Процесс реабилитации урологических больных на амбулаторно-поликлиническом этапе

63

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Дипломная работа

Процесс реабилитации урологических больных на амбулаторно-поликлиническом этапе

г. Красноярск 2007

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1. Обзор литературы

1.1 Ведущие симптомы и синдромы в урологии

1.2 Диагностика урологических заболеваний

1.3 Реабилитация урологических больных на поликлиническом этапе

2. База и материалы исследования

2.1 Общая характеристика Госпиталя МСЧ ГУВД Красноярского края

2.2 Структура и численность прикрепленного контингента

2.3 Половозрастная структура среди сотрудников и работников ОВД

3. Результаты собственных исследований

3.1 Анализ работы урологического кабинета

3.2. Анализ социологического опроса пациентов урологического кабинета

Заключение

Выводы

Рекомендации

Литература

Приложение

Введение

В настоящее время в здравоохранении нашей страны, как и во многих других странах мира, происходит глобальный процесс переоценки системы сестринской помощи. Деятельность сестринского персонала в современных условиях характеризуется большим разнообразием и включает как проведение высокотехнологичных клинических вмешательств, так и оказание широкого спектра услуг в рамках первичной медико-санитарной помощи. Значительно расширяются также возможности проявления самостоятельности медицинских сестер при оказании медицинской помощи, принятии решений и выборе тактики действий. В новых социально-экономических условиях современного российского общества отечественное здравоохранение испытывает высокую потребность в творчески мыслящих медицинских сестрах, обладающих профессиональной и социальной активностью, мобильностью и конкурентоспособностью на рынке труда.

В последние годы в урологическую практику внедрены многие новые методы диагностики и лечения: компьютерная томография, пункционные методы извлечения и дробления камней почек и мочевых путей, пункционные способы диагностики и лечения под ультразвуковым наведением, бесконтактное дробление камней «взрывными» волнами, рентгеноэндоваскулярные методы лечения заболеваний сосудов мочеполовых органов, эндоскопические операции на мочевом пузыре и другие. В мировой урологии отмечается явная тенденция к замене традиционных «открытых» оперативных вмешательств инструментальными «закрытыми» или внутренними, методами лечения, которые в большинстве своем являются менее травматическими, легче переносятся больными и способствуют сокращению срока пребывания их в стационаре.

Актуальность изучения проблемы урологических заболеваний обусловлена в первую очередь их высокой частотой, имеющей в последние годы тенденцию к увеличению, и теми тяжелыми осложнениями (хроническая почечная недостаточность, развитием пиелонефрита и д.р.), к которым они могут привести. Для осуществления сестринского процесса медицинская сестра должна обладать необходимым уровнем теоретических знаний, иметь навыки профессионального общения и обучения пациентов, выполнять сестринские манипуляции, используя современные технологии.

Цель исследования:

Разработать методические подходы организации сестринского процесса реабилитации урологических больных на основе комплексного изучения работы урологического кабинета на амбулаторно-поликлиническом этапе Госпиталя МСЧ ГУВД КК.

Задачи исследования:

Провести анализ работы кабинета за 3 года.

Провести анализ возрастно-половой структуры больных, обращающихся в урологический кабинет.

Изучить структуру нозологических форм заболеваний, с которыми больные обращаются в урологический кабинет;

Провести анализ работы медсестры урологического кабинета.

Гипотеза исследования

Изучение структуры нозологических форм позволит выявить проблемы пациентов, а проводимые медицинской сестрой реабилитационные мероприятия, позволят улучшить качество жизни урологических больных.

Предмет исследования:

деятельность урологического кабинета г. Красноярск Госпиталя МСЧ ГУВД

Объект исследования:

пациенты урологического кабинета

Методы исследования

Статистический метод.

Социологический метод.

Материал исследования:

1. Статистические данные годовых отчетов организационно-методического отдела Госпиталя МСЧ ГУВД КК.

2. Амбулаторная карта (форма № 025-у) и контрольная карта диспансерного наблюдения (форма №30/У)

3. Данные социологического опроса.

Этапы исследования:

Составление программы и плана исследования.

Сбор материала.

Статистическая обработка данных.

Анализ исследования, выводы.

Обработка материала проводилась с помощью следующих программ:

Microsoft Word

Microsoft Excel

Microsoft Power Point

Место проведения исследования:

г. Красноярск Госпиталь МСЧ ГУВД Красноярского края

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ВЕДУЩИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В УРОЛОГИИ

Анурия -- полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь (И.П. Шевцов, Ю.Д. Глухов, 1988 г.). При этом больной не мочится и не испытывает позывов к мочеиспусканию. Анурия является, как правило, признаком почечной недостаточности [6].

По происхождению различают секреторную, экскреторную и рефлекторную анурию. При дегенеративных изменениях паренхимы почек возникает секреторная анурия. При механических препятствиях к оттоку мочи из почки, вызванных камнями мочеточника, опухолью, инфильтратом и так далее, развивается экскреторная анурия[10].

Возможна рефлекторная анурия при здоровых почках, когда возникает рефлекс со стороны брюшины, или блокада здоровой почки при больной другой по принципу рено-ренального рефлекса. Рефлекторная анурия возникает как реакция на боль (например, синдром Байуотерса -- при обширных повреждениях поперечнополосатой мускулатуры с размозжением тканей).

Кроме того, анурию разделяют на три основные формы (И.П. Шевцов, Ю.Д. Глухов, 1988 г.):

1) допочечную (преренальную);

2) почечную (ренальную);

3) послепочечную (постренальную).

По классификации И.Г. Перегудова, О.В. Виноградского, 1988 г., аренальная форма является 4 формой анурий.

При двух первых формах моча почками не вырабатывается. При постренальной форме мочеобразование происходит, но моча в пузырь не поступает из-за препятствия в верхних мочевых путях. Допочечная и почечная форма является секреторной, послепочечная -- экскреторной.

Если удаляется единственная почка, или имеется врожденная аплазия почек, то развивается так называемая аренальная анурия.

Преренальная анурия возникает при тяжелых формах сердечнососудистых заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью. Это приводит к резкому нарушению кровообращения обоих почек (либо одной, если она единственная). Нарушение кровоснабжения может быть результатом окклюзии почечной артерии или вены, а также на почве коллапса, тяжелого шока, дегидратации. У таких больных сначала появляются признаки олигурии. Жидкость задерживается в тканях, появляются отеки, затем она накапливается в брюшной полости (асцит). Развитию анурии способствуют обильная кровопотеря, шок, когда систолическое давление падает ниже 50 мм рт. ст.

Ренальная анурия развивается при заболеваниях почек.

Прекращение мочеотделения возникает внезапно у больных тяжелыми соматическими заболеваниями мочевыводящей системы. Это, как правило, далеко зашедшие хронический нефрит, пиелонефрит, туберкулез почек, гипертоническая болезнь с тяжелыми изменениями в почках. Наблюдается она также при отравлении уксусной эссенцией, этиленгликолем и др. Почечная анурия может развиться и после обширных ожогов, тяжелых операций, вследствие переливания несовместимой крови, после септических абортов и т.п. В основе почечной анурии лежат первичные поражения клубочкового и канальцевого аппарата почки [29].

С введением в клиническую практику сульфаниламидных препаратов описаны случаи анурии, наступающей вследствие закупорки канальцев кристаллами сульфаниламидов.

Постренальная анурия возникает вследствие появления препятствия оттоку мочи из единственной или из обеих почек. Наиболее частой причиной в этих случаях является мочекаменная болезнь. Мочевые камни заполняют почечные лоханки, места переходов лоханки в мочеточник.

Патогенез нарушение почечной гемодинамики приводит к спазму сосудов коркового слоя и сбросу основной массы крови на границе коры и мозгового вещества в вены по почечному шунту. Редуцированное кровообращение в почках определяет как прогрессирующую ишемию коркового вещества, так и нарушения почечного лимфотока с развитием отека интерстиция. В связи с нарастанием ишемии коры развиваются глубокие дистрофические и некротические изменения канальцев главных отделов с разрывом канальцевой базальной мембраной (тубулорексис) [6].

В развитии дистрофии и некроза канальцев большую роль играет также непосредственное действие на эпителий циркулирующих в крови нефротоксических веществ. Причем с преимущественным поражением проксимальных канальцев, некрозом канальцев и разрывом их базальной мембраны связывают возможность неадекватной канальцевой реабсорбции и поступление клубочкового ультрафильтрата плазмы в почечный интерстиций. Это способствует нарастанию отека почечной ткани, повышению внутрипочечного давления. С некрозом канальцев, разрывом их базальной мембраны, тубуловенозным рефлюксом связана закупорка канальцев пигментным детритом, кристаллами миоглобина, погибшими клетками и т.д. Канальцевая обструкция и прогрессирующий отек интерстиция являются основными причинами внутрипочечного давления, усугубляющего состояние тканевой гипоксии и аноксии. [10].

Первые несколько суток (от 3 до 5) объективно характеризуются только отсутствием мочеиспускания. Затем постепенно нарастает остаточный азот крови. Появляются симптомы интоксикации: жажда, сухость во рту, головные боли, вялость и сонливость, апатия. В дальнейшем развивается почечная кома и явления уремии. Критическим периодом анурии является 8--9 день.

Клиника представлена общими симптомами основного заболевания -- острой почечной недостаточности, болевым синдромом при затянувшейся почечной колике, симптомами нарушения функции ЖКТ, нервной системы, сердечнососудистой и дыхательной. Температура тела может быть повышена или нормальная, может быть астения, головная боль, мышечные подергивания, сонливость, заторможенность, нарушение психики, судороги, слизистые рта сухие, лакового цвета, язык с трещинами и небольшими изъявлениями, аппетит отсутствует, появляется тошнота, икота, рвота [6].

