3
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
ДОНБАСЬКА ДЕРЖАВНА МАШИНОБУДІВНА АКАДЕМІЯ
Кафедра менеджменту
ДИПЛОМНА РОБОТА
Роботу допущено до захисту
Зав. кафедрою ____________
_________________________
"____" __________________ р.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
Розробив студент гр. ______________________ (____________________)
Керівник роботи __________________________ (____________________)
Н. контроль ______________________________ (____________________)
2009 р.
ДОНБАСЬКА ДЕРЖАВНА МАШИНОБУДІВНА АКАДЕМІЯ
Факультет _________________ Кафедра ____________________________
Спеціальність __________________________________________________
Затверджую:
Зав. кафедрою ______________________
___________________________________
"___" _____________ р.
ЗАВДАННЯ
на дипломну роботу студентові
________________________________________________________________
(прізвище, імя, по батькові)
Тема роботи "Дослідження шляхів підвищення якості послуг, що надаються медичним закладом на прикладі міської лікарні №1 м. Донецька"
затверджена наказом по академії від "___" __________________ р. № _____
Термін подачі студентом закінченої роботи ______________________
Вихідні дані до роботи ________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Зміст розрахунково-пояснювальної записки (перелік питань, що належить розробити) _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перелік графічного матеріалу (з точним зазначенням обовязкових креслень)
_________________________________________________________________
Содержание
Аннотация
Дипломная работа состоит из четырех разделов, общим объемом 122 страниц, содержит 5 рисунков,19 таблиц, 12 формул, 40 литературных источников.
В первом разделе даются теоретические аспекты организации лечебно-профилактической помощи населению.
Во втором разделе дается характеристика КМУ "Городская больница №1", анализ и оценка качества медицинских услуг медицинского учреждения.
В третьем разделе даются рекомендации по совершенствованию организационно-экономических мероприятий по улучшению качества медицинских услуг, предоставляемых КМУ "Городская больница №1", с помощью внедрения электронного документооборота.
В четвертой части дипломной работы - разработка методов по обеспечению безопасных и комфортных условий труда и расчет эффективности мероприятий по охране труда
БОЛЬНИЦА, ДИАГНОСТИКА, ДОКУМЕНТООБОРОТ, КАЧЕСТВО, МАРКЕТИНГ, МЕДИЦИНА, ПАЦИЕНТ, УСЛУГА, УЧРЕЖДЕНИЕ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ, SWOT-АНАЛИЗ
Введение
Среди социальных ценностей, которыми обладает человек, одной из важнейших является здоровье. Здоровье человека составляет неотъемлемую часть общественного богатства, и от общества зависит, как это богатство используется, охраняется и воспроизводится.
Перед здравоохранением поставлена задача обеспечения всего населения высококачественной, высокоспециализированной медицинской помощью. Предусмотрено "усилить профилактическую направленность здравоохранения, повысить качество медицинского обслуживания и начать переход к ежегодной диспансеризации всего населения" [11, c.25].
Актуальность данной темы состоит в том, что на сегодняшний день не уделяется должного внимания на качество медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях и эта проблема имеет большое значение для повышения здоровья людей города.
Цель дипломной работы - анализ деятельности КМУ "Городская больница №1" и поиск путей повышения качества услуг, предоставляемых медицинским учреждением.
Задачами дипломной работы являются:
анализ состояния медицины в городе и в отрасли в целом;
изучение деятельности КМУ "Городская больница №1";
разработка и внедрение системы электронного документооборота для повышения качества услуг учреждения.
Современный период требует широкого внедрения новейших технических средств и прогрессивных технологий в деятельность лечебно-профилактических учреждений, служб и органов здравоохранения, полного удовлетворения потребности и оптимальном размещении их в лечебно-профилактических учреждениях и службах здравоохранения, ремонте и квалифицированном обслуживании. Встают новые задачи по разработке системы показателей здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения, оценке эффективности использования технических средств. Особо важное значение для совершенствования всех аспектов деятельности системы здравоохранения имеет применение современных экономико-математических методов, вычислительной техники, средств и методов научно-технической информации. Диапазон использования их чрезвычайно широк: от моделирования функции организма человека и создания современной биомедицинской техники до разработки автоматизированных систем управления учреждениями и службами здравоохранения.
Принципиально новые задачи стоят перед системой здравоохранения в связи с разработкой государственных и отраслевых целевых комплексных программ, что требует развития новых форм межведомственного сотрудничества, разработки и реализации комплексных планов с участием большого числа промышленных, сельскохозяйственных и других министерств, научно-исследовательских и практических учреждений. Всеобщими, всенародными задачами, требующими мобилизации сил и средств всей системы здравоохранения, всех медиков, стали формирование здорового образа жизни украинцев - могучего способа первичной профилактики заболеваний, преодоление алкоголизма, пьянства и других негативных явлений, подрывающих здоровье и благосостояние народа. Все медицинские работники обязаны не только быть личным примером в этом движении, но и направлять его по наиболее результативному пути, быть его проводниками и организаторами. Создание здорового образа жизни и переход на диспансеризацию всего населения - наиболее эффективный и универсальный путь решения стратегических целей в области охраны и укрепления здоровья народа.
В решении важнейших социально-политических задач по сближению уровня жизни городских и сельских жителей и удовлетворению их медико-социальных потребностей, особую актуальность приобретают научное планирование и прогнозирование развития системы лечебно-профилактической помощи.
Осуществление мероприятий по повышению уровня здоровья населения и наиболее полному удовлетворению потребности его в лечебно-профилактической помощи во многом зависит от качества лечебно-профилактических учреждений, от высоких моральных устоев и гражданской ответственности медицинских работников в выполнении своего служебного долга.
Поднятие уровня качества и эффективности лечебно-профилактической помощи обеспечивается разработкой, освоением в производстве и внедрением в практику новых видов медицинской техники, инструментов, оборудования; более современных способов и средств профилактики, диагностики и лечения; совершенствованием форм и методов организации лечебно-профилактических процессов; развитием специализированных видов медицинской помощи и их интеграции; повышением уровня профессионального мастерства; созданием единого процесса поэтапной реабилитации; усилением профилактической направленности в деятельности всех типов лечебно-профилактических учреждений и поэтапным введением диспансеризации всего населения; проведением комплекса мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, травматизма и инвалидности; улучшением санитарно-гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни.
Только такой многоплановый и в то же время интегральный подход к развитию системы лечебно-профилактической помощи способствует оптимальному решению задачи полного удовлетворения потребности общества в высококвалифицированной специализированной помощи на уровне современного развития науки и техники.
1. Теоретические аспекты организации лечебно_профилактической помощи населению
1.1. Научные основы организации управления лечебно-профилактической помощью
Лечебно-профилактическая помощь в Украине - это государственная система обеспечения населения всеми видами профилактической и лечебной помощи, главная функция системы здравоохранения. Государственный характер, бесплатность и доступность здравоохранения нашли выражение в первую очередь в организации лечебно-профилактической помощи, которая направлена на полное удовлетворение потребности населения во всех видах высококвалифицированной медицинской помощи.
Основой доступности лечебно-профилактической помощи является развитие сети лечебно-профилактических учреждений, а сущностью системы организации лечебно-профилактической помощи - территориальный и производственный принципы, базирующиеся на организационных формах: территориальной и цеховой участковости.
Отличительная особенность организации лечебно-профилактической помощи в Украине заключается в масштабности общегосударственной системы, обеспечивающей на равных правах все общественно-социальные группы населения - городское и сельское население, рабочих и служащих промышленных предприятий, женщин, детей, подростков, лиц пенсионного возраста и т.п. - мероприятиями по предупреждению заболеваний и оказанию медицинской помощи заболевшим.
Лечебно-профилактическая помощь в Украине представляет сложную систему как по видам оказываемой помощи, так и по типам учреждений.
В "Основах законодательства Украины о здравоохранении" особое внимание уделено организации лечебно-профилактической помощи населению. В статьях 32-37 наряду с отражением общих принципов украинского здравоохранения содержатся положения, конкретизирующие систему организации лечебно-профилактической помощи. Так, в статье 32 указано, что "гражданам Украины оказывается специализированная медицинская помощь в поликлиниках, больницах, диспансерах и других лечебно-профилактических учреждениях, а также скорая и неотложная помощь и помощь на дому" [1]. В этой же статье закреплены важнейшие завоевания украинского здравоохранения и социального страхования - распространение на все общественно-социальные группы населения права освобождения от работы с выплатой пособия по социальному страхованию на период болезни. В законодательстве нашли отражение также профилактическое направление украинской медицины, диспансерный метод и организационные формы диспансеризации, профилактика производственного травматизма, профессиональных заболеваний.
Органы управления здравоохранением призваны обеспечивать работу лечебно-профилактических учреждений, разрабатывать и утверждать единую номенклатуру учреждений, типовые положения о них, нормативы (расходования медикаментов; питания лиц, находящихся в медицинских учреждениях; обеспечения учреждений автомобильным транспортом), табели оснащения учреждений медицинской техникой, специальным и хозяйственным оборудованием, инвентарем, предметами ухода за больными.
Единая система организации лечебно-профилактической помощи населению в своем поступательном развитии оказывает влияние на типизацию учреждений, их место и роль в общей системе здравоохранения, функционально-организационное назначение, мощность, структуру.
