Симптом
ХНК
Сосудистая недостаточность
Причины:
Снижение сократительной способности сердца, его перегрузка, аритмии
Нарушение тонуса и проницаемости микро-сосудов, потеря жидкости
Механизм развития
Снижение насосной функции сердца
Снижение МОК и ОЦК
Одышка
Усиливается лежа
Уменьшается лежа
Цианоз
Локальный акроцианоз
Диффузный
ЦВД
Повышено
Понижено
Набухание вен шеи
Да
Нет
Варианты
Н I-II-III
Обморок, коллапс, шок
Анамнез
Болезни миокарда
Частые инфекции
Тесты, полезные для исключения альтернативных диагнозов ХНК:
· рентгенография грудной клетки и ФВД ® болезни легких; ТЭЛА (у этих больных может быть кровохарканье, плевральные боли, нарушение вентиляционно/перфузионного соотношения);
· биохимический анализ крови, общий анализ мочи ® ХПН;
· биохимический анализ крови ® цирроз печени (увеличение размеров печени, асцит, нормальное венозное давление, отрицательный симптом Плеша;
· общий анализ крови ® анемия.
Лечение ХНК включает следующие компоненты:
1. Выявление этиологии ХНК и устранение отягощающих факторов (например, хирургическое лечение клапанного порока и патологии щитовидной железы) или коррекция факторов, вызвавших дисфункцию сердца или усиливающих проявления ХНК (ИБС, аритмии, ГБ, лихорадка, избыточное потребление соли и жидкости);
2. Коррекция настоящего состояния больного (ликвидация или уменьшение степени выраженности симптомов), поддержание или улучшение качества жизни.
3. Контроль за ХНК (снижение пред- и постнагрузки на миокард, контроль за объемом принимаемой жидкости, повышение сократимости миокарда);
4. Предупреждение прогрессирования ХНК и его осложнений (аритмии, эмболия легких, тромбоз вен);
5. Снижение числа летальных исходов (увеличение продолжительности жизни).
Лечение должно повысить качество жизни больного и улучшить прогноз ХНК (т.е. увеличить длительность жизни больного). Схемы лечения ХНК резко изменились в последние годы. В ходе адекватной кардиальной терапии (даже малыми дозами лекарств) у больного с явными клиническими симптомами ХНК они могут "исчезнуть". Адекватное лечение ХНК заметно продлевает жизнь больного.
Нефармакологическое лечение ХНК (самопомощь, то есть, "простые и бесплатные" для больного рекомендации):
· бросить курить (никотин повышает чувствительность миокарда к ишемии и повышает ПО2);
· резко ограничить потребление алкоголя (это уменьшает проявления миокардиодистрофии);
· при ожирении необходимо нормализовать вес тела (снизить объем питания), что облегчает работу миокарда;
· диета (стол N10) — немедикаментозная коррекция водно-электролитного обмена, снижение потребления соли до 2 г/д (при тяжелой ХНК ¾ до 1 г/д, при ФК4 ¾ до 0,2 г/д). Дополнительно должно быть ограничено и потребление жидкости до 1 л/д, так как многие симптомы ХНК - это результат ее избытка (например, одышка при ФН и ортопноэ). Больной должен больше выделять мочи, чем выпивать жидкости (необходимо учитывать жидкость в салатах, кашах и др. гарнирах). Невнимание к этому фактору может быть частой причиной ХНК, резистентной к лечению;
· умеренное ограничение бытовых нагрузок, ФН при легкой и средней ХНК (степень ограничения ФН определяется тяжестью ХНК). Ибо физический и умственный покой ведет к снижению АД, нагрузке на миокард (за счет снижения объема его потребностей). В целом выраженность ограничения ФН зависит от ФК при ХНК, интенсивность и продолжительность ФН контролируют по самочувствию больного. Так, если у него имеется ФК2 и при подъеме на 4-й этаж возникает одышка, то ему необходимо идти медленно и чаще останавливаться для отдыха. Если у больного ФК3 ¾ то он не может работать (или работает не полный день). Больные с ФК2-3 могут выполнять ФН до 1 часа в день с ЧСС до 120 в мин. Адекватные тренировки способствуют экономичности расхода О2 за счет повышения утилизации его тканями (особенно мышцами), что урежает ЧСС и снижает АД в покое. Тренировки должны быть дозированы, так как превышение порога поглощения О2 (достижение анаэробного порога) у больных приводит к усилению повреждения сердца. У больных с ФК4 должна быть резко ограничена ФН (возможен тренинг одной рукой или ногой).
Постельный режим необходим только больным с тяжелой ХНК, так как длительное лежание может вызвать: декомпенсацию скелетных мышц, снижение возможностей периферического кровотока и повышение риска развития ТЭЛА и флеботромбоза.