Лабораторная диагностика: в плазме наряду с повышением креатинина, мочевины, остаточного азота, сульфатов, фосфатов, магния, калия снижаются уровни натрия, хлора и кальция; возникает ацидоз тканей, гипергидратация, электролитные нарушения.

Со стороны органов дыхания может развиться отек легких с характерной клиникой; со стороны сердца -- тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, шум трения перикарда. При гиперкалиемии определяются расстройства ритма, на ЭКГ -- зубец Т высокий, остроконечный, расширен QRS, зубец R снижен. Может быть артериальная гипертензия. На рентгенограмме почек выявляются конкременты в проекции почек и мочеточников. При катетеризации мочеточников выявляется их непроходимость, а на ретроградных уретеропиелограммах -- изменения в мочеточниках и почках, способные вызвать анурию. Дифференциальная диагностика: проводится между формами анурии, острой задержкой мочи и почечной коликой. Характерные различия между ануриями продиктованы патофизиологическими способами формирования анурий и имеют наиболее важное значение в этиотропном лечении. Преренальная анурия возникает на фоне сердечной недостаточности, снижении общего артериального давления (систолического ниже 50 мм рт. ст.) при морфологически здоровой почке с последующей окклюзией почечной артерии или вены и развитием необратимых явлений в почке, это можно было бы увидеть как не заполнение почки контрастным веществом при экскреторной урографии, но она противопоказана при анурии, непрямой радиоизотопной реноангиографии.

Ренальная анурия определяется характерным уплотнением почки при компьютерной томографии, указывающем на хронически текущее заболевание почек с замещением паренхимы на соединительную ткань. Определяются изменения на динамической и статической почечной сцинтиграфии, радиоизотопной реографии. Постренальная определяется на обзорной урографии, ретроградной уретеропиелографии, УЗИ, пневмопиелографии наличием обструкции мочеточников или лоханок конкрементами или опухолью. Острая задержка мочи характеризуется острой окклюзией уретры, при катетеризации которой моча выделяется из мочевого пузыря. Почечная колика характеризуется болевым синдромом, мочевым синдромом, синдромом нарушения мочеиспускания, диспепсическим синдромом, синдромом раздражения брюшины[29].

Прежде всего надо убедиться в том, что имеет место действительно анурия, а не застой в мочевом пузыре, который встречается при заболеваниях центральной нервной системы, травмах позвоночника (нарушение проводимости спинного мозга) или препятствиях к оттоку из пузыря в уретру: инородные тела, опухоли в области шейки мочевого пузыря или уретры (гипертрофия предстательной железы и т.д.). При анурии мочевой пузырь пуст, катетеризация производится беспрепятственно и мочи в пузыре нет.

Установлению причины анурии помогает анамнез (хронические дегенеративные изменения в почках). Диагностическим и одновременно лечебным приемом является паранефральная блокада по Вишневскому (по 80--100 мл 0,25%-ного раствора новокаина на каждую сторону). Паранефральная блокада снимает рефлекторную анурию. Катетеризация мочеточников позволяет обнаружить камень и дифференцировать экскреторную анурию от секреторной.

Лечение. Проводится этиотропная и патогенетическая терапия, включающая плазмафорез с введением свежезамороженной плазмы, альбумина; противошоковые мероприятия; при острых отравлениях дезинтоксикационная и детоксикационная терапия, антибактериальная терапия; стимуляция диуреза и регулирование гомеостаза; при нарастании симптомов уремии проводится гемодиализ, экстракорпоральное очищение, лимфосорбция.

Закупорка лоханок или мочеточников конкрементами является показанием к инструментальному и хирургическому лечению. Инструментально--эндоскопически (лазером, электроимпульсом и др.), экстрактором Дормиа, петлей Цейса, чрескожная литотрипсия; хирургически -- нефролитотомия и пиелолитотомия с наложением стом [13].

Главной задачей является устранение препятствия для оттока мочи.

При рефлекторной анурии необходимо выполнить паранефральную блокаду. При камнях мочеточника -- катетеризацию и низведение камня с помощью петли или оперативным путем. В том числе как одной из радикальных мер является пиелотомия. При секреторной анурии, вызванной отравлением, например сулемой, операция -- декапсуляция почек неэффективна. Здесь более применима консервативная терапия почечной недостаточности, гемодиализ, перитонеальный диализ.

Нефротический синдром (НС). Нефротический синдром сопровождает многие первичные и вторичные заболевания почек, а в отдельных случаях может выступать как самостоятельная нозологическая форма. Предложенный впервые в 1949 г. W. Nonnenbruch термин “нефротический синдром” в настоящее время используется вместо ранее существовавших терминов “нефроз” и “люпоидный нефроз”. Согласно немногочисленным данным нефротический синдром встречается среди больных с различными заболеваниями почек примерно в 20 % (Л.Р. Полянцева, 1972), а по данным других авторов -- в 8--30 % (Г. Маждраков, 1980) случаев. Наиболее часто заболевают им дети в возрасте 2--5 лет, а у взрослых он выявляется преимущественно в возрасте 20--40 лет. Однако описаны случаи заболевания нефротическим синдромом как новорожденных, так и лиц пожилого и старческого возраста (70--95 лет). Частота обнаружения нефротического синдрома у мужчин и женщин зависит от основного заболевания, следствием которого он является. При ревматоидном артрите и особенно при системной красной волчанке нефротический синдром чаще встречается у женщин [13].

Этиология

По происхождению различают первичный и вторичный нефротический синдром:

первичный нефротический синдром является следствием первичных заболеваний почек, среди которых первое место принадлежит гломерулонефриту как самостоятельному заболеванию почек в его различных морфологических вариантах (Г.П. Шульцев, 1975; Л.Р. Полянцева, 1983). На долю острого и хронического гломерулонефрита приходится от 70 до 80 % и более всех случаев нефротического синдрома (Н.А. Ратнер, 1971; А.Я. Ярошевский, 1971; А.С. Чиж, 1974 и др.);

вторичный нефротический синдром является следствием многих заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично. Это амилоидоз почек, сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз), нефропатия беременных; такие хронические инфекции, как туберкулез, сифилис, малярия; диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит), ревматоидный артрит, затяжной септический эндокардит, периодическая болезнь, различные аллергические заболевания, геморрагический васкулит, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, отравления тяжелыми металлами (ртуть, золото, свинец), тромбоз почечных вен и нижней полой вены, опухоли почек и других органов; укусы змей и пчел, медикаментозные поражения почек (препараты ртути, золота, D-пеницилламин и др.) и ряд других заболеваний и патологических состояний.

Патогенез

Наиболее распространена и обоснована иммунологическая концепция патогенеза нефротического синдрома.

Основная роль в патогенезе протеинурии при нефротическом синдроме (НС) отводится нарушению селективности заряда гломерулярной базальной мембраны с повышением ее проницаемости для отрицательно заряженных альбуминов крови. Предполагают, что потеря отрицательного заряда гломерулярной базальной мембраны может быть связана либо со снижением содержания в ее составе гепарин-сульфатных протеогликанов, либо с нейтрализацией его катионными белками крови. Главным свидетельством участия иммунных реакций в патогенезе НС является несомненный эффект от лечения кортикостероидами, алкилирующими агентами и циклоспорином А. В пользу этого говорит также взаимосвязь НС с атонией, болезнью Ходжкина, определенными HLA-типами: DRw7, В12 (Cambon-Thomsen A., Bouissou F., Abbal M. et al. 1986.) Главенствующая роль в патогенезе НС отводится нарушениям регуляции Т-клеточного иммунитета. В 1974 г. R. Shalhoub выдвинул гипотезу, согласно которой НС развивается вследствие нарушения функции Т-лимфоцитов, и лимфокины могут быть ответственны за повышение проницаемости гломерулярной базальной мембраны.

В лимфоцитах больных с нефропатией с минимальными изменениями был выявлен фактор, повышающий проницаемость сосудов у подопытных животных. Этот фактор продуцируется Т-лимфоцитами (преимущественно CD4+) и другими мононуклеарными клетками периферической крови в активной стадии заболевания. Эксперименты показали способность фактора, повышающего проницаемость сосудов, увеличивать проницаемость гломерулярной базальной мембраны с появлением протеинурии. При этом повышается катаболизм гепарин-сульфатных компонентов гломерулярной базальной мембраны, снижается количество ее анионных участков, наблюдаются характерные изменения отростков подоцитов. Эти исследования свидетельствуют в пользу предположения о связи между возникновением протеинурии при НС и нарушением функции лимфоцитов с повышенной секрецией активированными иммуноцитами фактора (факторов), возможно участвующих в патогенезе заболевания.

Важным достижением современной иммунологии явилась концепция “полярности” иммунного ответа, пути и исходы которого различаются в зависимости от преобладания Т-хелпер-1- или Т-хелпер-2-субпопуляций. Как предполагается, для реализации этого процесса имеет значение генетическая предрасположенность, хотя возможны переходы одного типа в другой под воздействием различных факторов[29].

Для каждого из этих типов иммунного ответа характерны особенности профилей секретируемых Т-хелперами лимфокинов, индуцированных ими реакций и морфологических изменений тканей. Например, при преобладании Т-хелперов-1-субпопуляции повышена продукция интерферона-гамма, IL-2 и фактора некроза опухолей-бета, выявляются реакции гиперчувствительности замедленного типа, отложение фибрина и признаки склероза, что встречается при многих аутоиммунных заболеваниях, отторжении почечного трансплантата, быстро прогрессирующем гломерулонефрите с полулуниями. Т-хелперы-2 определяются по их способности секретировать IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, индуцировать синтез IgG4 и IgE. Эта субпопуляция клеток участвует в реакциях гиперчувствительности немедленного типа при аллергических заболеваниях.