Процесс развития лечебно-профилактической помощи отражается в первую очередь на совершенствовании номенклатуры учреждений, на дифференциации функционирующих и создании их новых типов. Ныне действующая номенклатура включает 67 типов лечебно-профилактических, 12 санитарно-профилактических, 11 аптечных и ряд других учреждений.
Основная номенклатура лечебно-профилактических учреждений следующая [38]:
больничные учреждения (участковая, районная, центральная районная, городская, центральная городская, областная, краевая больница, городская больница скорой медицинской помощи, детская городская, детская областная, краевая больница);
специализированные больницы (психоневрологическая, психиатрическая, офтальмологическая, физиотерапевтическая, туберкулезная, инфекционная);
диспансеры (противотуберкулезный, онкологический, кардиологический, кожно-венерологический, психоневрологический, наркологический, врачебно-физкультурный);
амбулаторно-поликлинические учреждения (амбулатория, врачебный и фельдшерский здравпункт, фельдшерско-акушерский пункт, городская, центральная, стоматологическая, физиотерапевтическая поликлиники);
учреждения скорой и неотложной медицинской помощи и переливания крови (станции скорой и неотложной медицинской помощи и переливания крови);
учреждения охраны материнства и детства (родильный дом, детские ясли, ясли-сад, дом ребенка, молочная кухня);
санаторно-курортные учреждения (санаторий, санаторий-профилакторий, курортная поликлиника, бальнеологическая и грязелечебница).
Кроме номенклатуры лечебно-профилактических учреждений, приказом министра здравоохранения Украины устанавливается еще типовая категорийность в зависимости от мощности учреждения, что способствует рациональному планированию сети учреждений и штатов, совершенствованию типового проектирования.
В комплексной программе научно-технического прогресса на 1988-2008 годы подчеркивается, что "дальнейшее повышение уровня здоровья населения Украины - высшая социальная цель медицины" и достижение этой цели предусматривает в первую очередь совершенствование организации медицинской помощи на основе широкого внедрения в практику здравоохранения научно-технических достижений, повышение уровня и качества медицинской помощи и эффективности работы учреждений здравоохранения, расширение использования форм и методов научной организации труда медицинского персонала, совершенствование подготовки медицинских кадров, повышение их квалификации, воспитание высоких моральных качеств и гражданской ответственности.
Известно, что повышение качества и эффективности лечебно-профилактической помощи во многом обусловлено состоянием материально-технической базы. Развитие и укрепление сети лечебно-профилактических учреждений рассматривается как один из важнейших факторов и критериев уровня медицинской помощи и здравоохранения в целом [12].
Современный период развития характеризуется качественно новыми задачами, которые направлены на повышение уровня управления и научного планирования лечебно-профилактической помощи, обоснование функционально-организационной структуры перспективной сети лечебно-профилактических учреждений с целью обеспечения полного удовлетворения потребности населения в специализированных видах лечебно-профилактической помощи и улучшения ее качества, переход к диспансеризации всего населения, повышение эффективности деятельности медицинских учреждений и рациональное использование материально-технических и кадровых ресурсов системы. Исключительное значение приобретает разработка научных прогнозов развития лечебно-профилактической помощи на длительный период (15-20 лет и более), как основы для составления ежегодных планов социально-экономического развития конкретных территорий [11].
Проблема территориального планирования сети лечебно-профилактических учреждений в национальном масштабе актуальна для всех стран, что нашло отражение в документе "Основные направления и перспективы развития украинского здравоохранения".
В настоящее время перед украинским здравоохранением поставлена задача совершенствования материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, первостепенное значение приобретает интенсивный путь развития отрасли, в частности совершенствование территориальной организации сети лечебно-профилактических учреждений, целенаправленная реконструкция их и техническое перевооружение.
Решение этих проблем внутреннего развития системы, несмотря на накопленный опыт в стране по формированию и построению сети лечебно-профилактических учреждений, потребовало научного анализа с современных позиций и принципиально новых научно-методических подходов.
Многогранность решения проблемы развития сети лечебно-профилактических учреждений в нашей стране обусловлена большим разнообразием конкретных экономико-географических условий, характером расселения, административной и экономической значимостью населенных мест, в частности центров различных систем расселения.
Решение этой проблемы усложняется наличием многочисленных мелких населенных мест, значительной величиной территории сельских районов, состоянием путей и средств сообщения, а также все возрастающей силой связи сельских жителей с городами различного типа [5].
Следует отметить, что до последнего времени были недостаточно разработаны теоретические вопросы формирования перспективной сети лечебно-профилактических учреждений и отсутствовали четкие методические рекомендации по комплексной оценке медицинских, градостроительных, экономических, организационных и кадровых аспектов этой проблемы.
Только единый научно-методический подход к формированию сети лечебно-профилактических учреждений с учетом разнообразия факторов, определяющих ее развитие, позволяет раскрывать сложные закономерности, присущие такой динамичной системе, какой является лечебно-профилактическая помощь, и научно обосновать ее развитие.
Важную роль в формировании научного подхода к планированию перспективы развития сети лечебно-профилактических учреждений играет использование исторического опыта. Минздрав Украины неоднократно отмечал, что при планировании сети лечебно-профилактических учреждений недостаточно учитывают важнейшие факторы, которые определяют территориальное размещение учреждений общественного обслуживания и в первую очередь концентрацию промышленно-производственного потенциала, его характер и территориальное размещение, перспективные системы расселения, планировочную структуру городов.
В целях дальнейшего совершенствования методик планирования сети лечебно-профилактических учреждений с позиций системного подхода к решению этой проблемы Минздрав Украины с участием ГипроНИИздрава и министерств здравоохранения ряда украинских и автономных республик, органов и учреждений здравоохранения некоторых областей осуществили комплексное исследование по научному обоснованию медико-организационных и градостроительных основ планирования перспективной сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений. Разработаны и апробированы принципы, методика формирования перспективной сети лечебно-профилактических учреждений и метод ее расчета с учетом особенностей различных территорий страны.
Научно обоснованная концепция перспективного развития сети лечебно-профилактических учреждений определила сеть как систему функционально - и организационно-связанных и дополняющих друг друга учреждений, размещенных на конкретной территории, и обеспечивающую единство дислокации, типологии, количества, мощности и структуры учреждений, обладающих определенной совокупностью видов медицинской помощи в соответствии с функциональным назначением и объемом предоставляемой помощи населению зоны обслуживания.
При разработке перспективной сети лечебно-профилактических учреждений следует пользоваться методом поэтапного планирования, который позволяет формировать единую функционально-организационную структуру сети лечебно-профилактических учреждений с оптимальным пространственным размещением их в перспективных системах расселения, определять целесообразный уровень специализации медицинской помощи с учетом медицинского районирования, зонирования и др.
Огромной важности задача встала перед Минздравом Украины и в плане дальнейшего совершенствования нормативной базы, ее использования для научного обоснования планирования перспективной сети лечебно-профилактических учреждений и их функционально-организационной структуры.
Процесс дифференциации медицинской помощи в нашей стране прослеживается на динамике планово-нормативных показателей. Так, в 1989 г. показатели потребности населения, например, в койках планировалось по 12 специальностям, включая койки общего профиля. В 1995 г. нормативы стационарной помощи не углубили степени дифференциации коечного фонда, кроме инфекционных коек, которые были разделены на койки для взрослого и детского населения. В 2005 г. Минздравом Украины совместно с НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения разработаны дифференцированные нормативы лечебно-профилактической помощи населению и нормативы стационарной помощи по 35 специализированным видам коек, включая дифференциацию терапевтического профиля коек по 9 специальностям и хирургического профиля по 12 специальностям. Аналогичная дифференциация нормативов в стационарной помощи проведена отдельно и для детского населения: всего по 33 профилям коек, в том числе по 8 специальностям соматического и 12 специальностям хирургического профиля. Одновременно были определены дифференцированные нормативы по амбулаторно-поликлинической помощи для взрослого населения по 29 и для детского населения по 25 врачебным специальностям.
Следует отметить, что нормативные показатели потребности населения в лечебно-профилактической помощи отдельно для детского населения создали условия для уточнения расчетов перспективных планов развития различных видов специализированной помощи на конкретных территориях, исходя из демографической ситуации. Как известно, при планировании лечебно-профилактической помощи в первую очередь учитывается возрастная структура населения, в частности величина доли детского населения. К примеру, по данным переписи населения 2000 г., в Средней Азии и Закавказья дети в возрасте от 0 до 14 лет включительно составляли почти половину (44-46%), тогда как в Европейских странах их удельный вес был 21-24%.
В соответствии с постановлением Кабмин Украины развитие отраслей сферы обслуживания населения должно ориентироваться на долговременные цели социального развития общества, а сеть учреждений обслуживания должна базироваться на долгосрочной научно обоснованной концепции развития системы населенных мест - Генеральной схеме расселения, увязанной с Генеральной схемой развития и размещения производительных сил страны, а также с региональными схемами расселения на территории Украины.
Для обеспечения единообразия в работе над проектами перспективных планов развития сети лечебно-профилактических учреждений и повышения их научной обоснованности Минздравом Украины даны соответствующие указания на места о необходимости внесения в планы корректив в зависимости от местных условий и достигнутого уровня развития здравоохранения. Это даст возможность местным органам здравоохранения проявлять гибкость и инициативу в формировании сети лечебно-профилактических учреждений на перспективу.
