оперативного втручання, анестезія, застосування вазопресорів.

Було обстежено 56 чоловіків і 32 жінки працездатного віку з рівнем свідомості на момент надходження 13,88±1,12 балів за шкалою ком Глазго.

Пацієнти за принципом застосування у складі інтенсивної терапії джерела екзогенних вуглеводів та методики комбінованого вегетативного блоку були розподілені на дві групи. До першої (№1) або контрольної групи увійшли 32 постраждалих, 23 чоловіка та 9 жінок. До другої (№2) або основної групи - 56 постраждалих, 33 чоловіка та 23 жінки. За фактом виникнення посттравматичного панкреатиту ці групи були розподілені кожна на дві підгрупи: №1а, №1б і №2а, №2б (з позначкою „б” - з посттравматичним панкреатитом).

У потерпілих закрита абдомінальна травма з ушкодженням підшлункової залози була результатом дорожньо-транспортних пригод в 70,5% випадків, побутової травми (побиття) у 18,1% випадків. Кататравма становила 8%, інші причини - 3,4% випадків.

Більшість пацієнтів (59%) була госпіталізована протягом першої години від моменту травми, при цьому середній час надходження до стаціонару становив 2±0,69 і 2±0,62 години в контрольній і основній групах відповідно і переважно припадав на максимальний рівень панкреатичної секреції. Так, в денний і нічний час, сполучена травма підшлункової залози була отримана 77,2%, у нічний та уранішній час при базальному рівні секреції панкреоцитів - 22,7% потерпілими.

Тяжкість отриманої травми була порівняна в контрольній і основній групах і при оцінці за шкалою ISS (Injury Severity Score) (Baker S.P. et al., 1974) становила 23,40±5,82 і 23,11±7,72 балів відповідно.

Інтраопераційно у всіх потерпілих була діагностована сполучена травма підшлункової залози. При відборі пацієнтів для дослідження велику увагу приділяли сполучуваності ушкоджень, різні варіанти і кількість яких має безпосередній вплив на перебіг, ускладнення та результат як самої травми підшлункової залози, так і травматичної хвороби у цілому. Так травма підшлункової залози при закритій абдомінальній травмі становила 30,7%, при сполученні з одним позаабдомінальним ушкодженням - 40,9% випадків, з них на частку торакальної травми припадає 31,8%, скелетної травми - 6,8%, черепно-мозкової травми - 2,3% від загальної кількості потерпілих; при сполученні з двома позаабдомінальними ушкодженнями - 17% випадків, з них сполучення ушкодження органів черевної порожнини з органами грудної клітки й головного мозку становило 11,4%, з органами грудної клітки і опорно-рухового апарату - 4,5%, з черепно-мозковою і скелетною травмою - 1,1% від загальної кількості потерпілих. Ушкодження підшлункової залози на фоні торакальної, скелетної і черепно-мозкової травми становило 11,4% випадків.

Травми паренхіматозних органів при закритій абдомінальній травмі були виявлені у 85 осіб (96,5%) і були переважно розривами органу 2-3 ступеня, при цьому пацієнти з ушкодженням печінки становили 45,3%, селезінки - 42,5% від загальної кількості потерпілих. Ушкодження порожнистих органів без проникнення в черевну порожнину було відмічено у 9 осіб (10,1%), забій шлунка та кишковика був діагностований у 4 і 3 пацієнтів відповідно, поверхневий розрив серозної оболонки шлунка та кишковика - у 1 і 5 потерпілих відповідно. Проникаючий розрив порожнистого органу (дванадцятипалої кишки) був виявлений в одного потерпілого, що надійшов через одну годину від моменту травми. Ушкодження брижі зафіксовано у 15 осіб, великого сальника - у однієї людини і забій жовчного міхура - у однієї людини, що становило 17%, 1,1% і 1,1% від загальної кількості потерпілих відповідно. У 14 (15,9%) пацієнтів був виявлений забій однієї або обох нирок, у 2 (2,3%) - розрив однієї нирки. Заочеревинні гематоми були виявлені у 81 (92%) потерпілого, з них великих, обємом 500-1500 мл, було 14 (15,9%), локальних, обємом 100-500 мл, - 20 (22,7%), дрібні крововиливи були виявлені у 47 (53,4%) потерпілих, при цьому в жодного пацієнта не була виявлена тотальна заочеревинна гематома, обєм якої, за класифікацією В.О.Проніна, М.К.Голобородька (2001), становить більш як 1500 мл. Внутрішньочеревні ушкодження жовчного міхура, сечового міхура та уретри у потерпілих обох груп діагностовані не були.