У больных с нефротическим синдромом выявляются множественные нарушения гуморального и клеточного звеньев иммунитета, в основе которых могут лежать нарушения функции Т-клеток. Высказываются предположения о генетическом дефекте иммунной реактивности при нефротическом синдроме (6,20), особенно при фокальном сегментарном гломерулосклерозе. Полагают, что в то время как непосредственные реакции на митогены при нефротическом синдроме снижены, иммунная система находится в состоянии активации. Активированные Т-клетки усиленно высвобождают лимфокины, выполняющие либо регуляторную, либо патогенную роль. Возможно, некоторые лимфокины, секретируемые преимущественно Т-хелперами, оказывают непосредственный эффект на проницаемость гломерулярной базальной мембраны и появление протеинурии. Не исключено, что в ряде случаев эту роль могут играть медиаторы гиперчувствительности немедленного типа, особенно при преобладании Т-хелпер-2-ответа. Многие данные указывают на неоднородность нефротического синдрома в том, что касается иммунопатогенеза и этиологических факторов, среди которых могут быть аллергены, вирусы, бактериальная инфекция и др. Конкретные эффекторы иммунного ответа должны определять его характер, тип морфологических изменений в почках и прогноз. Исследования Т-клеточных субпопуляций и лимфокинового профиля выявляют отличия между гормоночувствительным нефротическим синдромом (ГЧНС) и гормонорезистентным (ГРНС), что говорит о связи между состоянием иммунной системы и чувствительностью к терапии.

Морфология

Для нефротического синдрома характерны такие морфологические изменения клубочков, как нарушение структуры подоцитов и базальных мембран клубочковых капилляров, которые могут встречаться изолированно либо сочетаться.

Клиническая картина

Нефротический синдром всегда проявляется однотипно, независимо от причины, вызвавшей его. Для него характерны массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия, и отеки. Ведущим признаком считается протеинурия, превышающая 3,0--3,5 г в сутки и достигающая 5,0--10,0--15,0 г, а в ряде случаев и более. До 80--90 % экскретируемого с мочой белка состоит из альбуминов. У больных с первичным (идиопатическим) нефротическим синдромом (липоидный нефроз) протеинурия обычно высоко селективна, т.е. с мочой экскретируются лишь мелкодисперсные фракции белка (альбумины, пре- и постальбумины). Во всех других случаях нефротический синдром может сопровождаться высоко селективной, средне- и низко селективной протеинурией.

Гипопротеинемия может быть различной степени выраженности, но обычно уровень общего белка в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях -- до 50--40 и даже 30--25 г/л. Диспротеинемия выражается прежде всего существенным снижением содержания альбуминов (менее 50 %). Часто гипоальбуминемия достигает значительной степени (до 30--20 %), а в отдельных случаях до 15--12 %. Весьма характерно уменьшение содержания у-глобулинов и резкое нарастание а-2- и b-глобулинов. Повышается также уровень b-липопротеидов и гаптоглобинов. Альбумин-глобулиновый (А/Г) коэффициент уменьшается до 1,0--0,3 и ниже.

Гиперлипидемия при нефротическом синдроме обусловлена главным образом увеличением содержания в сыворотке крови холестерина, триглицеридов и в меньшей мере фосфолипидов.

Гиперхолестеринемия иногда может достигать очень высокого уровня -- до 20--26 ммоль/л и более. У наблюдавшейся нами больной хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом содержание холестерина в крови достигало 36,4 ммоль/л. Однако чаще отмечается незначительное (6,76--7,8 ммоль/л) либо умеренное (9,36--10,4 ммоль/л) повышение уровня холестерина. В отдельных случаях концентрация холестерина не превышает верхней границы нормы.

Отеки наблюдаются у подавляющего большинства больных и достигают различной степени выраженности.

Больные предъявляют жалобы на общую слабость, потерю аппетита, жажду, сухость во рту, уменьшение количества мочи, головную боль, неприятные ощущения или тяжесть в области поясницы, реже на тошноту, рвоту, вздутие живота и жидкий стул (обычно при наличии выраженного асцита). Больные малоподвижны, иногда адинамичны, бледны. Температура тела нормальная либо снижена, кожные покровы на ощупь холодные, сухие. Нередко отмечается шелушение кожи, ломкость ногтей и волос.

У больных с нефротическим синдромом наблюдается снижение основного обмена веществ, что связывают со снижением функции щитовидной железы. Полагают, что гипофункция щитовидной железы обусловливает в известной мере нарушение белкового и жирового обмена и способствует уменьшению мочеотделения (олигурия).

Олигурия является одним из характерных и постоянных признаков нефротического синдрома. Суточный диурез обычно не превышает 1000 мл, составляя нередко не более 400--600 мл. При этом у больных с сохраненной функцией почек относительная плотность мочи нормальная либо повышена (до 1030--1040) за счет высокой концентрации в ней белка и других осмотических активных веществ.

В моче, помимо высокой концентрации белка, выявляются цилиндры преимущественно в виде гиалиновых.

Со стороны периферической крови наиболее постоянным признаком нефротического синдрома является увеличение СОЭ, которое может достигать 60--85 мм/ч.

Нефротическому синдрому свойственна гиперкоагуляция крови, которая может варьировать от небольшого повышения свертывающей способности до развития диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Повышение последней сопровождается выпадением фибрина в просвете клубочковых капилляров, а также в полости капсулы Шумлянского -- Боумена, приводит к нарушению микроциркуляции в клубочковых капиллярах и способствует более быстрому развитию гиалиноза и склероза клубочков с нарушением функции почек.

Клинически различают две формы нефротического синдрома -- чистую и смешанную (Л.Р. Полянцева, 1983).

О чистом нефротическом синдроме говорят тогда, когда он протекает без гипертензии и гематурии.

К смешанной форме относят те случаи заболевания, когда признаки, свойственные нефротическому синдрому, сочетаются с гипертензией и гематурией. Такие варианты нефротического синдрома некоторые авторы обозначают соответственно как нефротически-гипертоническую (Е.М. Тареев, 1958) и нефротически-гематурическую (М.Я. Ратнер, 1977) формы.

Течение

Нефротический синдром может протекать по-разному. Л.Р. Полянцева (1983) выделяет три варианта течения: эпизодический, или рецидивирующий, персистирующий и прогрессирующий. Для первого из них, эпизодического, характерна смена рецидивов заболевания ремиссиями различной продолжительности (от нескольких месяцев до нескольких лет, иногда до 8--10 лет и более). Этот вариант течения встречается примерно у 20 % больных с нефротическим синдромом различной этиологии, преимущественно при минимальных гистологических изменениях в почечных клубочках и при мембранозном типе гломерулонефрита.

Наиболее часто наблюдается персистирующий вариант течения (примерно у половины всех больных с нефротическим синдромом). Он характеризуется вялым, медленным, но упорным прогрессирующим течением. Несмотря на активную патогенетическую и симптоматическую терапию, заметной и стойкой клинико-лабораторной ремиссии не наступает, и спустя 8--10 лет от начала заболевания развивается хроническая почечная недостаточность.

Прогрессирующий (или быстро прогрессирующий) вариант течения нефротического синдрома характеризуется быстрым (в течение 1--3 лет) развитием хронической почечной недостаточности.

Лечение

Независимо от причины возникновения нефротического синдрома всем больным назначается постельный режим, диета с ограничением поваренной соли и жидкости, симптоматические средства (диуретики, антигистаминные средства, препараты кальция, аскорбиновая кислота, рутин, при необходимости антибиотики, сердечные). В связи с иммуновоспалительным генезом нефротического синдрома в настоящее время для его лечения широко используются методы и средства иммунодепрессивной терапии, к числу которых относятся глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон и его аналоги), цитостатические препараты (имуран, азатиоприн, лейкеран, циклофосфамид и др.), антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин, пелентан, омефин и др.) действия. Используются также, хотя они и менее эффективны, противовоспалительные средства (индометацин, метиндол, вольтарен, бруфен) и антиагреганты (курантил, дипиридамол, персантин).

Теория ведущей роли нарушений регуляции и активации клеточного звена иммунитета в патогенезе НС объясняет положительный эффект иммуносупрессивной терапии, использование которой вначале было эмпирическим. Глюкокортикоиды, алкилирующие агенты и циклоспорин А подавляют Т-клеточную активацию и оказывают антилимфокинный эффект, хотя точки приложения их действия и различаются. Вместе с тем эффективность иммуносупрессивной терапии при НС недостаточно высока, и наибольшую проблему представляют больные с гормонозависимыми формами заболевания и с ГРНС.

Свойственные больным с НС иммунные нарушения -- нарушения регуляции Т-клеточного иммунитета, снижение синтеза IgG и IgA, снижение продукции интерферонов -- свидетельствуют о гипоиммунном состоянии, которое может усугубляться при длительном заболевании и применении иммуносупрессивной терапии. Имеются примеры применения иммуномодулирующей терапии при НС. Длительное использование левамизола у детей с гормонозависимым ГЧНС примерно в 50 % случаев позволяет отменить преднизолон и удлинить ремиссию заболевания. Однако при ГРНС левамизол оказался неэффективным.

При тяжелом течении нефротического синдрома, отсутствии эффекта от комплексной патогенетической терапии и особенно в случае развития нефротического криза используются плазмаферез, гемосорбция, “пульс-терапия” глюкокортикостероидами и цитостатиками. Кроме того, при нефротическом кризе в целях восполнения объема циркулирующей крови и для борьбы с гиповолемией внутривенно вливают реополиглюкин, декстраны, гемодез, белковые растворы (до 600--800 мл в сутки), назначают антикининовые препараты (пармидин по 0,5 г 4 раза в день), антигистаминные средства, антибиотики.