Перспективная сеть лечебно-профилактических учреждений на планируемой территории должна соответствовать развитию и структуре экономики, прогнозируемой системе расселения, обеспечивать качество и доступность медицинской помощи, целесообразную специализацию и интеграцию медицинской помощи, эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений при максимальном использовании трудовых, материальных и финансовых ресурсов, а также экономии бюджета времени населения.
Научно обоснованное построение сети лечебно-профилактических учреждений на всей территории страны и рациональная организация будут способствовать решению государственной социальной проблемы - преодолению различий в уровне медицинской помощи городскому и сельскому населению и полному удовлетворению потребности населения в различных видах специализированной медицинской помощи, улучшению управления, целесообразному использованию материально-технического и кадрового потенциала, повышению профессионального мастерства медицинских работников, а для районов нового освоения - притоку и закреплению медицинских кадров.
Осуществление мероприятий по повышению уровня здоровья населения и наиболее полному удовлетворению потребности его в лечебно-профилактической помощи, т.е. выполнению важнейшей социальной задачи, во многом зависит от качества лечебно-профилактических учреждений, от высоких моральных устоев и гражданской ответственности медицинских работников в выполнении своего служебного долга.
Решению наиболее полного удовлетворения потребности населения в различных видах лечебно-профилактической помощи способствует развитие материально-технической базы здравоохранения в целом и сети лечебно - профилактических учреждений в частности путем широкого строительства новых учреждений, укрупнения, модернизации и технического перевооружения действующих учреждений, создания высокого кадрового потенциала, использования достижений науки и техники в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений.
1.2 Качество и эффективность - актуальная проблема в области интенсификации лечебно-профилактического процесса
Вопросы качества лечебно-профилактической помощи поднимаются до проблемы социальной значимости. Уровень развития здравоохранения рассматривается через призму качества медицинской помощи и эффективности деятельности учреждений, т.е. с точки зрения медицинского, социального и экономического эффекта.
Однако, несмотря на накопленный опыт в оказании лечебно-профилактической помощи, спрос населения в различных видах специализированной помощи еще не полностью удовлетворяется.
Среди многих задач, стоящих в настоящее время перед здравоохранением, важнейшими являются изыскание путей совершенствования системы организации лечебно-профилактической помощи, соответствие ее современному уровню развития медицинской науки и техники, разработка механизма управления качеством и системы контроля за ним.
При этом проблему качества лечебно-профилактической помощи следует рассматривать как комплексную, включающую систему социально-гигиенических, медико-биологических и организационно-плановых мероприятий.
Особого внимания требует методология информационного обеспечения для управления качеством, пересмотра, критического осмысливания применяемых показателей, выявления более информативных показателей и оценочных критериев.
Качество и эффективность деятельности медицинских учреждений относят к числу наиболее актуальных проблем в управлении охраной здоровья, непосредственно связанных с конечными результатами и затратами ограниченных ресурсов отрасли. Вопросы качества медицинской помощи занимают важное место в европейской политике Всемирной Организации Охраны Здоровья. В глобальной стратегии ВООЗ “Здоровье для всех” выделено отдельное задание - “качество обслуживания и соответственная технология", которое предусматривает, что “все страны-члены должны иметь соответственные структуры и механизмы для обеспечения беспрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и усовершенствование соответственного развития и использование технологии охраны здоровья".
Стремительное ухудшение финансирования отечественной системы охраны здоровья на протяжении последних лет не только не уменьшило значение этой проблемы, а, наоборот, обострило ее. Обеспечение нового качественного уровня медицинской помощи в условиях жесткого финансового ограничения, когда особенное значение приобретает эффективность использования имеющихся ресурсов, является главной целью реформ, которые планируются в отрасли охраны здоровья Украины.
Повышение эффективности использования ресурсов и качество медицинской помощи - это две стороны одной проблемы. Высокое качество предоставления медицинской помощи является средством достижения более эффективного использования ресурсов. Качественная медицинская помощь уменьшает вероятность осложнений после заболевания и обеспечивает улучшение здоровья пациента, впоследствии чего уменьшается потребность дополнительно обращаться к врачам, истрачиваться на диагностические исследования или госпитализировать больного.
Предоставление качественной и безопасной медицинской помощи населению является генеральной целью деятельности любого медицинского учреждения и определяется ответственностью между предоставлением медицинских услуг и современным представлением о необходимом уровне и объеме медицинской помощи в каждом виде патологии с учетом индивидуальных особенностей пациента и назначение конкретного медицинского учреждения. Гарантией качества медицинской помощи является обеспечение каждому пациенту такого комплекса диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья данного пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и техники и такими биологическими факторами как возраст, тяжесть основного заболевания, характер патологии, реакция на избранный метод лечения; максимальными должны быть взаимодействия пациентов с системой медицинской помощи и полученные результаты; для достижения последних необходимо привлечь минимальные средства; минимальным должен быть также риск дополнительного травмирования или потери трудоспособности впоследствии врачебного вмешательства”.
Основными критериями качества предоставления медицинской помощи с точки зрения Европейского регионального бюро ВООЗ необходимо считать:
эффективность - показатель соотношения между фактическим влиянием службы или программы в рамках девствующей системы и максимально возможным влиянием этой службы или программы в идеальных условиях;
экономичность - показатель соотношения между фактическим влиянием службы или программы и ее стоимостью;
адекватность - показатель соответствия фактического обслуживания нуждам населения;
научно-технический уровень - степень применения имеющихся медицинских знаний и техники при предоставлении медицинской помощи.
Среди специалистов распространено мнение, что качество медицинской помощи определяется, прежде всего, технологическим уровнем охраны здоровья и поэтому непосредственно зависит от финансовых возможностей отрасли. Однако углубленный анализ свидетельствует, что установление диагноза и соответственный процесс лечения является результатом сложной взаимосвязи многих составляющих. Качество медицинской помощи определяется объединением многих факторов и условий, которые обеспечивают конечный результат лечебно-профилактической и других видов медицинской помощи. К таким факторам исследователи относят состояние материально-технической базы учреждения, наличие и качество медикаментов и предметов медицинского назначения, уровень квалификации медицинского персонала, технология и своевременность предоставления медицинской помощи, отношение пациентов к рекомендациям врачей и к собственному здоровью, взаимоотношения врача и пациента, пациента и среднего медицинского персонала.
Важное место среди показателей, которые определяют уровень качества медицинской помощи, занимают организационно-управленческие факторы. Дефекты качества возникают преимущественно не из-за вины конкретного исполнителя, а потому, что в системе не заложены механизмы защиты от “сбоев”. По оценкам разных экспертных групп, от 15 до 40% производственных мощностей лечебно-профилактических учреждений истрачивается на дополнительное лечение пациентов, которым раннее была предоставлена некачественная медицинская помощь, или не в надлежащем объеме. Многочисленные исследования свидетельствуют, что серьезные упущения в предоставлении медицинской помощи порождаются не только недостаточной квалификацией медицинского персонала и дефицитом финансовых и материальных ресурсов, но и неудовлетворительной организацией работы медицинского учреждения.
По данным американских экспертов, только приблизительно 20% ошибок медицинского персонала связаны с их собственными качествами (низкая квалификация, халатность, равнодушие), 80% зависит от дефектов организационных и медицинских технологий, уровня оборудования, реактивов материалов, которые используются, а также от уровня подготовки администрации медицинского учреждения. Доказано также, что внедрение новых технологий обеспечивает существенное повышение качества медицинской помощи только в тех случаях, когда решены проблемы управленческого характера.
Обеспечение высокого уровня качества медицинской помощи является приоритетным заданием для всех уровней управления. Современная философия управления рассматривает процесс обеспечения качества медицинской помощи как средства решения актуальных проблем управления, то есть достижение высоких финансовых показателей, сокращение затрат, уменьшение числа производственных конфликтов, решение проблем удовлетворения пациентов. Сохранение доступности и качества медицинского обслуживания в условиях ограниченного финансирования повышает требования к выбору форм и методов организации медицинской помощи с позиции затратной эффективности.
Эффективная система организации медицинской помощи отдает преимущество целесообразным с позиции экономических затрат формам медицинского и социального обслуживания. На этом основывается стратегия финансирования охраны здоровья в странах с управляемой медицинской помощью - общественные средства следует тратить только на то, что является действительно необходимым и эффективным.
Современный взгляд на качественное медицинское обслуживание - достижение наиболее возможного за наличием ресурсов уменьшения уровня заболеваемости и смертности отображен на рис.1.1
3
Рисунок 1.1 - Основные направления обеспечения качества медицинской помощи
С целью получения информации относительно перспективных путей развития системы охраны здоровья в Украине кафедрой управления охраной общественного здоровья регионального института государственного управления Национальной академии государственного управления было проведено социологическое исследование.
Основными заданиями опроса пациентов было определение их взглядов относительно:
общего состояния системы охраны здоровья в Украине.
основных проблем, которые препятствуют гражданам получать доступную и качественную медицинскую помощь.
направлений ухудшения деятельности медицинских учреждений.
путей усовершенствования обеспечения врачами в Украине.
