Конспект лекций по предмету "Судебная психиатрия"

Узнать цену работы по вашей теме


Токсикомания

Токсикомания
Токсикомания - это хроническое наркологическое заболевание, возникающее в результате потребления психоактивных препаратов (лекарственных средств, химических и растительных веществ), не включенных в официальный список наркотических средств (в настоящее время действует список по состоянию на 1 марта 1988 г.), и характеризующееся развитием явлений психической и в ряде случаев физической зависимости и изменением толерантности по отношению к потребляемому одурманивающему средству.
Оценка распространенности токсикомании сопряжена со значительными трудностями. Токсикомания нередко формируется у лиц с психическими расстройствами, получающих длительное время лечение психотропными препаратами. Главным образом под наблюдение наркологов попадают подростки и юноши, принимающие одурманивающие средства (средства бытовой химии и др.).
Общее количество в России таких больных, зарегистрированных в наркодиспансерах, небольшое - более 9 тыс. человек (1997). Наибольший пик в распространении токсикомании наблюдали в период борьбы с алкоголизмом и пьянством. Вместе с тем специальные исследования Национального центра наркологии показали, что в среднем 12-15% учащихся различных специализированных средних учебных заведений пробовали один раз и более одурманивающие средства. Отмечаются различия в показателях распространенности токсикомании в отдельных регионах страны и группах населения.
Клиническая картина и дифференциальная диагностика
Токсикомании, так же как и наркомании, характеризуются возникновением явлений психофизической зависимости и толерантности. В этом отношении указанные заболевания принципиально не различаются.
Имеется достаточно большое число препаратов и веществ, вызывающих явления токсикомании. К ним в первую очередь следует отнести седативно-гипнотические средства: производные барбитуровой кислоты (за исключением этаминала натрия и амитала натрия, которые в настоящее время отнесены к наркотикам), транквилизаторы бензодиазепиновго ряда (элениум, седуксен, феназепам и проч.), иные препараты с седативным эффектом (мепробамат, натрия оксибутират и т. д.). Среди других лекарственных средств можно перечислить антипаркинсонические (циклодол) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), психостимуляторы (эфедрин, теофедрин), комбинированные препараты (солутан и др.), средства для ингаляционного наркоза (эфир, закись азота). Важно отметить достаточно большую группу веществ, которые не относятся к медицинским препаратам и являются причиной развития ингаляционной токсикомании, обусловленной вдыханием летучих органических растворителей: толуола, бензола, перхлорэтилена, ацетона, бензина, средств бытовой химии, клеев.
При непрерывном употреблении седативных препаратов - барбитуратов, смесей, их содержащих, бензодиазепинов, некоторых снотворных (в дозах, превышающих терапевтические) возникает сотояние зависимости. Нередко наблюдается сочетание приема седативных средств с алкоголизацией, в том числе у больных хроническим алкоголизмом, а также развитие перекрестной толерантности по отношению к седатикам и алкоголю.
Для состояния острой интоксикации седативными препаратами характерны: прогрессирующее ухудшение моторной координации, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению, формированию адекватных суждений, затуманенность сознания. Внешне больные напоминают людей, находящихся в выраженном алкогольном опьянении. Походка становится неуверенной, с пошатыванием в разные стороны. Движения неточные, порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания - с частыми перескакиваниями с одной темы на другую. Мимика бедная, глаза полузакрытые, губы обвисшие. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая интоксикация седативными препаратами сопровождается неврологическими симптомами: гипомимией, смазанной (иногда скандированной) речью, атаксией, нистагмом, диплопией. Характерны расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает глубокое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. Иногда наблюдаются преходящий рефлекс Бабинского и клонус стоп. В тяжелых случаях происходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространиться и на зрачковые реакции. Кроме того, часто отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Может развиться отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.
Формирование зависимости от барбитуратов и транквилизаторов идет двумя путями: при непрерывном длительном употреблении терапевтических доз и употреблении токсических доз с целью достижения эйфории.
При приеме седативных препаратов токсикомания может развиться в результате неправильного назначения их врачами общей лечебной сети. Так, больным, страдающим различными соматическими и неврологическими заболеваниями, не всегда достаточно обоснованно назначаются различные транквилизаторы и снотворные средства, включая барбитураты, особенно в случаях длительного пребывания больных в стационаре. Нередко больные обращаются к терапевтам и невропатологам с жалобами на раздражительность, повышенную утомляемость, боли в области сердца, приступы сердцебиения, головные боли и т. д., и врачи, не обнаружив у пациента какой-либо соматоневроло-гической органической патологии, назначают транквилизаторы длительными курсами, без дальнейшего контроля за их приемом и консультации психиатра для исключения возможного психосоматического заболевания.
При длительном непрерывном приеме седативных препаратов постепенно снижается их лечебное действие, возникает потребность повышать дозы, разовые и суточные. Увеличение дозы нередко дает противоположный эффект, когда седация сменяется активацией, что может явиться основой формирования зависимости.
Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами, как правило, протекает тяжело и имеет свою специфику. Он возникает в течение первых 24 часов после отмены препарата, достигает пика выраженности через 2-3 дня и затем медленно регрессирует. Комплекс симптомов, составляющих абстинентный синдром, в порядке их появления следующий: тревога, дисфория, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, потеря веса, колебания артериального давления с резким его падением при вставании, боли в крупных суставах. Всегда выражены агрипнические расстройства вплоть до полной бессонницы. Иногда возникают развернутые генерализованные судорожные припадки, психотические состояния по типу делирия или галлюцинаторно-бредовых психозов. При тяжелой физической зависимости абстинентный синдром может стать угрожающим для жизни состоянием.
Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами отмечается на фоне измененной чувствительности к ним, а также в процессе злоупотребления ими. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К болезни относятся без критики. Постепенно становятся рассеянными, легко отвлекаемыми, не могут собраться с мыслями, у них снижается память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.
Внешний облик больных, систематически злоупотребляющих препаратами седативного действия, весьма специфичен. Лицо серо-зеленое с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка нечеткая, возможно пошатывание, тонкие движения неточные, размашистые. Зрачки широкие, слабо реагирующие даже на яркий свет. Терапевт может выявить гипертензию, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензию с брадикардией, если больной в состоянии интоксикации. При осмотре видимых слизистых на языке можно увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хронической интоксикации появляется характерный неврологический симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тремор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте интоксикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия.
Вследствие хронической интоксикации барбитуратами и другими снотворными средствами возникает значительное снижение умственной работоспособности, эмоциональная неустойчивость. Всегда есть риск передозировки в связи с отсроченным началом действия препаратов, искаженным ощущением времени под их воздействием. Нередко в состоянии тяжелой интоксикации больные токсикоманией попадают с ошибочным диагнозом «нарушение мозгового кровообращения» в реанимационные отделения стационаров. В этих случаях терапевтическая тактика врача, основанная на ложном суждении, чревата опасными для больного осложнениями. Диссонанс между относительно молодым возрастом больного и его состоянием на фоне отсутствия травматических повреждений, возможное наличие в личных вещах больного седативных препаратов или пустых пачек из-под них позволяют думать об интоксикационном генезе угрожающего состояния.
Больные с зависимостью к седативным средствам часто обращаются к врачам-специалистам - терапевтам, невропатологам, эндокринологам, хирургам, гинекологам - с жалобами на раздражительность, бессонницу, с просьбой назначить им те или иные препараты. При этом больные бывают крайне настойчивы в своих просьбах, назойливы, требовательны, часто гневливы. В таких случаях бывает полезно провести анализ назначений этому больному различными специалистами по его амбулаторной карте. Довольно часто такой анализ позволяет выявить факт злоупотребления снотворными препаратами.
В последние десятилетия в наркологической практике стали встречаться лица, злоупотребляющие лекарственными препаратами с холинолитическим действием, такими как циклодол (паркопан), димедрол, пипольфен и др. В этой группе больных также преобладают лица молодого возраста. Чаще немедицинское потребление названных препаратов носит эпизодический характер, но возможно и формирование психической и физической зависимости.
После приема этих препаратов развивается состояние острой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, ускорение речи, изменение восприятия внешнего мира. С углублением состояния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентировка в месте, времени, появляются иллюзорно-галлюцинаторные обманы восприятия. Иллюзии и галлюцинации, как правило, зрительные и носят сценоподобный характер. При циклодоло-вой токсикомании почти всегда встречается феномен «пропавшей сигареты», которую больной настойчиво ищет, иногда «появляются» и «исчезают» другие предметы. Иллюзорно-галлюцинаторные расстройства при первых приемах холинолитиков обычно сопровождаются эффектом страха, недоумения, растерянности.
Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксикации характеризуются сухостью слизистых, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрачки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом при крайних отведениях глазных яблок.
При систематическом приеме циклодола в токсических дозах обнаруживаются стойкие вегетоневрологические нарушения: порозовение щек на фоне бледности лица, алые губы, мышечная скованность, непроизвольные движения и судорожные подергивания отдельных мышечных групп, меняется походка больных - наблюдаются выпрямленная спина, ходьба на прямых ногах.
При длительном приеме холинолитических препаратов в токсических дозах возможно формирование абстинентного синдрома. В структуре абстинентных состояний преобладают психопатологические расстройства в виде эмоциональной лабильности, раздражительности, тягостного чувства неудовлетворенности, выраженной депремированности, снижения работоспособности. Соматовегетативные нарушения представлены рудиментарно и проявляются гипергидрозом, зевотой, тахикардией, диспептическими явлениями. Характерно изменение тонуса скелетной мускулатуры: его повышение с подергиванием отдельных мышечных групп в начале абстиненции сменяется в дальнейшем мышечной слабостью.
В последние годы с целью изменения своего состояния некоторые больные вдыхают пары летучих органических растворителей, таких как толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин, и различных средств бытовой химии, клеев на их основе. Этот вид токсикомании особенно распространен у подростков.