После стационарного лечения в условиях поликлиники длительное время должна проводиться поддерживающая патогенетическая терапия.

Существенное место в комплексной терапии больных с нефротическим синдромом занимает санаторно-курортное лечение на климатических курортах (Байрамами, Ситораи-Махи-Хаса, в период ремиссии -- на Южном берегу Крыма) [22].

Лейкоцитурия. В норме при исследовании осадка мочи может определяться 2--5 лейкоцитов в поле зрения. Лейкоцитурия -- наличие большего, чем в норме, количества лейкоцитов в моче. Лейкоцитурия может быть незначительной (8--10, 20--40 лейкоцитов в поле зрения), умеренной (50--100 в поле зрения) и выраженной (пиурия), когда лейкоциты покрывают все поля зрения либо встречаются скоплениями.

Лейкоцитурия обычно является следствием воспалительного процесса в мочевом пузыре, почечных лоханках, в интерстициальной ткани почек, т.е. она может быть одним из наиболее информативных признаков цистита, пиелонефрита, интерстициального нефрита. Лейкоцитурией сопровождается также простатит, туберкулез почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь и другие урологические заболевания почек и мочевых путей. Пиурия наблюдается при пионефрозе, гнойном пиелонефрите. Незначительная либо умеренная лейкоцитурия может отмечаться в первые дни острого гломерулонефрита, часто (хотя и непостоянно) обнаруживается при хронической почечной недостаточности, явившейся следствием хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек, диабетического гломерулосклероза, а также при нефротическом синдроме различной этиологии.

Наличие лейкоцитурии, особенно в повторных анализах мочи, указывает на патологию в почках или мочевых путях и требует тщательного и всестороннего обследования больного в целях установления ее конкретной причины.

Лейкоцитурия может быть:

1) почечного, вернее нефронного происхождения, как следствие поражения клубочков и канальцев;

2) внепочечного происхождения, обусловленной поражением мочевыводящих путей: мочеиспускательный канал или прилегающие органы мужской половой системы (предстательная железа, семенные пузырьки), откуда при воспалительном процессе лейкоциты проникают в мочевые пути. В редких случаях лейкоцитурия обусловлена прорывом в мочевой пузырь гнойников параметрит, аппендикулярного абсцесса и т.д.

При пиелонефрите появление лейкоцитов в моче связано с развитием гнойно-воспалительных инфильтратов в межуточной ткани почки и деструкции канальцев, проходящих в зоне воспалительной инфильтрации. Значительно реже лейкоцитурия возникает из-за разрушения клубочков почки и проникновения лейкоцитов в просвет проксимальных отделов канальцев. Данные явления, как правило, возникают на 3--5-е сутки с момента проникновения и оседания в почке патогенных микроорганизмов. Наряду с этим в указанной стадии воспалительного процесса происходит активный выход “живых” лейкоцитов из очага воспаления через стенки канальцев в их просвет. Следовательно, лейкоцитурия может наблюдаться и при отсутствии деструктивного процесса в почке в первые дни заболевания, но в этом случае она будет весьма незначительной и далеко не всегда может быть выявлена с помощью обычного исследования осадка мочи. Гораздо большее значение в этой стадии пиелонефрита имеет применение количественных методик выявления лейкоцитурии и определение морфологических особенностей лейкоцитов мочи, поскольку в осадке мочи могут быть обнаружены характерные для острого гнойно-воспалительного процесса в почке так называемые активные лейкоциты.

Степень лейкоцитурии при пиелонефрите во многом зависит от пути проникновения инфекции в почку и стадии заболевания. В первые дни острого гематогенного пиелонефрита лейкоцитурия может отсутствовать, поэтому ориентироваться по данным исследования осадка мочи не представляется возможным. При высокой степени лейкоцитурии гной в моче определяется макроскопически -- пиурия. Однако помутнение мочи может быть вызвано и другими причинами[10].

Наиболее точно выявить лейкоцитурию можно путем микроскопии осадка мочи.

Для микроскопического исследования мочи существуют два метода:

1) обычное исследование осадка мочи при общем ее анализе;

2) количественный подсчет форменных элементов -- методики Каковского--Аддиса, Нечипоренко, Амбурже и др. Нормальное содержание лейкоцитов в осадке мочи составляет: при общем анализе -- до 5--6 в поле зрения, при анализе по Каковскому -- Аддису -- до 2 000 000 в сутки, по Амбурже -- до 2500 в мин. Для лейкоцитурии, вызванной гнойно-воспалительным процессом в почечной паренхиме, характерно обнаружение активных лейкоцитов в осадке мочи. Однако их источником может быть воспалительный процесс и в предстательной железе. Выявить источник пиурии можно также при одновременном исследовании мочи из мочевого пузыря и мочи из почечной лоханки, полученной путем катетеризации мочеточников.

Для выявления причин длительной лейкоцитурии необходимо детальное урологическое обследование. Следует помнить, что лейкоцитурия может быть обусловлена примесью к моче выделений из наружных половых органов при вульвовагините, плохом гигиеническом уходе за гениталиями. Недостаточно тщательный сбор мочи, особенно у девочек, без предварительного туалета наружных половых органов нередко служит причиной ошибочной диагностики.

1.2 ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Общеклинические методы исследования имеют большое значение на первых этапах обследования урологического больного[26].

Опрос позволяет выяснить жалобы больного, историю заболевания, перенесенные заболевания, наследственность.

Осмотр больного выявляет особенности, характерные для некоторых урологических заболеваний.

Важное значение имеет осмотр мочи урологического больного: определение ее прозрачности, цвета, наличие слизистых или гнойных нитей в ней, осадка, выпавшего при отстаивании мочи. Микроскопическое исследование осадка мочи позволяет установить наличие и примерное количество в моче микроорганизмов. Вид бактерий и точную степень бактериурии определяют с помощью бактериологических методов - посевов мочи на специальные питательные среды, а также современных химических методов анализа.

При исследованиях бактериальной флоры мочи определяют чувствительность ее к антибактериальным средствам: антибиотикам, химиопрепаратам путем добавления в среду различных лекарственных препаратов при посеве мочи или при химических пробах. Результаты этих проб позволяют проводить антибактериальную терапию целенаправленно и с большим эффектом[20].

Ряд методов исследования мочи направлен на определение функциональной способности почек. Простейшим из них является определение суточного диуреза - измерения с помощью специального градуированного сосуда общего количества мочи за сутки. Необходимо измерение суточного диуреза на протяжении нескольких (3 - 4) дней, так как уменьшение или увеличение количества мочи за сутки может быть следствием не заболевания, а особенностей питьевого и пищевого режима в день исследования или накануне.

Рентгенологические исследования играют чрезвычайно важную роль и в ряде случаев ведущую роль в диагностике урологических заболеваний. Обзорная рентгенография мочевых органов (обзорная урография) впервые произведена в 1896 г., через год после открытия рентгеновского излучения. Пленка должна быть размером не менее 30х40 см с тем, чтобы на ней поместилось изображение практически всех мочевых органов. Наибольшее значение обзорная урография имеет в распознавании мочекаменной болезни, так как мочевые камни в большинстве своем рентгенопозитивны, т.е. задерживают рентгеновские лучи и дают изображение в виде теней. Выделительная (экскреторная) урография (впервые произведена в 1929 г.) - наиболее употребляемый в настоящее время метод рентгенодиагностики большинства урологических заболеваний. При этом методе в организм внутривенно вводят 20-40 мл 60-80% раствора рентгеноконтрастного вещества, выделяемого затем почками. Раствор вначале насыщает паренхиму почек, из нее с мочой поступает в чашечно-лоханочную систему и далее по мочеточникам в мочевой пузырь. Рентгенограммы делают через определенные промежутки времени после введения рентгеноконтрастного вещества, фиксируя таким образом на снимках различные фазы контрастирования мочевых органов. В настоящее время рентгеновская техника (аппаратура, пленка) значительно усовершенствованна, появились новые рентгеноконтрастные вещества. Применяют новые модификации выделительной урографии. Благодаря усовершенствованиям выделительная урография позволяет в большинстве случаев получить четкое изображение мочевых путей. Простота выполнения, относительная безопасность современной выделительной урографии позволяет выполнять это исследование и в амбулаторных условиях.

Ультразвуковые методы исследования основаны на регистрации ультразвуковых волн, отраженных от границ сред с различными акустическими сопротивлениями. Современные методы ультразвукового исследования позволяют получить представление о характере патологических изменений в любом органе, отличить плотное образование от полости с жидкой средой и тем самым дифференцировать многие заболевания (опухоль, кисту, поликистоз, гидронефроз, пионефроз). Важные преимущества метода - отсутствие необходимости введения в организм каких-либо веществ, абсолютная безвредность и безопасность исследования, возможность его проведения в любом состоянии больного, мгновенное получение результатов исследования.

Важное место в диагностике урологических и многих других заболеваний занимают радиоизотопные методы исследования, способные охарактеризовать функциональное и анатомическое состояние ряда мочеполовых органов, относящихся к ним кровеносных и лимфатических сосудов, а также костей, в которых метастазируют раковые опухоли этих органов. Радиоизотопная ренография (предложена в 1956 г.) - исследование функции почек с помощью внутривенного введения радиоактивного изотопа, выделение которого почками, прохождение из лоханок по мочеточникам в мочевой пузырь и выведение из него улавливается датчиками и регистрируется специальным прибором в виде кривой линии (ренограммы). Из радиоактивных изотопов используют обычно йод-гиппуран, т.е. гиппуран, меченный радиоактивным йодом вещества, избирательно выводимые почками. Радиоизотопная ренография - весьма чувствительный метод выявления начальных функциональных нарушений в почке. Метод мало травматичен и относительно безопасен, в связи с чем может быть применен при любом, даже самом тяжелом, состоянии больного. Он особенно ценен в тех случаях когда не применима выделительная урография: при острой и терминальной стадии хронической почечной недостаточности, при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов.