В умовах внутрішньовенного програмованого натрія оксибутират-кетамінового наркозу із штучною вентиляцією легенів на тлі введення міорелаксантів усім пацієнтам була проведена лапаротомія з повним обсягом хірургічної корекції, обсяг втручань при якій визначався залежно від типу ушкодження органів черевної порожнини, з подальшими інтубацією кишковика, холецистостомією, дренуванням сальникової сумки, черевної порожнини. Етапно, протягом одного наркозу, потерпілим з травмою опорно-рухового апарату проводилися травматологічна корекція при тяжких ушкодженнях у скороченому обсязі малоінвазивним способом, при ушкодженнях середньої тяжкості - у повному обсязі, у разі потребі - пункція або дренування плевральної порожнини за Бюлау, первинна хірургічна обробка ран. Премедикацію проводили внутрішньовенним введенням атропіну сульфату в дозі 0,01±0,00012 мг/кг маси тіла, димедролу в дозі 0,269±0,067 мг/кг маси тіла, фентанілу в дозі 0,00142±0,0002 мг/кг маси тіла, сибазону в дозі 0,142±0,016 мг/кг маси тіла відразу після надходження пацієнтів до операційної, індукцію - внутрішньовенним введенням натрію оксибутирату в дозі 56,977±6,494 мг/кг, кетаміну в дозі 1,424±0,162 мг/кг, інтубацію трахеї - після внутрішньовенного введення дитиліну в дозі 2,85±0,32 мг/кг маси тіла. Штучну вентиляцію легенів проводили напіввідкритим контуром частотним респіратором „Фаза-8” параметрами дихальний обєм 9,941±1,085 мл/кг маси тіла при частоти дихальних рухів 18±2 за хвилину, FiО2 40%. Міорелаксацію проводили ардуаном у дозі 0,057±0,007 мг/кг маси тіла на годину. Тривалість перебування хворих в операційній в середньому становила 161,2±25,7 хвилин. Після переведення до відділення інтенсивної терапії усі пацієнти були екстубовані протягом першої доби перебування в стаціонарі.

Постраждалим контрольної групи в перші три доби у складі інтенсивної терапії вводився 5% розчин глюкози з корекцією інсуліном по 1 ОД на 4 г її сухої речовини. Катетеризацію перидурального простору на рівні Th6 - Th10 у хворих контрольної групи здійснювали при необхідності з метою боротьби з парезом кишковика з наступним введенням 0,25% розчину бупівакаїну по 8 мл кожні 8 годин до відновлення функцій кишково-шлункового тракту.

У постраждалих основної групи на тлі виключення в перші три доби із складу інфузійної терапії розчинів глюкози у якості альтернативи джерела екзогенних вуглеводів вводився ксилітовмісний препарат „Ксилат“ 10-15 мл/кг за добу. Інсулін вводився при рівні глікемії ?10 ммоль/л. З метою створення „режиму щадіння” підшлункової залози у післяопераційному періоді застосувалася методика комбінованого вегетативного блоку (патент України №68300), яка складається з двох етапів. Перший полягає в медикаментозній денервації органу, що являє собою інфільтрування парапанкреатичної клітковини 40 мл 0,25% розчину бупівакаїну і дозволяє за рахунок створення блокади „plexus hepaticus і plexus lienalis” нівелювати патологічні вегетативні реакції в найближчому післяопераційному періоді. Другий - в катетеризації перидурального простору на рівні Th6 - Th10 в операційній після закінчення операцій з подальшим введенням розчину бупівакаїну 0,25% 8 мл кожні 8 годин до відновлення функцій кишково-шлункового тракту.

В іншому інтенсивна терапія в обох групах не розрізнялася. Препарати на основі гідроксиетилкрохмалю були виключені через їх здатність підвищувати рівень амілази крові. Використовували дезагреганти, антикоагулянти, М₁-холінолітики, інгібітори „протонної помпи”, антиферменти, антиоксиданти, антигіпоксанти, проводили місцеву гіпотермію, лаваж шлунково-кишкового тракту. Антибіотикотерапію здійснювали за де-ескалаційним принципом. Нутриційна підтримка проводилася за загальноприйнятими принципами щодо її застосування у хворих з політравмою відповідно міжнародним рекомендаціям за системою ESPEN.

