Гігієнічні особливості впливу внутрішньошкільних факторів на якість життя та здоров’я молодших школярів

міністерство охорони здоровя україни

донецький національний медичний університет

ім. М. Горького

УДК: 613.955:371.7

гігієнічні особливості впливу внутрішньошкільних факторів на якість життя та здоровя молодших школярів

14.02.01 - гігієна та професійна патологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Державній установі «Інститут охорони здоровя дітей та підлітків АМН України»

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Даниленко Георгій Миколайович,

Державна установа «Інститут охорони здоровя дітей та підлітків АМН України», завідувач відділу гігієни дітей шкільного віку та підлітків

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Білецька Елеонора Миколаївна,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри загальної гігієни

доктор медичних наук, професор

Агарков Володимир Іванович,

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри соціальної медицини, організації охорони здоровя і історії медицини

Захист відбудеться « 10 » вересня 2008 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий « 08 » серпня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Д.О. Ластков

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Здійснення протягом останніх років реформи освітньої галузі в Україні зумовило поширення програм, основним завданням яких є формування інтелектуального потенціалу дітей (Савченко О.Я., 2001). При цьому шкільна освіта, як фактор впливу на здоровя, супроводжується його негативними змінами (Коренєв М.М., 2001; Сердюк А.М., Полька Н.С., 2004). Особливої уваги до себе вимагають учні молодшого шкільного віку, лабільність фізіологічних процесів яких сприяє тому, що вони більш гостро реагують на фактори навколишнього середовища (Агарков В.І. та ін., 2004; Білецька Е.М. та ін., 2005; Неділько В.П., 2005). Сполучення розумового й емоційного перевантаження дітей, починаючи з початкової школи, обумовлює необхідність чіткої та своєчасної регламентації їх діяльності (Бардов В.Г., Сергета І.В., 2000; Кучма В.Р., 2005). Гарантією збереження здоровя, гармонійного розвитку дитини є дотримання нормативів санітарно-гігієнічного стану внутрішньошкільного середовища і організації навчально-виховного процесу (Гребняк Н.П., 2000; Даниленко Г.М., 2001; Періг А.В. та ін., 2006). Разом з тим, практично відсутні установи, в яких би не виявлялися порушення санітарних норм, правил і гігієнічних нормативів (Полька Н.С. та ін., 2003; Махнюк В.М., Сапуга І.Є., Сергета І.В., 2005). Тому, керування здоровям учнів є пріоритетним завданням сучасного навчального закладу, при цьому найважливішу роль має відігравати профілактична медицина (Берзінь В.І. та ін., 2004; Баранов А.А. та ін., 2005; Козярін І.П. та ін., 2006). Для своєчасного впровадження профілактичних програм необхідне вивчення закономірностей формування здоровя дітей в умовах навколишнього середовища (Сергета І.В., Редчиц М.А., 2001; Берднік О.В., 2006; Бесєдіна О.А та ін., 2006). Доведено, що однією з провідних проблем проведення заходів з охорони здоровя школярів є відсутність співпраці фахівців різних профілів - лікарів-гігієністів та педіатрів, вчителів, психологів та соціальних працівників (Лукянова О.М., 2003; Даниленко Г.М., 2005; Полька Н.С., 2007). Тому необхідно створення інформаційних умов для міжгалузевої співпраці, перспективним шляхом вирішення якої вважається використання такого показника як якість життя, повязана зі здоровям (ЯЖПЗ) (Guyatt G.et all., 1992; Лехан В.М., 2004; Бирюкова Н.А., 2006). На сьогоднішній день дослідження ЯЖПЗ дітей не набуло широкого поширення, що повязано з важкістю підбору інструментів оцінювання. Відсутній системний, комплексний підхід до вивчення ЯЖПЗ дітей в умовах певного середовища (Баранов А.А. та ін., 2005).

Таким чином, актуальним є визначення особливостей впливу внутрішньошкільних факторів на здоровя та якість життя молодших школярів в умовах реформування початкової школи для удосконалення системи управління здоровям учнів та розробки критеріїв оцінки ефективності профілактичних заходів у сучасному загальноосвітньому навчальному закладі.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в рамках науково-дослідних робіт «Розробити гігієнічні та медико-організаційні заходи збереження та зміцнення здоровя дітей шкільного віку в умовах реформування загальноосвітнього навчального закладу» (ДУ «Інститут охорони здоровя дітей та підлітків АМН України», № держреєстрації 0102U002284) та «Розробити комплексну систему соціально-психологічних і медико-профілактичних заходів щодо оптимізації внутрішньошкільного середовища для забезпечення ефективної адаптації дітей до навчальної діяльності в умовах реформування сучасної середньої школи» (Харківський національний університет ім. В.Н.Каразіна, № держреєстрації 0103U004268), у яких дисертант була співвиконавцем. Автор брала безпосередню участь у дослідженні імунного статусу, розумової працездатності учнів, оцінювала функціональний стан серцево-судинної системи, результати спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму, неспецифічні адаптаційні реакції організму молодших школярів, проводила санітарно-гігієнічну оцінку внутрішньошкільного середовища та умов навчання у початковій школі.

