Реферат по предмету "Медицина"

Узнать цену реферата по вашей теме


Особливості діагностики та лікування хронічного панкреатиту з синдромом шлункової гіперацидності

--PAGE_BREAK--
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріал і методи дослідження. Усі пацієнти, відібрані для дослідження, перебували в стадії загострення ХП, хворі включались в дослідження з першого дня перебування в денному стаціонарі, в дослідження включались хворі з наступними супутніми захворюваннями: біліарні дискінезії, хронічні холецистити, постхолецистектомічний синдром, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, функціональна шлункова диспепсія, хронічний гастродуоденіт, пептична ерозія, пептична виразка шлунка та/або ДПК.
З дослідження виключались: хворі віком менше 17 років та більше 70 років, хворі з вираженою серцевою, легеневою, печінковою, нирковою недостатністю, хворі з хірургічними втручаннями на шлунку в анамнезі, вагітні, хворі, які мали медикаментозну алергію до ІПП та Н2-гістаміно­блокаторів, хворі на злоякісні новоутворення.
У всіх обстежених хворих виконувався збір анамнезу, оцінка клінічної симптоматики, клінічний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, лейкоцити та лейкоцитарна формула), біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, АЛТ, АСТ), рівень альфа-амілази крові, загальний аналіз сечі, діастаза сечі, копрограма. Всім досліджуваним хворим виконувалась езофагогастродуоденоскопія, тести на Н. рylori: швидкий уреазний тест з гастробіоптатом, Immunocomb 2, дихальний С13-уреазний тест, УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору, С13-амілазний дихальний тест. Всім хворим проводили комп’ютерну експрес-гастро-рН-метрію, вивчали динаміку внутрішньошлункової ацидності шляхом добового та багатогодинного моніторування внутрішньошлункового рН.
Дослідження проведено в 2 етапи. На першому етапі обстежено 237 хворих, яким встановлено діагноз ХП в фазі загострення, та ще не призначено лікування.
Всіх хворих розподілили на дві групи: основна та порівняльна. До основної групи відносили хворих на ХП у випадку виявлення гіперацидності в шлунку за методикою комп’ютерної внутрішньошлункової експрес рН-метрії (четвертий чи п’ятий функціональний інтервал (ФІ) рН за Чернобровим). Групу розділили на дві підгрупи: перша підгрупа — гіперацидність виражена при рН 0,86 — 1,29 (ФІ рН5); друга підгрупа — гіперацидність помірна при рН 1,3 — 1,59 (ФІ рН4). До порівняльної групи відносили хворих на ХП у випадку виявлення нормоацидності або гіпоацидності в шлунку за методикою комп’ютерної експрес-гастро-рН-метрії. Групу розділили на три підгрупи: перша підгрупа — нормоацидність при рН 1,6 — 2,29 (ФІ рН3); друга підгрупа — гіпоацидність помірна при рН 2,3 — 3,59 (ФІ рН2); третя підгрупа — гіпоацидність виражена при рН 3,6 — 6,99 (ФІ рН1).
На другому етапі досліджували 142 хворих, які після обстеження та встановлення діагнозу ХП знаходились на амбулаторному лікуванні, яке, окрім дієти типу 5-П (за Певзнером), включало обов'язкове застосування міотропних спазмолітиків (но-шпа, дуспаталін), анальгетиків (баралгін, парацетамол), ферментних препаратів (креон) та диференційоване призначення кислотознижуючих препаратів. Всіх обстежених цієї групи було розподілено на 3 групи, репрезентативних за чисельністю, віком і статтю.
Пацієнти першої групи (31 особа), хворі на ХП отримували лише обов’язкове лікування.
Пацієнти другої групи — 40 хворих на ХП, які окрім обов’язкового лікування отримували фамотидин.
Хворі третьої групи — 46 хворих на ХП, які окрім обов’язкового лікування отримували пантопразол.
Хворі четвертої групи — 35 хворих на ХП, яким окрім обов’язкового лікування призначали комбіновану терапію фамотидином та пантопразолом.
Для переважної більшості хворих на ХП характерним був біль різного характеру у верхньому відділі живота. Більшість хворих скаржились на біль в епігастральній зоні (38,56 %), біль у правому підребер'ї (31,78 %). Рідше хворі скаржились на біль в лівому підребер'ї (16,53 % випадків). Біль в епігастрії часто супроводжувалась іррадіацією у спину, рідше біль віддавав у ліву половину грудної клітки. У 69,78 % хворих мали місце відчуття тиску та важкості в епігастральній зоні.