Обстеження хворих виконувалося з використанням клінічних, біохімічних, імунологічних та статистичних методів дослідження. Артеріальний тиск визначався за допомогою „Мембранного вимірника артеріального тиску загального користування модернізованого” ІАДМ-ОПММ №80897, центральний венозний тиск - прямим методом Вальдмана, рівень перистальтики оцінювався в балах. Кількість лейкоцитів визначалася за допомогою мікроскопії з використанням камери Горяєва, рівня загального білка в сироватці крові - за біуретовою реакцією, глюкози крові - глюкозооксидантним методом, сечовини - діацетилмонооксимним методом, загального білірубіну - методом Єндрашика, активності аланінової та аспарагінової трансаміназ - за методом Райтмана-Френкеля, б-амілази в крові - за методом Каравея, тригліцеридів - ферментативним колориметричним методом, фібриногену А - за методом Рутберг, часу рекальцифікації плазми - за методом Хауела.

На основі твердофазного імуноферментного аналізу визначалися концентрація антитіл до тканини підшлункової залози за допомогою тест-систем фірми „Navina” (Росія) та ендогенний інсулін за допомогою тест-систем фірми “DRG Instruments GmbH” (Німеччина).

Підготовку досліджуваного матеріалу для постановки методик визначення рівня антитіл та ендогенного інсуліну здійснювали шляхом забору крові з периферичних або центральних вен у пацієнтів під час надходження до початку проведення інтенсивної терапії і надалі щодня о 8 годині ранку на 1-у, 3-ю, 5-у, 7-у, 9-у, 14-у та 21-у добу післяопераційного періоду. Кров центрифугували протягом 10 хвилин з використанням “Центрифуги лабораторної” ЦЛК-1 №8173 при 2000 обертах за хвилину. При розділенні крові на фракції 500-1000 мкл сироватки відбирали піпеткою обємом 1 мл (ГОСТ 29227-91), заморожували при температурі -20°С і зберігали до проведення дослідження. Діагноз посттравматичний панкреатит грунтувався на комплексі неспецифічних і специфічних параметрів за „Стандартами діагностики і лікування гострого панкреатиту, 2004”.

Статистичний аналіз проводили за допомогою програмних пакетів „Microsoft Office ХР”. Усі значення подані у вигляді М ± у (середньої ± стандартне відхилення). Для оцінки достовірності відмінностей використовували t - критерій Стьюдента. При р < 0,05, р < 0,01, р < 0,001 відмінності розглядалися як статистично достовірні. Достовірність результатів дослідження була підтверджена обробкою отриманих даних на персональному компютері.

Результати особистих досліджень. Аналіз результатів дослідження дозволив визначити, що травма підшлункової залози найчастіше зустрічається після дорожньо-транспортних пригод при торако-абдомінальному варіанті політравми, сполучається з ушкодженням печінки і селезінки і в більшості випадків припадає на максимальний рівень панкреатичної секреції. Найчастішим її варіантом є забій органу, який є основною причиною виникнення посттравматичного панкреатиту.

Доведено, що антипанкреатичні антитіла є одним із найбільш інформативних діагностичних маркерів посттравматичного панкреатиту. Так, у всіх пацієнтів протягом перших 24-ох годин після травми значущої їх наявності у крові виявлено не було. У потерпілих підгруп №1а і №2а, де, незважаючи на травму підшлункової залози, панкреатит не розвинувся, зареєстрований максимальний рівень антитіл був 0,22-0,23 нг/мл в окремих пацієнтів протягом однієї доби в другій половині раннього періоду травматичної хвороби.

У потерпілих контрольної групи посттравматичний панкреатит розвинувся у 59,4% хворих, які увійшли в підгрупу №1б. У цих пацієнтів вже на 5-ий день госпіталізації у 39%, на 7-ий - у 55,6%, на 9-ий - у 94%, на 14-ий - у 89%, на 21-ий - у 78% з них титр антитіл перевищував 0,2 нг/мл (0,19±0,01 нг/мл - верхня дозволена межа норми), причому підвищення його більш ніж втричі верхньої дозволеної межі було відзначено у 38,9% постраждалих. Максимальне значення даного показника досягало 0,71 нг/мл (табл. 1).