Метою дослідження є обґрунтування гігієнічних підходів до профілактики негативного впливу внутрішньошкільних факторів на якість життя, повязану зі здоровям та стан здоровя молодших школярів.

У ході дослідження розвязанню підлягали наступні завдання:

1. Дати характеристику стану здоровя школярів та його динаміки протягом навчання в початковій школі.

2. Визначити вплив факторів внутрішньошкільного середовища на стан здоровя учнів в умовах реформування початкової освіти.

3. Обґрунтувати концептуальну модель управління здоровям учнів у початковій школі.

4. Дослідити якість життя, повязану зі здоровям, молодших школярів як індикатора впливу факторів шкільного середовища.

5. Розробити комплекс профілактичних заходів з оптимізації дії керованих внутрішньошкільних факторів ризику.

Обєкт дослідження: вплив внутрішньошкільного середовища на стан здоровя та якість життя учнів початкових класів.

Предмет дослідження: здоровя учнів початкової школи, внутрішньошкільне середовище.

Методи дослідження: гігієнічні (параметри мікроклімату, природного та штучного освітлення, санітарно-гігієнічний опис навчальних приміщень та умов навчання, проведення хронометражу уроків); соціально-гігієнічні; соціологічні (анкетування молодших школярів, їх батьків та вчителів); антропометричні (дослідження фізичного розвитку); фізіологічні (дослідження розумової працездатності, проба Мартине, оцінка нейрогуморальної регуляції за даними спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму); клінічні (комплексні медичні огляди фахівцями ДУ ІОЗДП АМН України); імунологічні (вивчення стану імунної системи, визначення неспецифічних адаптаційних реакцій за показником вмісту лімфоцитів у крові); психологічні (метод оцінювання психоемоційного стану за Люшером); статистичні методи (параметрична та непараметрична статистика з використанням компютерних програм).

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на підставі популяційних і експериментальних досліджень розроблено систему оцінки рівня якості життя, повязаного зі здоровям молодших школярів (АС № 22006). Розраховано критичні значення шкал якості життя для визначення негативного впливу внутрішньошкільного середовища на здоровя учнів початкової школи.

Запропоновано модель опосередкованого управління здоровям учнів початкової школи з комплексом цілеспрямованих профілактичних заходів, суттєвою складовою якої є зворотній звязок на підставі оцінки ЯЖПЗ усіма учасниками навчального процесу. Подальшого розвитку набуло виявлення сучасних тенденцій патологічної ураженості, фізичного розвитку та функціонального стану учнів початкової школи з детальним аналізом їх змін протягом навчального року та літнього відпочинку.

Встановлено, що більш високий рівень функціонування імунної системи дітей протягом навчання в першому класі є прогностично сприятливим для стабільного рівня здоровя учнів протягом усього періоду навчання в початковій школі, а більш низькі показники імунітету учнів першого класу супроводжуються погіршенням стану здоровя протягом навчання.

Уперше визначені регіональні вікові нормативні показники спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму молодших школярів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені стандарти фізичного розвитку школярів, методика оцінки рівня ЯЖПЗ дітей молодшого шкільного віку. Науково обґрунтовано та впроваджено комплекс профілактичних заходів з оцінкою ефективності оптимізації внутрішньошкільного середовища початкової школи, що дозволяє ефективно керувати здоровям молодших школярів.

Матеріали проведених досліджень були використані при розробці методичних рекомендацій „Лінійні діаграми для оцінки фізичного розвитку школярів” (2002); увійшли до інформаційного листа “Оцінка якості життя, повязаної зі здоровям, у молодших школярів” (№194, 2005), галузевого нововведення „Спосіб оцінки якості життя, повязаної зі здоровям у молодших школярів” (Інформаційний бюлетень: Додаток до Журналу Академії медичних наук України, 2006).

Результати дослідження впроваджені до навчального процесу кафедри загальної гігієни та екології № 2 Харківського державного медичного університету (акти впровадження від 01.06.06 р.), а також до практичної діяльності педагогів та психологів загальних навчальних закладів Харківської філії Європейської мережі шкіл сприяння здоровю (акт впровадження від 25.01.07 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснена розробка теоретичних і практичних положень дисертаційної роботи, проведено аналіз наукової літератури за тематикою дисертаційної роботи, обрані, обґрунтовані та виконані основні методики дослідження. Самостійно в повному обсязі проведені дослідження рівня гігієнічного благополуччя навчальних закладів та класів, організації та умов навчального процесу, соціально-гігієнічні дослідження, дослідження розумової працездатності, нейрогуморальної регуляції серцево-судинної системи та її функціональних можливостей, проведено визначення імунного статусу дітей молодшого шкільного віку. Автором особисто розроблено та впроваджено профілактичні заходи щодо корекції внутрішньошкільного середовища, здійснено статистичну обробку, аналіз і узагальнення одержаних результатів, обґрунтовані висновки та основні положення роботи, які виносяться на офіційний захист. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлені та обговорені на Пироговській науковій конференції (Москва, 2003); міжнародних конгресах «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004), студентів і молодих учених (Тернопіль, 2005); міжнародних наукових конференціях «Физиология развития человека» (Москва, 2004), «Здорова дитина: здорова дитина та генетичні аспекти її розвитку» (Чернівці, 2006); науково-практичних конференціях „Питання імунології в педіатрії” (Київ, 2003), «Гігієнічні проблеми реформи освіти в Україні» (Київ, 2004), «Вплив екопатологічних факторів на стан здоровя дітей» (Тернопіль, 2005), «Актуальні питання охорони здоровя дівчат-підлітків» (Харків, 2005), «Гігієнічні та соціально-психологічні аспекти моніторингу здоровя школярів» (Харків, 2006), «Актуальні питання гігієни та екологічної безпеки України» ( Київ, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 23 наукові роботи, у тому числі 9 статей у наукових фахових виданнях, 10 тез наукових конференцій та зїздів, методичні рекомендації, інформаційний лист, нововведення та авторське свідоцтво.