Если всех описанных мероприятий оказалось недостаточно, начинают проводить фармакологическое лечение. Так, если у больного имеется легкая ХНК (ФК1-2) и известен диагноз, то ему проводят амбулаторное лечение (нет необходимости в стационарном). Показаниями для госпитализации больного с ХНК являются: появление сильной ХНК (Н2Б-3) или нарушений ритма и/или тромбоэмболических осложнений; отек легких, приступы острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) или частые приступы кардиальной астмы; ХНК на фоне активного воспалительного процесса в миокарде.
У больных без явных симптомов ХНК (относительно компенсированных) важно предотвратить усиление этих проявлений ХНК и развитие ОИМ (или повторного) и последующую летальность. С этой целью, например, лицам, перенесшим ранее ОИМ, или больным с ДКМП профилактически назначают:
· малые дозы b-адреноблокаторов (b-АБ), восстанавливающих запасы калия вне- и внутри клетки, тормозящих ремоделирование миокарда: метапролол (беталок) в начальной дозе 50 мг; потом доза увеличивается до 100 мг/д или бисопросол в начальной дозе 1,25 мг, а потом она увеличивается до 5 мг/д. В этих случаях применение b-АБ снижает летальность на 30%, (снижается и частота внезапной смерти). Эффект лечения b-АБ оценивается по снижению ЧСС (это индекс эффективности лекарства);
· аспирин в малой дозе (75-150 мг/д), что также предотвращает реинфаркт.
· снижение уровня холестерина на 30% (путем длительного приема ловастатина или симвастина) также уменьшает вероятность развития ХНК на 20% и летальность — на 30%.
Важный аспект лечения ХНК ¾ это терапия основного заболевания, которое привело к развитию ХНК. Так, иногда необходима операция по поводу митрального стеноза; а при миокардите — лечение противовоспалительными средствами, удаление факторов запуска или утяжеления ХНК. При нарушениях ритма необходимо их купирование или перевод тахиформы в брадиформу; при тиреотоксикозе и анемии показано их адекватное лечение. Аритмии могут быть первичными или вторичными по отношению к ХНК. Аритмии вторичные (частые желудочковые или предсердные экстрасистолы) обычно прекращаются после ликвидации застойных проявлений ХНК.
Имеются следующие основные фармакологические направления лечения ХНК:
1. Главное — разгрузка сердца:
А. Объемная (уменьшение ОЦК, избыточного накопления жидкости в организме и преднагрузки на ЛЖ). С этой целью применяют мочегонные средства: салуретики (гипотиазид), петлевые (фуросемид, лазикс) и калий сберегающие (альдактон, триамтерен, амилорид), которые устраняют (уменьшают) периферические отеки и застойные явления во внутренних органах.
Б. Гемодинамическая(снижение пред- и постнагрузки на миокард), путем снижения вазоконстрикции, уменьшения сопротивления выбросу крови из ЛЖ). Используют периферические вазодилататоры и ИАПФ (снижают КДД в ЛЖ, ПО2 миокардом, диастолическую жесткость миокарда, подавляют активность РААС). Препараты, уменьшающие преднагрузку (объемную перегрузку полостей сердца) — нитраты (прямые венозные дилататоры) и диуретики, ИАПФ, а постнагрузку (сопротивление изгнанию крови путем расширения артериол) — гидралазин (вазодилататор прямого действия), ИАПФ.
В. Нейрогуморальная (ИАПФ, β-АБ, подавляющие чрезмерную нейрогуморальную активность).
2. Повышение силы сокращения миокарда. Сердечные гликозиды (СГ) обладают положительным инотропным действием (повышают силу сокращений) и улучшают релаксацию миокарда, отрицательным хронотропным действием (замедляют ритм) и отрицательным дронотропным действием (замедляют проводимость в А-В узле), а также нормализуют опорожнение желудочков, повышают ФВЛЖ, УОС и диурез; уменьшают KДД и застой в малом круге кровообращения и фиброз внутренних органов, обуславливающий последующую летальность. СГ на фоне тяжелой ХНК показаны больным только с тахисистолической формой МА, а при острой сердечной недостаточности СГ более противопоказаны, чем показаны.
Дополнительно назначают:
3. Корректоры метаболизма в миокарде (препараты калия и магния, предуктал).
4. Лекарства, снижающие тахикардию (особенно на фоне МА), являющуюся маркером тяжести ХНК — кордарон, b-АБ и СГ.
Терапия ХНК должна быть гибкой (многие препараты, эффективные при систолической ХНК могут ухудшить состояние больных с диастолической ХНК, например диуретики, нитраты, СГ) и учитывать "ответ" системы кровообращения. Доминирующими препаратами являются: диуретики и особенно ИАПФ, а также — СГ и β-АБ. В тяжелых стадиях ХНК обычно используют "стандартную тройную терапию": ИАПФ+дигоксин+фуросемид.
Таблица 3