В ходе исследования было опрошено 5624 респондента, выбранных с учетом основных социально-демографических характеристик населения Украины. Квотами в выборке были: возраст, пол и место проживания. Возраст от 18 лет. Погрешность репрезентативности исследования не превышает ±3,2%. По результатам завершенного социологического исследования эксперты института сделали следующие выводы:
у украинцев нет однозначной оценки качества получаемого медицинского обслуживания. Мнения респондентов разделились практически поровну (45,8% в той или иной степени довольны качеством медобслуживания и 43,5% недовольны) (см. рис. 1.2);
дороговизна лекарств, отсутствие должного финансирования медицины, большие очереди и необходимость оплаты медицинских услуг - основные проблемы в сфере здравоохранения (см. рис.1.3).64% респондентов отметили стоимость лекарств как наиболее острую проблему. Следующей по значимости проблемой, является отсутствие финансирования - 34,6%, большие очереди и необходимость оплаты медицинских услуг беспокоит почти каждого третьего респондента, принявшего участие в исследовании (30,5% и 29,2% соответственно). На низкое качество медицинских услуг сетуют 19,1%. В числе острых проблем были также отмечены отсутствие оборудования, низкая квалификация медперсонала, и низкая зарплата специалистов;
Рисунок 1.2 - Диаграмма результатов опроса "довольны ли вы качеством медицинского обслуживания"
Рисунок 1.3 - Диаграмма результатов опроса "наиболее острые проблемы в системе здравоохранения"
по мнению респондентов, улучшение финансирования и оснащения медицинских учреждений повлияет на повышение качества медицинского обслуживания. Эти две составляющие были выделены как главные для улучшения качества медицинского обслуживания (53,4% и 45,4%). Повышение квалификации медицинских работников тоже является немаловажным условием улучшения качества медобслуживания (см. рис.1.4). Также украинцы предложили ввести страховую медицину - 31,8% респондентов увидели в этом путь к решению вопроса. Разграничить государственную бесплатную и частную платную медицину предложили 18,9% опрошенных. При этом 38,0% считают, что медицина должна быть бесплатной государственной и 35,6% - страховой;
Рисунок 1.4 - Диаграмма результатов опроса "за счет чего следует улучшить качество медицинского обслуживания"
фактически пациенты вынуждены платить за медицинское обслуживание при посещении государственных медицинских учреждений.28,8% платят при каждом посещении, 22,2% - часто и 26,8% - иногда. Никогда не платили при посещении государственных медучреждений только 16,3% респондентов;
в целом, можно сказать, что те, кто на протяжении последних двух лет пользовались услугами поликлиники и больницы, а также услугами скорой помощи, удовлетворены работой этих медицинских учреждений. Количество позитивных оценок выше, чем негативных. Нарекания были высказаны в адрес очередей в поликлиниках - больше половины опрошенных (52,5%) выказали свое недовольство этим обстоятельством (см. рис.1.5);
Рисунок 1.5 - Диаграмма результатов опроса "как часто вам приходится платить в государственных медицинских учреждениях"
на состояние здоровья населения влияет также плохая экологическая ситуация в стране. Более половины (52,8%) оценивают ее как плохую. Очень плохой и катастрофической ее считают 21,3% и 10,8% опрошенных соответственно. Курение и употребление спиртных напитков также являются негативными факторами воздействия на здоровье населения. По результатам опроса почти каждый третий курит постоянно или периодически (постоянно - 27,4%, периодически - 10,9%). Спиртные напитки периодически употребляют более половины опрошенных респондентов - 52,2%. При этом 43,3% оценили свое здоровье как "удовлетворительное", каждый четвертый (22,1%) как слабое и только 2,5% отметили хорошее состояние своего здоровья.28% горожан обращаются за медицинской помощью раз в год, каждый четвертый (25,4%) раз в полгода. И только 6% респондентов обращались медицинской помощью раз в месяц.
Таким образом, в основе обеспечения качества лежит оптимизация процессов предоставления различных видов медицинской помощи.
Среди причин разнообразия подходов к предоставлению медицинской помощи не менее важную роль, чем особенности состояния пациента, играют также отличия в действии врачей, обусловленные уровнем их компетентности и профессиональными стереотипами, а также уровень организации работы медицинского учреждения.
Важным направлением повышения качества медицинской помощи, ориентированным на переход от интуитивной или стереотипной практики к научно обоснованной, когда результат лечебно-профилактического процесса в меньшей степени зависит от личности медицинского работника (прежде всего неопытного или с низкой квалификацией) и достижения современной медицинской науки, является стандартизация медицинской практики и ее организация.
Стандартизация - процесс установления и применения в различных сферах производства и предоставления услуг стандартов и контроля за их соблюдением.
В современном обществе стандартизация служит интересам потребителей товаров, услуг и их производителям.
В отрасли охраны здоровья стандартизация содействует:
эффективности, экономичности использования трудовых и материальных ресурсов системы охраны здоровья;
защите интересов пациентов на основе обеспечения реального уровня социальных гарантий доступности медицинской помощи населению;
структурной пропорциональности служб системы охраны здоровья;
рациональному распределению финансовых потоков отрасли. К сожалению, в настоящее время нет однозначного определения стандарта. Наиболее распространенными являются такие:
стандарт - образец, эталон, модель, которая берется за основу для соотношения с ними других подобных объектов;
стандарт - нормативно-технический документ, который устанавливает единицы величин, термины их определения, требования к продукции и к производственным процессам, требования, которые гарантируют безопасность людей и сохранение материальных ценностей.
Существует значительное количество классификаций стандартов.
По обязательности выполнения требований различают:
стандарты-рекомендации (стандарты в виде методических рекомендаций, инструкционных листов, выполнение которых не требует жесткого соблюдения утвержденной раз и навсегда методики);
законодательные стандарты (стандарты в виде законов, постановлений, приказов, обязательность выполнения которых приравнивается к силе закона).
По уровню и общей иерархии системы применения выделяют:
локальные (стандарты, которые используются в одном или нескольких лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), или в пределах управления охраной здоровья города, района);
региональные (стандарты, применение которых ограниченно регионом);
национальные (стандарты, которые применяются на уровне государства);
международные (стандарты, которые применяются на международном уровне).
По видам различают такие стандарты:
стандарты на ресурсы системы охраны здоровья (стандарты, которые содержат требования к основным фондам ЛПЗ, кадрам, финансам, медикаментам, которые используются, оборудованию).
стандарты на ресурсы системы охраны здоровья (СОЗ) разработаны основательно и часто имеют силу закона, некоторые из них имеют национальный и даже международный уровень;
стандарты организации медицинских служб и учреждений (стандарты, которые содержат требования к системе организации эффективного использования ресурсов СОЗ). Они касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, систем контроля за качеством и безопасностью медицинской помощи;
технологические стандарты (стандарты, которые регламентируют процесс предоставления медицинской помощи). Они могут иметь рекомендательный и законодательный характер и использоваться как локальные, территориальные и национальные стандарты;
стандарты программ медицинской помощи (регламентируют проведение комплекса мероприятий, которые совершаются для отдельных групп населения, объединенных по характеру заболевания, пола, социального статуса, профессии, условиями труда. Как правило, такие программы являются законодательным стандартом);
медико-экономические стандарты (объединяют в себе стандарт диагностики, лечения совместно со стоимостью медицинской помощи. Имеют, как правило, рекомендательный характер и используются как локальные);
комплексные стандарты (набор структурно-организационных, технологических и стандартов организационных программ, которые регламентируют деятельность конкретной медицинской специальности или службы).
Сегодня усилия многих научных работников и практикующих врачей впервые концентрируются на разработке технологических стандартов для разных заболеваний. На современном этапе развития технологические стандарты рассматриваются как гарантированное обеспечение каждого больного с определенной патологией оптимальным на данный момент лечением с целью достичь максимально возможного результата.
Надежность системы стандартов медицинской помощи зависит от многих составляющих. Специалисты предусматривают выход в введении аппарата статистики с применением методов теории вероятности. С помощью математических методов можно разрешить проблемы стандартизации медицинских манипуляций, операций, терапевтических методов лечения, просчитать вероятность возникновения осложнений, создать статистические модели прогноза выхода тех или иных видов стандартизированных медицинских технологий.
По степени надежности среди технологических стандартов выделяют стандарты и рекомендации.
Технологические стандарты означают установленные принципы диагностики и лечения, которые отображают высокую степень клинической достоверности.
Технологические рекомендации означают отдельную стратегию или спектр лечебно-диагностических стратегий, которые отображают умеренную или слабую степень достоверности.
Стандарты медицинской помощи являются юридической основой для защиты прав всех участников процесса медицинского обслуживания. Им отводится ведущая роль в обеспечении качества медицинской помощи, управление которой осуществляется на основе лицензирования и аккредитации. При этом активными участниками процесса управления качеством должны стать профессиональные медицинские объединения и ассоциации. Их заданием должны быть разработка и оценка стандартов медицинских технологий, участие в работе лицензионных и аттестационных комиссий, медико-экономическое обоснование индустрии охраны здоровья. Это даст возможность внедрить современные индикаторы контроля по предоставлению медицинской помощи.
Внедрение института медицинского страхования даст возможность широко использовать конкуренцию между предоставителями медицинских услуг как важный рычаг стимулирования мотивации к повышению качества медицинской помощи.
Поскольку качество медицинского обслуживания зависит от квалификации персонала, вопросы его надлежащей подготовки и повышение квалификации являются одним из наиболее актуальных. Сегодняшняя система аттестации работник ов охраны здоровья ориентируется на опосредованные признаки профессионализма, такие как стаж работы по специальности, должность, наличие ученой степени. При этом недостаточно учитываются некоторые важные квалификационные признаки, в частности, владение конкретными знаниями и практическими навыками. Одновременно на обеспечение качества помощи и безопасности пациента, медицинскому персоналу необходимо иметь подтверждение профессиональным органом право доступа к конкретным медицинским технологиям, которые повышают роль медицинских ассоциаций в регулировании деятельности отрасли.