Структура та обсяг роботи. Матеріали дисертації викладені на 193 сторінках. Дисертація містить вступ, шість розділів (огляд літератури, опис обсягу й методів дослідження, чотири розділи власних досліджень), аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновки, список використаних джерел і додаток, проілюстрована 28 таблицями на 26 сторінках та 20 рисунками на 10 сторінках. Список використаних джерел включає 248 вітчизняних та іноземних джерел, який викладений на 28 сторінках. Додаток складає 4 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Робота виконана на базі ДУ „Інститут охорони дітей та підлітків АМН України”, кафедр імунології та алергології Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна й гігієни та екології Харківського національного медичного університету, загальних навчальних закладів (ЗНЗ) м. Харкова.

Під наглядом знаходилося 505 учнів початкової школи, із них у динаміці спостережень з першого до четвертого класу було 325 учнів (160 дівчаток та 165 хлопчиків у віці від 6 до 11 років), у тому числі спеціальними методами дослідження охоплено 103 школяра.

Робота проводилася в чотири етапи. На першому етапі у трьох ЗНЗ м. Харкова (школа-ліцей із естетичним нахилом - ЗНЗ1, школа-ліцей із екологічним нахилом - ЗНЗ2 та навчально-виховний комплекс - ЗНЗ3) визначено гігієнічні особливості внутрішньошкільного середовища (ВШС) та його вплив на здоровя учнів других класів. На другому етапі в ході натурного гігієнічного експерименту в ЗНЗ3 протягом чотирьох років досліджено динаміку здоровя учнів класів початкової школи в умовах певного ВШС (10 навчальних колективів, початок навчання 2000/2001 та 2001/2002 навчальні роки). Третій етап включав обґрунтування концепції опосередкованого управління здоровям учнів на рівні навчального колективу, розробку та впровадження комплексу цілеспрямованих профілактичних заходів (ПЗ), розробку методології оцінки їх ефективності з використанням ЯЖПЗ. На четвертому етапі реалізовано концептуальний підхід до опосередкованого управління здоровям школярів на рівні початкової школи. Для визначення ефективності впровадження ПЗ порівнювали зміни у функціональному стані учнів та оцінок ЯЖПЗ після проведення комплексу профілактичних заходів.

Таблиця 1

Основні види, методи та обсяг проведених досліджень

Умови навчання і виховання учнів оцінювались у відповідності до ДержСанПіН 5.5.2.008 - 01 “Влаштування, утримання загальноосвітніх навчальних закладів та організації навчально-виховного процесу”. Оцінка розкладу занять та результатів хронометражного спостереження за навчальним процесом на уроці проводились за стандартною методикою (Кучма В.Р., 2005).

Соціально-психологічна адаптація учнів оцінювалася за методикою Олександровської (1983). Основним методом проведення соціально-гігієнічного дослідження було анкетне опитування батьків шляхом спеціально розроблених опитувальників (Даниленко Г.М. та ін., 2005). Санітарно-гігієнічну скринінг-характеристику ЗНЗ та класів проводили за рівнем гігієнічного благополуччя (РГБ) в балах (Даниленко Г.М., 2001). Здоровя вивчалося за результатами поглибленого медичного огляду спеціалістами ДУ ІОЗДП АМН України, фізичного розвитку, функціонального стану, ступеня резистентності організму, імунного статусу. Функціональний стан центральної нервової системи вивчали за даними розумової працездатності із використанням коректурних таблиць Анфімова, розраховували коефіцієнт стомлення учнів та рівень стомлення класу. Функціональний стан серцево-судинної системи вивчали за пробою Мартіне та за даними спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (СА ВСР). Оцінка стресорного ефекту дії на організм дитини навколишнього середовища проводилась за показником активності регуляторних систем (ПАРС) (Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997). Програма досліджень імунного статусу школярів передбачала: проведення клінічного аналізу крові, визначення кількісного вмісту Т- та В-лімфоцитів, стану фагоцитарної ланки, імуноглобулінів G, A, M у сироватці крові, вивчення стану місцевого імунітету слизової ротової порожнини за даними вмісту імуноглобулінів G, A, M, секреторного імуноглобуліну А та лізоциму у слині (Пастер Е.У. та ін., 1989; Караулов А.В. та ін. 1999). Тип неспецифічної адаптаційної реакції (НАР) визначали за вмістом лімфоцитів у лейкоцитарній формулі за методикою Л.Х.Гаркаві (2001). ЯЖПЗ молодших школярів оцінювали за власною методикою (АС № 22006).