Таблиця 1

Динаміка титру антитіл у потерпілих контрольної групи

* - достовірність відмінності показників між підгрупами (р < 0,05)

У пацієнтів основної групи посттравматичний панкреатит розвинувся у 39,3% хворих, які увійшли в підгрупу №2б. У цих пацієнтів підвищений титр антитіл, який ледве перевищував 0,2 нг/мл, почав виявлятися з 7-ї доби і був визначений у 54,5% хворих. На 9-ий день підвищений вміст даного показника був виявлений у 72,7% потерпілих. Надалі, до закінчення раннього періоду травматичної хвороби, зявилася тенденція до зменшення титру антитіл, і на 14-у добу їх рівень, що перевищував 0,2 нг/мл був, відзначений вже у 54,5%, на 21-у - у 36,4% хворих. Максимальні цифри вмісту антитіл у крові склали 0,58 нг/мл і були визначені лише у одного пацієнта на 14-ий день лікування. Підвищення рівня антитіл вдвічі верхньої дозволеної межі було у 27,3% хворих. Збільшення його втричі і більше не було зареєстровано в жодного потерпілого (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка титру антитіл у потерпілих основної групи

* - достовірність відмінності показників між підгрупами (р < 0,05)

Було встановлено, що максимальна частота виявлення підвищеного титру антитіл у постраждалих з травмою підшлункової залози була на 9-й день незалежно від наявності у них посттравматичного панкреатиту.

На користь більш тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту у хворих підгрупи №1б свідчить достовірне підвищення у них титру антитіл в порівнянні з підгрупою №2б.

Дані щодо ідентифікації ступеня тяжкості посттравматичного панкреатиту у пацієнтів підгруп №1б та №2б підтвердилися результатами вивчення у них клініко-лабораторних показників і їх зіставленням з динамікою титру антитіл.

При аналізі стану кишкової перистальтики у постраждалих підгрупи №1б ознаки парезу зберігалися протягом першого тижня. Наркотичні анальгетики та тривала перидуральна блокада були вимушено застосовані у 60% хворих контрольної групи, що свідчить на користь позитивного впливу комбінованого вегетативного блоку на стан пацієнтів з травмою підшлункової залози при політравмі.

При вивченні б-амілаземії у потерпілих з посттравматичним панкреатитом максимальні її цифри визначалися протягом першої доби після травми. Було доведено, що для більш тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерним є підвищення активності б-амілази в крові в 2-3 рази від своїх початкових значень. В контрольній групі у хворих підгрупи №1б середні значення даного фермента в крові були достовірно (р<0,001) вищими порівняно з підгрупою №1а протягом усього періоду дослідження. Вони перевищували верхню межу норми більш ніж вдвічі упродовж перших 5 діб післяопераційного періоду і зменшувалися до її рівня на 21-ий день лікування. В основній групі було відмічено аналогічну закономірність. При цьому зниження рівня б-амілаземії у хворих підгрупи №2б до нормальних цифр відбулося до кінця першого тижня перебування в стаціонарі.

При аналізі рівня загального білка в крові у всіх обстежених в перші 5 днів перебування в стаціонарі статистично значущих відмінностей його цифр виявлено не було. При цьому на фоні розвитку посттравматичного панкреатиту у хворих підгрупи №1б від початку другого тижня лікування відмічалася стійка гіпопротеїнемія. Рівень загального білка в крові цих пацієнтів був достовірно (р<0,05) нижчим в порівнянні з підгрупою №2б протягом усього періоду дослідження.

При аналізі активності аланінової трансамінази максимальні її цифри були виявлені у всіх обстежуваних в перші 24 години від моменту надходження, причому у потерпілих з неускладненою травмою підшлункової залози її значення перевищували верхню межу норми не менш ніж в 1,5, а при розвитку посттравматичного панкреатиту - не менш ніж в 2,5 рази. Було доведено, що для тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерними є зменшення від максимальних значень рівня даного фермента до 3-ої доби з подальшим його підвищенням на 5-ий день не менш ніж в 3-4 рази. При більш легкому перебігу даного ускладнення цей показник повільно знижується протягом всього періоду лікування. В контрольній групі у потерпілих підгрупи №1б до 5-го дня перебування в стаціонарі було виявлено достовірне (р<0,05) підвищення активності даного фермента в порівнянні з підгрупою №1а, де вона до цього моменту вже знаходилася в межах норми. Надалі дана тенденція достовірно зберігалася протягом всього періоду обстеження. В основній групі у пацієнтів підгрупи №2б статистично значущі відмінності активності аланінової трансамінази в порівнянні з підгрупою №2а були виявлені тільки на 21-у добу лікування. Це підтверджує більш виражені ознаки поліорганної дисфункції у постраждалих контрольної групи.