Динамическая нефросцинтиграфия - метод исследования, также позволяющий оценить функциональное состояние почек, в отличие от радиоизотопной рентгенографии новое поколение электронной техники в сочетании с компьютером дает возможность получать изображение исследуемого органа, проводить анализ нарушений секреторной и эвакуационной функций в различных сегментах почки, запоминать диагностическую информацию и сравнивать ее с результатами предыдущих и последующих исследований (до и после операции или консервативного лечения).

Особое значение при обследовании урологического больного имеют анализы крови характеризующие состояние почечной функции (содержание остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови, состояние водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния).

Для определения содержания в крови остаточного азота или мочевины, а также креатинина - продуктов азотистого обмена, выводимых из организма почками, - кровь берут натощак в количестве 5 мл.

1.3 РЕАБИЛИТАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

На данном этапе для определения трудоспособности больного и проведения реабилитационных мероприятий важное значение правильность выполнения трудовой экспертизы. Основными задачами экспертизы является установление активности воспалительного процесса в нижних и верхних мочевых путях, оценка их функционального состояния, определение необходимости или отсутствия необходимости профессиональной переориентации, осуществление мероприятий по предупреждению нетрудоспособности[22].

Послеоперационный цистит отличается стойким затяжным течением и трудно поддается медикаментозному лечению. Это связано не только с операционной травмой мочевого пузыря, но и со стойкостью госпитальной инфекции к воздействию антибактериальными препаратами. Наличия гиперрефлексии, гипорефлексии или арефлексии детрузора, гипертонуса или гипотонуса сфинктера усугубляется процесс восстановления трудоспособности.

Учитывая это, проводимое лечение на поликлиническом этапе состоит из нескольких курсов лечения, проводимых непрерывно или с перерывом 1-2 месяца. Каждый курс лечения включает в себя диету, медикаментозную антибактериальную терапию, физические факторы акупунктуру и лечебную физкультуру.

В диете больных циститом исключаются соленья, маринады, острые приправы, пряности, спиртные напитки. При нормальном функционировании мочевого пузыря обильное питье способствует вымыванию из мочевых путей слизи, слущенного эпителия, осадка солей, микробных тел. При наличии остаточной мочи, гиперрефлексии детрузора обильное питье обычно не рекомендуется.

Медикаментозная терапия включает антибактериальные препараты, спазмолитики (но-шпа, спазмалгон, платифиллин, папаверин и др.) для снижения гиперрефлексии детрузора и препараты типа прозерина для повышения тонуса детрузора, сфинктера мочевого пузыря.

В настоящее время довольно часто применяются инстилляции в мочевой пузырь различных антисептических и прижигающих растворов для лечения цистита, но к данному методу следует подходить негативно, особенно у мужчин, так как механическая тр авма воспаленной слизистой уретры и шейки мочевого пузыря катетером обычно превышает терапевтические эффект вводимого лекарственного раствора, способствует развитию восходящей инфекции, склерозу шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры [20].

Физические методы лечения, акупунктуру и лечебную физкультуру назначают в зависимости от функционального состояния мочевого пузыря.

Гипорефлекторный тип нарушения уродинамики нижних мочевых путей требует назначения мероприятий, направленных на восстановление фазы опорожнения мочевого пузыря. С этой целью в комплекс включается накожная или ректальная электростимуляция детрузора для повышения его сократительной способности, акупунктура по возбуждающему методу, лечебная физкультура, направленная на повышение тонуса мышц передней брюшной стенки, грудобрюшной диафрагмы. У больных с гипорефлекторным мочевым пузырем довольно часто отмечается наличие остаточной мочи, что требует периодической катетеризации мочевого пузыря. Для предотвращения развития восходящей инфекции катетеризация мочевого пузыря проводиться под прикрытием антибиотиков и антисептиков с одновременным промыванием мочевого пузыря антисептическими растворами.

Согласно определению подкомитета по стандартизации Международного общества по проблеме недержания мочи (International Continence Society - ICS), гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - это клиническое состояние, проявляющееся симптомами ургентности с императивным недержанием мочи (НМ) или без него, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и/или никтурией при отсутствии инфекции или каких-либо других патологических состояний.

Такая совокупность симптомов предполагает и наличие уродинамической детрузорной активности. Гиперактивность детрузора подразделяют на идиопатическую и нейрогенную. Идиопатическая гиперактивность детрузора представляет собой непроизвольные сокращения детрузора (выявленные во время цистометрии), причина которых до настоящего времени неизвестна. Если причиной таких сокращений мышц мочевого пузыря является какое-либо неврологическое заболевание, то предпочтительнее использовать термин «нейрогенная гиперактивность детрузора».

В настоящее время большинство авторов считают, что ведущим симптомом ГМП является ургентность (императивные позывы). По определению ICS (2004 г.) ургентность - это внезапное и неопределимое желание помочиться, которое невозможно отсрочить, и приводящее к уменьшению интервалов между мочеиспусканием. Частота мочеиспускания расценивается как патологическая, если она превышает 8 раз за день (поллакиурия) и 2 раза за ночь (никтурия). Следовательно, основная цель в лечении ГМП должна быть направлена, в первую очередь, на ликвидацию ургентности и уменьшение интервалов между мочеиспусканиями.

Согласно принципам доказательной медицины, «золотым стандартом» в лечении ГМП является сочетание медикаментозной и поведенческой терапии. Поведенческая терапия подразумевает изменение образа жизни, отказ от курения, снижение массы тела. Необходимо проводить тренировку мочевого пузыря, целью которой является постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Также рекомендуется выполнение упражнений для укрепления мышц тазового дна. Целесообразно проведение электростимуляции области расположения мочевого пузыря, при котором наблюдается снижение чувствительности мочевого пузыря и увеличение его функциональной емкости.

Для патогенетической терапии ГМП применяют различные препараты, которые можно разделить на 4 типа:

1. препараты, снижающие эфферентную стимуляцию детрузора (м-холинолитики)

2. препараты, являющиеся полисинаптическими ингибиторами (имипрамин)

3. препараты, снижающие чувствительность мочевого пузыря (капсаицин, рециннфератоксин)

4. препараты, снижающие мочеобразование (вазопрессин).

Из группы холиноблокаторов наиболее эффективными препаратами являются толтеродин (детрузитол), троспиум (спазмекс) и оксибутинин (дриптан).

В настоящее время для лечения ГМП предложен новый лекарственный препарат Везикар®/Vesicare® (Солифенацин), разработанный компанией «Яманучи Юроп Б. В.»(в настоящее время «Астеллас Фарма Юроп Б. В.»). Солифенацин является уроселективным антимускариновым препаратом, применяемым при идиопатической гиперактивности мочевого пузыря.

Таким образом. В настоящее времч Мы являемся свидетелями появления нового эффективного препарата из группы м-холинолитиков для лечения ГМП, который оказывает более выраженный эффект на мускариновые рецепторы в мочевом пузыре и незначительный эффект на те же рецепторы, находящиеся в других органах.

2. БАЗА И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАЕНИЯ

2.1 Общая характеристика Госпиталя МСЧ ГУВД Красноярского края

Госпиталь МСЧ ГУВД КК существует в г. Красноярске с 1955 года, расположен в трехэтажном здании по адресу ул. К. Маркса 128. Госпиталь обеспечивает квалифицированной помощью сотрудников и работников органов внутренних дел, МЧС, ГФС, членов их семей, военнослужащих внутренних войск, пенсионеров согласно приказа МВД РФ от 08 ноября 2006 г. №895 «Об утверждении Положения об организации в системе МВД России медицинского обслуживания, санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях и организованного отдыха в домах отдыха».

В МСЧ ГУВД КК оказывается также консультативная и лечебная помощь курсантам СибЮИ, сотрудникам ОВД, проживающим в районах края.

Госпиталь МСЧ ГУВД КК имеет поликлинику мощностью 516 посещений в смену (443 посещения по плану), стационар на 60 коек, из них 40 коек терапевтического и 20 коек неврологического профиля. По штатному расписанию имеется 200,5 единиц, из них врачебных 58,5, средних медицинских работников -76,5 единиц. Имеется 1,0 ставка уролога и 1,0 ставка медсестры урологического кабинета.

Прием в поликлинике проводиться по 18 специальностям, имеются специализированные кабинеты: урологический, кардиологический, пульмонологический с кабинетом аллергологической диагностики, неврологический, психиатрический, отоларингологический, офтальмологический, хирургический, гинекологический, эндокринологический, инфекционный, дерматовенерологический, стоматологический.

Кроме того, в больнице существует рентгенологическая служба, клинико-биохимическая и бактериологическая лаборатории, кабинет УЗ-диагностики, эндоскопический кабинет и кабинет функциональной диагностики. Имеется хорошо оснащенное физиотерапевтическое отделение с широким диапазоном электропроцедур, лазеротерапией, кабинетом массажа. Для больных стационара имеется зал для занятий лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК. Ведет прием врач-онколог, что способствует раннему выявлению предраковых заболеваний в онкологии. При необходимости пациенты направляются в диагностические учреждения города для проведения ЯМР, компьютерной томографии, ренографии, сцинтиграфии.

Поликлиника работает по 5-дневному графику в две смены с 8⁰⁰до 20⁰⁰ в субботние дни работает терапевт по скользящему графику с 9⁰⁰ до 14⁰⁰. В воскресенье и праздничные дни медицинская помощь оказывается дежурной службой стационара.