На різних етапах дослідження залежно від виконуваних завдань використано адекватні математичні методи статистичної обробки даних із застосуванням ліцензійних статистичних пакетів прикладних програм “Statistica 5.5” (Statistica, StatSoft, 1998) MedStat (Лях Ю.Є., Гурянов В.Г., 2005), що містять алгоритми багатовимірного статистичного аналізу, параметричної і непараметричної статистики. Побудова моделей проводилася в пакеті Statistica Neural Network (StatSoft. Inc., 1999), кластерний аналіз проводився з побудовою нейронних мереж Кохонена (Казаков В.Н., Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г. та ін., 2001). Для первинної підготовки таблиць та проміжних розрахунків використовувався пакет Excel (“Microsoft Office Professional” BGW7766 269-01611).

Результати дослідження. У ході дослідження було проведено оцінку ВШС ЗНЗ м. Харкова, у яких було відібрано вісім других класів. Індекс їх санітарно-гігієнічної скринінг-характеристики не виходив за межі гігієнічного благополуччя. РГБ класних кімнат складав (80-92) балів, зі значними коливаннями цього показника у межах одного ЗНЗ. Розклад уроків було погоджено із СЕС, однак мали місце зміни затвердженого розкладу та істотні недоліки при його детальному вивченні. Тижневе навчальне навантаження перевищувало нормативне на 1 - 3 години. За даними хронометражу уроків було встановлено, що тільки один із класів мав переважно гігієнічно раціональну організацію уроків. Виділено основні фктори ризику: відсутність контролю пози учня та фізкультхвилинок, велика кількість емоційно індиферентних уроків при їх підвищеній щільності.

Рівні сформованості гігієнічних навичок коливалися від 27,1 до 32,0 балів (при максимальній кількості балів - 40), що свідчить про необхідність їх диференційованої та значної корекції в більшості учнів. Тільки (13,5 ± 2,3) % батьків припускали можливий несприятливий вплив навчальної діяльності, а (14,0 ± 2,4) %, навпаки, вважали, що навчальне навантаження підвищує адаптаційні можливості дітей.

Розумова працездатність учнів вірогідно відрізнялася за кількістю переглянутих знаків, за стандартизованою кількістю помилок та тижневою динамікою у різних ЗНЗ (р<0,001), за стандартизованою кількістю помилок та тижневою динамікою по класах (р<0,001). Установлено, що донозологічні стани були в (74,2 ± 3,0) % учнів, при чому мала місце висока питома вага дітей із неврологічними скаргами у всіх класах до (22,4 ± 2,9) %, а також велика кількість дітей із неспецифічними соматичними скаргами - (28,5 ± 3,1) %. Було встановлено різницю між розподілом дітей різних класів за частотою донозологічних станів (більш висока частка дітей із перевтомою за критерієм ?2 у художньому класі 2в ЗНЗ1, р<0,02; екологічному 2а ЗНЗ2, р<0,05; загальноосвітньому 2а ЗНЗ3, р<0,001) без значимої різниці між ЗНЗ (р>0,05).

Хронічні захворювання, за твердженнями батьків, мали вірогідно більше учнів (р<0,05), ніж це реєстрували шкільні документи, а патологічна ураженість була, навпаки, вища за даними медичної документації. Тобто батьки не знали або не надавали значення функціональним порушенням у стані здоровя дітей.

Необхідність координації оздоровчої діяльності усіх учасників навчального процесу загострюється обумовленістю змін у функціональному стані та здоровї школярів впливом як навчального закладу (РГБ закладу, організація навчального навантаження, недоліки медичної допомоги, харчування тощо), так і специфічністю системи впливів на рівні навчального колективу (РГБ класу, розклад занять, гігієнічна організація уроку, організація профілактичної роботи з учнями та батьками, психологічний мікроклімат).

Для визначення характеру впливу системи факторів ВШС на рівні навчального колективу досліджено динаміку здоровя учнів в умовах одного ЗНЗ протягом навчання в початковій школі. Встановлено, що загальна патологічна ураженість обстежених дітей при вступі до школи була на досить високому рівні та вірогідно зростала протягом чотирьох років навчання (рис.1).

Рис. 1. Динаміка патологічної ураженості учнів початкової школи

У структурі патологічної ураженості найбільш поширеними були розлади психіки та поведінки, хвороби органів дихання, кістково-м`язової системи та сполучної тканини, хвороби органів травлення, ока та придаткового апарату, ендокринні зрушення, хвороби системи кровообігу та нервової системи. Також на високому рівні була патологічна ураженість хворобами системи кровообігу (234 ± 36) ‰, яка вірогідно знижувалася на четвертому році навчання до (73 ± 22) ‰ (р<0,01), що свідчило про функціональне дозрівання серцево-судинної системи у дітей 9-10 років. А ураженість молодших школярів на хвороби нервової системи, навпаки, з (29 ± 14) ‰ на першому році навчання піднялася до (153 ± 31) ‰ на четвертому (р<0,01).