Проведений у пацієнтів обох груп аналіз вмісту тригліцеридів в крові виявив статистично значущу його залежність від стану панкреатичної паренхіми тільки в підгрупах №2б і №1б. В контрольній групі у хворих підгрупи №1б було виявлено достовірне (р<0,05) підвищення рівня тригліцеридемії по відношенню до пацієнтів підгрупи №1а. При цьому до 9-ої доби його цифри повільно збільшувалися з наступним поступовим зниженням. В основній групі була визначена аналогічна динаміка. На фоні ускладненої травми підшлункової залози у потерпілих підгрупи №1б протягом усього періоду дослідження було виявлено достовірне (р<0,05) збільшення ступеня вираженості тригліцеридемії в порівнянні з підгрупою №2б.

Було доведено, що для тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерними є підвищення вмісту тригліцеридів на 21-ий день лікування свого початкового рівня не менш ніж удвічі, і чим вище, тим тяжчий перебіг має дане ускладнення. При більш легкому його перебігу характерним є досягнення на фоні зростання сироваткової концентрації тригліцеридів свого піку на 7-у-9-у добу з подальшим її зниженням.

При аналізі рівня глікемії у всіх обстежуваних було виявлено її підвищення протягом перших 2-х днів після травми.

В контрольній групі у хворих підгрупи №1б глікемія перевищувала свої фізіологічні значення протягом усього періоду дослідження (табл. 3).

Таблиця 3

Динаміка вмісту глюкози в крові у потерпілих контрольної групи

* - достовірність відмінності показників між підгрупами (р < 0,05)

Середня кількість інсуліну, введена цим хворим з 1-ї по 3-тю добу становила близько 60 ОД, надалі поступово знижуючись по мірі заміщення парентеральних вуглеводів ентеральними. Це підкреслює негативний вплив розчинів глюкози в перші три доби на лікувально-діагностичний процес у пацієнтів з травмою підшлункової залози і правильність підходу до вибору джерела екзогенних вуглеводів у складі інтенсивної терапії хворих основної групи. В основній групі у пацієнтів підгрупи №2б концентрація глюкози в крові почала нормалізовуватися, починаючи з другого тижня (табл. 4).

Таблиця 4

Динаміка вмісту глюкози в крові у потерпілих основної групи

* - достовірність відмінності показників між підгрупами (р < 0,05)

Необхідність в екзогенному введенні інсуліну в перші три доби виникла лише у декілька хворих по 10 ОД інсуліну. Надалі при приєднанні до складу інтенсивної терапії розчинів глюкози він вводився за відомою схемою, не впливаючи при цьому на динаміку рівня інсулінемії.

Було доведено, що для тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерним є підвищений рівень глікемії упродовж 21-ї доби, розкид показника інсулінемії в межах 8,47 - 60 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні у 50% хворих. При більш легкому перебігу даного ускладнення характерним є нормалізація рівня глікемії з 14-ї доби, рівень інсулінемії 2,7 - 23,09 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні в окремих пацієнтів.

Аналіз показників кількості лейкоцитів та лімфоцитів виявив у хворих обох груп наявність лейкоцитозу та відносної лімфопенії протягом усього періоду дослідження, що вказує на пригнічення неспецифічної імунореактивності організму. Виявлена нами динаміка титру антипанкреатичних антитіл на тлі такої імунологічної відповіді у постраждалих обох груп підкреслює значимість цього показника у діагностиці посттравматичного панкреатиту.

Ефективність впроваджених нами компонентів інтенсивної терапії доведена зменшенням частоти виникнення посттравматичного панкреатиту на 20,1% на тлі зниження ступеня тяжкості його перебігу, що підтверджується зменшенням кількості ускладнень і летальності.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності діагностики та лікування хворих з травматичним ушкодженням підшлункової залози при політравмі шляхом удосконалення методів інтенсивної терапії.

1. Травма підшлункової залози найчастіше, у 70,5% випадків, зустрічається після дорожньо-транспортних пригод у чоловіків при торако-абдомінальному (31,8%) варіанті політравми, сполучається з ушкодженням печінки (45,3%) і селезінки (42,5%) і в більшості випадків припадає на максимальний рівень панкреатичної секреції. Найчастішим (93,2%) її варіантом є забій органу, який у більшості випадків є основною причиною виникнення посттравматичного панкреатиту.