При вдыхании паров растворителей на начальном этапе может возникать стимуляция с расторможенностью, затем отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации изменяется фон настроения, развивается спутанность сознания, дезориентировка, могут появиться зрительные галлюцинации, другие нарушения восприятия, беспричинный смех, плач. В этом состоянии больные могут совершить действия, опасные как для себя, так и для окружающих: перерезать провод, находящийся под напряжением, приняв его за змею, выпрыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т. д. В состоянии острой интоксикации у больных зрачки расширены, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, пульс и дыхание учащены. От одежды, волос, кожи больных исходит резкий химический запах, который сохраняется на протяжении нескольких часов. При более глубокой интоксикации возможно развитие острой токсической энцефалопатии, коматозного состояния.
Родители детей, употребляющих растворители, обращаются к педиатрам и подростковым врачам с характерными жалобами на быструю утомляемость детей, снижение успеваемости, болезненную бледность, раздражительность, вялость, сонливость, утрату побуждений. Кроме того, родители отмечают у детей эпизоды неадекватного поведения, «странного вида», напоминающего опьянение; иногда находят у подростков флаконы с пятновыводителями, бензином или предметы одежды (шерстяные шапки, варежки, шарфы), пахнущие растворителями.
При осмотре подростков обращают на себя внимание бледность лица с характерной «синевой» под глазами, некоторая «разлаженность» моторики, нарушения поведения. При неврологическом осмотре выявляется нистагм (горизонтальный, вертикальный или ротационный), тремор пальцев рук, век. У больных нарастает заторможенность, снижаются память, интеллект. У них обычно низкие, примитивные интересы, эмоциональное огрубение.
Последствия хронической интоксикации органическими растворителями очень тяжелы. Они проявляются как в выраженном интеллектуально-мнестическом снижении вплоть до органической деменции, так и в нарушениях функции печени, почек, патологии кроветворной системы (анемия, резкое ускорение СОЭ). В отдельных случаях возможно развитие острого лейкоза, миокардиодистрофии.
Подходы к диагностике токсикомании - такие же, как и в случае наркоманий. Основой диагностики является тщательное клиническое обследование больных, которое включает оценку психопатологического, неврологического и соматического статуса. При осмотре больного следует обращать внимание на особенности его поведения, состояние зрачков, цвет кожных покровов, наличие следов инъекций, изменения вен, слизистой полости рта и языка и т. д. Клиническое обследование дополняется лабораторными методами диагностики, применяемыми в специальных химико-токсикологических лабораториях. С целью обнаружения токсикоманических средств в биологических жидкостях (в основном в моче) используются тонкослойная хроматография, газожидкостная хроматография, радиоиммунный метод и иммуноферментный анализ. Кроме того, в качестве дополнительных диагностических тестов используется определение функции ферментов печени.
Следует подчеркнуть, что определение состояния острой интоксикации тем или иным токсикоманическим средством, а также наличие его в биологических жидкостях, еще не дает основания для диагноза «токсикомания», а только указывает на факт потребления препарата. Основой диагностики токсикомании как заболевания служит появление симптомов психической зависимости или абстинентного синдрома (физическая зависимость), которые могут быть выявлены в процессе клинико-психопатологического обследования больного и сбора анамнестических сведений. При отсутствии клинических симптомов заболевания (психической и физической зависимости) следует говорить о немедицинском эпизодическом потреблении токсикоманических (одурманивающих) средств. Если у больного диагностируется токсикомания, он берется на диспансерный наркологический учет. Ниже приводится клиническое наблюдение.
Прогноз при токсикоманиях зависит от многих факторов, в первую очередь от вида вещества, возраста, в котором началось его потребление, длительности заболевания, различных микросоциальных факторов. Часто наблюдается неблагоприятный прогноз в случаях подростковой ингаляционной токсикомании, вызванной летучими органическими растворителями, а также при барбитуровой токсикомании, особенно сочетающейся с хроническим алкоголизмом. В этих случаях отмечается достаточно глубокое поражение центральной нервной системы с явлениями выраженной органической недостаточности.
В связи с тяжестью течения токсикомании особое значение приобретает профилактическая работа, направленная в первую очередь на подростково-юношеский контингент. Она заключается в раннем выявлении «группы высокого риска» среди молодежи, в том числе тех, кто уже пробовал различные одурманивающие средства, и проведении психокоррекционной работы, включая педагогическую коррекцию. Другим важным направлением профилактики является санитарно-просветительная работа, направленная на повышение наркологической грамотности населения и формирование у него отрицательного отношения к потреблению каких-либо психоактивных средств.
С целью проведения грамотных профилактических мероприятий Министерством здравоохранения и социального развития РФ изданы соответствующие методические рекомендации, которые разосланы в лечебные учреждения общего профиля, общеобразовательные школы, ПТУ, высшие учебные заведения. Лица, страдающие токсикоманией, как правило, признаются ответственными (вменяемыми) за совершение уголовно наказуемых деяний и дееспособными при осуществлении своих гражданских прав. Исключение составляют случаи, когда инкриминируемое им деяние совершается в психотическом состоянии. Такие лица признаются невменяемыми, а их гражданские акты и сделки не имеют юридической силы.