При оцінці гармонійності ФР установлено, що на початку навчального року (72,3 ± 2,4) % першокласників були гармонійно розвинуті, дисгармонійний ФР був у (20,5 ± 2,2) % дітей, різко дисгармонійний - у (7,1 ± 1,3) %. У четвертому класі діти з гармонійним ФР складали (59,6 ± 3,5) % (p<0,05), з дисгармонійним - (29,7 ± 2,5) % та різко дисгармонійним - (12,0 ± 1,7) %. Збільшення частки дівчат із дисгармонійним ФР виникло за рахунок дефіциту маси тіла, а хлопців - надлишку маси тіла. Індекс здоровя учнів перших класів складав (24,2 ± 2,4) %, четвертих - (21,5 ± 2,8) %. Частка дітей, що часто та тривало хворіли, коливалася від (12,3 ± 1,8) % на першому році навчання до (21,9 ± 2,8) % - на четвертому. Значимої статевої різниці та змін протягом навчання за індексом здоровя та кількістю дітей, що часто та тривало хворіли, не встановлено (р>0,05).

Практично усі показники здоровя мали негативні тенденції за період навчального року, більш виражені на першому році навчання, та відновлювалися за період літнього відпочинку.

В цілому за чотири роки навчання відмічалося зростання функціональних можливостей дітей, однак звертає увагу несинхронність їх дозрівання та наявність критичних періодів у формуванні. Зясовані більш низькі показники розумової працездатності учнів, та більша кількість помилок порівняно з даними інших досліджень (Гребняк Н.П. та ін., 2001; Лапонова Е.Д., 2001), дуже висока частка патологічних реакцій (переважно астенічного типу) за результатами проби Мартине у співставленні з оцінками 90-х років (Гилеп Т.Ю., 1990; Тихвинский С.Б., Хрущев С.В., 1991; Симонова О.И. та ін., 2001).

Протягом молодшої школи відбуваються зміни в структурі груп здоровя молодших школярів. Так, на початку першого року навчання лише (10,8 ± 3,0) % учнів мали І групу здоровя, наприкінці молодшої школи вона дорівнювала (4,5 ± 1,1) % (р<0,01). Під час навчання (20,2 ± 2,5) % дітей перейшли з ІІІ до ІІ та І груп здоровя, тобто відновили його; (35,6 ± 2,5) % дітей мали І та ІІ групи здоровя протягом усього навчання, (14,9 ± 2,5) % стабільно мали ІІІ групу, (29,3 ± 2,5) % отримали хронічне захворювання під час навчання. Зростання у динаміці частки дітей ІІІ групи здоровя (р<0,05) дозволяє говорити про негативну динаміку стану здоровя молодших школярів протягом навчання.

Враховуючи багатофакторність впливу ВШС на здоровя дітей (Гребняк М.П., 2003; Матвєєва Н.М. та ін., 2003; Кучма В.Р., 2004; Полька Н.С. та ін., 2005) нами проведено кластерний аналіз провідних факторів шкільного середовища (Казаков В.Н., Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г. та ін., 2001). Кластеризація проводилася у просторі 18 ознак: рівень гігієнічного благополуччя класу, тижневе навчальне навантаження, гігієнічна раціональність розкладу занять, гігієнічна раціональність організації уроків, рівень сформованості гігієнічних навичок, соціально-психологічна адаптація (за 3 роки навчання). Результати оцінювалися методом розрахунку показника контрастності. На підставі проведеного аналізу за основними характеристиками ВШС 10 досліджуваних класів у динаміці навчання встановлено 3 кластера, які відрізнялися за наступними параметрами. Перша група класів мала нижчий рівень гігієнічного благополуччя, незадовільну організацію навчального процесу, середні рівні соціально-психологічної адаптації та сформованості гігієнічних навичок. Друга характеризувалася низьким рівнем сформованості гігієнічних навичок, третя - низьким рівнем соціально-психологічної адаптації за оцінками вчителів. Тому для комплексної характеристики впливу ВШС пропонується виділити санітарно-гігієнічну, соціально-гігієнічну та соціально-психологічну складові. Створюється можливість опосередкованого управління здоровям молодших школярів шляхом цілеспрямованого впливу на ВШС з метою оптимізації функціонального стану організму, що сприяє збереженню здоровя. Варто виділити три основних рівня в рамках комплексного керування здоровям. Оперативне керування передбачає скринінгове дослідження, яке включає в себе контроль показників ВШС та їх відповідність діючим нормативним документам, складових здоровя (соматична складова та фізичний розвиток, за даними медичного огляду, показники невідвідуваності занять) із визначенням динаміки їх значень. Оперативне керування припускає безпосередню реакцію медико-педагого-психологічного колективу, направлену на регулювання та нормалізацію шкільного середовища, тобто приведення показників у відповідність із розробленими та діючими нормативами керованих факторів ризику. Тактичне керування діагностує причини порушення здоровя дітей початкової школи, що дає можливість визначити, які граничні значення показників функціонального стану перевищені, і установити, які характеристики ВШС впливають на них. Тактичне керування дозволяє коректувати внутрішньошкільні фактори не за нормативними значеннями, а за результатами аналізу їх впливу на показники функціональних систем. Стратегічне керування - це прогнозування рівня здоровя учнів початкової школи та розробка заходів із оптимізації ВШС. Його зміст становить розробка цільових профілактичних програм, моделювання й прогнозування, що потребує глибокого аналізу ситуації із застосуванням інформаційних технологій. Це свого роду керування через інформацію, яке є набагато дешевшим, ефективнішим і повинно стати одним із головних завдань роботи державної санітарно-епідеміологічної служби в науково-творчому співробітництві з фахівцями НДІ, вищих медичних та педагогічних закладів.