2. Одним із найбільш інформативних діагностичних маркерів посттравматичного панкреатиту є показник титру антипанкреатичних антитіл. У всіх пацієнтів протягом перших 24-ох годин після отримання травми підшлункової залози значущої наявності антипанкреатичних антитіл у крові не виявляється. У потерпілих, у яких, незважаючи на травму підшлункової залози, панкреатит не розвинувся, титр антитіл досягає 0,22-0,23 нг/мл в окремих пацієнтів протягом однієї доби в другій половині раннього періоду травматичної хвороби. Максимальна частота підвищеного титру антитіл у постраждалих з травмою підшлункової залози виявляється на 9-й день лікування незалежно від наявності у них посттравматичного панкреатиту

3. При розвитку посттравматичного панкреатиту легкого ступеня тяжкості збільшення титру антитіл у крові в 1,5-2 рази від верхньої межі норми реєструється на 7-му, досягає свого піку на 9-у добу з подальшою тенденцією до зменшення. Максимальні цифри вмісту антитіл у крові можуть досягати 0,58 нг/мл. При тяжкому перебігу даного ускладнення вже на 5-ий день титр антитіл перевищує початкові значення, зростає у 2,5-3,5 рази від верхньої межі норми на 9-у-14-у добу, поволі знижуючись до 21-го дня лікування. Максимальні цифри вмісту антитіл у крові можуть досягати 0,71 нг/мл.

4. Найбільш інформативними діагностичними маркерами ідентифікації тяжкості перебігу посттравматичного панкреатиту є рівень тригліцеридемії, б-амілаземії, глікемії, інсулінемії, активність аланінової трансамінази. Для легкого ступеня тяжкості посттравматичного панкреатиту характерним є: зниження активності б-амілази в крові в перший тиждень до норми, максимальні цифри аланінової трансамінази у перші 24 години з подальшим зниженням її рівня, нормалізація рівня глікемії з 14-ї доби, рівень інсулінемії 2,7 - 23,09 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні в окремих пацієнтів, лейкоцитоз до 14 х 10⁹/л на 3-ю добу з подальшим зменшенням.

Для тяжкого посттравматичного панкреатиту характерним є: зниження активності б-амілази в крові в перший тиждень до значень, що перевищують норму удвічі, перевищення тригліцеридемії свого початкового рівня не менш ніж удвічі, максимальні цифри аланінової трансамінази у перші 24 години з подальшим зниженням її рівня до 3-ої доби і підвищенням на 5-ий день в 3-4 рази, підвищений рівень глікемії упродовж 21-ї доби, розкид показника інсулінемії в межах 8,47 - 60 мкМО/мл з необхідністю введення інсуліну із зовні у 50% хворих, лейкоцитоз більше 16 х 10⁹/л до 5-го дня лікування.

5. Запропонована схема інтенсивної терапії дозволила обмежити ступінь залучення ушкодженої тканини підшлункової залози у патологічний процес, досягти оптимального знеболювання в післяопераційному періоді, домогтися ранньої активації кишкової перистальтики, повністю виключити використання наркотичних анальгетиків, відрізнити стресову глікемію від панкреатогенної, зменшити екзогенне введення інсуліну.

6. Перевага запропонованої схеми інтенсивної терапії полягає у зниженні частоти виникнення посттравматичного панкреатиту на 20,1% та зменшенні тяжкості його перебігу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При виявленні інтраопераційно травми підшлункової залози необхідно:

- зі складу інфузійних середовищ в перші три доби виключити розчини глюкози. Як альтернативу екзогенному джерелу вуглеводів призначати ксилітолвмісний розчин „Ксилат”в дозуванні 10-15 мл/кг за добу;

- застосовувати методику комбінованого вегетативного блоку, яка складається з двох етапів. Перший полягає в медикаментозній денервації органу, що являє собою інфільтрування парапанкреатичної клітковини 40 мл 0,25% розчину бупівакаїну. Другий - в катетеризації перидурального простору на рівні Th6 - Th10 в операційній після закінчення операцій з подальшим введенням розчину бупівакаїну 0,25% 8 мл кожні 8 годин до відновлення функцій кишково-шлункового тракту.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Волкова Ю. В. Причины возникновения посттравматического панкреатита у пострадавших с травмой поджелудочной железы при политравме // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - № 1(д). - С. 76-78.

2. Волкова Ю.В. Особенности клинико-лабораторной картины посттравматического панкреатита легкой степени и тяжелых его форм // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2007. - Том 8, №4. - С. 43-45.

3. Волкова Ю.В. Роль показників вуглеводного обміну у постраждалих із травмою підшлункової залози при політравмі в ідентифікації тяжкості посттравматичного панкреатиту // Врачебная практика. - 2007. - №6 (60). - С. 69-73.