Работа урологического кабинета складывается из ежедневного приема больных, диспансерной работы, при необходимости оказывается урологическая помощь на дому и профилактических осмотрах сотрудников ОВД.

2.2 Структура и численность прикрепленного контингента

Средняя численность на участке 2145 человек. Подлежит прикреплению по данным пенсионного фонда и кадрового аппарата ГУВД - 30404 человек, в том числе сотрудников ОВД -12393.

Таблица 1. Структура и численность прикрепленного контингента

Диаграмма 1. Структура прикрепленного контингента поликлиники

В регистратуре оборудовано АРМ с программой комплексом «Поликлиника» для формирования базы данных льготных категорий граждан. На конец 2006 года по данным пенсионного фонда ГУВД КК к МСЧ подлежит прикреплению 2700 граждан этой категории.

2.3 Половозрастная структура среди сотрудников и работников ОВД

Таблица 2. Распределение сотрудников по полу

Диаграмма 2 . Распределение сотрудников по полу (абс.)

Основной состав подразделений укомплектован аттестованными мужчинами, что определяется особенностью службы в органах МВД. Число женщин за анализируемый период остается примерно одинаковым и составляет в среднем 30,2%.

Таблица 3. Возрастная структура сотрудников

Доля сотрудников в общем числе прикрепленного населения составляет в среднем 47-53%. Сотрудники ОВД и МЧС - это лица, имеющие специальные звания рядового и начальствующего состава, т.е. аттестованные. По половозрастному составу - это мужчины, в возрасте от 20 до 40 лет (до 80%), что объясняется спецификой службы в ОВД и ранним выходом сотрудников на пенсию по выслуге лет.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 АНАЛИЗ РАБОТЫ УРОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

Таблица 4. Показатели работы урологической службы

Как видно из таблицы 4 в 2006 году увеличилось количество пациентов обратившихся к урологу. Удельный вес урологических больных в общем числе посещений в поликлинике за период 2004-2006 гг. остается примерно постоянным и составляет: в 2004 году -3,06%, 2005 году 3,04%, 2006 году -3,22%.

Диаграмма 3. Количество пациентов обратившихся к урологу

Таблица 5. Структура пациентов урологического кабинета

Диаграмма 4. Сравнительный анализ структуры пациентов урологического кабинета за 2004-2006 гг.

63

Как видно из диаграммы 4 чаще всего к урологу обращаются сотрудники ОВД, пенсионеры и члены семей прикрепленного контингента.

Таблица 6. Основные урологические исследования и процедуры

В таблице 6 представлено большое число специальных диагностических исследований, выполнение которых невозможно без помощи медицинской сестры. В 2006 году уменьшилось количество проведенных обзорных и экскреторных урографий. Это связано с рядом причин: непереносимость рентгеноконтрастных препаратов, высокой их стоимостью, отказом пациентов от данного исследования. С каждым годом увеличивается число пациентов, прошедших радиоизотопное исследование функции почек, что обусловлено отсутствием противопоказаний, простотой выполнения, доступной ценой.

Таблица 7. Диспансерная урологическая группа

Диаграмма 5 . Диспансерная урологическая группа (абс.)

Диспансеризация является основой динамического наблюдения за состоянием здоровья населения с целью выявления заболевания, своевременного взятия на динамическое наблюдение, проведение комплексных мероприятий по улучшению труда и быта, профилактического лечения для предупреждения рецидивов болезни, предупреждения осложнений, проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, включая амбулаторное, стационарное и санаторно-курортное лечение. Отбор больных, подлежащих диспансеризации, осуществляется на амбулаторном приеме, при выявлении заболеваний, после стационарного лечения.

Группы диспансерного наблюдения:

Д1- здоровые лица;

Д2-практически здоровые лица, имеющие в анамнезе острое или хроническое заболевание, но не имеющие обострений в течение нескольких лет;

Д3- больные лица, нуждающиеся в лечении.

Показателем хорошей эффективности диспансеризации являются:

Полное выздоровление

Длительная ремиссия заболевания, перевод в группу учета Д2

Стабилизация хронического процесса

Уменьшение трудопотерь

Снятие с группы инвалидности, медицинская и социально-трудовая реабилитация

Диаграмма 6. Распределение диспансерных больных по группам учета Д2:

Диаграмма 7. Распределение диспансерных больных по группам учета Д3:

В 2006 году увеличился переход больных во вторую группу учета, что связано с планомерным противорецидивным лечение, соблюдением нормального образа жизни рядом пациентов. Для всех больных, стоящих на диспансерном учете, составляется план посещений в зависимости от характера и тяжести заболевания о 2 до 4 раз в год.

Диаграмма 8. Распределение диспансерной группы сотрудников по полу (%)

Основную группу диспансерных больных составляют мужчины, так как среди сотрудников в общей сложности преобладает мужской состав.

Таблица 8. Распределение диспансерной группы сотрудников по нозологическим формам (%)

В диспансерной группе сотрудников преобладают больные с мочекаменной болезнью и нефроптозом с хроническим пиелонефритом.

Диаграмма 9. Распределение диспансерной группы сотрудников по нозологическим формам (%)

На диспансерный учет взяты больные мочекаменной болезнью после оперативного лечения, с рецидивными камнями почек, камневыводители. Пациенты с единственными камнями почек до 2-4 мм в диаметре, выявленные только при ультразвуковом исследовании, не предъявляющие жалоб, без клинических проявлений и нарушения уродинамики на диспансерный учет не взяты. Им проводиться соответствующее амбулаторное лечение, направленное на нормализацию обмена веществ, и отхождение мелких конкрементов. В 2006 году увеличилась диспансерная группа больных за счет пациентов с впервые установленным диагнозом. Все нуждающиеся больные получили противорецидивное, стационарное и оперативное лечение.

Таблица 9. Таблица эффективности наблюдения и движения больных с мочекаменной болезнью за 2004-2006 гг.

В 2006 году по сравнению с 2004 годом уменьшилось количество больных, давших обострение с 8% до 1,6%, уменьшились трудопотери по основному заболеванию в случаях и днях. Увеличилась полнота охвата диспансерным наблюдением, количество пациентов со стойким улучшением с 47,5% до 54,7%.

Таблица 10. Таблица эффективности наблюдения и движения больных нефроптозом с хроническим пиелонефритом за 2004-2006 гг.

На диспансерном учете находятся больные с опущением почек 2 степени, признаками, умеренными нарушениями уродинамики, оперативное лечение не показано.

Таблица 11. Таблица эффективности наблюдения и движения больных с единственной почкой за 2004-2006 гг.

Полнота охвата динамическим наблюдением пациентов с единственной почкой составляет 100%. Всем пациентам амбулаторно проведено комплексное обследование с определением уродинамики, концентрированной и азотовыделительной функции, УЗИ, назначено профилактическое противорецидивное лечение.

3.2 АНАЛИЗ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА ПАЦИЕНТОВ УРОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

Анкетирование пациентов было проведено при помощи анкеты, включающей 15 вопросов (Приложение). Количество опрошенных составило 100 человек.

Основную группу респондентов составляют мужчины, так как среди сотрудников в общей сложности преобладает мужской состав. Половая структура опрошенных пациентов представлена в диаграмме 10

Диаграмма 10. Распределение пациентов по полу

Возраст опрошенных пациентов колеблется от 20 до 61 и старше. Основная масса из них составляют лица от 51 до 60 лет - 35%, на втором месте 41-50 лет - 20 %, на третьем месте возраст, которых составил от 61 и старше - 21%. Средний возраст респондентов составил 48,6 лет (диаграмма 11)

Диаграмма 11. Возрастная характеристика пациентов (в %)

Жилищные условия респонденты оценили следующим образом (диаграмма12):

Благоустроенная квартира - 82%

Частный дом - 12%

Коммунальная квартира -0 %

Общежитие - 6%

Диаграмма 12. Характеристика жилищных условий пациентов (в %)

Важное место в социально - гигиеническом исследовании занимает самооценка пациентами состояния здоровья. Оценили состояние своего здоровья как: Очень хорошее - 4 %, хорошее - 17%, удовлетворительное - 55%, плохое - 21%, очень плохое - 3% . (диаграмма13):

Диаграмма 13. Самооценка состояния здоровья пациентов урологического кабинета

Среди опрошенных своим здоровьем занимаются 63% и 37% за помощью обращаются только в экстренных случаях.

При изучении качества оказываемых медицинских услуг 87% отметили высокое качество оказания медицинских услуг, 11% пациентов качеством оказываемых услуг довольны не всегда и лишь 2% качеством оказываемых медицинских услуг не довольны. (диаграмма14):

Диаграмма 14. Удовлетворенность пациентов качеством медицинских услуг (в %)

Оценивая степень своей информированности о своем заболевании, принципах оказания неотложной помощи при острых состояниях, как видно из диаграммы , 57 % опрошенных получают основную часть этой информации - из бесед с врачом и медицинской сестрой, 18 % - при помощи средств наглядной агитации, 7%- из телепередач и газет; 10% - из специальной литературы; 8% - из бесед со знакомыми. Следует отметить, что качество профилактической работы урологического кабинета высокое, значительную часть информации о своем заболевании получают пациенты через беседы с медицинскими работниками и наглядной агитации -75%. (диаграмма15).