Для цілеспрямованого впливу на фактори шкільного середовища в початковій школі на рівні навчального колективу (оперативне керування) використовується алгоритм розробки управлінського рішення, у рамках якого нами запропоновані профілактичні заходи по їх корегуванню (табл. 2).

Таблиця 2

Схема профілактичних заходів з оптимізації керованих внутрішньошкільних факторів ризику

З позицій керування здоровям постає питання вибору методики оцінки ефективності ПЗ та подальшого коректування результатів. На підставі літературних даних та власних досліджень ЯЖПЗ молодших школярів була обрана для оцінки впливу ВШС та ефективності ПЗ. Однак вік дитини обмежує використання опитувальника тільки для учнів молодшого шкільного віку, тому дані інших учасників освітнього процесу, батьків та вчителів, також важливі для комплексної оцінки та були використані у дослідженні (рис. 2).

Рис. 2. Загальна оцінка ЯЖПЗ учнями початкової школи під час навчання (ЗОЯЖ - загальна оцінка якості життя)

Загальний показник ЯЖПЗ складав (80,4 ± 0,6) % за оцінкою дітей, (74,7 ± 0,8) % за оцінками батьків та (75,6 ± 0,6) % за оцінкою вчителів. Тобто дорослі суттєво нижче оцінювали якість життя дітей (р<0,05). Найбільш високими показники дітей були за шкалами «соціальна діяльність (однолітки)», низькими за шкалами «фізична діяльність» та «емоційна діяльність». Найбільша невідповідність оцінки ЯЖПЗ батьків і дітей була за шкалами - «шкільна діяльність», «емоційна діяльність» та «соціальна діяльність (дорослі)», дітей та вчителів - «соціальна діяльність (однолітки)» та «шкільна діяльність». Ці шкали діти оцінили краще, ніж дорослі.

Було встановлено, що на ЯЖПЗ впливали як показники здоровя, так і показники ВШС, і таким чином вона може використовуватися для оцінки взаємодії дитини з середовищем та відображенням дії цього середовища на дитину як хвору, так і здорову, а також для оцінки ефективності медико-освітніх технологій та медико-профілактичних заходів.

Було розроблено систему оцінки ефективності ПЗ на підставі визначення рівня ЯЖПЗ учнів початкової школи (рис. 3).

Рис. 3. Оцінка ефективності профілактичних заходів на підставі оцінки якості життя учнів початкової школи

Ефективність впровадження цілеспрямованої системи профілактичних заходів у класах початкової школи підтверджувалась покращенням функціонального стану (розумової працездатності, більш сталим показникам неспецифічних адаптаційних реакцій, показника активності регуляторних систем та збалансованості функціонування системи місцевого імунітету слизових ротової порожнини), патологічної ураженості, фізичного розвитку та відображалось на оцінках ЯЖПЗ учнів та вчителів.

Отримані в ході проведення дисертаційного дослідження результати свідчать про високу ефективність та доцільність використання системи опосередкованого керування здоровям на рівні початкової школи, що включає розробку цілеспрямованих профілактичних заходів для кожного класу (навчального колективу) та оцінки їх ефективності. Вона забезпечує виражене покращання показників стану здоровя та учнів початкової школи.

Висновки

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі щодо визначення гігієнічних особливостей і субєктивного сприйняття учасниками навчального процесу впливу шкільного середовища на здоровя дітей в умовах реформування початкової освіти. Це дозволило удосконалити систему профілактики негативного впливу ВШС на здоровя та якість життя учнів початкової школи.

2. Виявлено негативні зміни в стані здоровя дітей протягом їх навчання в початковій школі. З першого до четвертого року кількість здорових дітей (1 група здоровя) зменшилася з 10,8 до 4,5 % (р<0,05), а тих, які мають захворювання (3 група здоровя), зросла з 35,1 до 43,0 % (р<0,05). Установлено, що лише 35,6 % дітей, стан здоровя яких залишався стабільним протягом навчання в початковій школі, наприкінці першого класу мали показники функціонування імунної системи відповідно віковим нормам.

3. За час навчання зросла патологічна враженість органів дихання (від 387 до 540 ‰, р<0,01), ендокринної системи (від 285 ‰ до 511 ‰, р<0,001), органа зору та придаткового апарату (від 255 до 460 ‰, р<0,001), була на стабільно високому рівні - розладів психіки та поведінки (від 496 до 423 ‰, р>0,05), кістково-мязової системи (від 270 до 304 ‰, р>0,05), органів травлення (від 307 до 314 ‰, р>0,05) та знизилась - на хвороби системи кровообігу (від 234 до 73 ‰, р<0,01). Зростання загальної патологічної враженості школярів із першого до четвертого класу з 2358 до 2905 ‰ (р<0,01), та її збільшення від 5,7 до 27,1 %, кожного навчального року, і зниження від 5,2 до 12,2 % під час літніх канікул, визначає негативний вплив навчальної діяльності на дітей.