4. Волкова Ю.В. Пролонгированная перидуральная блокада как структурный элемент интенсивной терапии посттравматического панкреатита // Международный медицинский журнал. - 2007. - Т 13, №4. - С. 97-99.

5. А. Хижняк, А. Ю. Павленко, Д. В. Сафронов, Ю. В. Волкова. Методика комбинированной вегетативной блокады у больных с повреждением поджелудочной железы в клинике политравмы // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2003. - № 2(д). - С. 237-239.

Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, зібраний клінічний матеріал, написаний розділ, де викладено результати дослідження.

6. А. А. Хижняк, Ю. В. Волкова, А. Ю. Павленко, М. В. Лизогуб. Оптимізація тактики лікування хворих із закритою абдомінальною травмою // Одеський медичний журнал. - 2004. - № 4(84). - С. 83-86.

Дисертантом особисто зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробка отриманих результатів, сформульовані висновки.

7. А. А. Хижняк, Ю. В. Волкова, Е. Л. Борисова. Новый подход к интенсивной терапии травмы поджелудочной железы и посттравматического панкреатита при политравме // Харківська хірургічна школа. - 2007. - № 1(24). - С. 77-81.

Дисертантом особисто зібраний клінічний матеріал, написаний розділ, де викладено матеріали і методи та результати дослідження.

8. Волкова Ю.В. Роль вегетативного блока при травме поджелудочной железы у пострадавших с политравмой // Междунар. конф. „Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени”. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 52-53.

9. Волкова Ю.В. Особенности интенсивной терапии при травме поджелудочной железы у пострадавших с политравмой // Междунар. конф. „Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени”. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 51-52.

10. Хижняк А. А., Волкова Ю. В., Бережной С. Е. Инфузионно-трансфузионная терапия у пострадавших с политравмой: место современных многоатомных спиртов (Реосорбилакт, Сорбилакт, Ксилат) в медицине критических состояний (неотложная хирургия, педиатрия, нейрохирургия, парентеральное питание): методические рекомендации / В. И. Черний, И. П. Шлапак, А. А. Хижняк и др. - Киев, 2006. - 42 с.

Дисертантом особисто написаний розділ щодо лікування посттравматичного панкреатиту.

11. Пат. 68300 UA, МПК А61, К 31/00. Спосіб лікування хворих з посттравматичним панкреатитом / заявник і патентовласник Харківський державний медичний університет. - №20031210913; заявл. 02.12.03 ; опубл. 15.07.04.

АНОТАЦІЯ

Волкова Ю.В. Диференційований підхід до вибору медикаментозної терапії посттравматичного панкреатиту у хворих з політравмою. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2008.

Дисертація присвячена питанням діагностики та лікування посттравматичного панкреатиту у хворих при політравмі. Проаналізовано результати лікування 88 потерпілих з ушкодженням підшлункової залози. Наведені епідеміологічні особливості травми підшлункової залози, визначені основні маркери посттравматичного панкреатиту у динаміці. Доведено значимість показника титру антипанкреатичних антитіл та його роль у діагностиці посттравмаьтичного панкреатиту р ізного ступеня тяжкості.

Запропоновані компоненти інтенсивної терапії дозволили обмежити ступінь залучення ушкодженої тканини підшлункової залози у патологічний процес, досягти оптимального знеболювання в післяопераційному періоді, домогтися ранньої активації кишкової перистальтики, повністю виключити використання наркотичних анальгетиків, зменшити вираженість інтоксикації в гострому періоді травматичної хвороби, відрізнити стресову глікемію від панкреатогенної, зменшити екзогенне введення інсуліну. Їх перевага полягає у зниженні частоти виникнення посттравматичного панкреатиту на 20,1% та зменшенні тяжкості його перебігу.

Ключові слова: підшлункова залоза, травма, панкреатит, комбінований вегетативний блок, ксиліт.

АННОТАЦИЯ

Волкова Ю.В. Дифференцированный подход к выбору медикаментозной терапии посттравматического панкреатита у пострадавших с политравмой. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2008.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения посттравматического панкреатита у больных с политравмой. Проанализированы результаты лечения 88 пострадавших с повреждением поджелудочной железы. Условием отбора пациентов для исследования было отсутствие в анамнезе хронической патологии панкреато-дуодено-билиарной зоны, болезней крови, отягощенной наследственности, заболеваний сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, сахарного диабета, алкоголизма, а также использование в интенсивной терапии адреналина и препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала.