Диаграмма 15. Распределение опрошенных пациентов в зависимости от основных источников получения информации о своем заболевании

Следует отметить, что в 100% случаев, пациенты желают получить знания по профилактике своего заболевания. Причем при выборе формы обучения пациенты предпочли - в 46 % случаев беседа с врачом, 21 % личная беседа с медицинской сестрой, в форме лекций 12%, просмотр видеофильма 7%, чтение популярной медицинской литературы -14%. (диаграмма16):

Диаграмма 16. Распределение опрошенных пациентов при выборе формы обучения для получения знаний о своем заболевании

При изучении мнения пациентов, что можно употреблять при вашем заболевании ответы распределились следующим образом 15% считают, что могут употреблять в пищу солености, копчености, маринады, 13% -отварное мясо и каши, 14 % -изюм, урюк, печенный картофель, 25% - свежие салаты, фрукты, 7% - мучные блюда, шоколад, 16% -считают, что соблюдение диеты необязательно и употреблять в пищу можно все.

Отвечая на вопрос насколько имеющиеся у Вас проблемы (с мочевым пузырем, кишечником и/или опущением) влияют на Вашу жизнь, пациенты распределились следующим образом (диаграмма17):Никак - 8% ,мало -23%, умеренно - 54%, значительно- 15%

Диаграмма 17. Влияние проблем со здоровьем на жизнь пациентов (в %)

В 73% случаев пациенты урологического кабинета употребляют спиртные напитки в не больших количествах и лишь в 27% не употребляют (диаграмма18):

Диаграмма 18. Характеристика пациентов по степени употребления

спиртных напитков

Состояние тревожности отмечают у себя постоянно - 27% опрошенных пациентов, иногда -49%, никогда такого состояния не отмечали у себя 24% пациентов (диаграмма19).

Диаграмма19 . Самооценка психоэмоционального состояния опрошенных пациентов урологического кабинета (в %)

При изучении проблем урологических больных связанных с повседневной деятельностью на первый план вышли психологические проблемы, такие как общение, с друзьями и знакомыми, внутрисемейные отношения, умеренно влияют проблемы на интимную жизнь, так же проблемы ограничивают возможность куда-либо поехать в дальнюю поездку и занятию спортом, не мешают или не значительно мешают заниматься домашними делами или привычными видами деятельности в не дома.

Качество жизни настоящее время пациенты урологического кабинета в большинстве случаев оценивают в 7-8 баллов, примерно 72%, от 1до 5 балла оценивают - 12% и 9-10 баллов 16 % опрошенных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В урологическом кабинете осуществляется помощь контингенту в основном в поликлинике, при необходимости - на дому, экстренную помощь больным, независимо от места их жительства и в случаях непосредственного обращения больных при возникновении острых состояний и травм. При обследовании и лечении урологических больных широко используются все известные и доступные в амбулаторных условиях методы:

Лабораторные и бактериологические исследования мочи и кала, эякулята и простатического сока, раневого и уретрального отделяемого (посев на флору и антибиотикограмму, повес на ВК и гонококки, исследования на ЗППП).

Инструментальные и эндоскопические методы

Рентгенологические методы: обзорная урография, экскреторная урография, восходящая цистография.

Радиоизотопные методы: ренография, статистическая и динамическая сцинтиграфия почек.

Ультразвуковые методы.

Большое число специальных диагностических исследований, выполнение которых невозможно без помощи медицинской сестры. В 2006 году уменьшилось количество проведенных обзорных и экскреторных урографий. Это связано с рядом причин: непереносимость рентгеноконтрастных препаратов, высокой их стоимостью, отказом пациентов от данного исследования. С каждым годом увеличивается число пациентов, прошедших радиоизотопное исследование функции почек, что обусловлено отсутствием противопоказаний, простотой выполнения, доступной ценой.

Используются новейшие данные литературы в комплексной терапии больных (медикаментозные средства, фитотерапия, физиолечение, массаж, нетрадиционные методы лечения). Регулярно проводиться отбор пациентов для санаторно-курортного лечения, больных, нуждающихся в трудоустройстве и направлении на МСЭК для определения группы инвалидности с потерей трудоспособности.

В 2006 году увеличилось количество пациентов обратившихся к урологу. Удельный вес урологических больных в общем числе посещений в поликлинике за период 2004-2006 гг. остается примерно постоянным и составляет: в 2004 году -3,06%, 2005 году 3,04%, 2006 году -3,22%.

Диспансеризация является основой динамического наблюдения за состоянием здоровья населения с целью выявления заболевания, своевременного взятия на динамическое наблюдение, проведение комплексных мероприятий по улучшению труда и быта, профилактического лечения для предупреждения рецидивов болезни, предупреждения осложнений, проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, включая амбулаторное, стационарное и санаторно-курортное лечение. Отбор больных, подлежащих диспансеризации, осуществляется на амбулаторном приеме, при выявлении заболеваний, после стационарного лечения.

В 2006 году увеличился переход больных во вторую группу учета, что связано с планомерным антирецидивным лечением, соблюдением нормального образа жизни рядом пациентов. Для всех больных, стоящих на диспансерном учете, составляется план посещений в зависимости от характера и тяжести заболевания от 2 до 4 раз в год. В диспансерной группе сотрудников преобладают больные с мочекаменной болезнью72% в 2006 году, и нефроптозом с хроническим пиелонефритом -20%.На диспансерный учет взяты больные мочекаменной болезнью после оперативного лечения, с рецидивными камнями почек, камневыводители. Пациенты с единственными камнями почек до 2-4 мм в диаметре, выявленные только при ультразвуковом исследовании, не предъявляющие жалоб, без клинических проявлений и нарушения уродинамики на диспансерный учет не взяты. Им проводиться соответствующее амбулаторное лечение, направленное на нормализацию обмена веществ, и отхождение мелких конкрементов. В 2006 году увеличилась диспансерная группа больных за счет пациентов с впервые установленным диагнозом. Все нуждающиеся больные получили противорецидивное, стационарное и оперативное лечение.

В 2006 году по сравнению с 2004 годом уменьшилось количество больных, давших обострение с 8% до 1,6%, уменьшились трудопотери по основному заболеванию в случаях и днях. Увеличилась полнота охвата диспансерным наблюдением, количество пациентов со стойким улучшением с 47,5% до 54,7%. На диспансерном учете находятся больные с опущением почек 2 степени, признаками, умеренными нарушениями уродинамики, оперативное лечение не показано. Полнота охвата динамическим наблюдением пациентов с единственной почкой составляет 100%. Всем пациентам амбулаторно проведено комплексное обследование с определением уродинамики, концентрированной и азотовыделительной функции, УЗИ, назначено профилактическое противорецидивное лечение.

Анкетирование пациентов, количество опрошенных составило 100 человек, основную группу респондентов составили мужчины, возраст опрошенных пациентов колеблется от 20 до 61 и старше, показало высокий уровень обеспеченности, что связано с высокой занятостью в общественно - полезном труде. Отмечено 100% респондентов лиц имеют хорошие и удовлетворительные условия проживания. Важное место в социально - гигиеническом исследовании занимает самооценка пациентами состояния здоровья. Оценили состояние своего здоровья как: Очень хорошее - 4 %, хорошее - 17%, удовлетворительное - 55%, плохое - 21%, очень плохое - 3% .Среди опрошенных своим здоровьем занимаются 63% и 37% за помощью обращаются только в экстренных случаях. При изучении качества оказываемых медицинских услуг 87% отметили высокое качество оказания медицинских услуг, 11% пациентов качеством оказываемых услуг довольны не всегда и лишь 2% качеством оказываемых медицинских услуг не довольны.

Оценивая степень своей информированности о своем заболевании, принципах оказания неотложной помощи при острых состояниях, 57 % опрошенных получают основную часть этой информации - из бесед с врачом и медицинской сестрой, 18 % - при помощи средств наглядной агитации, 7%- из телепередач и газет; 10% - из специальной литературы; 8% - из бесед со знакомыми. Следует отметить, что качество профилактической работы урологического кабинета высокое, значительную часть информации о своем заболевании получают пациенты через беседы с медицинскими работниками и наглядной агитации -75%. Следует отметить, что в 100% случаев, пациенты желают получить знания по профилактике своего заболевания. Причем при выборе формы обучения пациенты предпочли - в 46 % случаев беседа с врачом, 21 % личная беседа с медицинской сестрой, в форме лекций 12%, просмотр видеофильма 7%, чтение популярной медицинской литературы -14%. При изучении мнения пациентов, что можно употреблять при вашем заболевании ответы распределились следующим образом 15% считают, что могут употреблять в пищу солености, копчености, маринады, 13% -отварное мясо и каши, 14 % -изюм, урюк, печенный картофель, 25% - свежие салаты, фрукты, 7% - мучные блюда, шоколад, 16% -считают, что соблюдение диеты необязательно и употреблять в пищу можно все. В 73% случаев пациенты урологического кабинета употребляют спиртные напитки в не больших количествах и лишь в 27% не употребляют. Состояние тревожности отмечают у себя постоянно - 27% опрошенных пациентов, иногда -49%, никогда такого состояния не отмечали у себя 24% пациентов. При изучении проблем урологических больных связанных с повседневной деятельностью на первый план вышли психологические проблемы, такие как общение, с друзьями и знакомыми, внутрисемейные отношения, умеренно влияют проблемы на интимную жизнь, так же проблемы ограничивают возможность куда-либо поехать в дальнюю поездку и занятию спортом, не мешают или не значительно мешают заниматься домашними делами или привычными видами деятельности в не дома. Качество жизни настоящее время пациенты урологического кабинета в большинстве случаев оценивают в 7-8 баллов, примерно 72%, от 1до 5 балла оценивают - 12% и 9-10 баллов 16 % опрошенных.

Выводы

Удельный вес урологических больных в общем числе посещений в поликлинике за период 2004-2006 гг. остается примерно постоянным и составляет: в 2004 году -3,06%, 2005 году 3,04%, 2006 году -3,22%.