4. Встановлено зниження частки учнів із гармонійним фізичним розвитком протягом навчання з 72,3 до 59,6 % (p<0,05). Збільшення частки дівчат із дисгармонійним розвитком відбулося переважно за рахунок дефіциту маси тіла (p<0,05), а хлопців - надлишку маси тіла (p<0,05), що ілюструє негативний вплив середовища і невідповідність оздоровчих заходів потребам організму.

5. Встановлено критичні періоди адаптації дітей до внутрішньошкільного середовища: для розумової працездатності - другий та перша половина третього року навчання; функціональних можливостей серцево-судинної системи - початок першого та другого, кінець четвертого років навчання; вегетативної регуляції - третій навчальний рік; місцевого імунного захисту - кінець першого, друга половина другого та четвертого років навчання.

6. Визначено, що шкільне середовище на рівні навчального колективу суттєво впливає на патологічну враженість (хвороби органа зору та придаткового апарату, р<0,01; органів травлення, р<0,02; розлади психіки та поведінки, р<0,04); індекс здоровя (р<0,05); частоту випадків невідвідування занять (р<0,02), фізичний розвиток (ОГК - р<0,001, життєвий індекс - р<0,02; відносну мязову силу кисті - р<0,001).

7. В межах розробленої моделі управління за результатами проведеного кластерного аналізу виділені санітарно-гігієнічна, соціально-гігієнічна та соціально-психологічна складові, р<0,05, в комплексі факторів шкільного середовища, індикаторами неблагополуччя яких є патологічна ураженість, частота випадків невідвідуваності занять, показник активності регуляторних систем, неспецифічні адаптаційні реакції, коефіцієнт збалансованості місцевого імунітету слизових оболонок ротової порожнини учнів, які навчаються в початковій школі.

8. Розроблено шкали ЯЖПЗ для оцінки санітарно-гігієнічної, соціально-гігієнічної та соціально-психологічної складових шкільного середовища. Встановлено взаємозвязок шкал із гармонійністю розвитку, групами здоровя, частотою пропусків занять (р<0,05). Розраховані критичні значення індикаторних шкал ЯЖПЗ, які дозволяють визначити неблагополуччя шкільного середовища за санітарно-гігієнічною (загальна оцінка ЯЖПЗ - нижче 71,8 % (батьки), «фізична діяльність» - нижче за 77,5 % (діти) та 73,1 % (батьки)), соціально-психологічною (загальна оцінка ЯЖПЗ - нижче 77,5 % (вчитель), «емоційна діяльність» - нижче за 75,6 % та «соціальна діяльність (однолітки)» - 71,7 % (діти)), соціально-гігієнічної складовими («шкільна діяльність» - нижче 65,7 % (батьки) і «соціальна діяльність (дорослі)» - нижче 65,6 % (діти)).

9. Розроблено комплекс профілактичних заходів, ефективність яких на рівні класів підтверджується позитивними змінами функціонального стану учнів: зростанням розумової працездатності (рівень стомлення знизився на 15,5 %, р<0,05), більш сталими показниками неспецифічних адаптаційних реакцій (на 15,6 % підвищилася частка дітей, які віднесені до здорових), активності регуляторних систем (зниження середньогрупових оцінок на 20,0 %, р<0,05), збалансованості функціонування системи місцевого імунітету (зниження середньогрупового коефіцієнту збалансованості факторів місцевого імунітету на 47,6 %, р<0,05); ЯЖПЗ, за оцінками учнів (підвищення загальної оцінки на 12,1 %, р<0,05) та вчителів (підвищення загальної оцінки на 10,5 %, р<0,05).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Даниленко Г.М. Динаміка фізичного розвитку школярів міста Харкова / Г.М. Даниленко, О.А. Бесєдіна, С.А. Пашкевич // Вісник ХНУ ім. В.Н. Каразіна. - Х. - 2002. - Медицина. - Вип.4, № 546. - С. 86-90. Автором проаналізовано літературу, частково проведено статистичну обробку даних, їх аналіз, написано статтю.

2. Даниленко Г.М. Порівняльна характеристика фізичного розвитку школярів міста й села / Г.М. Даниленко, Г.В. Яковлєв, С.А. Пашкевич // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - № 7 (2/2). - С. 810-813. Автором проаналізовано літературу, частково проведено статистичну обробку даних, їх аналіз, написано статтю.

3. Особливості стану здоровя та функціонування регуляторних систем організму молодших школярів в залежності від соціально-психологічної адаптації до навчання / Г.М. Даниленко, С.А. Пашкевич, М.М. Попов, А.М. Яблучанський // Вісник ХНУ ім. В.Н. Каразіна. - 2004. - Вип. 7, № 614. - С. 86-89. Автором проаналізовано літературу, частково проведено набір даних та їх статистичну обробку, узагальнено отримані дані, обґрунтовано необхідність виявлення захворювань молодших школярів на донозологічному рівні для своєчасного проведення профілактичних заходів.

4. Вплив соціальних та біологічних факторів на стан здоровя та адаптацію до умов навчання молодших школярів / Г.М. Даниленко, С.А. Пашкевич, М.М. Попов, А.М. Яблучанський // Гігієна населених місць. - 2004. - Вип. 44. - С. 462-467. Автором проаналізовано літературу, частково проведено набір даних та їх статистичну обробку, узагальнено отримані дані, написано статтю.