Больові відчуття супроводжувалися диспептичними розладами. Спостерігались нудота, що часто не мала зв'язку з прийомом їжі, блювання, що не приносило полегшення, метеоризм. У більшості хворих (78,35 %) відзначалися зниження апетиту та маси тіла.
Серед обстежених на обох етапах переважали хворі віком від 36 до 60 років (на І етапі — 53,81 %; на ІІ етапі — 52,63%).
Тривалість захворювання в обстежених пацієнтів з ХП коливалася в межах від 6 місяців до 26 років. Звертає на себе увагу те, що в міру збільшення тривалості хвороби зменшувалася кількість чоловіків від 72,7% серед пацієнтів, хворих строком до 1 року, до 20,0% серед осіб, які хворіють від 11 до 20 років. Найбільше хворих нашої вибірки хворіли від двох до 10 років (58,5%).
Інтенсивність болю при ХП оцінювалась за міжнародною бально-ранговою шкалою та ранжувалась за 10 балами.
Статистичну обробку отриманих результатів провели з використанням програми “STATISTICA 5.5” (ліцензійний № AXXR910A374605FA, належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І.Пирогова) з використанням параметричних і непараметричних методів оцінки отриманих результатів. Окрім описової статистичної обробки даних, визначали достовірність різниці значень між дослідними групами при нормальності розподілів за критерієм Стьюдента, а в інших випадках – за допомогою U-критерію Мана-Уітні. Для визначення взаємозв’язків між показниками використовували метод парної кореляції Пірсона, а при непараметричних розподілах ознак застосовували рангову кореляцію Спірмена.
Результати дослідження та їх аналіз. Виконані нами дослідження продемонстрували стан кислотоутворюючої функції шлунка у хворих на ХП. Експрес- pH –метрія показала, що серед досліджуваної вибірки хворих на ХП, що обстежувались в гастроентерологічній лабораторії, визначено в базальних умовах наступні рівні шлункової кислотності: 35,02% хворих мали гіперацидність, з них у 8,86% хворих виявили гіперацидність виражену (ФІpH-5), у 26,16 % — гіперацидність помірну (ФІpH-4), а 64,98 % хворих на ХП шлункової гіперацидності не мали, з них у 17,30 % виявлено нормоацидність (ФІpH-3), у 21,94 % — гіпоацидність помірну (ФІpH-2), у 25,32 % — гіпоацидність виражену (ФІpH-1) і у одного хворого виявлена анацидність (ФІpH-0). За даними інших дослідників (Мелащенко С.Г., 1997) внутрішньошлункова ацидність у здорових осіб становила: 11,36% мали гіперацидність виражену (ФІpH-5), 13,64% — гіперацидність помірну (ФІpH-4), у 68,18% виявлена нормоацидність (ФІpH-3), у 6,82% — гіпоацидність помірна (ФІpH-2).
Розподіл значень pH по довжині шлунка у хворих на ХП значно відрізняється від такого при пептичній виразці. У хворих на хронічний панкреатит спостерігалась тенденція до більшої протяжності гіпоацидних інтервалів та меншої протяжності гіперацидних, тоді як у хворих на пептичну виразку більшу протяжність займали функціональні інтервали 5 і 4.
За віковим складом група хворих на ХП з гіперацидністю шлунка відрізнялась від групи з шлунковою нормоацидністю та гіпоацидністю. Базальна гіперацидність спостерігалась у хворих, молодших за віком, з супутніми H.pylori-залежними гастродуоденітом та пептичною виразкою. Базальна гіпоацидність у хворих на ХП виявлялась у пацієнтів старше 50 років, при супутніх холециститах (калькульозному та некалькульозному), при постхолецистектомічному синдромі та дуоденогастральному рефлюксі жовчі.
Аналіз локалізації болю показав, що у хворих зі шлунковою гіперацидністю біль частіше локалізується не тільки в підребер'ях, а і в епігастрії, а у хворих, які не мають шлункової гіперацидності переважала локалізація саме в підребер'ях.
Дослідження інтенсивності болю за міжнародною бально–ранговою шкалою виявило найвищий його рівень у хворих на ХП зі шлунковою гіперацидністю в основній групі (8,28 ± 0,63 бала). У порівняльній групі інтенсивність больового синдрому становила 5,57±0,64 бала (табл. 1). На основі кореляційного аналізу нами встановлено прямий позитивний зв'язок середньої сили між величиною інтенсивності больового синдрому та тривалістю перебування значень внутрішньошлункового pH в ФІрН 5 і 4 в діапазоні pH 0,86 – 1,59 (r=0,45). У хворих зі шлунковою гіперацидністю загострення панкреатиту частіше проявлялося нападоподібним болем, ніж постійним, а у хворих без гіперацидності частіше біль був постійним. У хворих з синдромом шлункової гіперацидності часто виникав біль в другій половині ночі та його інтенсивність була більшою, ніж у хворих без гіперацидності.