Внедрение обязательного социального медицинского страхования даст возможность использовать медико-экономические стандарты как реальный рычаг влияния во время взаимоотношений между страховыми организациями и медицинскими учреждениями. Страховые организации обеспечат надлежащий уровень контроля за качеством медицинских услуг, соответственно стандартам, за соблюдением прав пациентов и медицинского персонала. Экономические и юридические регуляторные механизмы способствуют поощрению предоставителей медицинских услуг к повышению качества медицинского обслуживания и образования конкурентной среды.
"Золотой стандарт" - наилучшая из существующих методик - установление стандартов и норм обслуживания, которые отвечают современному уровню развития медицины и организации деятельности системы охраны здоровья в учреждениях.
Все доступные средства информации - поиск всей информации, необходимой для принятия решения.
Решения, которые базируются на научных доказательствах (максимально высокое качество) - во всех случаях, когда это возможно, необходимо использовать научно обоснованные методики вмешательств.
Решения, которые базируются на успешных результатах - если нет научно-обоснованных доказательств, необходимо опираться на результаты успешной практики.
Высокий уровень практики - использование только тщательно проверенных новых медикаментов, вакцин, медицинского оборудования.
Высокий уровень организации охраны здоровья - использование стандартов обслуживания, введенных в основных центрах и учреждениях с успешными результатами.
Все, что ты можешь сделать, я могу сделать лучше - национальная гордость и самоуважение при сравнении стандартов других стран с собственными стандартами.
Национальные стандарты должны отвечать требованиям:
не выходить за рамки финансирования;
быть реальными для выполнения;
иметь организационную роль;
обеспечивать последовательность технологии предоставления медицинской помощи.
Принятие клинических решений относительно целесообразности тех или иных диагностических, лечебных или профилактических мероприятий - сложное дело. Для этого необходимо знать оптимальные медицинские технологии, их эффективность, безопасность, имеющийся опыт внедрения, а также приемлемость с этической точки зрения и экономические возможности.
Традиционным для отечественной практики разработки стандартов является подход с позиции применения критериев оптимальной медицинской помощи, который заключается в формировании медицинских стандартов в виде стандартных наборов диагностических и лечебных мероприятий при разных диагнозах. Такой подход имеет много недостатков. Не учитывается логика диагностического процесса - от комплекса симптомов или синдромов до клинического диагноза, вместо того предлагается набор диагностических критериев относительно априори установленного диагноза. Наличие только одного ключевого критерия стандартизации диагноза без учета возраста, пола, сопутствующих заболеваний приводит к чрезмерной формализации перечня диагностических и лечебных вмешательств, впоследствии чего на практике наблюдается значительная частота отклонений от стандартов. Не предусматривается возможность использования альтернативных вмешательств, исходя из особенностей материально-технического и экономического состояния охраны здоровья в целом и медицинского учреждения в отдельности, что делает такие стандарты неприемлемыми в следствие объективной невозможности их соблюдения для большинства лечебно-профилактических учреждений нашего государства.
Ведущие специалисты в мире, которые работают над проблемами обеспечения качества медицинской помощи отдают преимущество таким методам принятия клинических решений, как алгоритм. Последние отображают логику последовательности процесса принятия решения на основе данных многих диагностических процедур, вероятности выявления особенностей течения заболевания и внесения корректив в лечебно диагностический процесс. Одна из положительных черт использования алгоритмов - возможность проведения индивидуальной оценки клинических данных. Оценка по алгоритмам является особенно ценной относительно неспецифических симптомов, таких, как боль в груди, боль в животе, боль в пояснице, кашель.
Алгоритмы широко используются в системе подготовки и переподготовки медицинского персонала и врачей. Введение системы алгоритмов и формализованных методов в медицинскую практику наталкиваются на усиленное противодействие со стороны врачей. Но в отдельных службах этот подход приобрел расширение; диагностика и терапия неотложных состояний, диабетология, кардиология, гематология и т.д.
Алгоритмичная логика положена в основу разработки так называемых клинических протоколов - формы стандартизации медицинской помощи, которая является наиболее эффективной на современном этапе.
Клинический протокол предлагает врачам способ анализа типового курса лечения по каждой нозологии, целью которого является как сбережение и улучшение качества медицинской помощи, так и влияние на ее продуктивность и эффективность.
Клинические протоколы разрабатываются на каждую отдельную нозологию с учетом ее клинического течения и включают всю совокупность видов необходимой медицинской помощи: амбулаторную и стационарную помощь, услуги реабилитации. Учитывается также вероятность осложнений и необходимость использования дополнительных вмешательств. Выбор методических технологий учитывает исходное состояние основных фондов лечебно-профилактических учреждений, обеспеченность кадровыми, материальными, финансовыми и интеллектуальными ресурсами, организационные методы работы. Детальный набор лечебно-диагностических процедур и медикаментозных средств (технология лечебно-диагностического процесса) формируется на основе сравнения альтернативных медицинских вмешательств по критериям клинической и экономической эффективности. Анализ эффективности позволяет выбрать оптимальные для охраны здоровья методы и технологии и на научной основе довести необходимость и обоснованность тех или иных видов медицинской помощи и конкретных вмешательств.
Таким образом, главные отличия клинических протоколов от медицинских стандартов (стандартов качества), которые используются в практике отечественной охраны здоровья заключаются в том что:
выбор услуг совершается на основе сравнения затрат на альтернативные медицинские вмешательства (на основе оценки затратной эффективности наибольшего результата на единицу затрат);
набор лечебно-диагностических процедур представляется в виде детальной технологии лечебно-диагностического процесса с обозначением детальных услуг и медицинских препаратов, использование которых организовано вовремя;
базируется на научных доказательствах необходимости и обоснованности каждого из вмешательств, включенных в протокол;
наиболее отработанные варианты клинических протоколов включает оценку достоверности клинических результатов различных медицинских вмешательств.
Назначение клинических протоколов выходит за грани последовательности лечебно-диагностического процесса. Они являются инструментом многоцелевого использования и могут служить для решения следующих задач:
организация непрерывного лечения - выявление на всех уровнях необходимых медицинских мероприятий и критериев направленных на другие уровни медицинской помощи, что позволяет исключить дублирование анализов и диагностических процедур;
достижение баланса качества и эффективности - анализ лишних и диагностических вмешательств, учет затрат на эти анализы и медикаменты. Изучение потенциальной эффективности, которой можно достичь без утраты качества;
наблюдение за использованием ресурсов - анализ своевремености начала полноценного лечения в стационаре: количество дней на ожидание результатов лабораторных анализов и рентгеновских снимков, возможность вне экстренных случаях перенести дату госпитализации, объем вмешательств в стационарное лечение и возможность осуществлять их в домашних условиях или в дневном стационаре;
ухудшение коммуникаций врачей - возможность обсуждения с коллегами четкого и понятного графика проведения типового курса лечения по нозологиям, получение необходимых консультаций.
Как средство обучения - клинический протокол как метод самооценки, который можно использовать самостоятельно, без официального присмотра, с образовательными целями, путем сравнения вариационности фактической практики с типовыми клиническими протоколами.
Как средство стратегического планирования - выявление тенденций, которые встречаются в клинической практике и планирование на этой основе структурных превращений в учреждении, определение медицинского оборудования, которое целесообразно приобрести для обеспечения современного уровня качества медицинского обслуживания.
Рекомендуется такой порядок разработки современных медицинских стандартов относительно к международным требованиям:
Определение группы заболеваний, для которой разрабатываются стандарты.
Изучение существующей технико-технологической базы медицинских учреждений и их подразделений, где предоставляется медицинская помощь.
Изучение научной литературы для выявления эффективных медицинских технологий, медикаментозных препаратов для каждого конкретного заболевания.
Разработка алгоритмов диагностики и лечения заболеваний на основе результатов рандомезованных, плацебоконтролированных проспективных исследований, проведенных с соблюдением принципов "медицины, основанные на доказательствах".
Оценка разных вариантов эффективных вмешательств на основе сопоставления результатов и затрат, типового материально-технического оборудования медицинских учреждений.
Разработка клинических протоколов, инструкций и объяснения к ним
Подготовка клинического руководства.
Например, менеджеры Японии выделяют 7 видов потерь:
излишнее добавление в услугу позиций, за которые пациент не готов платить;
излишнее перемещение (медикаментов, медицинской документации пациента, медсестер, врачей, нерациональное размещение оперблока и стационара и других помещений);
излишние движения (эргономика рабочих мест, регистратура и посты, кабинеты);
запасы - избыток;
ожидание - как пациента, так и медицинской документации;
дефекты оказываемой услуги, т.е. аспекты, которые не соответствуют запросам пациента;
перепроизводство - задействование мощностей, не соответствующих входящему потоку (материальные, человеческие).
Интересен опыт лечебно-диагностического центра “Миленарис". Относительно небольшое многопрофильное медицинское учреждение, находящееся в Иванове и насчитывающее свыше 70 врачей-специалистов. В деятельности ЛДЦ акцент делается на диагностическом направлении медицины. В начале 2008 г. его руководство приняло решение о модернизации ИТ-инфраструктуры клиники и автоматизации сбора, обработки и хранения данных диагностики и лечебного процесса.
Основная цель проекта была обозначена следующим образом: “Повысить качество медицинского обслуживания, эффективность работы сотрудников ЛДЦ и эффективность использования дорогостоящего диагностического оборудования".