Не сдавайте скачаную работу преподавателю!
Данный конспект лекций Вы можете использовать для создания шпаргалок и подготовки к экзаменам.

Доработать Узнать цену работы по вашей теме
Поделись с друзьями, за репост + 100 мильонов к студенческой карме:

Пишем конспект самостоятельно:
! Как написать конспект Как правильно подойти к написанию чтобы быстро и информативно все зафиксировать.

Другие популярные конспекты:

Конспект Основные проблемы и этапы развития средневековой философии
Конспект Проблема познаваемости мира. Гносеологический оптимизм, скептицизм, агностицизм. Взаимосвязь субъекта и объекта познания
Конспект Понятие финансовой устойчивости организации
Конспект Внутренняя политика первых Романовых.
Конспект ПРОБЛЕМЫ КВАЛИФИКАЦИИ ПРЕСТУПЛЕНИЙ
Конспект Понятие мировоззрения, его уровни и структура. Исторические типы мировоззрения
Конспект Синтагматические, парадигматические и иерархические отношения в языке
Конспект Тема 1.2. Плоская система сходящихся сил. Определение равнодействующей геометрическим способом 13
Конспект Происхождение человека. Основные концепции антропосоциогенеза. Антропогенез и культурогенез.
Конспект Общая характеристика процессов сбора, передачи, обработки и накопления информации