Таблиця 1
Якісна та кількісна оцінка больового синдрому в хворих на ХП
Група
Характер
підгрупи
К-ть хворих
Характеристика болю
інтенсивність (у балах)
постійний (%)
нападопо-дібний (%)
частота нападів за добу (к-ть)
Основна
Гіперацидність
виражена
21
8,71±0,64*
23,81±0,36*
76,19±0,36*
4,71±0,54*
Гіперацидність
помірна
62
8,13±0,56*
27,42±0,40*
72,58±0,40*
4,26±0,45*
Порівняльна
Нормоацидність
41
5,39±0,55
58,54±0,49
41,46±0,49
2,22±0,49
Гіпоацидність
помірна
52
5,65±0,62
63,46±0,46
36,54±0,46
2,37±0,46
Гіпоацидність
виражена
60
5,62±0,63
63,33±0,46
36,67±0,46
2,52±0,50
Уся вибірка
236
6,52±0,68
49,58±0,50
50,42±0,50
3,08±0,91
Примітка.* – достовірність відмінностей з порівняльною групою на рівні
Детальне вивчення симптомів диспептичного синдрому у хворих на ХП, у яких була виявлена шлункова гіперацидність, дозволяє виявити симптоми синдрому шлункової гіперацидності. Так, серед хворих на ХП з виявленою гіперацидністю шлунка переважали або мали тенденцію до переважання симптоми печії, нудоти, блювання, гіперсалівації.
Хворі на ХП, у яких не виявлено гіперацидного стану шлунка, мають більшу розповсюдженість наступних симптомів диспептичного синдрому: метеоризму, утрати апетиту, діареї, стеатореї, креатореї, поліфекалії. Характерно, що наявність пізніх симптомів зовнішньосекреторної недостатності мала прямий позитивний кореляційний зв'язок середньої сили з тривалістю захворювання (r=0,5).
Вивчення добових pH-грам у хворих на хронічний панкреатит дозволило виявити два фізіологічних феномени зміни внутрішньошлункового pH – феномен спонтанного нічного залуження та феномен зростання внутрішньошлункового pH у постпрандіальний період – феномен постпрандіального залуження.
Нами було виявлено, що серед осіб з відсутнім або невираженим феноменом спонтанного нічного залуження при обстеженні в базальних умовах частіше виявляється внутрішньошлункова гіперацидність (ФІрН-4, ФІрН-5) та інфікованість слизової оболонки шлунка H.pylory порівняно з пацієнтами, у яких феномен спонтанного нічного залуження був виражений. Хворих з невираженим феноменом спонтанного нічного залуження частіше турбують болі в другій половині ночі, які характеризуються високою інтенсивністю та нападоподібним характером. Знання виявлених феноменів дозволяє з більшою точністю регулювати схему прийому кислотознижуючих препаратів.
Нами визначені характерні (типові) параметри постпрандіального залуження для хворих на ХП. До них ми віднесли тривалий характер залуження (в межах 134,88±28,23 хв.), округлість форми заглиблення кривої pH-грами в період залуження. Глибина залуження залежала від ступеня зовнішньосекреторної недостатності.
Розраховували, запропонований нами, показник постпрандіального залуження (ППЗ) за формулою:
Отримуючи показник нижче 25%, вважали наявність вторинної зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози встановленою.
Добова медіана pH у хворих на хронічний панкреатит основної та порівняльної груп, за отриманими даними, лежить на межі інтервалу «гіпоацидність виражена» і складає (3,61±0,98) од. pH.
За даними інших дослідників медіана внутрішньодуоденального та внутрішньошлункового pH істотно не зменшуються в хворих на ХП з зовнішньосекреторною недостатністю, але постпрандіальний період у хворих із закисленням у ДПК (pH
Дослідження показало, що у хворих на ХП з зовнішньо-секреторною недостатністю в періоди спонтанного нічного залуження та, особливо, постпрандіального залуження, показники внутрішньошлункового pH зменшувались (рис. 1).
Визначення ППЗ показало, що при вираженій зовнішньосекреторній недостатності зменшується час перебування внутрішньошлункового pH в першому та нульовому ФІ pH в 3,1± 0,3 рази.
Порівняльне дослідження ультраструктури підшлункової залози при хронічному панкреатиті при різних рівнях шлункової ацидності показало, що субмікроскопічна організація клітин підшлункової залози при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності багато в чому залишається аналогічною тій, що була виявлена при хронічному панкреатиті з шлунковою нормоацидністю та зі шлунковою гіпоацидністю. Тут також виявляється морфологічна неоднорідність клітин, які відмінні одна від одної ступенем розвитку каналів гранулярного ендоплазматичного ретикулума, кількістю запасу глікогену, числом мітохондрій, наявністю фібрилярних включень цитоплазми, ступенем розвитку і кількістю вакуолей. Проте існують деякі особливості.
При хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності частіше зустрічаються ізогенні групи клітин, розташовані в тісному контакті з лейкоцитами, фібробластами, фіброцитами і колагеновими структурами. Велика частина ацинозних клітин знаходиться в неактивному, щодо синтезу білкових структур, стані. Разом з цим, визначаються зони залози, де можна спостерігати клітини, які, в тій чи іншій мірі, проявляють ознаки деструктивних змін аж до їх повного розпаду. Але деструкції не передувало збільшення клітинного об'єму через відсутність або слабкий прояв гідратації цитоплазми. Можливо, цю особливість можна пов'язати з умовами метаболізму, що змінилися, при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності.
Проведений ультраструктурний аналіз клітин підшлункової залози при хронічному панкреатиті з синдромом шлункової гіперацидності свідчив про те, що розвиток захворювання пов'язаний з первинними деструктивними змінами в ацинозних і дуктальних клітинах. Як правило, патологічний процес протікає на фоні наростання фіброзу і подальшого пошкодження секреторних і протокових структур органу.
За даними добового гастро-рН-моніторингу лікування фамотидином в складі комплексної терапії у хворих на ХП значно впливало на тривалість періоду перебування інтрагастрального pH в першому та нульовому ФІ pH протягом доби. Так, тривалість цього періоду лише за першу добу збільшилась у хворих зі шлунковою гіперацидністю вираженою та помірною на 20%, у хворих зі шлунковою нормоацидністю на 10,42%, а у хворих зі шлунковою гіпоацидністю помірною тільки на 0,83%. Разом з тим, найбільший період залуженості спостерігався у хворих зі шлунковою гіпоацидністю помірною.
Враховуючи залежність панкреатичної недостатності від вираженості періоду постпрандіального залуження, ми запропонували диференційований підхід до призначення інгібітора протонної помпи пантопразолу.
Результати дослідження показали, що у хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка зниження інтенсивності болю було більш значним, ніж у хворих з нормоацидністю та помірною гіпоацидністю шлунка. Проте швидкість зниження сили болю під дією ІПП пантопразолу була більшою при вираженій та помірній гіперацидності шлунка. Ефективність пантопразолу значно більша (P
Ми порівняли ефективність дії фамотидину (20 мг 2 рази на добу), пантопразолу (40 мг 1 раз на добу) та пантопразолу (40 мг 2 рази на добу) у хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка, нормоацидністю та помірною гіпоацидністю шлунка. На другу добу інтенсивність болю найкраще знижувалась у другій групі, де проводилось комплексне лікування з застосуванням фамотидину (20 мг 2 рази на добу). У хворих на ХП з вираженою та помірною гіперацидністю шлунка рівень болю за міжнародною бальною шкалою знизився на 29,2%, тоді, як при застосуванні пантопразолу (40 мг 1 раз на добу) біль знизився на 3,4%, а при застосуванні пантопразолу (40 мг 2 рази на добу) — на 10,9%. На четверту, сьому та чотирнадцяту добу біль краще знижувався під дією пантопразолу (40 мг 1 раз на добу) відповідно на 41,3%, 70,7%, 79,3%. Найкраще зниження болю зафіксовано при застосуванні пантопразолу (40 мг 2 рази на добу) на 4 добу — на 65,9%, на 7 добу — на 75,6%, на 14 добу — на 81,7%. Це був найкращий результат зниження болю з усієї вибірки.
    продолжение
--PAGE_BREAK--


Не сдавайте скачаную работу преподавателю!
Данный реферат Вы можете использовать для подготовки курсовых проектов.

Доработать Узнать цену написания по вашей теме
Поделись с друзьями, за репост + 100 мильонов к студенческой карме :

Пишем реферат самостоятельно:
! Как писать рефераты
Практические рекомендации по написанию студенческих рефератов.
! План реферата Краткий список разделов, отражающий структура и порядок работы над будующим рефератом.
! Введение реферата Вводная часть работы, в которой отражается цель и обозначается список задач.
! Заключение реферата В заключении подводятся итоги, описывается была ли достигнута поставленная цель, каковы результаты.
! Оформление рефератов Методические рекомендации по грамотному оформлению работы по ГОСТ.

Читайте также:
Виды рефератов Какими бывают рефераты по своему назначению и структуре.