Руководители клиники предполагали решить следующие задачи:
создание единой локальной сети, в которую включены автоматизированные рабочие места сотрудников с подключением диагностического и другого медицинского оборудования;
автоматизация рабочих мест врачей-специалистов, работников регистратуры, лаборатории, диагностических кабинетов, аптеки, бухгалтерии и руководителя;
переход к электронному документообороту и ведению электронных медицинских карт пациента;
сбор, хранение, анализ персональных результатов лабораторно-диагностических и лечебных процедур;
автоматизация учета лекарственных средств;
организация информационного взаимодействия внутри учреждения.
Использование ИТ-решения позволило ЛДЦ "Миленарис" сократить сроки внедрения, минимизировать затраты и риски при реализации проекта, а также обеспечить гарантированный сервис высокого качества из одних рук.
Практическая реализация данного проекта осуществлялась в несколько этапов. На первом (октябрь 2008-го - март 2009-го) производилась установка и наладка серверной части программного комплекса и установка 18 рабочих мест. При этом была автоматизирована работа регистратуры, лаборатории и врачей следующих специальностей: терапевты, урологи, гинекологи, отолорингологи, педиатры, неврологи, косметологи, дерматологи, хирурги, эндокринологи, гастроэнтерологи.
На этом же этапе было установлено программно-аппаратное обеспечение, позволяющее использовать общие шаблоны при заполнении необходимых документов и их консолидации. Осуществлен перенос имеющихся анкетных данных пациентов, создана единая база данных, созданы формы ряда аналитических отчетов, доработана и расширена функциональность системы в разрезе различных профилей пользователей по специализациям.
Кроме того, специалистами ЦФУ были написаны индивидуальные инструкции по работе с медицинской системой и проведено индивидуальное обучение всех пользователей системы на тех рабочих местах, которые вошли в первый этап внедрения AquaMed. Следующие этапы проекта предусматривают автоматизацию рабочих мест остальных врачей-специалистов и подключение к медицинской системе диагностического оборудования.
Но уже сейчас, по словам специалистов ЛДЦ, можно констатировать улучшение качества медицинского обслуживания за счет автоматизации процессов обработки информации, повышения достоверности данных, оперативности и информативности диагностических исследований, перехода к электронному документообороту и ведению ЭМК, используемых в дальнейшем на всех этапах оказания медицинской помощи.
Отмечается также повышение эффективности управления ЛПУ за счет ускорения принятия решений, уменьшения затрат рабочего времени медицинского персонала на формирование отчетной документации, упрощения аналитической отчетности, оптимизации использования ресурсов клиники.
Немаловажно и снижение риска медицинских ошибок благодаря повышению оперативности доступа к информации: ведь вся медицинская информация о пациенте доступна врачу в любое время дня и ночи.
Сегодня одной из причин врачебных ошибок в украинском здравоохранении является несоответствие оказываемой медицинской помощи разработанным стандартам диагностики и лечения. Наличие таких стандартов и соответствие им давно стало нормой в развитых странах. В понятие стандарта входит обязательное применение определенного объема исследований при диагностике каждого заболевания и назначение наиболее эффективных при данной патологии лекарственных препаратов и лечебных манипуляций.
В последние годы эта тема весьма актуальна, в том числе и благодаря развитию страховой медицины. Соблюдение стандартов - основной критерий оценки качества медицинской помощи, определяющий выплату при наступлении страхового случая. Это касается и общепрофильных, и специализированных медицинских учреждений.
На основе стандарта проще создавать как соответствующий документооборот ЛПУ, так и планировать лечебно-диагностические мероприятия для пациента. Медицинская информационная система (МИС) позволяет поддерживать и такие функции, как контроль планов лечения, экспертизу качества оказания медицинской помощи и т.д.
Можно выделить две группы врачебных ошибок. Первая связана с недостатком квалификации медицинского персонала при диагностике и лечении типичных случаев. Вторая - с отсутствием целостного взгляда на состояние пациента. В этом случае главная роль отводится врачу-координатору, как правило, врачу общей практики. Задача уменьшения числа таких ошибок решается главным образом на организационно-методическом уровне и предъявляет к МИС ряд дополнительных требований.
Система должна не только поддерживать стандарты лечения конкретных нозологий, но и выступать в качестве средства консолидации и обмена информацией между врачами-специалистами и врачом-координатором. Этот процесс является сложно формализуемым и достаточно гибким, но в то же время требует адекватного документирования на всех этапах диагностики и лечения.
На практике ведение одного и того же заболевания у разных пациентов не всегда соответствует общепринятому стандарту. Реальность и принцип стандартизации в известной степени противоречат друг другу. Это противоречие отражается на практике, когда суждение врача, основанное на знании пациента и профессиональном опыте, является единственно правильным, но не в полной мере соответствующим конкретному стандарту лечения.
Очевидно также, что подобные ситуации не могут быть полностью решены средствами автоматизации. При наличии нескольких взаимоисключающих вариантов окончательное решение должен принимать человек. МИС дает лишь возможность выбора между вариантами решения, каждый из которых должен быть адекватно отображен в системе и доступен для ответственных лиц.
Механизм контроля над ошибками может быть реализован в МИС следующим образом. Выполнение стандарта - последовательный процесс. При этом регистрируется случай заболевания в соответствии с основным диагнозом, создаются направления на дополнительные консультации, исследования и анализы. Все результаты аккумулируются в электронной медицинской карте (ЭМК) пациента и автоматически привязываются к текущему случаю заболевания [26].
Лечащий врач должен видеть всю оперативную информацию по пациенту (заключения узких специалистов о сопутствующих заболеваниях, их рекомендации по лечению, данные лабораторных и инструментальных исследований) и иметь возможность корректировать план в онлайновом режиме. Учитывая большой объем информации важно, чтобы система предоставляла набор инструментов для быстрого просмотра данных по текущему случаю. К числу простых инструментов подобного рода можно, в частности, отнести интерфейс просмотра записей в краткой форме. Вид этой формы должен быть настроен в системе таким образом, чтобы обращать внимание врача на отклонения от нормы. Например, в данных лабораторных анализов отклонения могут выделяться визуально - цветом, размером шрифта и т.д. Возможны и более продвинутые методы оперативного анализа записей врачей в рамках медицинского случая.
Так, интерактивная схема генерации промежуточного эпикриза позволяет буквально за пару минут подготовить выписку о состоянии пациента для консилиума. Автоматизация этого процесса (с обязательным интерактивным участием врача) важна не только как способ уменьшения рутинной работы врача, но и как алгоритмизация процесса анализа данных ЭМК. Таким образом, использование стандартов оказания медицинской помощи в МИС в достаточной высокой степени снижает риск совершения типовых ошибок.
Обобщая, можно сказать, что требования к современной МИС в аспекте минимизации врачебных ошибок должны быть основаны на учете существования двух классов ошибок. Это, во-первых, ошибки при лечении типовых случаев. Они минимизируются за счет реализации в МИС стандартов оказания врачебной помощи, т.е. за счет использования “шаблонов”. И второй класс - это ошибки, порождаемые отсутствием координации между узкоспециальными видами диагностики и лечения. Минимизация этих ошибок, напротив, требует от системы повышенной гибкости и реализации функций информационного обмена, координации между специалистами разного профиля или подразделениями, в том числе географически удаленными. Возможность совмещения обоих подходов в значительной степени определяет пригодность МИС при решении проблемы врачебных ошибок.
Опыт зарубежных стран показывает, что для улучшения качества предоставления медицинских услуг необходимо менять систему работы учреждений. Так как главный фактор роста качества находится именно здесь, а не за счет повышения отдельно взятых характеристик персонала.
Поэтому необходимо внедрить систему организации работы, например, это будет система электронного документооборота. О чем и пойдет речь далее.
2. Анализ и оценка качества медицинских услуг, предоставляемых кму "городской больницей №1"
2.1 Характеристика базового предприятия и его хозяйственного подразделения
Коммунальное медицинское учреждение "Городская больница №1" (далее - Учреждение) перерегистрировано с коммунального медицинского учреждения "Центральная городская больница", зарегистрированного решением исполнительного комитета местного совета от 21.11.2001 года №543, соответственно законам Украины: "О собственности", "О предприятиях в Украине", "Основ законодательства Украины об охране здоровья".
КМУ "Городская Больница №1" - бюджетная организация, основанная Краматорским местным советом на основании имущества, переданного исполкомом на правах оперативного управления.
Собственником имущества учреждения является Краматорский местный совет в лице уполномоченного органа - отдела управления коммунальной собственностью.
Полное название Учреждения на украинском языке: "Комунальна медична установа "Міська лікарня №1". На русском языке: КМУ "Городская больница №1".
Учреждение является самостоятельным юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, расчетный счет в учреждениях банка, круглую печать и другие атрибуты юридического лица.
Учреждение совершает свою деятельность соответственно Законов Украины "О собственности", "О защите прав Потребителей", "О лицензировании определенных видов хозяйственной деятельности", Основ законодательства Украины "Об охране здоровья", иных законодательных актов и устава.
Учреждение имеет имущественные права и обязанности истца и ответчиков в суде, не отвечает обязательствам государства. Государство не отвечает обязательствам Учреждения.
Юридический адрес учреждения: 84307, Донецкая область, г. Краматорск, ул. Орджоникидзе 17.
Структура медицинского учреждения (см. прил. А).