У всех пострадавших проводился сбор анамнестических данных с указанием механогенеза травмы и сроков, прошедших от момента ее получения. Также пациентам проводилось клиническое, биохимическое, статистическое и иммунологическое обследование, дополненное исследованием титра антител к ткани поджелудочной железы и уровнем эндогенного инсулина в крови.

Приведены эпидемиологические особенности травмы поджелудочной железы. Согласно нашим исследованиям, наиболее часто она встречается после дорожно-транспортных происшествий у мужчин при торако-абдоминальном варианте политравмы, сочетается с повреждениями печени и селезенки и в большинстве случаев приходится на максимальный уровень панкреатической секреции. Наиболее часто встречающимся вариантом повреждения поджелудочной железы является ушиб органа, который в большинстве случаев приводит к возникновению посттравматического панкреатита, развивающегося у 39,3-59,4% пострадавших.

Результатами наших исследований были определены основные маркеры посттравматического панкреатита в динамике. Определена роль показателя титра антипанкреатических антител диагностике посттравматического панкреатита различной степени тяжести. Для легкой степени тяжести посттравматического панкреатита характерным является нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника на протяжении 3-х суток, уменьшение активности б-амилазы в крови в первую неделю до нормы, максимальные цифры аланиновой трансаминазы в первые 24 часа с последующим снижением ее уровня, нормализация уровня гликемиии с 14-х суток, уровень инсулинемии 2,7 - 23,09 мкМЕ/мл с необходимостью введения инсулина из вне у отдельных пациентов, лейкоцитоз до 14•109/^л к 3-м суткам с последующим снижением.

Для тяжелой степени посттравматического панкреатита характерным является нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника весь ранний период травматической болезни, снижение активности б-амилазы в крови в первую неделю до значений, превышающих норму вдвое, максимальные цифры аланиновой трансаминазы в первые 24 часа с последующим снижением ее уровня к 3-м суткам и повышением на 5-й день в 3-4 раза, повышенный уровень гликемии в течение 21-го дня, разброс показателя инсулинемии в пределах 8,47 - 60 мкМЕ/мл с необходимостью введения инсулина из вне у 25-50% пациентов, лейкоцитоз более 16•109/л до 5-х суток.

Разработаны компоненты интенсивной профилактики и лечения посттравматического панкреатита. Обусловлены необходимость исключения из состава инфузионных сред в первые трое суток растворов глюкозы и как альтернативу экзогенного источника углеводов назначение “Ксилата” в дозировке 10-15 мл/кг, а также применение методики комбинированного вегетативного блока. Данные компоненты интенсивной терапии позволили снизить частоту возникновения посттравматического панкреатита на 20,1%, тяжесть его течения, достичь оптимального обезболивания в послеоперационном периоде, добиться ранней активации кишечной перистальтики, полностью исключить использование наркотических анальгетиков, уменьшить выраженность интоксикации в остром периоде травматической болезни, ограничить степень вовлечения поврежденной ткани поджелудочной железы в патологический процесс, отличать стрессовую гликемию от панкреатогенной, уменьшить экзогенное введение инсулина.

Ключевые слова: поджелудочная железа, травма, панкреатит, комбинированный вегетативный блок, ксилит.

SUMMARY

Volkova Yu.V. The differentiative approach to choice of the posttraumatic pancreatitis intensive therapy in patients with multiple trauma. - Manuscript.

Thesis for a Candidate of medical science degree on specialty 14.01.30 - anesthesiology and intensive therapy. - Dnepropetrovsk state medical academy, Dnepropetrovsk, 2008.

The thesis is dedicated to the problem of diagnosing and intensive treatment of posttraumatic pancreatitis (PTP) in patients with multiple trauma. We analyzed the results of treatment of 88 patients with pancreatic trauma; we showed the epidemiological features of this type of trauma, the main markers of PTP in dynamics. The significant role of the antipancreatic antibodies analysis in diagnosing of PTP of different degree was demonstrated. The signs of the PTP of different severity were marked.

With the help of our method we have got an opportunity to decrease the frequency of PTP, its heaviness, and hypotensive complications, to obtain adequate postoperative analgesic effect without narcotics and peristaltic, to decrease the intoxication and to minimize the involving of the pancreatic tissue into the pathological process, to differentiate the stress glycemia from pancreatogenic, and to decrease the insulin injection.

Key words: pancreatic gland, trauma, pancreatitis, combined vegetative block, xylitol.