5. Пашкевич С.А. Визначення рівня здоровя першокласників на підставі комплексної оцінки адаптаційних можливостей організму / С.А. Пашкевич, Г.М. Даниленко, О.А. Бесєдіна // Вісник ХНУ ім. В.Н. Каразіна. - 2005. - Вип. 10, № 658. - С. 89-94. Автором проаналізовано літературу, частково проведено набір даних та їх статистичну обробку, узагальнено отримані дані, обґрунтовано методичний підхід, який доповнює традиційну методологію визначення груп здоровя і діагностики захворювань, розширює можливості при оцінці здоровя дітей молодшого шкільного віку та дає змогу розробити заході щодо його покращання.

6. Пашкевич С.А. Оцінка функціонування серцево-судинної системи молодших школярів за результатами спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму в залежності від дії факторів внутрішньошкільного середовища // Гігієна населених місць. - 2005. - Вип. 46. - С. 382-388.

7. Пашкевич С.А. Якість життя повязана зі здоровям молодших школярів як критерій ефективності психогігієнічних заходів // Гігієна населених місць. - 2006. - Вип. 47. - С. 422-427.

8. Фізіолого-гігієнічна оцінка впливу режиму дня на неспецифічні адаптаційні реакції у молодших школярів / О.А.Бесєдіна, Г.Н. Даниленко, Л.В. Подрігало, С.А. Пашкевич // Медицина сьогодні і завтра. - 2006. - № 1. - С. 101-105. Автором частково проведено набір даних та їх статистичну обробку, узагальнено отримані дані, розроблено прогностичний алгоритм, який дозволяє швидко й ефективно з економічних позицій оцінювати вплив комплексу факторів режиму дня на стан адаптивних реакцій і впроваджувати необхідні профілактично-оздоровчі заходи.

9. Функциональное состояние и качество жизни девочек в условиях реформирования начальной школы / Г.Н. Даниленко, Л.В. Подригало, С.А. Пашкевич,Т.Б. Ефимова, О.Н. Шпак, М.С. Кекина // Гігієна населених місць. - 2007. - Вип. 49. - С. 347-353. Автором проаналізовано літературу, частково проведено набір даних та їх статистичну обробку, узагальнено отримані дані, визначено проблеми впливу внутрішньошкільного середовища на рівні навчального колективу.

10. Методика оцінки якості життя школярів молодших класів: А.с. 22006. Україна / С.А. Пашкевич, Г.М. Даниленко. - № 200722173; Заявл. 23.07.07; Реєстр. 12.09.07, Бюл. № 14. - 4 с.

11. Лінійні діаграми для оцінки фізичного розвитку школярів: методичні рекомендації / Г.М. Даниленко, О.А. Бесєдіна, О.Ю. Куракса, І.В. Межибецька, І.В. Аверіна, С.А. Пашкевич, Л.В. Подрігало; Інститут охорони здоровя дітей та підлітків АМН України. - Х., 2002. - 24 с.

12. Оцінка якості життя, повязаної зі здоровям, у молодших школярів /Г.Н. Даниленко, О.А. Бесєдіна, С.А. Пашкевич, Н.В. Шляхова // Інформаційний лист. - № 194. - Київ: Укрпатентінформ МОЗ України, 2005. - 8 с.

13. Спосіб оцінки якості життя, повязаної зі здоровям у молодших школярів / Г.М. Даниленко, О.А. Бесєдіна, С.А. Пашкевич, Н.В. Шляхова // Інформаційний бюлетень: Додаток до Журналу Академії медичних наук України. - 2006. - Вип. 21. - С. 84.

14. Пашкевич С.А. Взаимосвязь иммунной системы и умственной работоспособности в процессе обучения младших школьников / С.А. Пашкевич, Р.С. Котенко // Вестник РГМУ. - 2003. - № 2 (28). - С. 125.

15. Особливості імунного статусу молодших школярів наприкінці навчального року / С.А. Пашкевич, Г.М. Даниленко, М.М. Попов, Н.В. Шляхова, І.М. Неліна // Перинатологія та педіатрія. - 2003. - №3. - С. 93.

16. Пашкевич С.А. Особенности функционирования регуляторных систем младших школьников в зависимости от успешности обучения / С.А. Пашкевич, А.Н. Яблучанский // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке: Материалы международного конгресса. Москва, 12-14 мая 2004 г. - Москва, 2004. - Ч. ІІ. - С. 369-371.

17. Изменения функционирования нервной, сердечно-сосудистой и иммунной систем у младших школьников в течение учебного года / С.А Пашкевич, Г.Н. Даниленко, Н.Н. Попов, Н.В. Шляхова // Новые исследования. - 2004. - № 1-2. - С. 298-299. </ i>

18. Особливості імунореактивності молодших школярів на протязі навчального року / Т. Грушка, О. Датченко, К. Саніна, С. Пашкевич, Ю. Філипська, А. Шабанов, А. Яблучанський // 9-й міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених. Тернопіль, 21-22 квітня 2005 р. - Тернопіль: ТДМУ Укрмедкнига, 2005. - С. 227.