Стационар по больнице:
отделение хирургии №1 - 55 коек;
отделение хирургии №2 - 55 коек;
детская хирургия - 30 коек;
терапевтическое отделение - 60 коек;
акушерско-физиологическое отделение - 50 коек;
отделение патологии беременных - 30 коек;
акушерско-обсервационное отделение - 20 коек;
гинекологическое отделение - 80 коек;
инфекционное отделение (взрослые) - 50 коек;
Общелечебные подразделения:
бухгалтерия;
хозблок;
морг;
лаборатории (клиническая, биохимическая, цитологическая, баклаборатория).
Цель учреждения - проведение хозяйственной деятельности с медицинской практики и другой хозяйственной деятельности по реализации конституционного права граждан на получение квалифицированной и доступной медицинской помощи по возобновлению утраченного пациентом здоровья, а также проведение профилактических мероприятий по сбережению имеющегося.
Совершает соответственно законодательства Украины об охране здоровья следующие виды деятельности:
эффективно использует кадровый, практичный и научный потенциал, медицинскую базу и финансовые ресурсы для достижения поставленной цели;
предоставляет лечебно-профилактическую помощь населению города;
предоставляет медицинскую помощь больным с других населенных пунктов на договорных условиях с городами и районами области, областным управлением охраны здоровья;
по согласованию с местным отделом охраны здоровья решает вопросы об организации добровольного медицинского страхования граждан;
утверждает, по согласованию с местным отделом охраны здоровья цены на платные медицинские услуги, соответственно действующего законодательства;
имеет право вести хозяйственную деятельность, связанную с разработкой, производством, изготовлением, сбереганием, перевозкой, приобретением, пересылкой, ввозом, вывозом, отпуском, уничтожением разрешенных к применению в Украине наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, перечисленных в Перечне наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, утвержденному постановлением Кабинета Министров Украины от 6 мая 2000 года №770;
имеет право вести следующие виды хозяйственной деятельности: медицинскую, коммунально-бытовую, научно-техническую, промышленную, торговую, строительную, посредническую, а также все другие, которые не противоречат действующему законодательству Украины.
Органы управления и трудовой коллектив Учреждения.
Управление Учреждением осуществляется на основе единого начала.
Учреждение возглавляет главный врач, кандидатуру которого назначает на должность и увольняет с должности местный отдел охраны здоровья по согласованию с главой местного совета.
Исполнительный комитет местного совета, уполномоченные ним органы и лица, не имеют права вмешиваться в хозяйственную деятельность Учреждения.
Главный врач самостоятельно решает вопросы деятельности Учреждения за исключением тех, которые входят в компетенцию исполнительного комитета местного совета или местного отдела охраны здоровья.
Главный врач Учреждения для осуществления медицинско-хозяйственной деятельности:
руководствуется правами и обязанностями соответственно с функциональными обязанностями, условиями контракта, законодательными и нормативными актами, решением вышестоящих организаций;
формирует аппарат управления в рамках выделенных бюджетных средств с учетом нормативных и законодательных актов;
утверждает структуру и штаты;
назначает заместителей главного врача и руководителей структурных подразделений;
определяет функциональные обязанности и утверждает должностные инструкции работников;
совершает прием и увольнение работников согласно действующего законодательства;
действует на основе устава от имени Учреждения, имеет право первой подписи всех финансово-хозяйственных документов.
Главный врач несет ответственность за организацию и состояние медицинской помощи, за хозяйственную деятельность соответственно действующих законодательных актов и директивных документов.
Трудовой коллектив Учреждения составляют граждане, которые принимают участие в деятельности на основании трудовых соглашений.
Трудовые правоотношения в коллективе регулируются трудовым законодательством Украины, нормативно-правовыми актами и правилами внутреннего трудового распорядка Учреждения.
Члены трудового коллектива обязаны добросовестно выполнять функциональные обязанности, распоряжения главного врача, требования действующего законодательства и устава, правила внутреннего трудового распорядка, совершенствовать свое профессиональное мастерство. Трудовой коллектив имеет права, предусмотренные действующим законодательством и коллективным договором.
Право составления коллективного договора от имени собственника предоставляется главному врачу, а от имени трудового коллектива - профсоюзному комитету.
Решение социально-экономических вопросов, касающиеся деятельности больницы разрабатываются и принимаются ее органами управления с участием трудового коллектива в лице профсоюзного комитета и отображаются в коллективном договоре. Коллективный договор может предусматривать дополнительные, в сравнении, с действующим законодательством гарантии, социально-бытовые льготы.
Имущество Учреждения составляют основные фонды и ценности, оборотные средства, стоимость которых отображается в самостоятельном балансе.
Помещения, оборудования, инвентарь и другое имущество является коммунальной собственностью Краматорского местного совета и переданы Учреждению на правах оперативного управления. Отчуждение имущества Учреждения проводится в порядке, установленном законодательством Украины и решением местного совета.
Учреждение может сдавать в аренду отдельно взятое индивидуальное имущество, которое ей принадлежит, согласовав условия договора аренды с отделом управления коммунальной собственностью исполкома, оказывать услуги посторонним организациям и лицам на компенсационной основе, а также имеет право использовать средства добровольно переданные предприятиями, учреждениями, организациями, отдельными гражданами, в соответствии с действующим законодательством.
Финансовое обеспечение Учреждения проводится за счет финансирования с бюджета, денежных средств, полученных от платных медицинских услуг, совершенных согласно законодательства Украины и других поступлений, незапрещенных законодательством Украины. Цены и тарифы на дополнительную медицинскую помощь и платные услуги устанавливаются в соответствии с действующим законодательством.
Учреждение имеет право распоряжаться внебюджетными средствами и имуществом приобретенными за счет этих средств или передавать с баланса на баланс или в виде бесплатной помощи согласно действующего законодательства.
Результаты медицинской практики и финансово-хозяйственной деятельности устанавливаются в соответствии с медико-статистической отчетностью и годовым бухгалтерским балансом.
Учреждение обязано обеспечить целостность приобретенного или переданного имущества, средств, и использовать их согласно целей и предмету уставной деятельности.
Убытки, причиненные Учреждению вследствие нарушения ее имущественных прав гражданами, юридическими лицами и государственными органами, возмещаются в соответствии с действующим законодательством.
Учреждение совершает хозяйственную деятельность по медицинской практике и другую хозяйственную деятельность соответственно бюджетного финансирования и внебюджетных средств. Имеет самостоятельный баланс, счета в банке, самостоятельно совершает учет и отчетность о медицинской практике и финансово-хозяйственной деятельности соответственно действенного законодательства.
Учреждение приобретает права юридического лица со дня государственной регистрации.
Для достижения целей уставной деятельности Учреждение складывает от собственного имени какие-либо соглашения, которые не препятствуют действующему законодательству, совершает операции, приобретает имущественные права и несет обязанности.
Учреждение в установленном порядке может образовывать самостоятельно или вместе с другими юридическими и физическими лицами филиалы, учреждения и другие субъекты предпринимательской деятельности, что разрешены законодательством, размещать денежные средства, полученные от хозяйственной деятельности в ценные бумаги, на депозитные счета банков.
Учреждение самостоятельно планирует хозяйственную деятельность, направленную на выполнение социального заказа, обеспечение своей трудоспособности, а также социальное развитие трудового коллектива.
Для обеспечения уставной деятельности Учреждение имеет право приобретать и реализовывать продукцию (услуги) субъектов предпринимательской деятельности на условиях договоров и контрактов.
Учреждение имеет право вести строительство за счет собственных и привлеченных средств, арендовать земельные участки, использовать природные ресурсы в порядке установленном действующим законодательством.
Учреждение является неотъемлемой частью системы охраны здоровья, руководствуется всеми правами и несет ответственность за медицинскую деятельность по закону. По вопросам медицинской практики тесно сотрудничает с местным отделом охраны здоровья.
Учреждение и ее трудовой коллектив пользуются льготами согласно действующего законодательства.
Работники Учреждения имеют права и обязанности, пользуются льготами согласно действующего законодательства, коллективным договором и Уставом.
Оплата труда производится согласно тарификации и законодательных актов об оплате труда.
Для работников Учреждения за счет собственных средств могут быть установлены дополнительные льготы, предусмотренные коллективным договором.
Учреждение самостоятельно совершает отчет о своей деятельности, ведет бухгалтерскую, налоговую и статистическую отчетность соответственно действующего законодательства. Ответственность за состояние медико-статистического и бухгалтерского отчетностей, за своевременность их составления несут главный бухгалтер и руководители структурных подразделений согласно должностных инструкций.
Контроль за отдельными сторонами деятельности Учреждения совершает государственная налоговая инспекция, исполнительный комитет местного совета и государственные органы соответственно законодательства Украины.
Ликвидация и реорганизация (соединение, присоединение, разделение, выделение, превращение) Учреждения проводится решением местного совета с учетом требований коллективного договора или по решению суда.
Одним из главных подразделений Городской больницы №1 является "Детское хирургическое отделение".
Отделение детской хирургии - общегородское, рассчитанное на 30 коек на базе Городской больнице №1 г. Краматорска. Расположено в типичном здании. В отделении 6 палат на 4 койки и 1 палата на 7 коек. В отделении есть палата интенсивной терапии. Общая площадь отделения 110 кв. м., общая площадь на 1 ребенка 2,6 кв. м.
Операционный блок складывается из операционной, предоперационной и материальной. В отделении есть чистая и гнойная перевязочные.
В 2004 году был сделан косметический ремонт отделения. В настоящее время совершается ремонт операционного блока.