Чаще всего в урологический кабинет обращаются сотрудники ОВД, пенсионеры и члены семей прикрепленного контингента.

Проведение большого числа специальных диагностических исследований и процедур невозможно без помощи медицинской сестры.

Пациентов урологического кабинета можно условно разделить на три группы: с заболеваниями органов мочевыделительной системы, андрологического профиля, с онкозаболеваниями.

Социально - гигиеническая характеристика опрошенных лиц имеют высокий уровень обеспеченности, что связано с высокой занятостью в общественно - полезном труде.

100% лиц имеют хорошие и удовлетворительные условия проживания

Подводя итог результатам анкетирования пациентов урологического кабинета, мы можем сказать, что степень их удовлетворенности качеством обслуживания находится на высоком уровне.

Проведенное исследования показало, что в урологическом кабинете поликлиники используются практически все виды реабилитации (медицинская, физическая, психологическая, социальная, т.е. осуществляется комплексный подход к решению данной проблемы).

Рекомендации

Для улучшения оказания профилактической квалифицированной помощи необходимо повысить роль медсестры, т.к. она наиболее тесно работает с пациентом.

Врач на общем приеме не может уделить каждому больному столько время, чтобы в полном объеме рассказать о заболевании, своевременном и правильном лечении, профилактике осложнений и многих других вопросах касающихся урологических больных. В основном вышеуказанные проблемы помогает решать медицинская сестра, она также следит за своевременной диспансеризацией больных состоящих на учете.

Для достижения цели инновационных преобразований в урологическом кабинете необходимо проводить образовательные семинары, курсы специальной подготовки для работы персонала в новых условиях.

Информирование пациентов на современном этапе является необходимой составляющей и залогом успешного лечения больных. Основной целью обучения является формирование у пациентов мотивации к лечению, т.е. осознанное стремление больного обучаться и выполнять необходимые терапевтические действия. А также приобретение практических знаний и навыков для адаптации к качественно новым условиям жизни, при которых они должны принять активное участие в лечебном процессе, формирование у пациента правильного понимания здорового образа жизни.

Как одна из наиболее эффективных форм профилактики и реабилитации урологических заболеваний - санаторно-профилактическое лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Приказ МВД РФ №895 от 08.11.2006 «Об утверждении Положения об организации в системе МВД России медицинского обслуживания, санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях и организованного отдыха в домах отдыха».

2. Приказ МЗ и социального развития РФ №255 от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

3. Приказ МЗ и социального развития РФ №256 от 22.11.2004 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение».

4. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Лошкин К.Л., Мельников А.В., Спивак Л.Г. Медикаментозная профилактика послеоперационной задержки мочеиспускания. // Медицинский журнал. Фарматека. №11. -2004 с.-74.

5. Андреева О.В. Показатели эффективности и качества медицинского обслуживания населения. //Журнал Здравоохранение РФ -2002 №5 С 24-25.

6. Ананьева О.В. Дядя Г.И., Кошелева Т.И. Кудрявцева А.в., Курбатова Н.С. и др. Полный справочник уролога М.: изд. ЭКСМО.- 2005.- с. -736.

7. Артамонова Г.В., Гебель В.А. Анализ и оценка эффективности ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения- М, 2004.- с.- 200.

8. Барсукова Н.И, Лоранский Д.Н., Водогреева Л.В., Ледовских Н.В. Медико-социальные аспекты формирования здоровья в современных условиях//Журнал Здравоохранение РФ 1996 №1 с 30-33.

9. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении // Журнал Проблемы управления здравоохранением - 2003 №1 с. 23-25.

10. Даренков А.Ф., Поповкин Н.Н., Ненашева Н.П., Гришкова Н.В. // Тезисы докладов пленума Всероссийского общества урологов. 24-25 сентября 1992 г. Ростов-на-Дону. С.- 43-45.

11. Деревянко Н.К. Возможности новых фторхинолов в урологии. // Медицинский журнал. Фарматека. №11. -2004 с.-16.

12. Забиров К.И. Восходящая инфекция мочевых путей и почек у женщин // Дисс.к.м.н. 1997. с.-231.

13. Дзеранов Н.К., Константинова О.В., Бешлиев Д.А., Бутин П.С. Современные представления об этиопатогенезе и принципах лечения мочекаменной болезни. // Медицинский журнал. Фарматека. №11. -2004 с.-47

14. Калинченко С.Ю. Гормон победителей.// Мужской урок.. №1 .-2006. с.- 4.

15. Капилевич Л.В. Проблема управления качеством в здравоохранении // Журнал Здравоохранение РФ. 2002 .- №4 С. 54-55.

16. Котова Г.П., Нечаева Е.Н., Гучек П.А., Карасева Л.Н. Социологическая оценка качества медицинской помощи //Журнал Здравоохранение РФ 2001 №4 с.22-26.

17. Кочубей Е. Визит к урологу.// Мужской урок. №1 .-2006. с.- 2.

18. Линденбратен А.Л. Ресурсосберегающие технологии в деятельности амбулаторно- поликлинических учреждений -М., 2003.- с.- 120.

19. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Годунов Б.Н. Каприн А.Д., Давидьянц А.А. Урология и нефрология. 1997 №6 с.-7-14.

20. Лоран О.Б. Инфекции мочевых путей амбулаторных больных: материалы симпозиума. М.: 1999 с.-5-9.

21. Лучкевич В. С. Основы социальной медицины и управления здравоохранением: Учебное пособие. -- СПб: СПбГМА, 1997. -- 184 с.

22. Нестеров Н.И. Дзеранов Н.К. Ли А.А., Бешлиев Д.А., Сафаров Р.М. Применение физических и бальнеологических факторов в медицинской реабилитации больных мочекаменной болезнью, леченных дистанционных литотрипсий: пособие для врачей. М.: 1999. с.-20.

23. Павлов В.П., Плешко И.В., Зайцев А.И., Совершенствование амбулаторно-поликлинической службы //Журнал Вопросы современной педиатрии. 2004 том 3 приложение с.-307.

24. Полунина Н.В., Доронкина М.В., Попов В.В., Сильченко Е.В., Филатов Н.С., «Медико-организационные новации в деятельности амбулаторно- поликлинических учреждений»// Журнал Общественное здоровье и здравоохранение- 2005 №6 с.5-8

25. Пушкарь Д.Ю. Щавелева О.Б.Смешанная форма недержания мочи в урологической клинике// Медицинский журнал. Фарматека. №11. -2004 с.-61.

26. Руководство по урологии в 3 томах/ Под редакцией академика РАМИ Н.А. Лопаткина. М.: 1998 с.- 671.

27. Семенов В.Ю Проблемы управления качеством медицинской помощи. //Журнал Здравоохранение 2004 № 3 С-20-25.

28. Садикова Н.Б. 10 000 советов медсестре по уходу за больными. - М.: Современный литератор. 1999. - с. 832.

29. Сверчкова Л.С. Зангерова Е.Ю. Поэтапное введение медицинскими сестрами оперируемого пациента в урологическом отделении городской больницы.// Главная медицинская сестра. 2005.- №7.- с. 25.

30. Хейфец А.С. «Организация личного труда главных медицинских сестер лечебно-профилактических учреждений».//Главная медицинская сестра, 2002, №2 , с .59.

31. Хейфец А.С. «Организация личного труда главных медицинских сестер лечебно-профилактических учреждений».// Главная медицинская сестра, 2002, №3 , с.37

32. Щепин О.П. Оценка качества и эффективности деятельности ЛПУ-М.: 1996.-с.- 404.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Опрос-анкета для пациента

При заполнении анкеты прошу внимательно ознакомиться с предлагаемыми вариантами ответов. Номер ответа, который соответствует Вашему мнению, а их может быть несколько, необходимо обвести кружком.

Заранее благодарю Вас за помощь в анкетировании

Пол:

· Женский

· Мужской

Возраст:

· 20-30

· 31-40

· 41-50

· 51-60

· 61 и старше

Жилищные условия:

Благоустроенная квартира

Частный дом

Коммунальная квартира

общежитие

Как бы Вы описали состояние своего здоровья в настоящее время?

(Отметьте только один вариант)

Очень хорошо

Хорошо

Удовлетворительно

Плохо

Очень плохо

Довольны ли вы качеством оказываемых медицинских услуг?

Да

Нет

Не всегда

Источники информации знаний о вашем заболевании

Беседа с врачом или медсестрой

Родственники, знакомые

Популярная медицинская литература

Передачи по радио и телевидению

Другие больные

Желаете ли вы получить знания по профилактике заболевания?

Да

Нет

Какая форма обучения для вас более приемлема?

Личная беседа с врачом

Личная беседа с медсестрой

Лекция

Просмотр видеофильма

Чтение популярной медицинской литературы

При вашем заболевании можно употреблять:

солености, копчености, маринады

отварное мясо

каши

изюм, урюк, печенный картофель

свежие салаты, фрукты

мучные блюда

Как Вы считаете, насколько имеющиеся у Вас проблемы (с мочевым пузырем, кишечником и/или опущением) влияют на Вашу жизнь?

Никак

Мало

Умеренно

Значительно

Как часто Вы отмечаете у себя состояние тревожности:

Никогда

Иногда

Постоянно

Соблюдаете ли здоровый образ жизни?

Да

нет

Вы употребляете спиртные напитки?

Да

нет

14. Ниже приведены некоторые виды повседневной деятельности, на которые могут повлиять данные проблемы. Насколько сильно это влияние? Заполните, пожалуйста, все предложенные графы, в каждой отметив один из вариантов.

15. Оцените качество вашей жизни в настоящее время в баллах по 10-бальной шкале

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ужасно более или менее прекрасно

Благодарим Вас за ответы