По штатному расписанию в отделении 2 врача. Физических лиц - 2.
Заведующий отделением - Юдин Олег Иванович, 41 год. Общий стаж по специальности - 14,5 лет, из них 7 лет в Областной детской клинической больнице г. Донецка. Врач высшей квалификационной категории. Врач - ординатор отделения - Убоженок Максим Дмитриевич, 43 года. Стаж работы по специальности - 11 лет. Имеет первую квалификационную категорию.
Санитарный пропускник в больнице - общий, вместе с общехирургическим отделением.
В отделении есть в наличии: наркозных аппаратов - 2, ректороманоскоп, ингалятор, электронож.
Рентгенологическое отделение, клиническая и биохимическая лаборатории - обще больничные.
Постоянно действует детский хирургический прием, регулярно проводятся профилактические осмотры в детских и школьных учреждениях.
Круглосуточную помощь после 1400 осуществляют ургентные бригады общих хирургов. Детские хирурги входят в состав неотложных хирургических бригад. Общее количество дежурств детских хирургов составляет, в среднем 15 суток. В сложных диагностических случаях заведующего отделением вызывают из дома в больницу. Общие показатели работы отделения детской хирургии за 2008 год отображены в таблице 2.1
Таблица 2.1 - Общие показатели работы отделения детской хирургии за 2008 г.
|
Показатели |
2007 г. |
2008 г. |
Средне областные |
|
|
Количество коек |
30 |
30 |
||
|
Поступило |
947 |
1054 |
||
|
Выписано |
950 |
1055 |
||
|
Количество койко-дней |
10436 |
10014 |
||
|
Всего операций |
642 |
758 |
||
|
Летальность,% |
0 |
0 |
0 |
|
|
Хирургическая активность |
67,1% |
71,3% |
||
|
План койко-дней |
10200 |
10200 |
||
|
Процент выполнения |
102,3% |
98,1% |
||
|
Койка в обращении |
31,6 |
35,1 |
40,1 |
|
|
Средняя продолжительность на койке |
10,9 |
9,4 |
7,5 |
|
|
Средняя продолжительность на койке до операции |
0,3 |
0,25 |
||
|
Работа койки |
347,8 |
333,8 |
300,1 |
|
|
Количество ургентных вмешательств |
423 |
508 |
||
|
Процент ургентных вмешательств |
65,9% |
67% |
||
|
Количество плановых вмешательств |
219 |
250 |
||
|
Процент плановых вмешательств |
34,1% |
33% |
||
|
Послеоперационная летальность |
0% |
0% |
||
|
Послеоперационные осложнения |
0,1% |
0% |
||
Основные показатели работы отделения детской хирургии значительно не ухудшились. Отмечается стабильная тенденция к увеличению количества больных (на 108 больных - 11,4%). Общее количество больных в абсолютном размере значительно увеличилось. Также отмечается рост оперативной активности (на 4,2%) по сравнению с 2007 годом. Продолжительность нахождения на койке уменьшилась на 0,05 дней.
Общее количество оперативных вмешательств увеличилось в абсолютных цифрах на 116 (18%) операций как за счет плановых, так и за счет срочных вмешательств (см. табл. 2.2). Средняя продолжительность нахождения на койке составляла 9,4 дня, но все же больше, чем среднеобластная. Это связано с тем, что структура отделения предусматривает только 5 гнойных коек, а количество гнойных вмешательств преувеличивает плановые. В следующем 2009 году предусмотрено изменение структуры отделения и этот показатель улучшится.
В отделении за отчетный период послеоперационных осложнений не было. Смертельных случаев не было.
Таким образом, большая часть показателей работы отделения детской хирургии в 2008 году улучшились.
Таблица 2.2 - Основные показатели плановых оперативных вмешательств за 2008 год
|
Операция |
2007 г. |
2008 г. |
|
|
Грыжа |
44 |
46 |
|
|
Водянка (киста) семяного канатика |
2 |
2 |
|
|
Варикоцеле |
2 |
1 |
|
|
Гемангиома |
64 |
63 |
|
|
Фимоз |
9 |
14 |
|
|
Киста, фиброма, атерома |
17 |
9 |
|
|
Вросшие ногти |
31 |
31 |
|
|
Крипторхизм |
6 |
9 |
|
|
Водянка яичка |
5 |
8 |
|
|
Другое |
39 |
31 |
|
|
Всего |
219 |
250 |
|
Учитывая вышеизложенное, структура плановых оперативных вмешательств не изменилась. Количество плановых вмешательств в абсолютных цифрах увеличилось на 31 операцию (14,2%).
Таблица 2.3 - Основные показатели ургентных оперативных вмешательств за 2008 год
|
Операция |
2007 г. |
2008 г. |
|
|
Острый аппендицит |
138 |
107 |
|
|
Острый панкреатит (Панкреонекроз) |
1 |
0 |
|
|
Ранение внутренней полости без повреждения с повреждением |
4 0 4 |
2 2 0 |
|
|
Ранение грудной клетки Без повреждения |
1 1 |
1 1 |
|
|
Острая кишечная непроходимость разрез спаек лапаротомия, дезинвагинация эвакуированные в ОДКЛ г. Донецка |
7 0 2 3 |
2 1 1 3 |
|
|
Ущемление грыжи |
3 |
5 |
|
|
Перфоративная язва 12 перстной кишки |
1 |
0 |
|
|
ГЗЗ мягких тканей |
270 |
390 |
|
|
Дренаж по Бюлау |
5 |
1 |
|
|
Всего |
423 |
508 |
|
Структура ургентных оперативных вмешательств в отделении не изменилась (см. табл.2.3). Общее количество срочных оперативных вмешательств увеличилось на 85 (20%) операций. Структура заболеваемости на острый аппендицит за 2008 г показана в табл.2.4, а Структура ургентных оперативных вмешательств за 2007 г. в табл.2.5
Таблица 2.4 - Структура заболеваемости на острый аппендицит за 2008 г.
|
Катаральный |
28 (21,2%) |
|
|
Флегмонозный Местный перитонит |
61 (57%) 12 (11,2%) |
|
|
Гангренозный Местный перитонит Распространенный |
18 (16,8%) 13 (12,1%) 2 (1,9%) |
|
|
Всего |
107 |
|
Из таблицы видно, что структура заболеваний острым аппендицитом существенно не изменилась и не отличается от общепринятой.
Таблица 2.5 - Структура ургентных оперативных вмешательств за 2007 г.
|
Нозология |
Всего лдней |
лдней до операции |
Срок госпитализации до операции |
Срок пребывания до операции |
Количество операций |
|
|
Аппендицит |
1013 |
17 |
6 ч. - 18 24 ч. - 63 больше 24-26 |
6 ч. - 82 24 ч. - 25 больше 24 |
107 |
|
|
Нозология |
Всего лдней |
лдней до операции |
Термин госпитализации до операции |
Термин пребывания до операции |
Количество операций |
|
|
Острая кишечная непроходимость |
24 |
1 |
6 ч. - 1 24ч. - 1 больше 24 |
6 ч. - 1 24ч. - 1 больше 24 |
2 |
|
|
Травма внутренней полости |
24 |
6 ч. - 1 24ч. - 0 больше 24 |
2 |
| ! | Как писать дипломную работу Инструкция и советы по написанию качественной дипломной работы. |
| ! | Структура дипломной работы Сколько глав должно быть в работе, что должен содержать каждый из разделов. |
| ! | Оформление дипломных работ Требования к оформлению дипломных работ по ГОСТ. Основные методические указания. |
| ! | Источники для написания Что можно использовать в качестве источника для дипломной работы, а от чего лучше отказаться. |
| ! | Скачивание бесплатных работ Подводные камни и проблемы возникающие при сдаче бесплатно скачанной и не переработанной работы. |
| ! | Особенности дипломных проектов Чем отличается дипломный проект от дипломной работы. Описание особенностей. |
| → | по экономике Для студентов экономических специальностей. |
| → | по праву Для студентов юридических специальностей. |
| → | по педагогике Для студентов педагогических специальностей. |
| → | по психологии Для студентов специальностей связанных с психологией. |
| → | технических дипломов Для студентов технических специальностей. |
| → | выпускная работа бакалавра Требование к выпускной работе бакалавра. Как правило сдается на 4 курсе института. |
| → | магистерская диссертация Требования к магистерским диссертациям. Как правило сдается на 5,6 курсе обучения. |
| Дипломная работа | Формирование устных вычислительных навыков пятиклассников при изучении темы "Десятичные дроби" |
| Дипломная работа | Технологии работы социального педагога с многодетной семьей |
| Дипломная работа | Человеко-машинный интерфейс, разработка эргономичного интерфейса |
| Дипломная работа | Организация туристско-экскурсионной деятельности на т/к "Русский стиль" Солонешенского района Алтайского края |
| Дипломная работа | Разработка мероприятий по повышению эффективности коммерческой деятельности предприятия |
| Дипломная работа | Совершенствование системы аттестации персонала предприятия на примере офиса продаж ОАО "МТС" |
| Дипломная работа | Разработка системы менеджмента качества на предприятии |
| Дипломная работа | Организация учета и контроля на предприятиях жилищно-коммунального хозяйства |
| Дипломная работа | ЭКСПРЕСС-АНАЛИЗ ФИНАНСОВОГО СОСТОЯНИЯ ООО «АКТ «ФАРТОВ» |
| Дипломная работа | Психическая коммуникация |